HİPOSPADİAS İLE BİRLİKTE BULUNAN DOĞUMSAL ANOMALİLER:
630 O LG UNUN RETROSPEKTİF ANALİZİ
Nezail DEMİRCİLER, O sm an LATÎFOĞLU, O rhan BABUÇCU, Reha YAVUZER, Kenan ATABAY
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi. Plastik Rekonstrüktif Cerrahi A n a b ilin Dalı, Ankara
ÖZET
Hipospadias ile birlikte geniş bir spektrumda görülebilen ek anom alilerin ülkemizdeki sıklıklarının tesbiti için, 1983 - 1994 y ılla n arasında görülen 630 hipospadias olgusunun ilk müracaatlarındaki lokal ve sistemik fiz ik muayene bulguları esas alınarak retrospektif analizleri yapılm ış ve 5 6 olguda (% 8.9) ek anom ali tesbit edilm iştir. B u n la rın 19'u ürogeniial sistemi, 10'u ekstremiteleri, 9'u kraniofasial bölgeyi, 9'u karın ön duvarını, 6 ’sı kardiotorasik sistemi ve 2 'si diğer sistemleri ilgilendirmektedir. D istal p enil olgularda %8.6, orta hipospadiaslarda % 8.1, proksim al olgularda %9.8, penoskrotal olgularda % 32, skrotal olgularda %37.5 ve perineal olgularda % 50 ek anomali görülmüştür. Kordi varlığında ek anom ali sıklığı % 17.7, yokluğunda ise
% 4.1 'dir.
Veriler değerlendirildiğinde, toplumumuzda hipospadias beraberinde anomali görülme sıklığının literatür bilgileri ile kısmen uyum lu olduğu görülmüştür. B u çalışmada, hemen her sistemde ek anomali görülebildiği, anomalilerin hipospadias ile birlikte görülme sıklıklarının literatürde verilen izole görülme değerlerine göre 1-15 kat fazla olduğu ve hipospadias anomalisinin ağırlığı ile yandaş anomali bulunma şansının arttığı anlaşılmıştır.
A n a h ta r Kelimeler: Hipospadias, konjenital anomali
GİRİŞ
H i p o s p a d i a s ü r e t r a n ı n y e t e r s i z k ap anm asından dolayı ü re tral m eatu su n norm al lokalizasyonuna g ö re ven trald e ve proksim alde y e r le ş t i ğ i k o n j e n i t a l b i r a n o m a l i d i r . H ipospadias ile birlik te izole üst ü rin e r sistem anom alileri 8, ü ro g e n ita l sistem anom alileri 6 ve
SUMMARY
A mide spectrum of congenital anomalies can coexist ıvith hypospadias. In order lo determine the incidence o f such associated anomalies, 630 hypospadias cases in a 11 years period were studied retrospectively. After revietving local and systemic physical examination records o f each patient in admission, 56 cases (8.9% ) ıvere encountered to have an accompanying anomaly besides hypospadias.
Nineteen o f these anomalies belong to ürogenital system.
Ten of these anomalies involve extremities. Nine anomalies seen in craniofascial region, another nine incidenl w as related to anterior abdom inal wall. Sİx of thern w ere cardiothorasic system anomalies and remaining two were related to other systems. As fa r as the hypospadias location concems, in distal penile cases 8.6%, in mid hypospadias cases 8.1%, in proximal cases 9.8%, in penoscrotal cases 32%, in scrotal cases 37.5% and finally in perineal cases 50% assöciated anomalies were detected. In the presence o f chordee, associated anomaly incidence rose to 17.7%;
lükereas in cases without chordee the incidence tum ed out lo be 4.1%.
After the evaluation o f data; the incidence o f associated anomalies wit.h hypospadias in our socİety fo u n d to be partly correlated mitli the literatüre. Such anomalies can be see in almost every systevı and the incidence o f each anomaly in our society is one to fifteen times higher than the estimated values o f the literatüre. Moreover, it is concluded that the risk o f having and associied anomaly İs directly related antlı the degree of hypospadias severity.
Key Words: Hypospadias, congenital anomalies
ü ro g e n ita l sistem ile ü ro g e n ita l sistem dışı a n o m a lile ri i-4’5-'7 r a p o r edilm iştir. T h o m as 8 hipospadias ile birlikte %1.7 o ra n ın d a üst ü rin er sistem anom alisi b ild irirk e n , tü m ü ro g e n ita l sistem a n o m a lile rin i r a p o r e d e n S y m ith 2 ve N eym an'm 3 çalışm alarında anom ali o ranlarının
% 2 5 ‘lere çıktığı g ö rü lm e k te d ir. K e n n e d y 4,
Bu çalışa 16. Ulusal Türk Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Kongresinde sunulmuştur.
Türk Plast Cer Derg (1996) Cilt: 4, Sayı; 2
C ulp 1 ve K huri 5 ise h ip o sp ad ias b e ra b e rin d e görülen ü rogenital sistem anom alilerini sırasıyla
% 2 8 .6 , % 1 4 . 7 , ü r o g e n it a l s is te m d ış ı ano m alilerin i ise %15.4, %6.2 ve %8.6 olarak bildirm işlerdir.
Bu ça lışm a d a 630 o lg u n u n re tr o s p e k tif a n a liz in d e , h ip o s p a d ia s ile b ir lik te o la n a n o m a lile r ü ro g e n ita l sistem ve ü ro g e n ita l s is te m d ış ı o la r a k s ı n ıf la n d ı r ılm ış ve h ipospadias h a sta la rın d a ek anom ali g örülm e oranı, a n o m a lile rin siste m le re g ö re dağılım ı, h a n g i a n o m a lile r in d a h a sık g ö rü ld ü ğ ü , h ipospadias an o m alisin in ağırlığı ve k o rd i ile an o m ali g ö rü lm e o ra n ı a ra sın d a ilişki olup olm adığının belirlenm esi am açlanm ıştır.
GEREÇ VE YÖNTEM
1983'ten 1994’e k ad a r kliniğim ize başvuran 630 hipospadiaslı hastada g ö rü len ek anom aliler araştırılm ıştır. H ip o sp ad ias tip le rin in dağılım ı ü re tra l m eatu su n lokalizasyonuna göre yapılmış ve k o rd i d efo rm ite si varlığı tesb it ed ilm iştir.
H astaların ilk başvurularındaki sistem ik ve lokal Fizik m uayene bulguları değerlendirilm iş, ru tin la b o r a tu a r in c e le m e le ri y a p ılm ış tır. Fizik m u a y e n e ve l a b o r a t u a r in c e le m e le r in d e sap tan a n patolojik bulg u ların ileri incelem eleri ilgili anabilim dalları tara fın d an yapılmış ve ek a n o m a l i l e r i n t a n ı l a r ı b u b ö l ü m le r c e konulm uştur.
Ü rogenital sistem e ait ve ü ro g e n ita l sistem dışı anom aliler olarak iki ana g ru p ta d erle n en ek a n o m a lile r d e n ü r o g e n ita l s is te m d ışı anom aliler; ekstrem ite, kraniofasial, abdom inal, k a r d io to r a s ik ve d iğ e r a n o m a lile r o la ra k g u ru p la n d ırılm ıştır. H ip o sp ad ias tip le rin e ve k o rd i deform itesin in varlığına g ö re ek anom ali g ö r ü lm e yüz d e le r i d e k a r ş ıl a ş t ı r ı l a r a k araştırılm ıştır.
Elde ed ile n so n u ç la rın istatistiksel olarak değerlendirilm eleri M aun W hitney-U ve Kikare testi ile yapılm ıştır.
BULGULAR
Distal penil hipospadias 320 (%50.8) olgu ile en fazla g ö rü le n h ip o sp a d ia s tip id ir, ik in c i sıklıkta 120 (%19.7) olgu ile orta form saptanm ış olup diğerleri; proksiınal, koronal, penoskrotal, s k r o t a l , g l a n ü l e r ve p e r i n e a l o la r a k sıralanm aktadır (Tablo 1). K ordi deform itesi 630
h a s ta n ın 2 2 0 's in d e (% 35) sa p ta n m ış tır. Ek a n o m a li 56 (% 8 .9 ) o lg u d a m e v c u ttu r. Bu anom alilerin 19'u ü ro g e n ita l sistem i, 37'si diğer sistem leri ilgilendirm ektedir (Tablo 2).
Tablo 1: Hipospadias tiplerine göre olguların dağılımı (n=63Q)
Hipospadias tipi Olgu sayısı %
Glanüler 7 1.1
Koronal 54 8.6
Distal 320 50.8
Orta 124 19.7
Proksimal 82 13.0
Penoskrotal 25 4.0
Skrotal 16 2.5
Perineal 2 0.3
Toplam 630 100
Tablo 2: Hipospadias ile birlikte ek anomali görülme sıklığı (rı=630)
Olgu Sayısı %
Ek anomali (-) 574 91.1
Ürogenital sistemde ek anomali (+) 19 3.0 ürogenital sistem dışında ek anomali (+) 37 5.9
Toplam 630 100
Eşlik ed en ü ro g e n ita l sistem anom alilerinin 15'i o lan in m em iş testis e n fazla g ö rü le n a n o m a lid ir, a d r e n o g e n ita l s e n d r o m iki ve uıikrofallus iki o lg u d a sa p ta n m ıştır (Tablo 3).
D iğ e r s is te m a n o m a lile r in d e n e k s tre m ite anom alileri o n h astad a g ö rü lm ü ştü r. Sindaktili b e ş , k o ld a h ip o p la z i iki, el ve ay ak ta klinodaktili, elde b aşp a rm ak dublikasyonu ve elde tetik b aşp a rm ak b ire r olguda m evcuttur.
K r a n i o f a s i a l b ö l g e d e g ö r ü l e n d o k u z anom alin in , üçü d u d ak ve dam ak yarığı, ikisi p r o m in e n t e a r'd ır. B ire r o lg u d a ü s t göz kapağ ın d a ptozis, C ro u so n sen d ro m u , kısa dil fren ilu m u ve n ö ro se n so rieî işitm e kaybı tesbit e d ilm iş tir. A b d o m in a l a n o m a lile r d o k u z h a s ta d a g ö rü lm ü ş o lu p , b u n la r ın tü m ü n ü inguinal hern iler oluşturm aktadır. K ardiotorasik a n o m a lile rin ikisi p e k tu s eksk av atu m , ikisi ven trik ü ler septal defekt, biri p u lm o n e r stenoz ve b iri s u b a o r tik a n e v riz m a d ır. D iğ e r an o m aliler g u ru b u n d a b ir im p e rfo re anüs ve b ir aksesuar nipple g ö rü lm ü ştü r (Tablo 3).
H ipospadiaslı 630 hastanın re tro sp e k tif elde e d ile n v e rile rin e g ö re o rta la m a h e r 11.25 hastada (56/630) bir ek anom ali vardır. Ü retral m eatu su n lokalizasyonu ile b irlikte görü len ek
97
HtPOSPADİASA EK DOĞUMSAL ANOMALİLER
a n o m a lile r a ra sın d a k i ilişki ara ştırıld ığ ın d a ; p e n o s k r o t a l , s k r o ta l ve p e r i n e a l tip h ip o sp a d ia sla rd a (1 5 /4 3 ), orta, distal, k o ro n al ve glanüler tip lıipospadiaslardan (41/587) daha fazla ek an o m ali g ö rü lm ü ştü r. Bu iki g u ru p is ta tis tik s e l o la r a k fa rk lı b u lu n m u ş tu r (M ann-W hitney U testi).
Tablo 3: Ek anomalilerin dağılımı (n=56)
Anomali Tipi Olgu Sayısı %
Ürogenital Sistem anomalileri
İnmemiş testis 15 26.7
Adrenogenital Sendrom 2 3.5
Mikrofallus 2 3.5
Ürogenital Sistem Dışı Anomaliler Ekstremite Anomalileri
Sindaktili 5 8.9
Kolda hipoplazi 2 3,5
El ve ayakta klinodaktili 1 1.7
Elde başparmak dublikasyonu 1 1.7
Elde tetik baş parmak 1 1.7
Kraniofasial Anomaliler
Dudak damak anomalisi 3 5,2
Prominent ear 2 3.5
Göz Kapağında Pitozis 1 1.7
Crouson sendromu 1 1.7
Kısa dil frenilumu 1 1,7
Nörosensoriel işitme yokluğu 1 1.7
Abdominal Anomaliler
Ingiunal herni 9 16.0
Kardiotorasik anomaliler
Pektus ekskavatum 2 3.5
Ventriküler septa! defekt 2 3,5
Pulmoner stenoz 11.7
Subaortik anevrizma 1 1.7
GİS. ve Diğer Anomaliler imperfore anüs
Aksesuar nipple 1 1.7
Toplam 56 100.0
Tablo 4: Kordi deformitesine göre anomali görülme sıklığı (n=630)
Olgu Anomali Sayısı %
Kordi (-) 410 17 4.1
Kordi (+) 220 39 17.7
K o rd ili 220 h a s ta n ın 3 9 ’u n d a (% 17.7) kordisiz 410 hastanın 17'sinde (%4.1) ek anom ali saptan m ıştır (Tablo 4). K ordi olan ve olm ayan h a s ta la rd a k i ek an o m a li g ö rü lm e y ü zd eleri a ra sın d a k i fa rk , is ta tis tik s e l o lara k an lam lı
TARTIŞMA
H ip o s p a d ia s ile b i r l i k te g ö r ü le n ek a n o m a l i l e r K e n n e d y 4, K h u ri 5 ve C ulp 1 tarafından sırasıyla %32.9, %25,7 ve %21 olarak ra p o r ed ilm iştir. Bu ça lışm ad a s u n u la n 630 o lguluk se rid e ise o ra n , %8.9 o lara k tesb it edilm iştir. L itera tü r ile karşılaştırıldığında tesbit e d ile n a n o m a li o r a n ın ı n d ü ş ü k o ld u ğ u görülm ektedir. A ncak b u re tro sp e k tif çalışm ada üst. ü r i n e r siste m te tk ik i tü m o lg u la rd a g erçek leştirilem ed iğ in d en , ü ro g e n ita l sistem in fizik m u ay en e b u lg u larıy la te s p it e d ile b ile n a n o m a lile r i d e ğ e r l e n d i r m e y e k a tılm ış tır . Ü ro g e n ita l sistem a n o m a lile rin in sadece fizik m uayeneye dayanılarak tespitinin, saptadığım ız ek a n o m a li o ra n ım n d a k i d ü ş ü k lü ğ e etkili o ld u ğ u d ü ş ü n ü le b ilin ir. F a k a t T lıo m a s ve a r k a d a ş la r ı 8 ü st ü r in e r sistem tetk ik leri ile inceledikleri 486 hastada hipospadias ile birlikte bu sistem e ait ek anom ali o ra n ım %1.7 olarak ra p o r etm işlerdir. Bu o ra n ise to plum da % 2'den d ah a az g ö rü le n ü st ü r in e r sistem anom alisi sık lığ ın ın h ip o s p a d ia s ile b irlik te a rtm a d ığ ı inancını d o ğ u rm u ştu r. H ipospadias ile birlikte g ö rü le n o n a m a li o ra n ın ı e tk ile y e b ile c e ğ in i düşündüğüm üz %1.7 oram araştırm am ız sonucu o lan %8.9 ile b irlik te d ü ş ü n ü ld ü ğ ü n d e , b u se rid e ek an o m ali g ö rü lm e o ra n ı % 10.6'ya yükselnıektedir. Bu o ra n d a h a le n lite ra tü rd e verilen anom ali o ra n la rın d a n d ü şü k tü r. T espit e d i l e n a n o m a l i l e r s i s t e m l e r e g ö r e in cele n d iğ in d e ü ro g e n ita l sistem dışı anom ali g örülm e oram % 5.9'dur. Bu C ulp'm 1 %6.2 ve K h u ri'n in 4 %8.6 o ra n ın d a b u ld u ğ u seriler ile u y u m g ö s te rm e k te d ir . D iğ e r ta r a f ta n b u ç a lış m a d a b u l u n a n ü r o g e n i t a l s is te m a n o m a lile ri s ık lığ ın a (% 3 ,0 ) T h o m a s 'm 8 b e lirttiğ i % 1.7'lik üst ü r in e r sistem an o m ali o ra m d a e k le n e re k in c e le n s e , sıklık % 4.7 olacaktır. Bu o ra n C u lp 'm 1 serisin d e %14.7, K u lk arn i’in 7 serisinde ise %30 olarak bildirilen ü ro g e n ita l sistem an o m ali o ra n la rın d a n çok düşü k tü r ve seriler arasında var olan yaklaşık 3-6 kat fark, araştırılan top lu m iara göre hipospadias ile b irlikte g ö rü len ü ro g e n ita l sistem anom ali o r a n l a r ı n ı n b ü y ü k d e ğ i ş i k l i k l e r g ö s te re b ile c e ğ in in k a n ıtıd ır. B u d o ğ ru ltu d a bizim to p lu m u m u z d a h ip o sp a d ia s ile b irlikte ü ro g e n ita l sistem an o m ali g ö rü lm e o ra n ın ın
Türk Plast Cer Derg (1996) Cilt: 4, Sayı: 2
söylenebilir.
H ip o s p a di as 1 a birlikte g ö rü len anom alilerin vücuttaki dağılım ı d eğ erlen d irild iğ in d e h em en h e r s is te m d e ek a n o m a li g ö r ü le b ild iğ i a n laşılm ak tad ır. B e lirle n e n ek a n o m a lile rin g ö rü lm e sıklıkları, b u a n o m a lile rin n o rm a l p o p u l a s y o n d a k i i n s i d a n s l a r ı i l e k arşılaştırıld ığ ın d a , in g u in al h e rn i ve p ek tu s e k s k a v a tu m iç in b i r fa r k lılık o lm a d ığ ı a n l a ş ı l m ı ş t ı r l3,14. a n c a k lıip o s p a d ia s lı h a s t a l a r d a n o r m a l p o p u l a s y o n a g ö r e v e n t r i k ü l e r s e p ta l d e f ek t 1 .2 6 , y a rık d u d a k /d a m a k 1.35 ve inm em iş testis 2.8 kat d a h a fazla g ö rü lm ü ş tü r 10ü2,i5_ g u n lara ek o larak , a n o re k ta l m a lfo rm a s y o n la r 7.9, el anom alileri 8.8 ve a d re n o g e n ita l se n d ro ın ise 15.5 k at artış ile n o rm a l p o p u la sy o n a g ö re lıipospadiaslı h a sta la rd a b elirg in olarak dah a fazla tesp it ed ilen an o m alileri o lu ş tu rm u ş tu r
9 , n ,1 6 _
G lanüler, koronal, distal, o rta ve proksim al o la r a k s ın ıf la n d ır ılm ış o la n 5 8 7 p e n il lıip o sp a d ia slı h a s ta n ın 4 1 'in d e (% 6,9) ek a n o m a li s a p t a n m ış tır , ü r e t r a l m e a t u s u penoskrotal, skrotal ve perineal bölgede olan 43 o lg u n u n ise 15'inde (%34.8) ek anom ali tespit e d ilm iş tir . B u n a g ö re ü r e tr a l m e a tu s u p r o k s i m a l e l o k a l i z e o l g u l a r d a , p e n i l lo k a liz a s y o n a g ö re ek a n o m a li g ö rü lm e o r a n ın d a is ta tik s e l o la ra k a n la m lı a rtış saptanm ıştır (M ann W hitney-U testi). K ulkarni 7 h ip o sp a d ia s ın ağırlığı ile an o m a li g ö rü lm e sıklığı arasında ilgi olm adığını belirtirken, bizim se rim iz d e e ld e e d ile n s o n u ç lr K lıu ri ü ve W illis'in 6 ü re tra l m e a tu su d a h a pro k sim ald e yerleşen lıip o sp ad iaslard a ek an o m alin in dah a sık görüldüğü tespitini desteklem ektedir.
W illis 6 h ip o sp a d ia s an o m alisin in ağırlığı arttıkça k o rd i deform itesi görülm e o ra n ın d a da artış olduğunu ra p o r etm iştir. H ipospadiaslarda ek anom ali görülm e oranı ile kordi deform itesi a r a s ın d a k i ilişk i a r a ş tır ıld ığ ın d a , k o rd is i o lm ayan 410 h a s ta n ın 1 7 'sin d e (% 4.1) ek an o m a li s a p ta n ırk e n ; k o rd isi b u lu n a n 220 h astan ın 39’u n d a (% 17.7) ek anom ali tesp it ed ilm iştir. K o rd i v a rlığ ın d a b u lu n a n b u ek anom ali g ö rü lm e o ra n ın d a k i artış istatistiksel olarak anlam lıdır (p<0,001 - Ki Kare). K lıuri'nin 5 çalışm asında d a belirgin k o rd i b u lu n an penil h ip o s p a d ia s la rd a an o m ali g ö rü lm e sıklığının
daha fazla olduğu belirtilm iştir.
Sonuç olarak; H ipospadiaslı hastalarda %8,9 o ra n ın d a ek anom ali sap tan m ıştır. B una göre h e r 11 hipospadiaslı h astad a bir, h erh an g i b ir s is te m d e y e rle ş m i ek k o n je n ita l a n o m a li g ö r ü ld ü ğ ü s ö y le n e b ilm e k te d ir . A n o re k ta l ınalform asyon, el anom alisi ve a d re n o g e n ita l se n d ro ın sıklıkları n o rm a l p o p u la sy o n a göre belirgin o ra n d a arta rk en diğer ek anom alilerde a r tış d a h a az o lm a k ta d ır . H ip o s p a d ia s anom alisinin ağırlığı arttıkça ek anom ali oram d a a r t m a k t a d ı r . K o rd ili o lg u la r d a da, olm ayanlara g ö re ek anom ali b e lirg in olarak d a h a fazla te s p it e d ilm iş tir. H y p o s p a d ia s anom alisinin ağırlığını belirleyen ü re tral m eatus yerleşim yerinin ve kordi varlığının görülen ek anom ali o ra n la rın a etkili olduğu görüşü kuvvet kazanm ıştır.
Doç. Dr. Kenan A T AB A Y Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Plastik ve Rekonslrüktif Cerrahi A. D.
Be§evler / AN K ARA
KAYNAKLAR
1. Culp, O.S.: Struggles and triumphs with hypospa
dias and associated anomalies: Review o f 400 cas- es.J. Urol. 96:339, 1966.
2. Symıth, B.T., Forsythe I.W.: Hypospadias and as
sociated of the genitourinary tract. J. Urol. 82:1, 1959.
3. Neyman, M.A. and Schirmer, H.K.A.: Uriııary tract evaluation in hypospadias. j. Urol 94:439, 1965.
4. Kennedy, Jr.P.A.: Hypospadias: A tweııty-year re- view of 489 cases . J. Urol. 85:841, 1961.
5. Klıuri, F.J., Hardy, B.E. and Churchill, B.M.: Uro- lojic anomalies associated witlı hypospadias. Urol, Clin. N. Amer. 8:565, 1981.
6. Willis, C., Brannan, W., Ochsner, M.: Hypospadias and associated anomalies. South. Med. J, 60:969,
1967.
7. Kullkarni, B.K., Oak, S.N., Patel, M.P., Merchant, S., and Borwanhar, S.S.: Developmental anomalies associated with hypospadias. J. Postgraduate Medi- cine. 37(3): 140, 1991.
8. Cerasora, T.S., Brock, W.A., and Kaplan, G.W.:
Upper urinary tract anomalies associated with co- genital hypospadias: Is sereening ııecessary? T.
Urol. 135:537, 1986.
9. Gillenwar, J.Y., Grayhack, J.T., Howards, S., Duck- ett, J.W: Perinatal urology, in el der, J.S.(ed.):Adult and pediatric urology. St. Louis Mosby Year 99
HİPOSPADtASA EK DOĞUMSAL ANOMALİLER
Book, 1991; P. 1783.
10. Gillenwar,J.Y., Grayhack, J.T., Hovvards, S., Duck- ett, J.W: Cryptorchidİsra. (Ed. Hadziselİmovic, F.), Adult and pediatric urology. St. Louis, Mosby Year Book, s 2217, 1991.
11. Walsh, P.c., Gitt.es, R.F., Perimutter, A.D.: Disor- der of sexual differanliation. (Eds. Gıiffin, J.E., Wilson, J.D.), CampbeU's Urology. Philadelphia, W.B. Saunders Conıpany, s 1832, 1986.
12. McCarthy, J.G.: Introduction to facial clcfts. (Eds Mc Carthy, J.G., Cutting, C.B., Hogon, V.M), Plas- tic Surgery. Philadelphia, W.B Saunders Coınpa- ny, s 2446, 1990.
13. Lister, J., Irving, I.M.,: Inguinal hernia. (ed. Tam, P.K.H.), Neonatal Surgery. London, Buttenvorth
and Co, Ltd, s 369, 1990.
14. Shıelds, T.W.: Chestıvall deformities. (Eds. Welch, KJ., Shamberger, R.C.), General thorocic surgery.
Philadelphia, Lea and Febiger, s. 516, 1989.
15. Giuliani, E.R., Fuster, V., Gersh, B.J., Mc Coon, M.D.: Congenital heaıt. disease in adolescents and adults; congenital ventricular septal defect. (Eds.
Warnes, C.A. Fuster, V,, Driscoll, D.J., Mc Goon, D.C.), Cadiology fundamentals and practice. St.
Louis, Mosby Year Book, s. 1639, 1991,
16. Green, D.P.: Cogenital hand deformities. (Eds.
Dobyns, J.H., Wood, V.E., Bayne, L.G.), Operative hand surgery. Ne w York, Churchill Livingstone, s. 256, 1993.
