171 Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2004; 52(2): 171-174
Atipik klinik ve radyolojik seyirli bir kronik eozinofilik pnömoni olgusu
Sibel ŞAHBAZ1, Eyüp Sabri UÇAN1, Can SEVİNÇ1, Emel CEYLAN1, Ahmet ALACACIOĞLU2, Aydanur KARGI3
1Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, 2Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, Dahiliye Anabilim Dalı,
3Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, Patoloji Anabilim Dalı, İzmir.
ÖZET
Eozinofilik akciğer hastalığı, periferik kan ve bronkoalveoler lavaj (BAL) sıvısında eozinofili yanında, akciğer dokusunda eozinofilik infiltrasyon ile karakterizedir. Kliniğimize iki-üç aydır olan öksürük ve balgam yakınmaları ile başvuran 48 ya- şında bir erkek olgu, akciğer grafisi ve yüksek rezolüsyonlu bilgisayarlı tomografisinde bilateral tüm alanları yaygın ola- rak tutan mikronodüler interstisyel infiltrasyon saptanması üzerine değerlendirildi. Hemogramda eozinofili saptandı ancak BAL tanı koydurucu değildi. Alınan transbronşiyal akciğer parankim biyopsisi kronik eozinofilik pnömoni (KEP) ile uyum- luydu. Etyolojik değerlendirmede herhangi bir özgün neden saptanmadı ve olgu idiyopatik olarak kabul edildi. Alışılma- dık klinik, radyolojik ve patolojik bulguları nedeniyle olgu sunularak tartışıldı.
Anahtar Kelimeler:Kronik eozinofilik pnömoni, bronkoalveoler lavaj, transbronşiyal akciğer biyopsisi, yüksek rezolüs- yonlu bilgisayarlı tomografi.
SUMMARY
A case of chronic eosinophilic pneumonia with atypical clinical and radiological progress
Sahbaz S, Ucan ES, Sevinc C, Ceylan E, Alacacioglu A, Kargi A
Pulmonary Diseases, Faculty of Medicine, Dokuz Eylul University, Izmir, Turkey.
Eosinophilic lung disease is characterised by eosinophilic infiltration of lung tissue besides peripherical blood and bronc- hoalveolar lavage (BAL) fluid eosinophilia. A 48 year-old male who attended our clinics with cough and sputum lasting for 2-3 months, has been evaluated for micronodular interstitial infiltration bilaterally in all lung areas. Eosinophilia was de- tected in hemogram but BAL fluid was not diagnostic. Transbronchial lung parenchymal biopsy was complient with chro- nic eosinophilic pneumonia. No special cause has been found after evaluation and the case was accepted to be idiopathic.
Because of unfamiliar clinical, radiological and pathological findings, we decided to present this case.
Key Words: Chronic eosinophilic pneumonia, bronchoalveolar fluid, transbronchial lung biopsy, high resolution compu- ted tomography.
Yazışma Adresi (Address for Correspondence):
Dr. Sibel ŞAHBAZ, Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, İZMİR - TURKEY
Kronik eozinofilik pnömoni (KEP), nonspesifik solunumsal bulgular ve aylar içerisinde progresif olabilen sistemik semptomlarla seyreden ancak radyolojik olarak tipik periferik alveoler infiltrat- larla karakterize, nedeni bilinmeyen bir hastalık- tır. Olguların %30’unda periferik kan eozinofilisi olmayabilir. Hastaların 2/3’ünde akciğer grafi- sinde periferik infiltrasyon vardır ancak klasik olarak tanımlanan “pulmoner ödemin fotoğrafik negatifi görünümü” olguların yaklaşık %25’inde görülür (1,2).
OLGU SUNUMU
Kırksekiz yaşında, belediyede memur olarak gö- rev yapan erkek hasta, iki-üç aydır olan öksürük ve balgam yakınması ile başvurduğu polikliniği- mizde değerlendirildi. Öksürüğü yatınca artıyor ve şeffaf mukoid balgam çıkarıyordu. Son altı ayda 10 kg kilo kaybı vardı. Sistem sorgularında geniz ve burun akıntısı tanımlamaktaydı. Özgeç- mişinde 30 paket/yıl sigara içimi dışında bir özellik olmayıp, klinik olarak tanımlanan atopisi ve herhangi bir ilaç alımı yoktu. Fizik muayene- de sağ hemitoraksta skapuladan bazale kadar, solda ise bazalde raller ve her iki akciğerde yay- gın ronküsleri saptandı. Akciğer grafisinde pa- rankim alanlarında bilateral interstisyel gölgeler- de artış ve retikülonodüler infiltrasyonlar vardı.
Solunum fonksiyon testi (SFT)’nde, FEV1: 2.75 L (beklenenin %77’si), FVC: 3.50 L (beklenenin
%83’ü) ve FEV1/FVC: %79 olarak saptandı. Di- füzyon testinde belirgin patoloji izlenmedi [DLCO: 23.6 mL/dakika/mmHg (%79), DLCO/VA: (%89)]. Laboratuvar bulgularında, Hb: 15.4 mg/dL, Htc: %44.5, Plt: 252 x 103/dL ve lökosit: 10.8 x 103/dL olup, periferik kanda belirgin eozinofili saptandı (%28). Eritrosit sedi- mentasyon hızı 23 mm/saat idi. Kan gazı anali- zinde pH: 7.40, PaO2: 90.7 mmHg, PaCO2: 36.1 mmHg, HCO3: 22.7 mmoL/L ve SaO2 %97 idi.
Rutin biyokimyasal testler ve idrar analizi nor- maldi. Balgam asidorezistan basil (ARB) bakısı negatif olup, kültürde üreme saptanmadı. C-re- aktif protein (CRP): 24 mg/L, RF: 19 IU/mL, an- tinükleer antikor (ANA) negatif ve c-ANCA ne- gatif idi. C3: 178 mg/dL ve C4: 40 mg/dL olarak saptandı ve bu değerler normal sınırların üzerin- deydi.
Toraksın yüksek rezolüsyonlu bilgisayarlı tomog- rafi (YRBT)’sinde, akciğer parankiminde bilate-
ral, tüm akciğer alanlarını tutan, milimetrik ve farklı boyut özellikleri içeren, düzensiz konturlu, yaygın nodüler lezyonlar izlendi (Resim 1,2).
Water’s grafisinde her iki maksiller sinüste ae- rasyon kaybı olup, sağda seviye veren dansite artışı izlendi.
Balgam sitolojisinde alveoler makrofajlar, bronş epitel hücreleri, skuamöz hücreler, polimorfo- nükleer lökositler (PNL), skuamöz metaplastik hücreler, arada atipik skuamöz metaplastik hüc- reler görüldü. Fiberoptik bronkoskopi (FOB)’de patolojik bulgu saptanmadı. Bronş lavajının ARB bakısı normaldi. Bronkoalveoler lavaj (BAL)’ın ARB açısından direkt ve polimeraz zincir reaksi- yonu (PCR) bakısı olumsuzdu. Alınan bronş la- vaj sıvısının sitolojisi tanısal değildi. BAL’da al- veoler makrofaj: %97, PNL: %2, lenfosit: %1 ora- nında bulundu. Transbronşiyal akciğer biyopsisi (TBAB)’nde ise intraalveoler ve interstisyel alan-
Atipik klinik ve radyolojik seyirli bir kronik eozinofilik pnömoni olgusu
Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2004; 52(2): 171-174 172
Resim 1. Karina düzleminden geçen parankim kesi- tinde değişik boyutta multipl nodüler lezyonlar.
Resim 2. Karina distalinden geçen parankim kesitin- de değişik boyutta multipl nodüler lezyonlar.
Şahbaz S, Uçan ES, Sevinç C, Ceylan E, Alacacıoğlu A, Kargı A.
Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2004; 52(2): 171-174 larda çok sayıda eozinofil lökositler, arada lenfo-
sit içeren inflamatuvar infiltratlar, alveollerin lü- meninde çok sayıda pigmentli histiyositler ve ki- mi alanlarda alveoler septalarda kalınlaşmalar saptandı (Resim 3). Bu bulgularla parazit başta olmak üzere eozinofilik infiltrasyona yol açan di- ğer nedenler araştırıldı. Dışkıda dört kez parazit bakısı negatifti.
Olgu idiyopatik KEP olarak değerlendirildi ve te- davi olarak 30 mg/gün prednizolon başlandı.
Doz iki hafta sonra 25 mg/gün ve iki hafta son- ra 15 mg/gün şeklinde azaltıldı. Ek olarak 500 µg/gün inhaler flutikazon başlandı. İki aylık te- davi sonrası semptom, fizik muayene ve labora- tuvar bulgularında tam düzelme sağlandı. Difüz- yon parametreleri başlangıç değerlerine göre önemli ölçüde artış gösterdi (DLCO: %118 ve DLCO/VA: %105). İki ayın sonunda radyolojik olarak da önemli ölçüde gerileme görüldü. Has- tanın 18 aylık izleminde klinik ve radyolojik nüks görülmedi.
TARTIŞMA
İlk kez 1969 yılında Carrington tarafından tanım- lanmış olan KEP; eozinofili ile seyreden pulmo- ner infiltrasyonlar arasında yer alan ve nadir gö- rülen bir hastalıktır (3). Diğer nedenler ise aller- jik bronkopulmoner mikozis, paraziter infeksi- yonlar, ilaç reaksiyonları, eozinofili miyalji send- romu, Löeffler sendromu, Churg-Strauss send- romu, hipereozinofili sendromu ve akut eozinofi- lik pnömonidir (4). En sık 30-40 yaşında görülür ve hastaların yaklaşık yarısında önceden atopi, allerjik rinit ya da nazal polipozise ait bulgular ile
astmatik semptomlar vardır (5). Bu olguda bili- nen atopi öyküsü yoktu.
Hastalığın etyolojisi bilinmemektedir ancak tek yumurta ikizlerinde görülmesi ailesel eğilimi dü- şündürmektedir. Antiinflamatuvar ilaçlar, anjiyo- tensin dönüştürücü enzim (ACE) inhibitörleri, ble- omisin, amiodaron, sefalosporinler, rifampisin, etambutol, kan transfüzyonları, altın tuzları, rad- yografik kontrast maddeler, sülfasalazin, nitrofu- rantoin, montelukast ve streptomisin gibi pek çok ilacın pulmoner infiltratlara eşlik eden eozinofiliye yol açtığı bildirilmektedir (1,6). Paragonimus westermani, Strongyloides stercoralis, Toxocara spp. ve Ascaris lumbricoides gibi paraziter infek- siyonlar da etyolojisinde yer almaktadır (2,7).
Patogenezde kesinleşmiş bilgiler bulunmamakla beraber, eozinofillerin rolü olduğu düşünülmekte- dir. Klinik olarak hastalık başlamadan önce kan- da ve kemik iliğinde eozinofil sayısı artmıştır.
BAL sıvısında da aktive eozinofiller saptanabilir.
Alveoler hava boşlukları ve interstisyumdaki ka- rakteristik infiltrasyon baskın olarak eozinofiliktir.
Kapiller endotelde fokal ödem, fokal tip 2 epite- lyal hiperplazi, proteinö alveoler eksüda ve alve- oler boşlukta multinükleer histiyositler görülebilir.
Olguların 1/3’ünde bronşiyolitis obliteransın his- tolojik kanıtları olabilir (7). Patogenezde etkili ol- duğu bildirilen mediatörler, “Eozinofil Derived Granule Protein (EDGP)”, Eotaksin, IL-5 ve “Mo- nocyte chemoattractant protein 1 (MCP1)”dir. Bu üç kemokinin KEP’li hastaların BAL sıvılarında arttığı gösterilmiştir. Bu artış, eozinofillerin ve lenfositlerin hava yollarında toplanmasına ve ak- tivasyonuna katkıda bulunabilir (5). KEP’li altı hastanın değerlendirildiği bir çalışmada, BAL sı- vısında eozinofillerin apoptozisi periferik kan eo- zinofilleri ile karşılaştırılmış ve IL-5’in etkileri de- ğerlendirilmiştir. IL-5 apoptozisi süprese eder ve hem BAL sıvısında hem de periferik kanda eozi- nofillerin yaşam süresini uzatır (8). Sonuç olarak;
IL-5 gibi bazı proinflamatuvar sitokinler eozinofil apoptozisini inhibe eder. Bu yüzden kronik eozi- nofilik hastalıklarda alveoler boşluğun IL-5 nede- niyle eozinofiller tarafından kronik stimülasyonu, can alıcı rol oynayabilir (8).
Kanda ılımlı bir lökositoz ve eozinofil hakimiyeti görülmesine rağmen, eozinofilinin olmaması ta- nıyı dışlamak için yeterli değildir. 1/3 olguda eo- zinofil sayısı normaldir ancak ılımlı normokrom 173
Resim 3. TBAB’de intraalveoler ve interstisyel alan- larda çok sayıda eozinofil lökositler görülüyor.
normositer anemi ve trombositoz olabilir. Eritro- sit sedimentasyon hızı artmıştır. IgE seviyesi ol- guların 1/3’ünde artmış bulunabilir. Genel olarak BAL sıvısında eozinofil hakimiyeti vardır ve sık- lıkla %25’in üzerindeki oranlardadır. Olgumuzda BAL’da gerek lenfosit gerekse eozinofil oranı artmamasına rağmen periferik kanda belirgin eozinofili vardı. Transbronşiyal akciğer biyopsisi genelde diğer tanıları dışlamak için yapılır. Açık akciğer biyopsisi olgularda nadiren gerekmekte- dir (1,7,9).
Carrington ve arkadaşlarının orjinal serisinde radyolojik olarak üç önemli özellik tanımlanmış- tır. Bunlar periferik yerleşimli progresif yoğun in- filtratlar; kortikosteroid ile hızlı rezolüsyon gös- teren ve aynı lokalizasyonda nüks eden infiltrat- lar; pulmoner ödemin negatif fotoğrafik görünü- münü andıran yer değiştirmeyen infiltratlardır (3). Bahsedilen son görünüm, tipik olarak akci- ğerin 2/3 periferik kısmını etkiler, sıklıkla üst ve orta zonları tutar. Bu tipik radyolojik görünüm dışında nodüler infiltratlar, yaygın buzlu cam gö- rünümü lineer, oblik, vertikal dansiteler ve fibro- zis alanları izlenebilir.
Radyolojik ayırıcı tanıda, başta tüberküloz ve kriptokok olmak üzere tüm infeksiyöz hastalık- lar, sarkoidoz, Löeffler sendromu, deskuamatif interstisyel pnömoni, kronik hipersensitivite pnömonisi, bronşiyolitis obliterans organize pnömoni yer alır. Akciğer grafisi ve YRBT’de pe- riferde baskın görünen subplevral konsolidasyon alanları, erken dönem bulgu olarak bildirilmek- tedir. Oysa geç evrelerde nodül ya da retiküler gölgeler ön plandadır (10,11). Mikronodüler ve retiküler radyolojik görünüm özellikleri ile olgu- muz, geç dönemde tanı almış bir eozinofilik ak- ciğer hastalığı olarak değerlendirilebilir.
Spontan düzelme olguların %10’undan daha azında tanımlanmaktadır ve tüm olgularda korti- kosteroid ile belirgin iyileşme tanımlanmıştır. On- bir KEP’li olgunun değerlendirildiği bir çalışmada üç hastada, tedaviye steroid eklenmeden semp- tomlarda belirgin gerileme olmuştur (5). Tedavi- ye iyi yanıt vermesine rağmen dozun azaltılması ya da kesilmesi ile nüks gelişebilir ve bu sıklıkla hastalığın oluştuğu yerdedir. Hastalığı kontrol al- tında tutmak için bir-üç yıl süreyle tedaviye inha- le steroidler eklenmesi önerilmektedir (1,7).
Olguların izleminde SFT’de küçük hava yolları- na ait kalıcı değişiklikler ve histolojik olarak ha- fif rezidüel peribronşiyal fibrozis görülebilir. Pul- moner fonksiyonların bozulması hastalığın evre- sine bağlıdır. Nadir bildirilen komplikasyonlar- dan birisi de lenfomadır (9).
Bizim olgumuzda semptomlar KEP’i düşündür- mektedir, ancak radyolojik bulgular klasik tanım- lamalardan farklı özellikler taşımaktadır. Ayrıca, BAL’da eozinofil hakimiyetinin olmaması, klasik tanımlamalardan farklı diğer yönlerindendir. Eo- zinofilik pulmoner infiltrasyon yapan sebepler açısından bakıldığında hem klinik hem de labo- ratuvar olarak hastamız “idiyopatik eozinofilik pnömoni” tanımlamasına uygun görünmektedir.
Olgu, alışılmadık klinik, radyolojik ve patolojik bulguları nedeniyle sunuldu.
KAYNAKLAR
1. Allen JN, Davis WB. Eosinophilic lung diseases. Am J Respir Crit Care Med 1994; 150: 1423-38.
2. Ryu JH, Myers JL, Kalra S. Eosinophilic lung disease and bronchiolitis obliterans organizing pneumonia. In:
Albert R, Spiro S, Jett J (eds). Comprehensive Respira- tory Medicine. Basildon: Harcourt Brace and Company Ltd, 1999: 48: 1-6.
3. Carrington CB, Addington WW, Golf AM, et al. Chronic eosinophilic pneumonia. N Engl J Med 1969; 280: 787-98.
4. Mehandru S, Smith RL, Sidhu GS, et al. Migratory pul- monary infiltrates in a patient with rheumatoid arthritis:
Case report. Thorax 2002; 57: 465-7.
5. Tateno H, Nakamura H, Minematsu N, et al. Eotaxin and monocyte chemoattractant protein 1 in chronic eosinop- hilic pneumonia. Eur Respir J 2001; 17: 962-8.
6. Foucher P, Biour M, Blayac JP, et al. Drugs that may inju- re the respiratory system. Eur Respir J 1997; 10: 265-79.
7. Rochester CL. The eosinophilic pneumonias. In: Fishman AP (ed). Pulmonary Disease and Disorders. International ed. New York: Mc Graw Hill, 1998: 1133-50.
8. Saita N, Yamanaka T, Kohrogi H, et al. Apoptotic respon- se of eosinophilis in chronic eosinophilic pneumonia.
Eur Respir J 2001; 17: 190-4.
9. Thiruchelvam JK, Penfold CN, Akhtar S. Chronic eosi- nophilic pneumonia associated with T cell lymphoma:
Case report. Int J Oral Maxillofac Surg 2002; 31: 112-4.
10. Kim Y, Lee KS, Choi DC, et al. The spectrum of eosinop- hilic lung disease: Radiologic findings. Journal of Com- puter Assisted Tomography 1997; 21: 920-30.
11. Laufs U, Schneider C, Wasserman K, Erdmann E. Chro- nic eosinophilic pneumonia with atypical radiographic presentation. Respiration 1998; 65: 323-6.
Atipik klinik ve radyolojik seyirli bir kronik eozinofilik pnömoni olgusu
174 Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2004; 52(2): 171-174
