TESSIER N o. 0 YÜZ YARIĞI CERRAHİ TEDAVİSİNE DEĞİŞİK BİR YAKLAŞIM (İki O lgunun D eğerlendirilm esi)
Tayfun AKÖZ, Bülent ERDOĞAN, Metin GÖRGÜ, Ruşen KAPUCU, Naci KARAÇAL, Rohat KUTLAY
Ankara Numune Hastanım 1. Plastik va Rekonstrüktif Cerrahi Kliniği, ANKARA
ÖZET
Yüz yarıklan oldukça nadir doğumsal deformitelerdir. Bu nadir yarıkların en sık rastlananlanndan birisi baş ve yüzün orta hattında gerçekleşen Tessier no. 0-14 yarıklardır. Bunlar orta hatta bütün yüz yapılarını tutmakla birlikte sıklıkla üst dudak ve burnu etkiler. No.
0 yüz yarığı olan 2 hastamızda burun dokuları, çeşitli derecelerde etkilenmiştir. Her iki hastada da öncelikle yumuşak dokuya yönelik cerrahi girişim palnlandı. Geniş kolumella ve nazal tipi daraltmak amacı ile konservatif olarak eliptik deri ve yumuşak doku eksizyonu yapıldı.
Tip projeksiyonunu artırmak amacı ile üst pediküllü derm.al flep, burun çatısına çevrildi. Eliptik insizyonunun primer sütüre edilmesi ve burun tabanına yaptırılan rotasyon ile kolumellada uzama sağlandı. M üm kün oldukça yumuşak dokular korundu. Burun çatısı ve kolumellaya yönelik kemik çatı rekonstrüksiyonu yapılmam-asına rağmen, p o sto p era tif sonuçlar
tatminkardı.
A nahtar Kelimeler : Yüz yarığı, Tessier No. 0 yarık, cermhi tedavi
GİRİŞ
Yüz yarıkları, d u d a k ve dam ak yarığı ile k a rşıla ştırıld ığ ın d a o ld u k ç a n a d ir d o ğ u m sa l d e f o r m i t e le r d i r 1. K a m a m o to 'n u n lite r a tü r in cele m e le ri s o n u c u n d a eld e ettiğ i in sid an sı 100.000 doğum da 1,9 - 6 ,8 'd ir2. T h o rn e lite ratü r verileri ile b u oranı 100.000 canlı d o ğ m u d a 1 olarak b elirlem iştir 3.
Y üz y a r ık l a r ı n ın b ir ç o k s ın ıf la m a s ı yapılm ışsa d a b u g ü n için en sık k u llan ıla n ı T essier ta ra fın d a n yapılm ıştır 4_‘7. Sagittal o rta
SUMMARY
A different surgical approach to Tessier No. 0 facial clefts (Analysis o f 2 cases)
Facial clefts are rare congenital deformities. tessier no. 0-14 d e f t ıvhıch occurs on the midline of the face and t he cranium is one o the most common in facial celfts.
Although these clefts involv ali facial structures on the midline, they often affect upper lip and nose. Our tıvo patients with No.0 facial defi have nasal deformities with different degrees in severity. First of ali, surgical treatment to the sofi tissue excision were made, conservatively. The dermal flap pedicled superiorly rotated to upper part of the nose fo r augmenting nasal tip projedion. Columellar lengthening was obtained after suturing of the skin incisions and rotating of the nostril base. Soft tissues were protected as possible as. Although skeletal reconstruction to the nasal roof and columella v)as not performed, postoperative results were satisfadory.
Key Words : Facial deft, Tessier No. 0 defi, surgical lreatm.ent
h a tta göre anatom ik lokalizasyonda yapılmış bu sınıflam a, kolay ve anlaşılır olm ası n edeniyle oldukça kabul görm üştür.
Tessier No. 0 yüz yarıkları tüm yarıkların en sık g ö r ü le n id ir 8. M o n a s te rio 176 h a s ta d a gözlediği 345 yüz yarığının 92’sinin (%26,66) No.O kleft o ld u ğ u n u vurgulam ış, 146 h astad a gözlediği 245 nazal kleftin 59(% 40,41)'unun No.O kleft o ld u ğ u n u tesp it etm iştir 9. G ü rsu 'n u n b ir çalışm asında 174 olguluk d u d a k /d a m a k yarıklı h a s ta s e r is in d e 4 o lg u d a m e d ia n y a rık
XVIII. Ulusal Plastik ve R ek o n strü k tif C errah i K o ngresinde p o ste r olarak sunulm uştur.
No. O YARIK TEDAVtSt
Şekil 1: İlk olgunun preoperatıf görüntüsü
d e f o rm ite s i o ld u ğ u b e lirtilm iş tir 10, D oğal o larak No. 0 yüz y arığ ın ın tedavisi ile ilgili olarak çeşitli lite ratü r bilgileri oluşm uştur.
OLGU SUNUMU
Olgu 1: F.Y., 4 y a ş ın d a e rk e k çocuğu.
Y üzünde şekil b o zu k lu ğ u şikayeti ile getirilen olgu T essier No. 0 fasial kleft tanısıyla yatırıldı (Şekil 1). A n n e babası arasın d a akraba evliliği o lm ay an h a s ta n ın b a b a s ın d a d o ğ u ş ta n a lt ekstrem ite kısalığı ve g en u valgusu m evcutm uş.
A nnesi 1. trim e ste r sırasın d a gebe o ld u ğ u n u bilm ed en antibakteriyel oral ve vajinal tabletleri k u llan m ış. H a s ta n ın y ap ılan m u ay en e sin d e, b u ru n tipi bifıddi. K olum ellaya u yan bölgede pro lab iu m ile uyum lu doku ve b u doku n u n h e r iki ta r a f ın d a y a rık iz le n m e k te y d i. L a te ra l elem anlarda kolum ella ve fıltrum m evcuttu. Üst alveol tam o rta h a tta y um uşak d o k u d a sınırlı m in im a l y a rık g ö r ü n ü m ü v a rd ı. B u ru n n o strille ri k ü çü k ve dam ak yüksek olm asın a rağm en konuşm ası norm aldi.
H a sta n ın 2 ve 3 b o y u tlu tom og rafisin d e:
ınaksiller sinüs alveoler p ro se sin d e o rta h a tta kem ik defekti izlenm ekteydi. S ert dam ağa ait kem ik yapı gözlenm em iş olup, nazal sep tu m
Şekil 2: Hastanın 2 ve 3 boyutlu tomografisi
bazal kesim de b ilam in a r g ö rü n ü m d e y d i (Şekil 2).
C errahi işlem: Nazal tip ten başlayıp bilateral ile rle y e n , k o lu m e lla f iltr u m tü b e r k ü lü n ü k a te d e n insizyon yapıldı. O rta h a tta k i fazla d o k u n u n üzerindeki d eri dezepitelize edildi. Bu a la n ın a ltın d a k i m id k o lu m e lla r y u m u ş a k d o k udan ilk olarak üst pediküllü, daha sonra alt p e d ik ü llü iki a d e t y u m u ş a k d o k u fle b i hazırlandı ve kaldırıldı. F leplerin ü st pediküllü olan ı nazal tip b ü y ü tü lm e sin d e , alt p ed ik ü llü olanı ise verm ilion ve tü b erk ü l büyütülm esinde k u lla n ıld ı. K o lu m e lla b a z is i ve tü b e r k ü l oluşturulacak yerde, vertikal insizyona iki m inik Z p lasti ek len d i. T ra n sfık siy o n s ü tü rle ri ile k o lu m ella d araltıld ı. O rta h a tta düz k apam a yapıldı (Şekil 3 ve Şekil 4). O lgunun p o sto p eratif sonuçları kabul edilir düzeydeydi (Şekil 5).
Olgu 2: O.A., 1,5 yaşında erkek çocuk. Olgu, b u rn u n d a şekil bozukluğu şikayeti ile başvurdu.
A nne-babası ara sın d a ak rab a evliliği olm ayan h a sta n ın an n esi g eb e liğ in in 1. trim e ste rin d e a s e t a m i n o f e n k u l l a n m ı ş . F l a s t a n m m u ayenesinde, alar baz genişlem iş, kolum ella kısa ve genişti, alar kartilajllar laterale deplase ve fıltrum genişti (Şekil 6). H astanın dam ağının 180
Türk Plast Cer Derg (1996) Cüt: 4, Sayı: 3
Şekil 3; a. Operasyon planının çizimi, b. Orta hatta işaretli alan dezepitelize edilmiş, o bölgedeki yumuşak dokudan önce üst pediküllü, sonra alt pediküllü iki adet vertikal flep hazırlanmıştır, c. Fiepîerin kaldırılmasından sonra yandan görünüşü, a. Üst pediküllü flep, hazırlanan deri altı tünelinden burun tipi ve dorsumuna, alt pediküllü flep üst dudak orta hattına ve tüberküie ilerleîilmitir. e. Mukoza ve kas tamirim takiben kolumella tabanında ve üst dudak deri-mukoza birleşiminde İki adet z-plastiden sonra cilt primer sütü re edilmiştir.
No. O YARIK TEDAVİSİ
Şekil 6: İkinci olgunun preoperatif görüntüsü
yüksek olduğu tespit edildi.
O lgunun 2 ve 3 boyutlu tom ografisinde, sert dam ak o rta h a t sa ğ ın d a lin e e r ossifikasyon defekti gözlenm iştir. Naz al sep tu m kaim olup b ila m in e r g ö rü n ü m d e d ir. Sol b u ru n deliği ta b a n ın d a m a k sillc r k e m ik te n k ö k en alan çıkıntı dikkati çekm ektedir (Şekil 7 a,b).
C errahi işlem: G enel anestezi altın d a No. 0 yüz yarığı ile kolum ella o rtasın d an , tip te n üst d u d a k o r t a s ı n a k a d a r e l i p t i k b i r dezepitelizasyonu tak ib en m id k o lu m ellar alan ve m em b ra n ö z s e p tu m d a k i y u m u şak d o k u lar k o n s e r v a tif o la r a k ç ık a rıld ı. T o m o g ra f ik incelem ede gözlenen ve genişlem iş nazal spinin n o stril tab an ın ı d araltan parçası eksize edildi.
S eptum Ön kenarı uzantısına yum uşak doku ile b ir lik te ro ta s y o n y a p tır ıld ı. K o lu m e lla r k artilajlara transfıksiyon sü tü rleri k o n u ld u k ta n s o n r a c i l t p r i n ı e r k a p a t ı l d ı . B u r u n ta b a n la r ın d a n a r ta k a la n d o k u la r eksize e d ile r e k , ü s t d u d a k 2 / 3 ü s t k ıs m ın d a n başlayacak şekilde d o k u la r Y şek lin d e s ü tü re edildi. N ostrillere yer tu tu cu tam p o n konularak operasyona son verildi (Şekil 8 ). O lg u n u n erken p o s to p e ra tif sonuçları tatm in k a rd ı. A ncak geç d ö n em d e k o lum ellam nı kısa olduğu gözlendi (Şekil 9).
Şekil 7: Hastanın radyografik değerlendirilmesi, a. Üç boyutlu CT, b. Aksiel pinda CT
Şekil 8: ikinci hastanın intraoperatif görüntüsü Şekil 9: Hastanın postoperatif 3. aydaki görüntüsü
182
Türk Plast Cer Derg (1996) Cilt: 4, Sayı: 3
TARTIŞMA
Yüz y arık la rın ın en sık g ö rü le n i, baş ve yüzün orta h attın d a gerçekleşen T essier No. 0 y a r ık l a r d ı r 8. B u n la r o r ta h a tta b ü tü n yüz y a p ıla rın ı } tu ta b ilm e k le b irlik te sıklıkla ü s t dudak ve b u rn u etkiler. Ü st d u d ağ ın ın No. 0 y a rığ ı v e r m ilio k u ta n ç iz g id e m ik r o f o r m yaraklarla seyredebilir. Naz al No.O yarıklar ise sıklıkla nazal b ifıd ite ve b u ru n d o rsu m u n d a d ü zleşm e y e n e d e n o lu r. N azal p ira m id in o steo k artilajin ö z çatısı g en işlem iştir. A lar ve lateral k a rtila jla r la te ra le d e p la se olm u ş ve lıipoplastiktir (1,%). Ciddi vakalarda hipoplastik a la r k a r tila jla rd a n fr o n ta l k e m iğ e u z a n a n su b k u tan fib ro m u sk u le r b ir b a n d m ev cu ttu r.
F iltrum sıklıkla kısa ve g en iştir ve üst dudak k leftleriy le b irlik te se y re d e r. N azal se p tu m kalınlaşm ış, d uplike olm uş veya k a u d a ld e Y şek lin d ed ir. E tm o id sinüs h ü c re le rin in sayısı artm ış ve g enişlem iştir. Yarık, o rb ita la r arası b o şlu k ta ilerlerse lıip e rte lo riz m le karşılaşılır.
Yarık kraniale doğru Tessier No. 14 yarık olarak devam ed e r 1>3>9.
En iyi kozm etik sonuçlar, No. 0 yüz yarığı gibi orta h a t yarığı olan h astala rd a elde edilir.
M o n a ste rio b u n u şu n e d e n le re b ağ lam ıştır:
Geniş ve d erin o rta h a t yarıklarda dahi yeterli cilt k a p a m a s ı s a ğ la n m a k ta d ır ve m e v c u t d e f o r m it e s i m e tr ik tir 9. Ö z ellik le y a rığ ın e tk ile d iğ i d o k u o r a n ın ın s ın ırlı o ld u ğ u o lg u la rd a s o n u ç la r ın b e k le n e n in ü s tü n d e olması doğaldır. O lgularım ızda kem ik yapılarda k le ftin e tk is in in sın ırlı o ld u ğ u göz a rd ı edilm em elidir.
T h o r n e 'a g ö re , n a d ir yüz y a rık la rın ın değişken Özelliği, sta n d a rt tedavi y öntem lerinin bu h a sta la rd a geçerli olm adığı şek lin d ed ir ve h e r b ir olgu n u n cerrahi tedavisi farklı olabilir 3’9. O lgulara n ad ir rastlanm ası yapılan cerrahi te d a v ile r d e k i y ö n te m ve te c r ü b e y i d e sınırlam ak tad ır 1 Anc a k olgularım ızdaki gibi sadece b u rn u ilgilendiren No.O yüz yarıklarının c e rra h i te d a v isin d e geniş ve d e r in b u r u n d o r s u m u n d a n e k s iz y o n y a p ılm a s ı, a la r k a rtila jla rm b irb irin e yaklaştırılm ası, gerek li desteği sağlam ak am acıyla kem ik ve k ıkırdak g r e f t i k o n u l m a s ı g ib i y ö n t e m l e r k u lla n ılm a k ta d ır T ü m tedavi m eto d larım ilg ile n id e n g e n e l p r e n s ip l e r göz ö n ü n e a lın m a lıd ır 3. Nefes alma, beslenm e ve görm e
fonksiyonu korunm alı, kleftin h e r b ir bölüm ü tek tek ele alınarak, psikososyal etkileri en aza in d ir e c e k te d a v i p la n la m a s ı y a p ılm a lıd ır.
O lg u la rım ız ın İk in c isin d e , y a rığ ın so lu n u m fonksiyonuna olum suz etkisi söz konusuydu. Bu n e d e n le n o strille ri d a ra lta n g enişlem iş nazal spin parçaları eksize edilm işti. Yüz yarıklarında yaş ile yüz yapıları b ü yüm ekte, d efek tler daha da belirginleşm ekte ve d efek tlerin düzeltilm esi daha da zorlaşm aktadır. B u n u n la birlikte erken çocukluk d ö n em in d e sadece yum uşak dokuları ilg ilen d iren kleft d e fo rm ite le rin in düzeltilm esi gerektiği belirtilm ek ted ir. K em ik gibi büyüm e p o ta n s iy e li o la n y a p ıla ra e r k e n ç o c u k lu k d ö n em in d e yapılacak cerrahi girişim lerin yaran t a r t ı ş m a l ı d ır bS.iT ilk o lg u d a tedavi sosyal n e d e n le rle gecikm işti, h asta ebeveyninin çevre e tk ile rin i ö n em sem e y e b aşlam a sı n e d e n i ile başvuru yapılmıştı.
No.O yüz yarığı olan h asta sayısı oldukça fa z la o la n M o n a s t e r io 'n u n ç a lış m a s ın d a m in im a l nazal k le fti o la n h a s ta la rd a fazla d o k u n u n çıkarıldığı b elirtilm e k te d ir 9. O rta hat yapılannı yaktlaştırm ak içni b u işlem gereklidir.
A ncak yine b u tip h a sta la rd a eksize edilm esi p la n la n a n y a p ıla r b ir ö lç ü d e k o ru n m a s ı ile g e r e k l i y e r l e r d e d o k u b ü y ü l t m e l e r i gerçekleştirilebilir. O lgularım ıza yapılan cerrahi g iriş im b e lirli p r e n s ip l e r d o ğ r u l t u s u n d a çoğunlukla yum uşak dokuya yapıldı. îlk olguda d e rin ve geniş k le ftin k o lu m e lla ve b u ru n d o rsu m u n d ak i b ö lü m le rin d e eliptik olarak deri d ez ep itelize ed ild i ve alttak i y u m u şak d o k u fazlası tam am en çıkarılm adan b u b ö lg ed en alt ve üst pediküllü iki flep hazırlandı. D aha önceki yayınlarda v u rg u lan a n p ro s e d ü rle rin dışında, b u r u n d o rs u m u ve tip te k i d e fo rm ite , ü s t p ed ik ü llü d ern ıa l flep b u bölgeye çevrilerek d ü ze ltild i. A lt p e d ik ü llü d e rm a l fle p le de v erıııily o n ve d u d a k tü b e rk ü lü b ü y ü tü ld ü . B u ru n dorsum u ve tipe yerleştirilen derm al flep b u bölgeye kısm en d estek sağlayacak ve geç d ö n em d e kem ik ve kıkırdak grefti konulm asına ih tiy acın ı azaltacak tır. T h o rn e 'a g ö re kem ik b ü y ü m e si ta m a m la n a n a k a d a r m ü m k ü n s e k e m ik y a p ıla r a y ö n e lik r e k o n s tr ü k s iy o n e r te le n m e lid ir 3. H astalarım ızda kem ik yapıları ilg ile n d ire n yarık b o y u tları k ü çü k tü . H e r iki olguda da yum uşak doku o n a rım ın ın etkisi ile kem ik yarığının daralacağı düşünüldü.
No. 0 YARIK TEDAVÎSÎ
Nazal No. 0 kelfti olan hastalarda kolum ella kısadır ve d estek dokusu azdır, ayrıca septum ö n k en arı geniş olup, kolum ella bazısinde "Y"
şeklinde açılabilir 1>9. İkinci olgum uzda m evcut o la n b u b u lg u la rı d ü z e ltm e k için n o s triü d a ra lta n k o lu m ella devam lılığındaki yum uşak d o k u y a ro ta s y o n y a p tırıld ı. İlk o lg u m u z d a o ld u ğ u g ib i k ık ırd a k ya d a k e m ik ç a tı reko n strü k siy o n u yapılm adı. B uradaki gerekçe, ro ta sy o n a ra ğ m e n la te ra le yayılan yum u şak d o k u n u n yetersiz olm asıdır. G ö rü lm ek te d ir ki m inim al nazal kleftin fazlalık gibi g ö rü len o rta h a t d o k u ları rek o n strü k siy o n a yetm em ektedir.
Bu n ed e n le çift taraflı du d ak yarığının cerrahi o n a r ım m d a o ld u ğ u g ib i k o z m e tik ve fonksiyonel d e fo rm ite o lu ştu rm a d a n yum uşak dokular m ü m k ü n oldukça korunm alıdır.
O l g u la r ım ız d a k u lla n d ığ ım ız c e r r a h i p r o s e d ü r , te k s e a n s ta y a r ık o n a r ım ım s a ğ la d ığ ın d a n h a s ta la rı m ü k e r r e r a n e ste z i alm ak tan k u rta rm a k ta d ır. B u ru n desteği için kıkırdak veya kem ik g re ft kullanılm adığı için ek skar oluşm am aktadır. Geç d ö n em d e eksiklik söz ko n u su olursa, b u ru n çatı ve kolum ella desteği sa ğ la n a b ilir. B u o lg u la rd a h a re k e tle , aşırı d e re c e d e d e fo rm ite o lu ştu rm a y a n No.O yüz yarıkl arım n tedavisi öncelikle yum uşak dokuya y ap ılm alı, ç ık a rılm a s ı p la n la n a n y u m u şak d o k u la rın eksiklik olan y e rle rd e kullanılm ası için çaba sa rf edilm elidir,
' Tayfun AKÖZ
Meşrutiyet Cad. Çanakkale apt. No:36/6 06420 Kızılay / ANKARA
K A Y N A K L A R
1. Kawamoto, H.KJr: Rare cranifofadal clefts in: Mc Carthy (ed), Plastic surgery, W.B. Saunders, Phila-
delphia, Vol 4, p 2922, 1990.
2. Kaıvamoto, H.KJWr„ Wang, K.H., Macomber, W.B. :Rare craniofacial clefts. In: Converse, J.M.
(ed.). Reconstructive plastic surgery, W.B. Saun
ders, Philadelphia, Vol. 4, p.2116, 1977.
3. Thorne, C.H.: Cranifofacial clefts, Clin. Plast.
Surg. 20:803, 1993.
4. Harkins, C.S., Berlin, A., Harding, R.L., et al.: A classification of celft lip and cleft palate. Plast. Re- constr. Surg. 1962, 29: 31.
5. Karfık, V.: Proposed classification of rare congen- ital cleft malformadons in the face. Açta Chir.
Plast. 1:163, 1966.
6. Tessier, P.: Anatomical clasisificaiton of facİal, craniofacial and laterofacial clefts. J. Maxillofac.
Surg. 4: 69, 1976.
7. Van der Meulenj.C., Mazzola, R., Vermey-keers C.
et al. : A morphogenetic classification of craniofa
cial malformation. Plast. Reconstr. Surg 71: 560, 1983.
8. Shewmake, K.B., Kawamoto H.K.: Congenital clefts of the nose: Principles of surgical manage- ment. Cleft Palate Craniofac.J. 29:531, 1992- 9. Monasterio, F.O.: Nazal clefts, Ann. Plast. Surg.
18:377, 1987.
10. Gürsu, K.G. : Median cleft deformîty. In Transac- tions of the Fourth International Congress on Plastic and Reconstructive Surgery. Amsterdam, Excerpta Medica, 1969.
11. Baibak, G., Bromberg, B.E.: Congenital midline defects of the. midface. Cleft Palate J. 3: 392, 1966.
12- Galanti, S.: Rare congenital malformadons of the nose (2 cases of bifid nose). Ann. Laryngol. 60:
583, 1961.
13. Krikum, L.A.: Clinical features of median cleft of the nose. Açta Chir. Plas. 14: 137, 1972.
14. Aköz, T., Erdoğan B., Görgü, M., et al.: Bilaterally Involved Tessier No. 4 Cleft. Cleft Palate- Craniofac. J., 33: 252, 1996,
184
