ASTIM TEDAV‹S‹
Prof. Dr. Sema Umut
Ast›m solunum yollar›n›n ataklarla seyreden kronik inflamatuar bir hasta- l›¤› oldu¤undan sürekli t›bbi bak›m› gerektirir.
Ast›mda tedavinin amaçlar›:
• Semptomsuz bir yaflam sa¤lamak
• Ataklar› ortadan kald›rmak
• Solunum fonksiyon testlerini normal s›n›rlara getirmek
• Hastan›n yaflam›n›, aktivitelerini k›s›tlamas›z sürdürmesini sa¤lamak
• Yan etkisiz bir tedavi uygulamakt›r.
‹deal ast›m tedavisinin komponentleri:
• Koruyucu önlemler
Allerjen ve uyaranlardan kaç›nma
• Solunum fonksiyon testleriyle hastan›n objektif takibi
• Yan etkisiz farmakolojik tedavi
• Hasta e¤itimidir.
Baz› hastalar ilaçlar›n al›flkanl›k yapaca¤›ndan baz›lar› yan etkilerden korktuklar›ndan tedaviyi kesmektedirler. Bafllad›ktan sonra ömür boyu süren bir hastal›k olan ast›mda hastan›n flu koflullarda e¤itilmesi gereklidir:
• Hastal›¤›n özellikleri
• ‹laçlar›n etki mekanizmalar›, yan etkileri
• ‹nhalasyon yoluyla ilaç kullan›m teknikleri
• Atak belirtilerini önceden tan›ma
• Tepe ak›m ölçerle takip
• Tetik çeken faktörler
Allerji - Ast›m Sempozyumu 6 Mart 1998, ‹stanbul, s. 47-54
Baz› ülkelerde hasta e¤itimi için “Ast›m okullar›” aç›lmaktad›r.
Ast›mda tedavi program›;
• Hasta e¤itimi
• Hastal›¤›n derecesinin belirlenmesi
• Krizi bafllatan etkenlerden uzaklaflt›r›lmas›
• Uzun süreli tedavi plan›
• Düzenli hasta takibini kapsar.
Ast›m tedavisinin her basama¤›nda kriz bafllat›c› uyaranlardan korunmak aç›s›ndan hasta e¤itilmelidir.
Krizi uyarabilecek faktörler:
Ev içi alerjenler
• Ev tozu akarlar›
• Kedi, köpek gibi evcil hayvan allerjenleri
• Hamam böce¤i
• Küf mantarlar›
Ev d›fl› alerjenler
• Polenler, mantar sporlar›
Ev içi hava kirlili¤i
• Pasif ve aktif sigara içimi
• Is›nma ve piflirme sistemleri
• Spreyler, kokular Hava kirlili¤i Mesleki irritanlar
• Un, amilaz, izosiyanat
‹laçlar
• Aspirin ve nonsteroid inflamatuvarlar
• Beta blokerler
• Para sempatomimetikler
• ACE inhibitörleri Besinler
• Sülfit, metabisülfit
• Haz›r besinlerdeki katk› maddeleri
HASTAYI DE⁄ERLEND‹R (Öykü, FM, PEF, Kan gazlar›)
TEDAV‹YE BAfiLA - ‹nhaler k›sa etkili beta2-agonist - Oksijen
- Sistemik steroid
HASTAYI TEKRAR DE⁄ERLEND‹R (FM, PEF, Kan gazlar›)
‹yi yan›t - Bronkodilatör etki bir saat
ve daha uzun sürüyor - FM normal - PEF > % 70 - Hasta rahat
- Oksijen satürasyonu > %90
Taburcu et - ‹nhaler beta2-agoniste devam et - Bir süre oral steroide devam et - Hastan›n e¤itimini sa¤la
Yetersiz yan›t - Yüksek risk grubu hasta - FM hafif orta derecede bulgular - PEF %50-70
- Oksijen satürasyonu düzelmiyor
Hastaneye yat›r - Oksijen
- Beta2-agonist - i.v. steroid - Antikolinerjik eklenebilir - i.v. aminofilin denenebilir - Nab›z, PEF, O2satürasyonu,
teofilin serum düzeyini takip et
Kötü yan›t - Yüksek risk grubu hasta - FM de a¤›r atak bulgular›
- PEF <%30 - PCO2>45 mmHg - PO2<60 mmHg
Yo¤un bak›ma al - Oksijen
- Beta2-agonist nebülizasyonu - i.v. steroid
- i.v. antikolinerjik eklenebilir - i.v./s.c. beta2-agonist verilebilir - i.v. aminofilin denenebilir - Gerekirse mekanik ventilasyon
6-12 saat içerisinde düzelmez ise - PEF > %70
- FM normal - Hasta rahat - O2satürasyonu >%90
A¤›r atak - PEF < %60 - FMde a¤›r atak bulgular›
- Yüksek riskli hasta - Bafllang›ç tedavisi ile
düzelme yok - Oksijen - Sürekli beta2-agonist
nebülizasyonu - Sistemik steroid - Antikolinerjik
eklenebilir - ‹V/SC beta2- agonist
denenebilir Orta atak
- PEF % 60-80 - FM de orta derecede bulgular var
-Saatte bir inhaler beta2- agonist
- Sistemik steroid
Tablo I Hastanede atak tedavisi Bronfl astmas› tan› ve tedavi rehberinden1
Düzelme var 1-3 saat sonra
Düzelme yok
BULGULAR NEFES DARLI⁄I
B‹L‹NÇ
SOLUNUM HIZI
YARDIMCI SOLUNUM KASLARI
NABIZ (Eriflkinde)
HIRILTILI SOLUNUM (Wheezing) PULSUS PARADOKSUS
BRONKOD‹LATÖRDEN SONRA PEF (Beklenenin %si) PaO2
PaCO2
OKS‹JEN SATÜRASYONU HAF‹F Yürürken
Ajite olabilir
<20
Efllik etmez
<100
Orta derecede expirium sonu
< 10 mm Hg
>%80
Normal (Teste gerek yok)
<45 mm Hg
>%95
ORTA
Konuflurken Oturmay› ye¤liyor
Genellikle ajitedir
20-30
Genellikle efllik eder
100-120
Kulakla duyulabilir
10-25 mmHg
%60-80
> 60 mmHg
< 45 mmHg
%90-95
A⁄IR
‹stirahatte Ortopneik
Genellikle ajitedir ya da konfüzyon olabilir.
> 30
Efllik eder,
> 120
‹leri evrede bradikardi
Kulakla duyulur
‹leri evrede sessiz toraks 20-40 mmHg
< %60
(< 100 L/dak eriflkinlerde)
<60 mmHg
>45 mmHg
<%90 Tablo II
Akut atak a¤›rl›k dereceleri Bronfl astmas› tan› ve tedavi rehberinden1
Nöbetin a¤›rl›¤›n› sapta PEF < %80
Tedaviye baflla - Bir saat süre ile 20 dakikada bir
2-4 puf inhaler k›sa etkili beta 2-agonist
‹yi yan›t (Hafif atak) - PEF > %80 - Beta2-agonistin etkisi 4 saat devam ediyor
24-48 saat süresince 3-4 saatte bir beta2
agonist al
Yetersiz yan›t (orta atak) - PEF % 60-80 - Oral steroid ekle - Beta2-agoniste devam
et
Kötü yan›t (A¤›r atak) - PEF < %60 - Oral steroid ekle - Hemen ek doz beta2
agonist al
Doktoru ara Hemen doktora baflvur Acil servise baflvur Tablo III
Evde atak tedavisi Bronfl astmas› tan› ve tedavi rehberinden1
Y›llarca ast›m tedavisinde bronkodilatörlerle bronkospazm›n semptomatik tedavisine yönelinmiflken inflamasyonun patogenezdeki rolü anlafl›ld›ktan sonra anti-inflamatuvar tedavi önem kazanm›flt›r.
Özellikle son y›llarda ilaçlar› solunum yoluyla verme teknikleri gelifltiril- dikten sonra yan etkisiz tedavi olana¤› do¤mufl ve hastalar›n tedaviye uyum- lar› kolaylaflm›flt›r.
ASTIM TEDAV‹S‹NDE KULLANILAN ‹LAÇLAR Antiinflamatuvar ilaçlar
Kortikosteroitler
Etki mekanizmas› Yan etkiler
‹nflamasyon ↓ ‹nhale: Vokal kord
parezisi, 1mg/gün üstünde sistemik etkiler
Permeabilite ↓ Ödem ↓
Mukus ↓ Sistemik: Osteoproz, katarakt,
hipertansiyon, diabet, Cushing sendromu, kas erimesi....
Beta reseptör cevab› ↑
Sodyum Kromoglikat ve Nedokromil Sodyum
‹nflamatuvar hücre aktivasyonu ve meditaör sal›nmas›n›n engellenmesi Bronkodilatörler
Beta 2 Agonistler
Bronfl düz kas›nda relaksasyon, Taflikardi, tremor, bafla¤r›s›, irritabilite mukosilier
klirens ↑ (inhale formda bu etkiler
minimal) permeabilite ↓
Teofilin
Düz kas relaksasyonu Bafl a¤r›s› bulant›, kusma, Geç alerjik cevab›n engellenmesi uykusuzluk, epileptik nöbet Antiinflamatuvar etki taflikardi, aritmi, ventriküler Solunum kas gücünde art›fl fibrilasyon
Antikolinerjikler
Vagal tonüsü azaltarak düz kas A¤›z kurulu¤u, kötü tat relaksasyonu
ASTIMDA BASAMAK TEDAV‹S‹
4. Basamak fiiddetli Persistan
Klinik Bulgular Tedavi
Semptomlar sürekli Yüksek dozda
S›k atak ‹nhale steroit
S›k gece semptomar› Uzun etkili
Fiziksel aktivitede k›s›tlanma bronkodilatör PEF ve FEV1 ≤ %60 predikt Kortikosteroit
de¤iflkenlik > %30 (sistemik)
3. Basamak Orta Persistan
Klinik Bulgular Tedavi
Her gün semptomlar› var ‹nhale steroitler
Ataklar uygu ve aktiviteyi etkiliyor Uzun etkili Gece semptomlar› haftada birden fazla Bronkodilatör PEF ve FEV1>%60-<%80
de¤iflkenlik >%30
2. Basamak Hafif Persistan
Klinik Bulgular Tedavi
Semptomlar haftada 1’den fazla Antiinflamatuar
fakat her gün de¤il Uzun etkili
Ataklar uyku ve aktiviteyi etkilebilir bronkodilatör gece semptomlar› ayda 2 den fazla
PEF veya FEV1≥ % 80 de¤iflkenlik %20-30
1. Basamak ‹ntermitan
Klinik Bulgular Tedavi
Semptomlar haftada birden az Gerekti¤inde
Ataklar k›sa inhale k›sa etkili
Gece semptomlar› ayda 2’den az β2agonistler Atak d›fl›nda asemptomatik
ve normal solunum fonksiyon testi PEF veya FEV1≥ %80
de¤iflkenlik < %20
GEBELERDE ASTIM TEDAV‹S‹
Gebe ast›ml›larda hastan›n durumu hangi basama¤a uyuyorsa ona uygun tedavi uygulanmal›d›r. Bebe¤in anne karn›nda kriz nedeniyle hipoksik kalma- s›, ilaçlar›n yan etkilerinden çok daha önemlidir.
Günümüzde mevcut ilaçlarla uygun bir tedavi ve gerekli tedbirlerle ast›m- l› hastalar semptomsuz ve aktif olarak yaflamlar›n› sürdürebilirler.
KAYNAKLAR
1. Toraks Derne¤i Bronfl Astmas› Grubu: Bronfl Astmas› Tan› ve Tedavi Rehberi, 1996.
2. Busse WW ve Holgate ST (Editör): Asthma and Rhinitis Blackwel Science, Cambridge, 1995.
3. Y›ld›r›m N. Bronfl Ast›m› ‹.Ü. Bas›mevi ve Film Merkezi ‹stanbul, 1996.
4. NHLBI/WHO: Global Initiative for asthma. National Heart, Lung and Blood Institute, 1996.
