(*) Beyoglu Göz Egitim ve Araflt›rma Hastanesi, ‹stanbul
Yaz›flma adresi: Uz. Dr. Mehmet Çak›r, Bahceflehir 2.K›s›m Mah. Banu Evleri Sitesi Safir 9, ‹stanbul E-posta: drmcakir@hotmail.com
Pars Plana Vitrektomide Tripan Mavisi Yard›m›yla
‹diyopatik Epiretinal Membran Soyulmas›
Mehmet Çak›r (*), Osman Çekiç (*), Baflak Y›lmaz (*), fiükrü Bayraktar (*), Ömer Faruk Y›lmaz (*)
ÖZET
Amaç: Pars plana vitrektomi (PPV) s›ras›nda tripan mavisi ile boyayarak gerçeklefltirilen epiretinal membran (ERM) soyma tekniginin sonuçlar›n› sunmak.
Gereç-Yöntem: ‹diyopatik ERM bulunan 14 hastan›n (ortalama yafl, 67 y›l; 8 kad›n, 6 er- kek) 14 gözüne üç giriflli standart PPV yap›ld›. Kortikal vitreus al›nd›ktan sonra s›v›-hava degi- flimini takiben vitreus boflluguna 0.2-0.3 ml %0.15'lik tripan mavisi verildi. Bir dakika sonra vitreus kavitesi temizlenerek boya al›nd›. Boyaman›n yetersiz oldugu vakalarda bu ifllem tekrar- land›. Böylece ERM s›n›rlar› belirginlefltirilerek cerrahi soyma ifllemi kolaylaflt›r›ld›. Anatomik baflar› optik koherens tomografi ile, fonksiyonel baflar› Snellen görme keskinligi efleliyle belir- lendi. ‹statistik karfl›laflt›rmalar için logMAR görme keskinlik degerleri kullan›ld›.
Bulgular: Hastalar ortalama 6 ay süreyle takip edildi (en az 3, en fazla 12 ay). Ameliyat sonras› görme keskinligi 10 hastada artt› (%71), 3 hastada azald› (%21), 1 hastada ise degiflmedi (%8). Preoperatif Snellen görme keskinligi (0.22 ± 0.04, ortalama ± SEM) ve son takipteki gör- me keskinligi (0.40 ± 0.08) aras›nda istatistiksel olarak anlaml› bir fark yoktu (P=0.073, Wilco- xon signed-rank testi). Bir hastada (%7) PPV ile ayn› seansta katarakt ameliyat› yap›ld›. ‹ntra- vitreal tamponad olarak iki gözde SF6, dört gözde C3F8, sekiz gözde hava kullan›ld›. Bütün gözlerde tripan mavisi kullan›m› ERM boyutlar›n› göstermede yeterli oldu ve cerrahiler kompli- kasyonsuz olarak baflar›yla tamamland›. Dört hastada postoperatif takip döneminde belirgin ka- tarakt geliflti, bu hastalardan ikisine katarakt ameliyat› yap›ld›.
Tart›flma: Tripan mavisi, PPV ile idiyopatik ERM soyulmas›nda faydal› bir yard›mc› boya maddesi olup cerrahiyi kolaylaflt›rmaktad›r.
Anahtar Kelimeler: Epiretinal membran, pars plana vitrektomi, tripan mavisi
SUMMARY
Trypan Blue Assisted Epiretinal Membrane Removal in Pars Plana Vitrectomy
Purpose: To report the results of using trypan blue 0.15% in staining epiretinal membrane (ERM) to facilitate its removal during pars plana vitrectomy (PPV).
Material-Methods: Fourteen eyes of 14 patients (mean age 67 years, 8 women and 6 men) with idiopathic ERM underwent PPV. Following core vitrectomy and air fluid exchange, 0.15%
trypan blue solution was used to stain ERM. Trypan blue was washed from intravitreal cavity after few minutes. In cases in which staining is not sufficient, the same protocol was repeated.
Mecmuaya Gelifl Tarihi: 15.01.2008 Düzeltmeden Gelifl Tarihi: 21.04.2008 Kabul Tarihi: 30.05.2008
G‹R‹fi
Maküla üzerinde epiretinal membran (ERM) oluflu- mu vitreoretinal cerrahinin s›k karfl›lafl›lan endikasyon- lar› aras›ndad›r. Bu membranlar klinik olarak ince olup, hafif bir yüzey k›r›fl›kl›g› veya selofan makülopatiye se- bebiyet verebilecegi gibi, kal›nlafl›p maküler çekinti ya- parak ve flekil bozuklugu yap›p ileri derecede görme azalmas›na da neden olabilirler.
ERM'nin sagl›kl› popülasyon görülme s›kl›g› cog- rafi degifliklikler göstermektedir: Eriflkin popülasyonla yap›lan epidemiyolojik çal›flmalarda ERM insidans›
Amerika'da %11.8 (1,2), Avustralya'da %5.3 ve Japon- ya'da %4 olarak (3) belirlenmifltir.
ERM'ler primer veya sekonder olabilir. Mevcut pa- tolojik etiyolojik faktörlerden hiçbirinin bulunmad›g›
durumlarda tespit edilen ERM'ler idiyopatik s›fat› yerine primer ERM diye de tan›mlanmaktad›rlar. Primer ERM'lere etiyolojik faktör olarak vitreomaküler patolo- jilerin kaynag›nda yatmakta olan vitreoretinal yüzey iliflkisi rol oynamaktad›r. Pars plana vitrektomi, dekol- man cerrahisi, kriyopeksi, retina fotokoagülasyonu gibi gözün arka segmentini içeren iyatrojenik müdahalelerin sonras›nda; delici ya da künt oküler ya da beden travma- lar›, enflamatuvar ya da retina damar patolojileri (ven dal-kök t›kan›kl›klar›, diyabetik-hipertansif retinopati) sonucunda ve hatta katarakt cerrahisi sonras›nda bile ge- liflebildigi görülmektedir. Sekonder ERM nedenlerinden en s›k görüleni retina dekolman cerrahisidir. Klinik ola- rak saptanan ERM'lerin üçte ikisinin retina dekolman cerrahisi sonras›nda gelifltigi bildirilmifltir. ERM'ler na- diren kendiliginden retinadan ayr›labilir (4-8).
Vitrektomiyle ERM soyulmas› cerrahisi esnas›nda, baz› gözlerdeki ERM'ler retina yüzeyinde intravitreal
›fl›k probuyla seçilebilirken, bir k›sm›nda detaylar› ve s›- n›rlar› görülememektedir. Halbuki makülada hassas mikrocerrahi manipülasyonlar› içeren membran soyul- mas›nda ERM boyutlar›n›n ve yap›s›n›n diger dokular- dan ay›r›m› hayati öneme sahiptir. Bu amaçla cerrahi s›- ras›nda, ERM'yi boyayarak cerrahi manevralar› kolay- laflt›ran için baz› boyalar kullan›lmaktad›r. Indosiyanin yeflili (ISY) ve tripan mavisi (TM) bu amaçla kullan›l- m›fl boyalard›r (9-14). Bu yaz›da, klinigimizde TM kul- lanarak gerçeklefltirdigimiz ERM soyulmas› cerrahisi sonuçlar›n› incelemekteyiz.
GEREÇ ve YÖNTEM
Beyoglu Kuledibi Egitim ve Araflt›rma Hastanesi 1.
Göz Klinigine fiubat 2006 ve May›s 2007 tarihleri ara- s›nda makülada ERM sebebiyle pars plana vitrektomi ve membran mavisi (TM) yard›m›yla ERM soyulmas› ya- p›lan 14 hastan›n 14 gözü dosya taramas›yla geriye dö- nük olarak incelendi. Hastalar›n 8'i kad›n, 6's› erkekti ve yafllar› 51- 78 (ortalama 67) aras›nda idi. ERM, gözlerin hepsinde idiyopatik olarak s›n›fland›r›ld›. Görme kes- kinlikleri 2 metreden parmak sayma (mps) ile 0.5 ara- s›nda degiflmekte idi (Tablo 1).
Hastalar›n tümüne lokal anestezi alt›nda üç yollu PPV uyguland›. Üç göz 23-gauge, 11 göz ise 20-gauge giriflli PPV ile opere edildi. Ameliyatlara, vitreus al›n- d›ktan ve yoksa arka vitre dekolman›n›n oluflturulmas›- n›n ard›ndan s›v›-hava degiflimini takiben hava alt›nda vitreus boflluguna 0.2-0.3 ml %0.15'lik TM verilmesiyle ERM removal could be facilitated by staining the borders with trypan blue. Anatomic re- sults were evaluated with optical coherence tomography and functional results were evaluated by using Snellen visual acuity chart. LogMAR visual acuity equivalents were used for statistical analysis.
Results: Mean follow-up time was 6 months (range, 3-12 month). Postoperatively, 10 of 14 eyes (71%) with ERM had a visual improvement of two or more Snellen lines while in an eye no visual improvement was noted. Visual acuity decreased in 3 of 14 eyes (21%). Postope- rative visual acuity at final examination (0.40 ± 0.08, mean ± SEM) was insignificantly higher than preoperative visual acuity (0.22 ± 0.04, P=0.073, Wilcoxon signed rank test). A patient un- derwent facoemulsification and PPV at the same session. SF6 gas was used in two eyes, C3F8 was used in four eyes and air was used in eight eyes as an intravitreal tamponade. The borders of ERM were clearly visible following trypan blue staining in all eyes. We experienced no ma- nifest complication from trypan blue during and after the operation. During postoperative exa- minations cataract was detected in four eyes and two of them underwent cataract extraction.
Conclusion: In vitreoretinal surgery, trypan blue staining facilitates not only visibility of ERM but also its complete removal.
Key Words: Epiretinal membrane, pars plana vitrectomy, trypan blue
devam edildi. Bir dakika sonra vitreus kavitesi temizle- nerek boya al›nd›. Boyaman›n yetersiz oldugu vakalarda bu ifllem tekrarland›. Böylece ERM s›n›rlar› belirginlefl- tirilerek cerrahi soyma ifllemi gerçeklefltirildi. Boyanm›fl olan dokular göziçi mikroforseps yard›m› ile kolayca tu- tuldu ve tanjansiyel bir hareketle hastalar›n tümünde re- tina yüzeyinden ayr›larak soyuldu. ‹ntravitreal tamponat olarak iki gözde SF6, dört gözde C3F8, sekiz gözde hava kullan›ld›. Intraoküler gaz veya hava verilen hastalar›n 1 hafta boyunca yüzüstü pozisyonda istirahat etmeleri is- tendi.
Snellen s›ras› görme keskinligindeki art›fl fonksiyo- nel baflar› olarak kabul edildi. Anatomik baflar› OCT ile de degerlendirildi. ‹statistik karfl›laflt›rmalar (Wilcoxon testi ve Spearman korelasyon testi) için logMAR görme keskinlik degerleri kullan›ld›. Anlaml›l›k s›n›r› P<0.05 olarak kabul edildi.
SONUÇLAR
Hastalar›n ortalama takip süresi 3-12 ay (ortalama 6 ay) idi. Bafllang›ç Snellen görme keskinligi (0.22 ± 0.04, ortalama ± SEM) ve son takipteki görme keskinligi (0.4
± 0.08) aras›nda istatiksel olarak anlaml› bir fark bu- lunmasa da (P=0.073) son takipteki görme keskinligi 14 gözün 10 tanesinde en az 2 Snellen s›ras› art›fl (%71), 3 gözde ise azalma gösterirken (%21), 1 gözde ise degifl- medi (%8). Ameliyat öncesi ve sonras› görmeler aras›n- da belirgin korelasyon bulunamad› (rho=0.29, P=0.32).
Bir hastada s›k› vitreoretinal yap›fl›kl›k nedeniyle istemli hyaloid ayr›lmas› s›ras›nda maküla d›fl›nda üst temporalde at nal› y›rt›k ve intraretinal kanama geliflti, bu hastaya y›rt›k etraf›na endolazer fotokoagülasyonu ile SF6 tamponad uyguland›. Lens kesafeti de mevcut olan bir göze fakoemülsifikasyon ile lens ç›kar›m› ve PPV ile ayn› seansta uyguland›.
Cerrahi sonras› takipler s›ras›nda 4 gözde belirgin derecede nükleer katarakt geliflti. Bu olgulardan ikisine fakoemülsüfikasyonla katarakt cerrahisi uyguland› ve göz içi mercek yerlefltirildi. TM kullan›m›n›n ERM s›- n›rlar›n›n daha iyi görülerek, tam olarak ç›kart›labilme- sini kolaylaflt›rd›g› görüldü. Son kontroldeki OCT bul- gular›, bütün gözlerde maküla merkezinde ERM bulun- mad›g›n› tespit etti (1 Resim ve 2 Resim).
Tablo 1. Çal›flmaya dahil edilen olgular›n demografik özellikleri ile ameliyat öncesi, ameliyat esnas›ndaki ve sonras›ndaki görmeleriyle komplikasyonlar.
No Yafl Cins Preop görme (Snellen)
Lens durumu
Postop görme (Snellen)
Kullan›lan tamponad
Perop komplikasyon
Postop komplikasyon
1 2
67 51
K K
,20 ,10
fakik psödofak
,50 ,30
hava SF6
Yok üst temporalde
atnal› y›rt›k
Yok Yok
3 4 5 6
68 67
E K 64
69
E K
,20 ,50
psödofak fakik ,05
,15
fakik fakik
,30 ,10
serum serum ,10
,05
SF6 serum
Yok Yok
Yok Yok Yok
Yok
Yok Yok 7
8 9 10
73 70
E E 66
71
K E 11
12 13 14
60 68
K E 78
67
K K
,30 ,15
psödofak psödofak ,30
,03
fakik fakik
,40 ,90
hava hava ,80
,20
hava hava ,30
,40
fakik fakik ,30
,10
psödofak fakik
,20 ,70
C3F8
C3F8
,70 ,50
C3F8
C3F8
Yok Yok
Yok Yok Yok
Yok
Katarakt geliflimi Katarakt geliflimi Yok
Yok
Yok Katarakt geliflimi Yok
Yok
Yok Katarakt geliflimi
TARTIfiMA
ERM'nin cerrahi tedavisinde Machemer'in 1970'ler- de uygulad›g› ilk ERM soyulmas› operasyonlar›ndan bu yana cerrahi tedavi alan›nda büyük geliflmeler yaflan- m›flt›r (15).
Traksiyonel membranlar›n tam olarak temizlenmesi vitreoretinal cerrahinin sonuçlar›n› etkileyen çok önemli faktörlerden biridir. Maküla üzerinde traksiyon sebeple- rinden olan ERM'ler, fleffaf olmalar› nedeniyle cerrahi aç›dan önemli olan membran s›n›rlar› çogunlukla çok zor görülür. Retina üzerinde hafif bir parlakl›k veya alt- taki retina damarlar›nda tipik olmayan k›vr›mlanma ERM varl›g›n› düflündüren tek ipucu olabilir. Ayr›ca, ERM'ler oftalmoskopik olarak görülseler bile boyutlar›
tahmin edilenden daha fazla olabilir.
‹SY, hücresel içerigi olmayan ILM'yi kollagen pro- teinlerine baglanarak selektif olarak boyayabilmesine ragmen (16) muhtemel toksik hasar› nedeniyle (17) gü- nümüzde yayg›n olarak kullan›lmamaktad›r. ‹SY'ne al- ternatif boya olarak hali haz›rda katarakt cerrahisinde ön
kapsülün boyanmas›nda kullan›lan ve biyolojik özellik- leri bilinen TM, 2003 y›l›nda özellikle ERM'nin boyan- mas› amac›yla kullan›lmaya bafllanm›flt›r. ‹lk olarak Li ve ark. (18) %0.06 vitreus konsantrasyonda TM ile hava alt›nda ERM ve ‹LM'yi boyam›fllar, baflar›l› sonuçlar›n›
yay›nlam›fllard›r. Bu boyama tekniginde ‹SY'den farkl›
olarak, önce s›v›-hava degiflimi yap›lmakta, ard›ndan haz›rlanan %0.06'l›k TM solüsyonu hava alt›nda memb- ran yüzeyine enjekte edilmektedir. Yaklafl›k bir dakika- l›k bir kapal› sistem bekleme süresi ard›ndan hava-s›v›
degiflimi yap›lmakta ve ERM boyanm›fl olmaktad›r. Li- pofilik bir madde olan TM, hücresel bileflenleri olmayan ILM'yi iyi boyayamasa da ERM'ye oldukça iyi penetre olmaktad›r. Li'nin ard›ndan Perrier ve ark. (19) da TM kullanarak 23 vakal›k baflar›l› ve komplikasyonsuz bir seri sunmufltur. Ard›ndan TM'nin toksitesi ve intravitre- al güvenlik dozu Haritoglou ve ekibi taraf›ndan (20) araflt›r›lm›fl, %0.15 ve üzerinde intravitreal konsantras- yonlarda retinan›n yüzeyel katlar›n›n bozuldugu ve hüc- re disorganizasyonuna ugrad›g› gösterilmifltir. Yine ayn›
ekip taraf›ndan yap›lan karfl›laflt›rmal› randomize bir kli- nik çal›flmada (21) TM ile boyas›z vaka serisi aras›nda Resim 1. Premaküler epiretinal membran› olan bir olgunun ameliyat öncesi ve pars plana vitrektomi esnas›nda tripan
mavisi ile boyanarak gerçeklefltirilen ERM soyulmas› sonras› optik koherens tomografi görüntüleri
Resim 2. Premaküler epiretinal membran› olan baflka bir olgunun ameliyat öncesi ve pars plana vitrektomi esnas›nda tripan mavisi ile boyanarak gerçeklefltirilen ERM soyulmas› sonras› optik koherens tomografi görüntüleri
görsel kazanç fark› olmad›g› ayr›ca TM kullan›m›n›n ERM'nin s›n›rlar›n› etkin olarak gösterebildigi bildiril- mifltir.
TM, katarakt cerrahisinde kapsüloreksisi kolaylafl- t›rmak için lens ön kapsülünü boyamada da kullan›l- maktad›r (22). Ayn› flekilde arka segment cerrahisinde de ERM'nin daha kolay görülebilmesi ve tam olarak so- yulabilmesi için bu boya kullan›labilir.
TM, özellikle ERM'lere yüksek, ‹LM'ye ise
‹SY'den daha düflük oranda tutunmaktad›r. Tavflan mo- delinde %0.06 'l›k TM 1 ay süre ile retina ile temasta b›- rak›ld›g›nda bile ›fl›k ve elektron mikroskopisinde doku degiflikligine rastlanmad›g› bildirilmifltir (23). Feron ve arkadafllar›, proliferatif vitreoretinopatide ERM soyul- mas›n› kolaylaflt›rmak için TM kullanm›fllar ve TM'nin ERM'lerin tam ve güvenli bir flekilde soyulmas›na yar- d›mc› oldugunu bildirmifllerdir (13). Li ve arkadafllar›
ise TM'ni hem ILM hem de ERM için kullanm›fllar, tam bir soyulma elde ettiklerini ve TM'nin ‹SY'ne göre daha güvenli oldugunu bildirmifllerdir (14).
Çal›flmam›zda, katarakt gelifliminin sonuç üzerine etkisini bertaraf etmek için sadece psödofakik olan hasta grubu ele al›nd›g›nda ise (n=5), düzeltilmifl görme kes- kinliginde ortalama 3 s›ra art›fl oldugu görüldü. Görsel baflar›m›z› negatif olarak etkileyen en önemli faktörün ameliyat sonras› katarakt geliflimi oldugunu anlafl›lmak- tad›r.
Bu serideki 14 hastam›z›n 10'unda 2 Snellen s›ras›
ve üzeri görme art›fl› tespit etmemize ragmen logMAR degerlerine çevrilerek yap›lan istatistik karfl›laflt›rmada anlaml› fark bulunamad›. Vaka say›s›n›n artmas›yla gör- me keskinliginde bu artma egilimi istatistiksel olarak da anlaml› hale gelebilir. Ayr›ca yap›lan korelasyon testin- de, ameliyat öncesi ve sonras› görme keskinlikleri ara- s›nda bir bag›nt› bulunamam›flt›r. Klinik gözlemlerimize göre, ERM'si bulunan gözlerde, cerrahi sonras› art›fl po- tansiyeli s›n›rl› olmaktad›r. Bu durum, ERM'nin retina katlar›na kronik ve uzun süreli çekinti uygulamas›ndan kaynaklan›yor olabilir. Daha önce TM kullanmadan yapt›g›m›z cerrahilerde benzer görsel sonuçlar elde et- mifltik. Bu yüzden TM'nin görmeler üzerine olumsuz et- kisinden bahsedemeyiz. Yani TM kullan›m›, ERM cer- rahisini kolaylaflt›rmakta ve baflar›l› anatomik sonuçlar vermektedir.
Sonuç olarak, TM'nin ameliyat esnas›ndaki ERM soyulmas›na olan pozitif katk›s› ve sonras›nda görsel ve fonksiyonel baflar›y› artt›rd›g› görülmektedir. TM'nin vitreoretinal cerrahi s›ras›nda ERM ve ‹LM'nin daha iyi görülüp, tam olarak soyulmas›na yard›mc› oldugu dü- flüncesindeyiz. TM'nin boyas›n›n retina fonksiyonlar›
üzerinde etkilerini belirlemek amac›yla histopatolojik ve elektrofizyolojik klinik çal›flmalar›n›n da yap›lmas› ge- rekmektedir.
KAYNAKLAR
1. Klein R, Klein BEK, Wang Q, Moss SE. The epidemio- logy of epiretinal membranes. Trans Am Ophthalmol Soc 1994; 92:403-30.
2. Samantha Fraser -Bell, Guzowski M, Rochtchina E, Jie Jin W, M itchell P. Five-Year Cumulative Incidance and Progression of Epiretinal Membranes, The Blue Mounta- ins Eye Study. Ophthalmology 2003;110:34-40.
3. Miyazaki M, Nakamura H, Kubo M, Kiyohara Y, Iida M, Ishibashi T, N ose Y. Prevalence and risk factors for epire- tinal membranes in a Japanese population: the Hisayama study, G raefe's Arch Clin Exp Ophthalmol 2003; 241:
642-646.
4. Köksal S, Atmaca L. Epiretinal Membranlar. Retina-Vit- reus 1994;2:214-219.
5. Kaynak S. Epiretinal membranlar. Retina-Vitreus 1995;
3:406-418.
6. Hasanreisoglu B. Epiretinal Membranlar. Retina-Vitreus 2001;9:8-12.
7. Öztürkmen C, Eldem B, Kaday›fç›lar S. Epiretinal memb- ranlarda klinik özellikler, izlem ve cerrahi sonuçlar›. Türk Oftalmoloji Gazetesi 2003; 331:34-38.
8. Özertürk Y, Durmufl M, Bardak Y, Mensiz E, Aytuluner E. ‹dyopatik epiretinal membranlarda vitrektominin gör- me prognozuna etkisi. Retina-Vitreus 2000;8:169-175.
9. Gandorfer A, Messmer EM, Ulbig MW, et al. Indocyani- ne green selectively stains the internal limiting membra- ne. Am J Ophthalmol 2001;131:387-388.
10. Aslan Ö, Batman C, Men G, Özalp S, Berker N. Epireti- nal membran ve makula deligi cerrahisinde tripan mavisi kullan›m›. Retina-Vitreus 2004;12:45-48.
11. Karabafl VL, Özkan B, Alt›ntafl Ö, Çaglar Y . Epiretinal membranlarda etyoloji ve vitreoretinal cerrahi sonuçlar›- m›z. Retina-Vitreus 2006;14:193-196.
12. Haritoglou C, Gandorfer A, Gass CA, et al. Indocyanine green-assisted peeling of the internal limiting membrane in the macular hole surgery affects visual outcome: A cli- nicopathologic correlation. Am J Ophthalmol 2002;
134:836-841.
13. Feron EJ, V eckeneer M, Van Ginderdeuren RP, et al.
Trypan blue staining of epiretinal membranes in prolifera- tive vitreoretinopathy. Arch Ophthalmol 2002; 120:141- 144.
14. Li K, Wong D, Hiscott P, et al. Trypan blue staining of internal limiting membrane and epiretinal membrane du- ring vitrectomy: visual results and histopathological fin- dings. Br J Ophthalmol 2003; 87:216-219.
15. Machemer R. The surgical removal of epiretinal macular membranes (macular puckers) German Klin Monatsbl- Augenheilkd 1978;173:36-42
16. Bardak Y, Çekiç O, Tig SU. Comparison of ICG-assisted ILM peeling and triamcinolone-assisted posterior vitreo- us removal in diffuse diabetic macular oedema. Eye 2001;20:1357-1359.
17. Çekiç O, Morimoto T, Ohji M, Sawa M, Hasegawa T, Sakaguchi H, Ikuno Y , Gomi F, Kamei M, Tano Y . No- naxoplasmic transfer of indocyanine gren into the optic nerve after intravitreal application. Retina 2004;24:412- 415.
18. K Li, D Wong, P Hicsott, P Stanga, C Groenewald, J McGalliard. Trypan blue staining of internal limiting membrane and epiretinal membrane during vitrectomy:
visual results and histopathological findings. Br J Oph- thalmol 2003;87:216-19
19. Perrier M, Sebag M. Epiretinal membrane surgery assis- ted by trypan blue. Am J Ophthalmol 2003;135:909-911
20. Haritoglou C, Gandorfer A , Schaumberger M, Priglinger SG, Müller A, Gass CA, Kampik A . Trypan bluein macu- lar pucker surgery: an evaluation of histology and functi- onal outcome. Retina 2004;24:582-590
21. Haritoglou C, Eibl K, Schaumberger M, Müller A , Prig- linger S, Alge C, Kampik A. Functional outcome after trypan blue assisted vitrectomy for macular pucker: a prospective randomized comparative trial. Am J Ophthal- mol 2004;138:1-5
22. Melles GRJ, de Waar d PW, Pameyer JH, et al. Trypan blue capsule staining to visualize the capsulorhexis in ca- taract surgery. J Cataract Refract Surg 1999;25:7-9.
23. Veckeneer M, van Overdam K, Monzer J, et al. Ocular toxicity study of trypan blue applied in the vitreous cavity of rabbit eyes. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2001;239:698-704.
