Karaciğer
Fonksiyonları
ve
Laboratuvar Testleri-II
Yrd. Doç. Dr. Serkan SAYINER
Yakın Doğu Üniversitesi, Veteriner Fakültesi, Biyokimya Anabilim Dalı serkan.sayiner@neu.edu.tr
Karaciğer Fonksiyon Testleri
▪ Karaciğer fonksiyonun değerlendirilmesi,
• Karaciğer tarafından kandan alınan, metobolize edilen veya bilier sistemle uzaklaştırılan maddeler (Bilirubin, Safra Asitleri, Amonyak, Kolesterol) ve,
• Karaciğer tarafından sentezlenen maddelerin (Albümin, globulinler, Üre, Kolesterol,
Koagülasyon faktörleri) analizlerini içerir.
Karaciğer Fonksiyon Testleri
▪ Bu maddelerin artışı karaciğer dışı nedenlere bağlı olarak da görülebilmektedir.
▪ Fakat karaciğer hastalığına yönelik ek kanıtlarında olması ile birlikte anormal konsantrasyonlar tespit ediliyorsa karaciğer hastalığı veya yetersizliğinin varlığından söz edilebilir.
▪ Gerekirse karaciğer biyopsiside yapılmalıdır.
Bilirubin Metabolizması
Kaynak: eClinPath
Bakteriyel proteazlar
Ekstravasküler veya Intravasküler Hemoliz İndirekt (Ankonjuge) bilirubin + albümin
KAN
HEPATOSİT
İnce Barsak Dışkı
BÖBREK
Bilier sistem Vena Porta
Hepatik sinüzoid
İndirekt bilirubin
Direkt (Konjuge) bilirubin
Direkt bilirubin
Ürobilinojen veya
Sterkobilinojen Ürobilinojen
Ürobilinojen
İdrar ile Ürobilinojen
boşaltımı
Ligandin veya Z protein ile transport
Glikuronik asit ile konjugasyon
%10
%90
Karaciğer Fonksiyon Testleri
▪ Bilirubin Metabolizması Anomalileri
• Hiperbilirubinemi 3 ana patolojik durumdan ötürü gelişir.
1. Artan bilirubin üretimi (artan eritrosit yıkımı...) 2. Hepatositlerde bilirubin alımının veya
konjugasyonun azalması
3. Bilirubin atılımının azalması (Kolestazis)
Total Bilirubin = İndirekt (Ankonjuge) Bilirubin + Direkt (Konjuge) Bilirubin
Karaciğer Fonksiyon Testleri
▪ İKTERUS: Dolaşımda artan bilirubin konsantrasyonu (hiperbilirubinemi)
nedeniyle deri, sklera ve mukozların sarımsı bir renk almasıdır.
1. Pre-Hepatik İkterus 2. Hepatik İkterus
3. Post-Hepatik İkterus
Pre-Hepatik İkterus
-Hemolitik Hastalıklar -İnternal hemoraji
Serumda artmış
• İndirekt Bilirubin
• Total Bilirubin İdrarda
• Ürobilinojen artar.
• Bilirubinüri görülmez.
Serbest Bilirubin
Konjuge
Bilirubin Dışkı
(sterkobilin) Ürobilinojen veya
Sterkobilinojen
Ürobilinojen Hemoglobin
Glikuronat ile konjugasyon
Hepatik İkterus
-Azalmış fonksiyonel hepatik kapasite
(akut/kronik hepatitis)
-Herediter enzim defektleri -Atlarda açlık sonrası
sekunder
-Intrahepatik kolestazis?
Serumda artmış
• Total Bilirubin?
• İndirekt bilirubin İdrarda
• Bilirubinüri
Serbest Bilirubin
Konjuge
Bilirubin Dışkı
(sterkobilin) Ürobilinojen veya
Sterkobilinojen
Ürobilinojen Hemoglobin
Glikuronat ile konjugasyon
Bilirubin glikuronidleri
Post-Hepatik İkterus
Intra- veya ekstra-hepatobilier sistem obstrüksiyonu (kolestazis)
• Enfeksiyonlar
• Neoplazm
• Intestinal veya pankreas lezyonları (sekunder)
• Sepsis
Serumda artmış
• Total Bilirubin
• Direkt Bilirubin İdrarda
• Bilirubinüri
• Deltabilirubin?
• Ürobilinojen negatif/normal
Serbest Bilirubin
Kil Renkli Dışkı Hemoglobin
Glikuronat ile konjugasyon
Bilirubin glikuronidleri Ekstrahepatik
Obstrüksiyon
HİPERBİLİRUBİNEMİ
EVET ANEMİ? HAYIR
Rejeneratif? ALP ve GGT artmış mı?
EVET HAYIR
Hemoliz
değerlendirilmeli
• Sferositler
• Aglütinasyon
• Heinz cisimcikleri
• Kan parazitleri
• Hemoglobinemi
• Hemoglobinüri
Vücut
boşlukları/dokularda kanama?
Total protein düştü mü?
EVET HAYIR
EVET HAYIR
RBC yıkımlanması
artmış
Hepatik Hasar
Hepatik Hasar
sonrası anemi? Kolestazis
Hepatik yetmezlik
Safra sızıntısı Anoreksi (at,
ruminant)
Koleastazis (erken)
EVET HAYIR
Ek testler
• Amonyak, albümin, glikoz, kolesterol
• Pankreatik hasar (PLI)
• Radyoloji, USG
• Karaciğer biyopsisi
• Abdominal sıvı değerlendirmesi
Kaynak: Thrall ve ark., 2012
Karaciğer Fonksiyon Testleri
▪ Safra Asitleri
• Serum safra asitleri hepatik fonksiyon, kolestazis ve portal dolaşım anomalilerinin ölçümü için kullanılır.
• Hepatositlerde kolesteroldan sentezlenir.
• Çoğu türde kolik asit ve kenodeoksikolik asit primer safra asitleridir.
• Sentezden sonra amino asitler (taurin [primer] veya glisin) ile konjuge edilir ve safraya salınır.
• Safra asitleri safra kesesinde muhafaza edilir. Gıda tüketimi sonrası ince barsağa dökülür.
• Yağların ve yağda eriyen vitaminlerin sindirimi ve emilimi için gereklidir.
• Çoğu safra asidi ileumdan geri emilerek portal dolaşıma girererek karaciğere pasajlanır ve resirküle edilir.
• Normal bir fizyolojide, serumda sadece post-prandial olarak küçük bir artış görülebilir.
• 3 major patolojik durum serum safra asitleri konsantrasyonunda artışa neden olur.
1. Portal dolaşım anomalileri
• Portosistemik şant, hepatoportal mikrovasküler displazi, ileri derece sirozda gelişen şantlar)
2. Fonksiyonel karaciğer kütlesinin azalması
• Sık görülen nedendir. Hepatitis, nekroz, glikokortikoid hepatopatisi.
3. Safraya ekstrekte edilen safra asidinin azalması
• Kolestazis (Obstrüksiyon, hepatosit şişmesi, neoplazi, inflamasyon,
fonksiyonel obstrüksiyon)
Karaciğer Fonksiyon Testleri
• Şüpheli karaciğer hastalığında, örneğin serumda hepatik enzim aktiviteleri artmış fakat total bilirubin
konstanstrasyonun normal olduğu durumlarda serum safra asitleri hassas bir kolestatik indikatör olarak
kullanılabilir. Kolestatik durumlarda artar.
• Bilirubin ile safra asitleri hepatositler için yarışmaya
girmez. Dolayısı ile hemolitik hiperbilirubineminin ayırıcı tanısında kullanılabilir. Bu durumda serum safra asitleri artmaz. Buna karşın şiddetli anemiler hepatosellüler
hipoksiye neden olur ve oluşan hepatik disfonksiyon neden ile serum safra asitlleri konsantrasyonu artabilir.
Karaciğer Fonksiyon Testleri
• Serum örnekler oda sıcaklığında birkaç gün dayanıklıdır.
Dondurulduğu zaman daha uzun süre saklanabilir.
• En uygun değerlendirme için kedi ve köpeklerde mutlaka Pre- , Post-prandial safra asitleri düzeylerine
bakılmalıdır.
1. Bunun için 12 saat açlığı takiben ilk örnek alınır (Pre).
2. Uygun hacimde yağ içeren mama verilir ve
kolesistokininin uyarılması sağlanır. Böylece safra kesesi kontraksiyonu uyarılır. Özellikle yüksek yağ içeren
yavru/genç mamaları tercih edilmelidir.
3. Beslenmeden 2 saat sonra ikinci örnek alınır (Post).
4. Her iki örnekten safra asitleri konsantrasyonu ölçülerek değerlendirilir.
Karaciğer Fonksiyon Testleri
• Köpeklerde, artmış serum safra asitleri konsantrasyonu çeşitli karaciğer hastalıklarına bağlı olarak oluşabilir.
• Bunlar arasında portosistemik şant, siroz, kolestazis,
nekroz, hepatitis, hepatik lipidozis ve neoplaziler yer alır.
• Özellikle portosistemik şantlı hayvanlarda belirgin ve abartılı artışlar tespit edilir.
• Bununla birlikte, karaciğer hastalığı tipinin tek başına safra asidi konsantrasyonu temelinde tanımlanması mümkün değildir.
• Anormal safra asidi konsantrasyonu, mevcut olan
spesifik karaciğer hastalığı tipini tanımlamayı amaçlayan ileri testler (örn., Karaciğer biyopsisi, radyolojik tetkikler, ultrason) için bir göstergedir.
Karaciğer Fonksiyon Testleri
• Kedilerde, artmış serum safra asitleri konsantrasyonu portosistemik şant, siroz, kolestazis, nekroz, hepatitis, hepatik lipidozis ve neoplaziler nedeniyle oluşabilir.
• Bu hastalıklı kedilerde açlık safra asidi konsantrasyonu, postprandiyal konsantrasyondan daha az tutarlı bir
şekilde artmaktadır ve her ikisini de ölçmek gereklidir.
• Postprandiyal safra asidi konsantrasyonu, bazen köpeklerde ve kedilerde açlık safra asidi
konsantrasyonundan daha düşüktür.
• Bu, açlık dönemi sırasında safra kesesinin kendiliğinden boşalmasından veya gastrointestinal değişkenlerdeki
farklılıklara (gastrik boşalma zamanı, bağırsak geçiş süresi, bağırsak florası) veya kolesistokinin salgılanmasına bağlı olarak oluşabilir.
Karaciğer Fonksiyon Testleri
• Atlar ve ruminantlarda, serum safra asitlerinin ölçümü için genellikle tek bir örnek toplanır.
• Atlar, safra kesesi olmadığından ve safra kesesinin sfinkterinin zayıflığından dolayı bağırsaklara doğru sürekli olarak safra salgılarlar.
• Artan serum safra asitleri konsantrasyonu, hepatik nekroz, hepatik lipidozis, neoplazi ve siroz gibi çeşitli
rahatsızlıkları olan atlarda hepatobilier hastalığın hassas bir göstergesidir.
Karaciğer Fonksiyon Testleri
• Sağlıklı hayvanlarda sadece küçük miktarlarda safra asitleri sistemik dolaşıma geçer ve idrar ile atılır.
• Bununla birlikte, serum safra asitleri konsantrasyonu arttığında, idrarda daha fazla safra asitleri atılır.
• Teorik olarak, idrar kreatinin konsantrasyonu ile
karşılaştırıldığında idrar safra asidi konsantrasyonunun bir kerelik ölçümü, açlık ve postprandiyal kan örneklerine gerekliliği ortadan kaldırabilir.
• İdrar Safra Asitleri:İdrar Kreatinin Oranı (U-BA:U-Crea)
• Buna karşın, böyle bir değerlendirmenin yapılabilmesi için daha fazla çalışmaya gerek vardır.
Karaciğer Fonksiyon Testleri
▪Amonyak
• Baskın olarak amonyum (NH4+).
• Portal dolaşımdan karaciğer tarafından uzaklaştırılır.
• Üre ve protein sentezinde kullanılır.
• Karaciğere doğru kan akışındaki değişiklikler veya belirgin şekilde azalan fonksiyonel hepatosit miktarı nedeniyle, kan amonyak konsantrasyonu artışı ile sonuçlanabilir.
• Karaciğer fonksiyonu için önemli bir testtir.
• Kolestazise bağlı olarak kan düzeyleri etkilenmez.
• Artan düzeyleri Hepatik ensefalopati için bir kanıttır.
Karaciğer Fonksiyon Testleri
• Portosistemik şantlı hayvanlarda düzeyleri artar.
• Hepatik fonksiyonel kütlenin %60 oranında kaybına bağlı olarakda düzeyleri artar.
• Amonyak artışında idrarda amonyum ürat kristalleride görülür.
• Bunların dışında;
• Sığırlarda üre toksikasyonu
• At ve köpeklerde ağır eksersiz
• Atlarda intestinal hastalıklarda da artar.
Kaynak: eClinPath
Portosistemik şantlı bir kediye ait idrarda çeşitli formlarda amonyum biurat kristalleri
Karaciğer Fonksiyon Testleri
• Amonyak düzeyleri plazmada enzimatik testlerle ölçülür.
• Oldukça dayanıksızdır.
• Doğru örnek için;
1.Monogastriklerde 8 saat açlık sonrası alınmalıdır.
2. EDTA veya amonya-free heparinli tüplere alınmalı, soğuk banyo içine koyulmalı plazma 10 dakika içinde
ayrılmalıdır. Hava ile temas etmemelidir.
3. Plazma +4 °C’de muhafaza edilmeli ve 1 saat içinde analiz edilmelidir. - 20 °C’ de 7 gün dayanıklıdır.
• Analitik duyarlılığı artırmak için dinamik test yapılabilir.
Karaciğer Fonksiyon Testleri
• Oral amonyak tolerans testi
• Amonyum klorür (20mg/mL) kullanılır.
• Açlık hiperamonemisi olan hayvanlarda kesinlikle kullanılmamalıdır. Akut amonyak toksisitesine
neden olunabilir.
• Diğer testler ve açlık amonyak düzeyleri şüpheli bir durumda belirsizlik yaratırsa başvurabilir.
1. Açlık örneği alınır.
2. Amonyum klorür (20 mg/mL) 100 mg/kg dozunda verilir (Total doz 3 g’ı geçmemelidir).
3. 30 dakika sonra ikinci örnek alınır.
Karaciğer Fonksiyon Testleri
• Normal bir hayvanda post örnekde 2-2,5 kat artış olur.
Daha fazlası (3-10) patolojikdir (portosistemik şant veya hepatik yetmezlik).
• Köpeklerde bu test için amonyum klorür yerine mamada kullanılabilir; Postprandiyal amonyak tolerans testi.
• Kan örneği beslenmeden 6 saat sonra alınır. Köpeklerde portosistemik şantların saptanması için %91'lik bir
duyarlılığa sahiptir. Bununla birlikte, diğer karaciğer hastalıklarını tespit etmek için kullanışlı değildir.
Karaciğer Fonksiyon Testleri
▪ Albümin
• Albümin sentez yeri karaciğerdir.
• Hepatik fonksiyonun %60-80’ i kaybedilmedeği durumlarda gerçek anlamda hipoalbuminemiden söz edilemez.
• Kronik karaciğer hastalıklı köpeklerde hipoalbüminemi sık görülür (>%60). Buna rağmen atlarda pek görülmez (~ %20).
• Bunun dışında bir çok karaciğer dışı nedenlere bağlı olarak kan albümin konsantrasyonunu etkilenmektedir.
• Albümin kaybına neden olan glomerulopati, ileri intestinal inflamasyon veya intestinal lenfangiektazi (protein kayıplı enteropati-köpeklerde sık görülür).
• Kronik hepatopatide IgM, IgG ve IgA düzeylerindeki artışa bağlı olarak globulin düzeyleri artar, albümin düşer ve A:G oranı azalır.
Karaciğer Fonksiyon Testleri
▪ Globulinler
• Bir çok globulinin sentez yeri karaciğerdir (immunglobulinler hariç).
• Karaciğer yetmezliği azalmış sentez ile sonuçlanabilir.
• Genelde albümin kadar düşmez.
• Kronik hastalıklarda akut faz proteinlerdeki artışa bağlı olarak veya immunglobulin sentezindeki artışa bağlı olarak
düzeyleri artabilir (atlarda %50 olur).
▪ Glikoz
• Glikoz metabolizmasında karaciğer kilit rol alır. Glikojen metabolizması ve glikoneogenez merkezidir.
• Hepatopatili hayvanlarda kan glikoz düzeyleri değişimler gösterir (artma/azalma).
• %70 kayıpta dahi kan glikoz düzeylerini muhafaza edebilir.
Karaciğer Fonksiyon Testleri
▪ Üre
• Hepatositlerde amonyakdan sentezlenir.
• Fonksiyonel hepatik kütle kaybına bağlı olarak amonyak üreye çevrilemez. Dolayısı ile amonyak artar, üre azalır (BUN).
• Kan üre düzeyleri karaciğer dışı nedenlere bağlı olarak da düşebilir.
• Konjenital veya sonradan kazanılan hepatik şantlar.
• İlaçlar (kloramfenikol, streptomisin).
Karaciğer Fonksiyon Testleri
▪Kolesterol
• Kolesterol vücutta safra ile atılır, dolayısı ile safra
atılımını engelleyen durumlarda hiperkolesterolemi görülebilir.
• Bir çok karaciğer dışı nedene bağlı olarak da artış görülebilir.
• Kolesterol karaciğerde sentezlenir ve ileri derece
yetmezliklerde kan düzeyleri düşebilir (sentez azlığına bağlı olarak): Hipokolesterolemi.
• Bu durumda ayırıcı tanıda kullanılabilir.
• Portosistemik şantlı köpek ve kedilerin %60-70’ inde hipokolesterolemi görülür. Buna karşın bir çok hepatik yetmezlikli hayvanda normal düzeylerdedir.
Karaciğer Fonksiyon Testleri
▪ Koagülasyon Faktörleri
• Karaciğer koagülasyonun düzenlenmesinde merkezi rol oynar.
• Bir çok koagulasyon faktörü ve antikoagulan karaciğerde sentezlenir (antitrombin, protein c, protein s gibi). Bunun
yanında,kolestazise bağlı olarak fillokinon emiliminde azalma olur ve bu da faktör II, VII, IX ve X ‘u olumsuz etkilemektedir.
• Karaciğer hastalıklı hayvanlarda PT, APTT, Antitrombin aktivitesi, protein C aktivitesi ve fibrinojen
konstantrasyonda anormal sonuçlar çıkabilir.
• Trombositopeni görülebilir.
• Karaciğer dışı nedenlerde değerlendirilmelidir (örneğin DIC için).
Bozukluk ALT, AST ALP, GGT Bilirubin Safra Asitleri Diğer Fonksiyon Testleri Çeşitli Konjenital
Portosistemik Şant
N/+ ALP: N/+
(Gençlerde kemik ALP nedeniyle)
N Açlık: N/+
Tokluk: ++/+++
Amonyak: N/++
Albümin: N/- BUN: N/- Glikoz: N/- Kolesterol: N/-
PT: N/uzamış
RBC’ler mikrositer (%60-70 köpeklerde) İdrar Amonyum biürat
kristalleri
Hepatik Lipidosiz (Difüze, kediler)
N/+++ ALP: N/+++
GGT: N/+
Bilirubin: N/+++ Açlık: N/+++
Tokluk: +/+++
PT, APTT: N/uzamış BUN: N/-
RBC Poikilositozis
Steroid hepatopati (Köpekler)
N/++ +/+++ N/+ Açlık: N/+
Tokluk: N/+
N
Safra Kanalı Obstrüksiyonu, Kolanjiyohepatitis, Kolanjitis
+/++ ALP: +/+++
GGT: N/+++
N/+++ Açlık: N/+++
Tokluk: +/+++
Vitamin K eksikliği var ise PT ve APTT uzar
Kronik Karaciğer Hastalığı veya difüze neoplazi
N/++ N/+++ N/++ Açlık: N/+++
Tokluk: +/+++
Çeşitli
Çeşitli karaciğer hastalıklarına ait bazı laboratuvar bulguları - 1
N: Normal +: Yüksek -: Düşük
Kaynak: Thrall ve ark., 2012
Bozukluk ALT, AST ALP, GGT Bilirubin Safra Asitleri Diğer Fonksiyon Testleri Nekroz
(Fokal veya multifokal)
N/++ N N N N
Nekroz
(Difüze veya
infiltratif hastalıklar)
++/++ N/++ N/++ Açlık: N/++
Tokluk: N/++
Çeşitli
Hipoksi veya Hafif toksik hasar
+/++ N/+ N Açlık: N/+
Tokluk: N/+
N
Fokal apseler, infarktüsler, neoplaziler
N/+ N/++ N/+ Açlık: N/+
Tokluk: N/+
N
Karaciğer Yetmezliği (end-stage karaciğer)
N/++ N/+++ ++/+++ Açlık: N/+++
Tokluk: N/+++
Amonyak: N/+
Albümin: N/- BUN: N/- Glikoz: N/- Kolesterol: N/- PT, APTT: Uzamış
Çeşitli karaciğer hastalıklarına ait bazı laboratuvar bulguları - 2
N: Normal +: Yüksek -: Düşük
Kaynak: Thrall ve ark., 2012
Sorularınız?
serkan.sayiner@neu.edu.tr adresine e-posta gönderiniz.
Kaynaklar
▪ eClinPath: www.eclinpath.com
▪ Karagül H, Altıntaş A, Fidancı UR, Sel T, 2000. Klinik Biyokimya. Medisan, Ankara
▪ Kaneko JJ, Harvey JW, Bruss ML, 2008. Clinical Biochemistry of Domestic Animals, 6th edi. Academic Press-Elsevier
▪ Thrall MA, Weiser G, Allison RW, Campbell TW, 2012. Veterinary Hematology and Clinical Biochemistry, 2nd edi. Wiley-Blackwell
