Kenelerin Biyolojik Özellikleri, Kene ‹le Bulaflan Hastal›klar ve Türkiye’deki Epidemiyolojik Veriler
11
Özet
Keneler riketsiyal, spiroketal bakteriyal ve parazitik hastal›klar›n vektörü olan kan emen ektoparazitlerdir.
Kene ile tafl›nan hastal›klar, sa¤l›kl› çocuklar ve erifl- kinlerde ciddi hastal›klar ve ölüme neden olmaya de- vam etmektedir. Bu hastal›klar›n erken belirti ve bul- gular› s›kl›kla hafif ve nonspesifik viral hastal›klara benzedi¤i için tan› zor olabilir. Tan›sal zorluklar nede- niyle keneler, kenelerin yaflad›klar› do¤al ortamlar, ke- ne kökenli hastal›klar›n semptomlar› ve tedaviler hak- k›nda bilgi sahibi olmak gereklidir. Kene ›s›r›¤› olan bir hasta baflvurdu¤unda, kenenin do¤ru olarak ç›kar›l- mas›, kenenin tipinin belirlenmesi ve s›n›fland›r›lmas›
uygun tedavi için önemlidir.
(Çocuk Enf Derg 2008; 3: 117-23)
Anahtar kelimeler: Keneler, kene ile bulaflan hastal›k- lar, Türkiye, epidemiyoloji
Summary
Ticks are blood-sucking ectoparasites that act as vec- tors for rickettsial, spirochetal, bacterial and parasitic infections. Tick-borne diseases continue to cause severe illness and death in otherwise healthy adults and children. Early signs and symptoms of these ill- nesses often mimic a benign or nonspecific viral ill- ness, making diagnosis difficult. This difficult diagnos- tic dilemma warrants an understanding of ticks, their habitats, symptoms of illnesses and immediate treat- ment to ameliorate the severity and fatalities caused by these diseases. In the event that a patient presents with tick bite, it is important to remove and identify the type of tick and determine the classification for prop- er treatment. (J Pediatr Inf 2008; 3: 117-23)
Key words: Ticks, tick borne diseases, Turkey, epidemi- ology
Kenelerin Biyolojik Özellikleri
Keneler (Acari: Ixodoida), insan ve hayvan has- tal›klar›n›n tafl›nmas›nda rol oynayan en önemli vektörlerdendir. Keneler zorunlu kan emici, gözsüz artropodlard›r, Dünya’n›n her bölgesinde buluna- bilirler. Birçok bakteri, riketsia, spiroket, virüs, pa- razit, mantar, protozoa ve helmint hastal›¤›na ne- den olabilirler. Ek olarak toksikozlar, felçler ve aler- jik reaksiyonlara da yol açabilirler.
Argasidae (yumuflak keneler), Ixodidae (sert ke- neler), Nutalliellidae, ve Laelaptidae olmak üzere dört familyaya ayr›lan yaklafl›k 878 kene türü vard›r. Son iki ailenin çok az önemi ve her birinin bir türü vard›r.
Kenelerin taksonomik s›n›fland›r›lmas› ve genuslar›n ortalama tür say›lar› Tablo 1’de gösterilmifltir.
Bir kenenin yap›s› kapitulum ve bacaklar›n ya- p›flt›¤› gövde olmak üzere birleflmifl iki bölümden oluflur. A¤›z k›s›mlar› kapitulum üzerinde bulunur.
Bunlar iki-dört segmentli duyu organ› içerir, sert kenelerde bunlar›n ikisinde de çok say›da kemo- sensoriyal sensilla vard›r. Duyu organlar› ›s›r›k yeri- ne girmez, beslenme s›ras›nda lateral ve horizon- tal olarak deriye bas› yapar. Kenelerin tükürük sal- g›s› dokular› sindiren ve likefiye eden proteolitik enzimler içerir. Birinci aya¤›n tarsusunda yerleflmifl olan Haller organ› ›s›, mevcut hava koflullar›, koku- lar ve kimyasallar› saptar. Yumuflak ve sert kene- lerin farkl›l›klar› Tablo 2’de gösterilmifltir.
Ixodidae ailesinde bulunan türlerde kaput, to- raks ve abdomen tamamen birbirleriyle birleflmifl- tir. Olgunlar›nda ve nimflerinde 4 çift ayak, larvala-
Gelifl Tarihi: 15.05.2008 Kabul Tarihi: 26.08.2008
Yaz›flma Adresi Correspondence Address Dr. Gönül Tan›r Tomurcuk sokak, 20/9 Yukar› Ayranc› 06550, Ankara, Türkiye Tel.: +90 312 305 61 81
+90 312 466 39 26 Faks: +90 312 317 03 53 E-posta:
gonultanir58@yahoo.com
Biological Features of Ticks, Tick Borne Diseases and Epidemiological Data in Turkey
Gönül Tan›r, fiebnem Özgelen, Nilden Tuygun
Dr. Sami Ulus Çocuk Sa¤l›¤› ve Hastal›klar›, Ankara, Türkiye
r›nda ise 3 çift ayak vard›r. Nimflerinde genital organlar he- nüz oluflmam›flt›r. Difli kenelerde ovaryum ile ba¤›rsa¤›n ilifl- kili olmas› nedeniyle kan emerken parazitleri sindirim siste- minden ovaryumlar›na geçirirler. Bu parazitler ovaryumdan yumurtaya geçerek, yumurtadan ç›kan larvalar› enfekte ederler. Bu larvalar kan emerken parazitleri de hayvanlara tafl›rlar (transovaryal nakil).
Keneler konaklar›na tutunup vücutlar›n›n ön k›sm›nda bulunan a¤›z organellerini deri içine sokarlar ve burada sa- bitlenip doyana kadar ayn› yerden kan emerler. Argasidae ailesine ait keneler çok k›sa sürelerde çok miktarda kan emip doyarlar. Ixodidae ailesindeki kenelerin doymas› için ise birkaç gün ile birkaç hafta aras›nda süre gerekmektedir.
Bütün sert ve yumuflak kenelerin göreceli olarak karma- fl›k yaflam döngüleri vard›r. Argasid kenelerin yaflam evrele- ri yumurta; 6-bacakl› larva; 8-bacakl› nimf, 8-bacakl› erkek ve difli eriflkinlik evrelerini kapsar. Ixodid kenelerin geliflim evreleri yumurta; 6-bacakl› larva; 8-bacakl› nimfal instar ve 8-bacakl› erkek ve difli eriflkinlik evrelerini kapsar. Larvalar›n geliflimi ve nimflerin sonraki geliflim evresine geçmesi ve eriflkinlik evresindeki üreme için kanla beslenme gereklidir.
Larval evrede kazan›lan mikrobiyal patojenlerin sonraki ev- relere bulaflt›r›lmas›na trans-stadial bulafl denir. Farkl› motil yaflam evrelerinin süresi co¤rafi bölge, konaklarla iliflki ve kenelerin maruz kald›¤› gün ›fl›¤› süresini de kapsayan çev- re koflullar›yla de¤iflir.
Bütün yumuflak keneler ve Ixodes genusuna ait baz› sert keneler bar›nak kenesi, di¤erleri arazi kenesi olarak da ad- land›r›l›r. Yumuflak keneler oyuklar, kemirici yuvalar›, kayala- r›n aras›, yar›klar veya bofl bar›naklar› enfeste eder. Bu ka- ranl›k yerler ›s›, göreceli nem ve rüzgâr aç›s›ndan stabildir.
Bu çevre kenelerin geliflim evreleri için idealdir. Yumuflak keneler aylar, hatta y›llarca yaflayabilir. Argasid türlerinin ço-
¤u insanlar bu oyuklara insanlar girdi¤i zaman veya keneler- le enfeste kufllar veya kemiricilerde ayn› ortamda yaflad›¤›
zaman bulaflabilir, yani yumuflak kenelerin insanlarla temas olas›l›¤› s›k de¤ildir. Sert arazi keneleri ormanlar, düz çay›r- l›k alanlar, çay›rl›klar, otlaklar, meralar, çal›l›klar hatta bozk›r- larda bulunabilir. Bu türlerin kurulu¤a tolerans› k›s›tl›d›r, an- cak bitkiler üzerinde nem ve konak gereksinimlerine ba¤l›
olarak vertikal olarak hareket etme ve nemi direkt olarak ha- vadan absorbe etme yetenekleri ile bu durumu kompanse ederler. Bu kenelerin larva, nimf ve eriflkin evrelerinin her bi- ri 1 veya 2 y›ld›r, baz› türlerde her bir evre 3-6 y›l alabilir. Sert keneler bir, iki veya üç konakl›d›r. Tek konakl› türlerde mera- da yumurtadan ç›kan larvalar konak hayvandan kan emip doyduktan sonra konak üzerinde gömlek de¤ifltirip nimf olur. Aç nimf kan emip doyduktan sonra konak üzerinde gömlek de¤ifltirerek olgun kene haline gelir. Aç olgun kene- nin erkek ve diflisi kan emdikten sonra çiftleflir, difliler konak hayvan› terk edip topra¤a düfler yumurtlar ve ölür. ‹ki konak- l› keneler, larva ve nimf dönemini bir konakta geçirir, nimfler kan emip doyduktan sonra konak hayvan› terk eder, d›fl or- tamda gömlek de¤ifltirip aç olgun hale gelirler. Aç olgun ke- neler ikinci bir hayvandan kan emer, çiftleflir ve doyar. Daha sonra difli kene topra¤a düfler, yumurtlar ve ölür. Üç konak- l› kenelerde larva bir hayvandan kan emip doyar ve topra¤a düfler. Toprakta gömlek de¤ifltirip aç nimf olur. Aç nimfler ikinci bir hayvandan kan emip doyduktan sonra topra¤a dü- flerler ve gömlek de¤ifltirip aç olgun kene haline gelirler. Aç olgun keneler üçüncü bir hayvandan kan emer ve çiftleflirler.
Doyduktan sonra difliler konak hayvan› terk edip toprakta yumurtlar ve ölürler. Kenelerin farkl› konak bulma yollar› var- d›r. Arazi kenelerinin ço¤u hayvan izleri üzerinde toplan›r, bitkilerin üzerinde yaflar ve uygun konak için bekler. Aç ke- neler yaklaflan konaklar› titreflim, ›s›, gölge, koku veya kar- bon dioksitle saptar. Konak seçme kal›plar›nda genifl bir varyasyon olmas›na ra¤men, kenelerin ço¤u göreceli olarak k›s›tl› konaklar› seçer (1, 2, 3, 4).
Türkiye’de memeliler, sürüngenler ve kufllarda 32 kene türü bildirilmifltir. Ixodes spp. ço¤unlukla Karadeniz bölge- sinde görülmüfl ve bunun bölgenin ya¤murlu ve yo¤un or- manl› olmas›yla iliflkili oldu¤u düflünülmüfltür. Sporadik ola- rak bulunan türler: Amblyomma variegatum Hatay’da (Suri- ye s›n›r›nda), Boophilus kohlsi Güney Do¤u bölgesinde (Su- riye s›n›r›nda), Ornithodorus Orta Anadolu ve Do¤u Anado- lu’da ve Otobius megnini Do¤u Anadolu’da (Malatya ilinde) saptanm›flt›r. Haemaphysalis, Hyalomma, Boophilus, Der- macentor, Rhipicephalus, ve Argas türlerine ait keneler bü- tün Anadolu’da yayg›nd›r (5).
Tablo 1. Kenelerin taksonomik s›n›fland›r›lmas› ve genuslar›n orta- lama tür say›lar›
Familya Genus Ortalama tür say›s›
Ixodidae Ixodes 245
Amblyomma 131
Bothriocroton 5
Haemaphysalis 164
Hyalomma 24
Nosomma 1
Anomalohimalaya 3
Cosmiomma 1
Dermacentor 34
Margaropus 3
Rhipicentor 2
Rhipicephalus (Boophilus) 5
Rhipicephalus 74
Nuttalliellidae Nuttalliella 1
Argasidae Argas 58
Carios 88
Ornithodoros 35
Otobius 3
Laelaptidae Gammaridacarus 1
Toplam 878
Kenelerle Bulaflan Hastal›klar
K›r›m Kongo kanamal› atefli (KKKA): K›r›m Kongo ka- namal› atefli Nairovirüs genusuna ait virüslerin neden oldu-
¤u, insanlara Hyalomma türüne ait kenelerin ›s›rmas›, kene- nin deri üzerinde ezilmesi, enfekte çiftlik hayvanlar›n›n ezil- mesi, KKKA hastalar›n›n kanlar› ve vücut s›v›lar› ile bulafl›r.
Kene ›s›rmas›n› takiben inkübasyon süresi 1-3 gün, konta- mine kan ile temas› takiben 5-6 gündür. Nozokomiyal bulafl ile hastane personeli aras›nda salg›nlar ve temas eden sa¤- l›k çal›flanlar›nda antikor pozitifli¤i bildirilmifltir. Bu nedenle hastalara s›k› temas izolasyonu uygulan›r ve sa¤l›k çal›flan- lar›n›n kan ve vücut s›v›lar› ile temasta bariyer önlemlerinin al›nmas› önerilir (6, 7).
Enfeksiyonlar›n ço¤u semptomatiktir. Semptomlar› ani bafllayan atefl, titreme, bafl a¤r›s›, bafl dönmesi, boyun a¤- r›s› ve myaljidir. Hastalar›n ço¤unda lenfadenopati ve has- sas hepatomegali görülür. Baz› hastalarda hastal›¤›n ilerle- mesiyle bulant›, kusma, diyare, nöropsikiyatrik, kardiyovas- küler belirti ve bulgular ortaya ç›kar. Daha sonra “flushing”
ve kanama, özellikle belirgin gastrointestinal kanama geliflir.
fiiddetli hastal›kta dissemine intravasküler koagülasyon (D‹K) ve renal, hepatik, respiratuvar kanama geliflir. Labora- tuvar incelemelerinde lökopeni, trombositopeni, serum tran- saminaz ve kreatin kinaz düzeylerinde yükselme saptan›r.
Mortalite %15 ile %30 aras›nda de¤iflir. Tedavi destek teda- viyi ve ribavirin kullan›m›n› kapsar. Hastal›¤›n kontrolü kene kontrolüne, ribavirin profilaksisine, etkili dezenfeksiyon ve de- kontaminasyona ba¤l›d›r. Hastal›¤›n erken tan›nmas› hastal›-
¤›n yay›lmas› ve mortalitenin önlenmesi için gereklidir (8, 9).
Lyme hastal›¤›: Kene ile tafl›nan, spiroket Borrelia türle- rinin etken oldu¤u bir bakteriyel enfeksiyondur. Bu bakteri insanlara siyah-bacakl› kene (Ixodes scapularis) taraf›ndan bulaflt›r›l›r (9). Eritema migrans geniflleyen ve yer de¤ifltiren, santral soluklu¤u olan k›rm›z› bir deri lezyonudur. Enfeksiyon tedavi edilmedi¤inde spiroketler dissemine olabilir ve ek- lemler, santral sinir sistemi ve deriyi kapsayan çeflitli organ- lar› etkiler. B. burgdorferi sensu stricto artrit ile, B. garinii nö- roborrelyoz ile, B. afzelii geç kutanöz belirti olan “acroder- matitis chronica atrophicans” ile iliflkilidir (10).
Benekli atefl: Akdeniz benekli atefli (Mediterranean spotted fever) ve Kayal›k Da¤lar benekli atefli (Rocky Moun- tains spotted fever) grubu hastal›klara neden olan Rickettsi- a türleri kene ile tafl›n›r. Riketsiyalpox’ a neden olan Rickett- sia akari ev tozu akarlar›yla tafl›n›r. Tifüs grubu hastal›klar Rickettsia türleri bit ve pirelerle tafl›n›r. Kayal›k Da¤lar be- nekli ateflinin etkeni R. rickettsii, kene vektörü Amblyomma cajennense’ dir. Akdeniz benekli ateflinin etkeni R. conorii, kene vektörü, köpek kenesi Rhipicephalus sanguineus’dur.
Hastalarda sistemik, kutanöz, kardiyak, gastrointestinal, nö- rolojik, oküler ve iskelet kas› tutulumu olabilir. Hastalar›n ço-
¤unda orta veya fliddetli belirtiler vard›r. ‹nkübasyon süresi ortalama 7 gündür (2-14 gün). Bafllang›ç semptomlar› ve kli- nik belirtileri di¤er kene ile tafl›nan riketsiyal hastal›klara ben- zedi¤i için, klinik tan›s› tedavinin en etkin oldu¤u bu dönem- de zordur (11).
Ehrlichiosis: Ehrlichiosis (köpek riketsiyozu, tropik pan- sitopeni, kayal›k da¤lar beneksiz atefli) köpek ve insanlara keneler ile bulaflan riketsiyal bir hastal›kt›r. Amblyomma americanum (Lone Star kenesi) Ehrlichia chaffeensis’in esas vektörüdür. Anaplasma phagocytophilum, Ixodes persulca- tus keneleri ve muhtemelen Dermacentor variabilis (köpek kenesi/odun kenesi) arac›l›¤› ile bulafl›r. Nonspesifik ateflli hastal›k ile ortaya ç›kan, birbirine klinik olarak benzeyen üç hastal›¤a neden olur: “human monocytic ehrlichiosis” (HME, ajan› E. chaffeenis), “human granulocytic anaplasmosis”
(HGA, ajan› A. phagocytophilum), ve daha nadiren E. ewin- gii ehrlichiosis. Bu gram negatif bakteriler konak fagositik hücrelerinin vakuollerinde ço¤al›r. Enfeksiyon asemptomatik olabilmesine ra¤men, ehrlichiosis, özellikle HME, klinik ola- rak fliddetli olabilir. Komplikasyonlar böbrek yetmezli¤i, D‹K, spontan kanamalar, ensefalopati ve ölümü kapsar (12).
Babesiosis: Kene ile tafl›nan bir eritrosit içi protozoal hastal›kt›r, primer vektörü I. scapularis’ tir. Kan transfüzyonu ile de bulaflabilir. Babesia microti ve Babesia divergens gibi di¤er türler neden olur. Babesiosis tan›s› tipik görünümlü eritrositlerin görülmesi ve B. microti IgM titrelerinin yüksek olmas› ile konur. Klinik olarak asemptomatik hastal›ktan, atefl, titreme, myalji ve bafl a¤r›s› ile s›tmaya benzer bir tab- loya kadar de¤iflir. Babesiosis karakteristik olarak intravas- küler hemolitik anemi ile iliflkilidir. Hepatomegali ve spleno- megali bulunabilir ve yüksek serum laktik dehidrogenaz dü- zeyi tan›y› düflündürür. Lenfopeni s›kt›r ve periferik yaymada atipik lenfositler bulunabilir. Di¤er s›k laboratuvar belirtileri hafif veya geçici serum transaminaz düzeyleri ve normalin alt›nda yüksek dansiteli lipoprotein düzeyleridir. Normal da- lak fonksiyonlar› olan hastalar›n ço¤u spontan olarak iyileflir.
Semptomlar splenektomili, immün sistemi bask›lanm›fl olan hastalar ve yafll›larda daha fliddetlidir. Babesiosis tan›s› epi- demiyolojik ve klinik bulgular, periferik yaymada Babesia türlerinin belirlenmesine veya spesifik IgM ve IgG yan›tlar›n›n belirlenmesine dayan›r (13).
Relapsing fever: Çeflitli Borrelia türlerinin neden oldu¤u bir artropod ile tafl›nan spiroketal hastal›kt›r. Sert keneler B.
hermsii ve B. duttonii, ve yumuflak kene genusu Ornithodo- ros ile tafl›n›r. Ateflsiz periyodlar ile ayr›lan rekürren atefller ile karakterizedir ve nonspesifik yap›sal semptomlarla birlik- tedir. Kar›n a¤r›s›, kusma ve bilinç de¤iflikli¤i en s›k semp- tomlard›r. Laboratuvar olarak kan›tlanmas› ateflli dönemde al›nan ince veya kal›n periferik yaymada spiroketlerin sap- tanmas›yla yap›l›r (14).
Ensefalopati/ensefalit nedeni olan kene-kökenli has- tal›klar: Ensefalopati nedeni olan kene-kökenli hastal›klar;
kene kökenli ensefalit “tick-borne encephalitis” (TBE), nöro- borrelyoz (Lyme hastal›¤›), Kayal›k Da¤lar benekli atefli ve Kolorado kene ateflidir.
Kene kökenli ensefalit (bahar - yaz ensefaliti): etkeni Ixo- des türü kenelerle bulaflan “tick-borne encephalitis” virüsle- ri (TBEV) flavivirus genusundand›r. TBEV’leri Bat›, Uzakdo¤u ve Sibirya türlerini kapsayan karmafl›k bir gruptur. Avrupa
subtipi, Avrupa’da yayg›n olarak da¤›lm›flt›r ve I. ricinus ke- nesi ile tafl›n›r, Uzakdo¤u ve Sibirya subtipleri Uzakdo¤udan Balt›k ülkelerine uzanan alanda bulunur ve I. persulcatus tü- rü kenelerle tafl›n›r (15). G›da ile iliflkili bulaflma da bilinir. Ke- ne kökenli ensefalit myelit ile birlikte veya tek bafl›na akut meningoensefalite ya da menenjite neden olur. Çocuklarda klinik seyir ve sonuçlar eriflkinlerden daha iyi olarak bildiril- mektedir. Ancak sekel olarak paralizi, parezi, nöbetler veya davran›fl de¤ifliklikleri geliflebilir (16). Spesifik bir tedavisi ol- mayan bu hastal›¤a karfl› bugün için gelifltirilmifl ve etkinli¤i kan›tlam›fl bir afl› vard›r (17).
Kolorado kene atefli: odun kenesi Dermacentor anderso- ni taraf›ndan tafl›nan Coltivirus’ün neden oldu¤u kendini s›- n›rlayan bir viral enfeksiyondur. ‹nkübasyon süresi 3-4 gün- dür (<1–14 veya 19 gün aras›nda de¤iflir). Ani atefl, titreme, myaljiler, hiperestezi, halsizlik en s›k semptomlard›r. Hasta- lar›n beflte birinde gastrointestinal yak›nmalar vard›r. Fizik muayenede konjonktivit, farenjit ve enantem saptan›r. Baz›
hastalarda minimum splenomegali ve lenfadenopati buluna- bilir. Hastalar›n %15’inde makülopapüler veya petefliyal dö- küntü vard›r. Hastalar›n %5-10’unda aseptik menenjit veya ensefalit ortaya ç›kar, bu hastalar›n hepsi 10 yafl›n alt›nda- d›r. Fatal vakalarda ensefalit, kanama, purpura, petefli, D‹K geliflir (18).
Tularemi: Köpek kenesi D. variabilis ve Lone Star kene- si Amblyomma americanum ile tafl›nabilen ve bir gram-ne- gatif bakteri Francisella tularensis’ in neden oldu¤u bir en- feksiyondur (16). Keneler d›fl›nda sivrisineklerle, yabani tav- flan eti yenmesiyle, direkt temas ve damlac›kla bulafl›r. ‹no- külasyon bölgesinde (deri veya muköz membranlar) bir ülser ile birliktedir. Hastalarda farenjit, göz lezyonlar›, bölgesel lenfadenopati, sepsis ve pnömoni geliflebilir (19).
Fark›nda olunmas› gereken di¤er bir kene ile tafl›nan hastal›k kene paralizisidir. Baz› kenelerin (D. andersonii ve D.
variabilis) uzun süreli (5–7 gün) yap›flmas›yla ortaya ç›kabilir.
Yap›flan kenelerin tükrük bezlerinde yap›lan nörotoksik maddelere ba¤l›d›r. Sorumlu keneler genellikle diflidir (19).
Kene Kökenli Enfeksiyonlarda Tedavi
Kayal›k Da¤lar benekli atefli, HME veya HGE tedavisinde doksisiklin hastan›n yafl›na ba¤l› olmaks›z›n seçilecek teda- vidir. Çocuklarda kloramfenikol kullan›lm›fl, fakat doksisikli- nin üstünlü¤ü gösterilmifltir. Akdeniz benekli ateflinin tedavi- sinde doksisiklin, kloramfenikol ve yeni makrolidler etkili te- daviler olarak görülmektedir. Lyme hastal›¤›n›n tedavisi has- tan›n yafl›na ve hastal›¤›n evresine ba¤l›d›r. Erken lokalize hastal›k için, amoksisilin (<8 yafl) veya doksisilin (>8 yafl) et- kilidir. Doksisiklin, penisilin V veya penisilin G ve eritromisin relapsing fever tedavisinde etkilidir. Tularemi tedavisinde gentamisin veya streptomisin kullan›l›r. Babesiosis tedavi- sinde klindamisin ve kinin ile kombine tedavi çocuklarda se- çilir. Azithromisin ve atovaquone kombinasyonu da etkili gö- rünmektedir (20).
Kenelerden Korunma
Kenelerden korunmada s›v›, losyon, krem, kat› ya¤ veya aerosol fleklinde haz›rlanan repellentler ve akarisid-emdiril- mifl k›yafetler gibi kiflisel korunma yöntemleri, enfekte kene- lerle temas› azaltmak için önerilir. Sert keneler orman alan- lar›nda çok yayg›n olarak da¤›ld›klar›ndan akarisidal kontro- lü pratik de¤ildir, ancak yumuflak keneler ile enfeste evler için akarisidal spreyler kullan›labilir. Yap›flan keneler gecik- me olmadan ç›kar›lmal›d›r. En iyi yol, keneyi iyi bir c›mb›zla mümkün oldu¤u kadar deriye yak›n olarak tutup, bükmeden sert ve düzenli olarak çekmektir. Daha sonra taksonomik belirleme ve patojenlerin moleküler olarak saptanmas› için etanol içinde saklanmal›d›r. Kenenin ç›kar›lmas›nda parmak- lar›n kullan›lmas›, sigara, mazot, günefl ya¤› uygulanmas› gi- bi yöntemlerden kaç›n›lmal›d›r. Keneyi soktu¤u yerde öldür- mek kenenin rejürjitasyon ve kusmas›na neden olarak en- feksiyöz ajanlar›n bulaflmas› riskini art›r›r (1).
Kenelerle Bulaflan Hastal›klar›n Türkiye’deki Epidemiyolojik Özellikleri
K›r›m Kongo kanamal› atefli: KKKA virüsü ile enfekte vakalar Türkiye’de ilk defa 2002 y›l›nda tan›mland›. Sa¤l›k Bakanl›¤›’n›n verilerine göre K›r›m-Kongo kanamal› atefli va- ka ve ölümlerinin y›llara göre da¤›l›m› Tablo 3’de gösterilmifl- tir. Kelkit Vadisi içinde 6 bölge (Tokat, Sivas, Gümüflhane, Amasya, Yozgat ve Çorum bölgeleri) en çok etkilenen böl- gelerdir (21). Vaka say›s›na ait 2008 y›l›n›n verileri henüz ya- y›nlanmam›fl olup, A¤ustos ay› itibariyle kaybedilen hasta say›s› 46’d›r.
Lyme hastal›¤›: Borrelia burgdorferi’ nin neden oldu¤u Lyme hastal›¤› ço¤unlukla Kuzey Amerika, Avrupa ve Asya ülkelerinde görülmektedir. Türkiye’den de¤iflik yazarlar tara- f›ndan 1990 y›l›ndan 2003 y›l›na kadar 20’den az Lyme bor- relyoz vakas› bildirilmifltir (22, 23, 24). Türkiye’den bildirilen Lyme olgular› 24. kaynaktan al›nan Tablo 4’de gosterilmifltir.
Ülkemizde yap›lan epidemiyolojik çal›flmalarda B. burg- dorferi antikor pozitifli¤i artrit ve romatizmal yak›nmalar› olan hastalarda %3.3-18.5, üveitli hastalarda % 9.7, Behçet has- tal›¤› olanlarda %26.7, morfeal› hastalarda %0-66.6, liken sklerozlu hastalarda % 0-50, fasiyal paralizisi olan hastalar- da % 0-18.1, aseptik menenjitte %15, lyme benzeri klinik tabloya sahip hastalarda ise %10-13 oran›nda saptanm›flt›r.
Risk grubunda olan kiflilerde; köyde yaflayan veya hayvan- c›l›kla u¤raflanlarda B. burgdorferi antikor pozitifli¤i Anka- ra’da %6, Trabzon’da %6.6 Antalya’da %22.1-35.9, Deniz- li’de %18.9, ‹zmir’de %7.8 olarak bildirilmifltir. Sa¤l›kl› kifli- lerde Isparta’da yap›lan bir çal›flmada kene ›s›r›¤› öyküsü olanlarda %17, olmayanlarda %2, K›br›s’ta %2.2-17.6 ora- n›nda seropozitiflik saptanm›flt›r. Ixodex türü kenelere ülke- mizde tüm bölgelerde rastlanmaktad›r. Kenelerde B. burg- dorferi çal›flmalar›nda Silivri’de 835 kenenin hiçbirinde pozi- tiflik saptanmam›fl Antalya’da %1.1, ‹stanbul’da eriflkin ke- nelerin %44’ünde, nimflerin %39’unda, Trakya’da
%95.8’inde etken gösterilmifltir (23, 24). Düzce’de yap›lan yeni bir çal›flmada 349 orman çal›flan› ve çiftçi,193 sa¤l›kl›
kan donöründe B. burgdorferi antikoru ilk olarak ELISA ve daha sonra Western blot (WB) IgG testleri ile araflt›r›lm›flt›r.
Orman çal›flan› ve çiftçilerde B. burgdorferi seroprevalans›
%10.9, kan donörlerinde % 2.6 ve aradaki fark istatistiksel olarak anlaml› bulunmufltur. IgG seropositivitesi 4 (%1.1) se- rumda WB taraf›ndan do¤rulanm›flt›r (25).
Benekli atefl: Trakya Üniversitesi T›p Fakültesi, E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi ne 2001- 2002 y›llar› Nisan-Eylül ay- lar› aras›nda yüksek atefl ve makülopapüler döküntüsü olan 13 hastada indirekt immünofloresan (IFA) testi ile Akdeniz benekli atefli saptanm›flt›r. Yedisi erkek, alt›s› kad›n, yafl or- talamas› 60.1±14.1 yafl olan hastalar›n ço¤unlu¤u k›rsal ke- simlerinde yaflayan tar›mla u¤raflan kifliler olarak bildirilmifl- tir (26). Ayn› T›p Fakültesi Hastanesi’ne 2004 y›l› May›s, Ara- l›k aylar› aras›nda dördü erkek, yedisi kad›n, ortalama yaflla- r› 51 olan 11 hastada, R. typhi dahil 9 riketsiyal antijen pa- neli kullan›larak IFA, WB ve polimeraz zincir reaksiyonu ile benekli atefl saptanm›flt›r. Hastalar›n hepsinde yüksek atefl ve el içi ve ayak taban› dahil yayg›n makülopapüler dökün- tü, befl hastada skar, iki hastada çift skar bildirilmifltir. ‹ki hastada ço¤ul organ yetmezli¤i geliflmifl, bunlardan biri kay- bedilmifltir (27). Cerrahpafla T›p Fakültesi’nde yap›lan bir ça-
l›flmada 1993-2002 y›llar› aras›nda atefl ve döküntü ile bafl- vuran 140 hastadan 15’inde (%10) Akdeniz benekli atefli saptanm›flt›r. Dördü kad›n, 11’ i erkek olan hastalar›n yaflla- r› 17- 70 aras›nda, ortalama 41 yafl olarak bildirilmifltir. Atefl ve döküntü d›fl›nda klinik bulgular olarak myalji/artralji %93, bafl a¤r›s› %87, petefli %27, skar %13 hastada, laboratuar bulgular› olarak lökositoz %74, trombositopeni %33, eritro- sit sedimantasyon h›z› yüksekli¤i %100 hastada saptanm›fl- t›r. Komplikasyon olarak bir hastada fasiyal paralizi ortaya ç›km›flt›r (28). Antalya’da yap›lan bir çal›flmada mesleki ola- rak kenelerle temas› olan kiflilerden al›nan 98 serum örne-
¤inden 13’ünde (%13.3) R.conorii IgG antikor pozitifli¤i ve bunlar›n aras›nda sadece üç vakada atefl ve döküntü öykü- sü saptanm›flt›r (29).
Ehrlichiosis: Ehrlichiosis Türkiye’de köpeklerde bildiril- mifl, ancak insanlarda bir olgu bildirimine rastlanmam›flt›r.
Relapsing fever: Türkiye’de insanlarda bir olgu bildirimi- ne rastlanmam›flt›r.
Tularemi: Türkiye’de en az 10 tularemi epidemisi olmufl- tur. ‹lk kez 1936 y›l›nda Trakya’da ortaya ç›km›fl ve 150 has- ta bildirilmifltir. Daha sonra 1945 y›l›nda Trakya’dan 18 has- ta, 1953’de Antalya’dan 200 hasta, 1988’de Bursa’ dan 61 hasta, 1998’de Ankara’dan 16 hasta, 2001’de Düzce’den 21 hasta, 2002’de Bal›kesir’den 126 hasta, 2004’de Suluo- va’dan 41 hasta, 2005 y›l›nda Gölcük' ten 134, Zonguldak, Bart›n ve Kastamonu’ da 61 hasta bildirilmifltir. Ülseroglan- dular form ‹spanya, ‹sveç ve Finlandiya’ da en s›k klinik form olarak bildirilmifltir. Orofaringeal tularemi Bat› veya Kuzey Avrupa ve Amerika’da s›k bir form de¤ildir. Türkiye’deki 10 tularemi epidemisinde bildirilen 828 tularemili hastan›n 699’unun klinik formu belirlenmifl ve 668’i (% 95,6) orofarin- geal form olarak bildirilmifltir. Salg›nlar›n ço¤u su kaynakl›
olarak saptanm›flt›r. Ayr›ca sporadik olgular da bildirilmifltir.
Türkiye’de, Bulgaristan ve Kosova’ya benzer olarak en s›k görülen klinik form orofaringeal tularemidir (30, 31, 32).
Tablo 2. Yumuflak ve sert kenelerin farkl›l›klar›
Yumuflak kene Sert kene
Familya Argasidae Ixodidae
Genel görünüm Gövdesi kolay tan›mlanamayan kese benzeri Bafl ve a¤›z k›s›mlar›n›n yerleflti¤i aç›kta ve yukar biçimli, biraz kuru üzüme benzeyen bir flekilde; dan bak›nca kolayca görülebilen kapitulumu vard›r;
gövdenin ön k›sm› kapitulumun taban›ndan aç sert keneler yass› çekirdek biçimindedir ileri ve yukar› uzan›r, keneye yukardan
bak›ld›¤›nda görülmez
Vücut yüzeyi Gövdenin üst k›sm›nda skutum yoktur ve Gövdenin üst k›sm› belirgin olarak sklerotize çat›
kabu¤unun yüzeyi pürüzlüdür veya skutum tafl›r
Kan emme kayna¤› Kufl ve yarasalar Memeliler
Beslenme al›flkanl›¤› Genellikle 1 saaten az kan emer Saatler veya günler boyunca kan emer
Hastal›k bulafl› < 1 dakikada ortaya ç›kabilir Genellikle beslenmenin sonunda kene kan ile dolu hale gelince ortaya ç›kar
Lokal reaksiyonlar - A¤r›, eritem ve nodüller
Ç›kar›lmas› Ç›karmak daha kolay Ç›karmak zor
Tablo 3.K›r›m-Kongo kanamal› atefli olgu ve ölümlerinin y›llara göre da¤›l›m›
Y›llar Olgu Say›s› Ölüm %
2002-2003 150 6 4
2004 249 13 5.2
2005 266 13 4.9
2006 438 27 6.2
2007 717 33 4.6
Toplam 1820 92 5
Babesiosis: Ankara'n›n K›z›lcahamam bölgesinden kene
›s›rmas› öyküsü olan 50 kiflinin serumunda IFA tekni¤i ile ba- besiosis (Babesia divergens ve Babesia bovis) antikorlar›
araflt›r›lm›fl 4'ünde (%8) B. divergens'e karfl› 1’inde (%2) B.
bovis'e karfl› antikor pozitifli¤i bulunmufltur. Bu çal›flma ile Türkiye'de ilk kez insanlarda B. divergens ve B. bovis'e kar- fl› antikor pozitifli¤i saptanm›flt›r (33). Çeflitli hayvanlarda ba- besiosis bildirilmesine ra¤men Türkiye’den insanlarda yap›- lan baflka bir epidemiyolojik çal›flma veya olgu bildirimine rastlanmam›flt›r.
Ensefalopati/ensefalit nedeni olan kene-kökenli has- tal›klar: RMSF ve Kolorado kene atefli sadece Amerika’ da görülür. Kene kökenli ensefalit Avrupa’n›n büyük bir bölü- münde, özellikle Avusturya, Balt›k ülkeleri (Estonya, Litvan- ya, Letonya), Çek Cumhuriyeti, Macaristan ve Rusya Fede- rasyonu'nda görülür. Türkiye’nin Güneydo¤u bölgesindeki iki hastaneden al›nan 181 serumda “enzyme-linked immu- nosorbent assay” (ELISA) ile TBEV’e karfl› antikorlar çal›fl›l- m›fl, 19 (%10.5) serumda TBEV IgG, bunlar›n alt›s›nda da IgM pozitifli¤i saptanm›flt›r (34). Di¤er bir çal›flmada Türki- ye’de KKKA’inin endemik oldu¤u bir bölgede 39 KKKA flüp- hesi olan olgular›n serumlar›nda TBEV antikorlar› araflt›r›lm›fl ve bir serumda TBEV IgM pozitif bulunmufltur (35).
Ülkemizde kene kökenli hastal›klar görülebildi¤i için, bu hastal›klarla uyumlu belirti ve bulgularla baflvuran hastalar›n ay›r›c› tan›s›nda bu hastal›klar›n ak›lda tutulmas›, hastan›n geldi¤i bölgenin, seyahat ve hayvanla temas öyküsü olup ol- mad›¤›n›n sorgulanmas›, fizik muayenede dikkatle vücuda yap›flm›fl bir kenenin aranmas› tan›y› kolaylaflt›r›r ve spesifik tan› için gereken çabalar gösterilebilir.
Kaynaklar
1. Vatansever Z. Keneler. http://www.klimik.org.tr/KKHA/Kene- ler%20ve%20CCHF.pdf. (Eriflim Tarihi: 15.8.2008).
2. Lees K, Bowman AS. Tick neurobiology: recent advances and the post-genomic era. Invert Neurosci 2007; 7: 183-98.
3. Anderson JF. Biology of ticks. Infect Dis Clin North Am 2008; 22:
195-215.
4. Estrada-Peña A, Jongejan F. Ticks feeding on humans: a review of records on human-biting Ixodoidea with special reference to pat- hogen transmission. Exp Appl Acarol. 1999; 23: 685-715.
5. Aydin L, Bakirci S. Geographical distribution of ticks in Turkey. Pa- rasitol Res. 2007; 101 (Suppl 2): 163-6.
6. Mardani M, Rahnavardi M, Rajaeinejad M, Naini KH, Chinikar S, Po- urmalek F, Rostami M, Shahri MH. Crimean-Congo hemorrhagic fever among health care workers in Iran: a seroprevalence study in two endemic regions. Am J Trop Med Hyg. 2007; 76: 443-5.
7. Fisher-Hoch SP. Lessons from nosocomial viral haemorrhagic fe- ver outbreaks. Br Med Bull. 2005; 73-74: 123-37.
8. Harxhi A, Pilaca A, Delia Z, Pano K, Rezza G. Crimean-Congo he- morrhagic fever: a case of nosocomial transmission. Infection 2005; 33: 295-6.
9. Ergönül O. Crimean-Congo haemorrhagic fever. Lancet Infect Dis 2006; 6: 203-14.
10. Whitehouse CA. Crimean-Congo hemorrhagic fever. Antiviral Res.
2004; 64: 145-60.
11. Overstreet M. Spirochete infections: Lyme disease and Southern Tick- Associated Rash Illness. Crit Care Nurs Clin North Am 2007; 19: 39-42.
12. Hovius JW, van Dam AP, Fikrig E. Tick-host-pathogen interactions in Lyme borreliosis. Trends Parasitol 2007; 23: 434-8.
13. Dantas-Torres F. Rocky Mountain spotted fever. Lancet Infect Dis.
2007; 7: 724-32.
Tablo 4. Türkiye’den bildirilen Lyme olgular›
Yazar, Y›l Klinik Tablo Bölge Köksal ve ark, 1990 EKM ve di¤er bulgular Trabzon Çak›r ve ark, 1990 Lyme benzeri tablo ‹zmir
Anlar ve ark, 2003 Eritema migrans ve di¤er bulgular Samsun, Ankara (12 olgu) Özyurt 2001 Morfea Kayseri
Demirkaya, 1998 EKM, meningoensefalit Ankara Güleç, Seçkin 2002 Eritema induratum* Ankara
Atafl ve ark, 1999 Akut dissemine ensefalomyelit ‹stanbul
Ero¤lu ve ark, 2002 Menenjit Samsun H›z ve ark, 2005 Fasial paralizi ‹stanbul Dereköy, 1999 Fasial paralizi Afyon Karc›o¤lu ve ark, 2005 Döküntü, pnömoni ‹zmir Ulus ve ark. 2001 Artrit Ankara Borazan ve ark 2005 Artrit Zonguldak Ceylan ve ark, 2005 Artralji, döküntü ‹stanbul Öztürk ve ark, 1997 Gebe ‹stanbul Önk ve ark, 2005 Konjenital hidrosefali Zonguldak
EKM: eritema kronikum migrans
*Bu çal›flmadaki pozitiflik, yazarlar taraf›ndan yalanc› pozitiflik olarak de¤erlendirilmifltir.
14. Openshaw JJ, Swerdlow DL. Human ehrlichiosis: clinical and eco- logical challenges. South Med J. 2007; 100: 769-70.
15. Cunha BA, Nausheen S, Szalda D. Pulmonary complications of babesiosis: case report and literature review. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2007; 26: 505-8.
16. Vorou RM, Papavassiliou VG, Tsiodras S. Emerging zoonoses and vector-borne infections affecting humans in Europe. Epidemiol In- fect 2007; 135: 1231-47.
17. Fritsch P, Gruber-Sedlmayr U, Pansi H, Zöhrer B, Mutz I, Spork D, Zenz W. Tick-borne encephalitis in Styrian children from 1981 to 2005: a retrospective study and a review of the literature. Acta Pa- ediatr 2008; 97: 535-8.
18. Heinz FX, Holzmann H, Essl A, Kundi M. Field effectiveness of vac- cination against tick-borne encephalitis. Vaccine 2007; 25: 7559-67.
19. Cleri DJ, Ricketti,AJ, Vernaleo JR. Fever of unknown origin due to zoonoses. Infect Dis Clin North Am 2007; 21: 963-96.
20. Flicek BF. Rickettsial and Other Tick-Borne Infections. Criti Care Nurs Clin North Am 2007; 19: 27-38.
21. Buckingham SC. Tick-borne infections in children: epidemiology, clinical manifestations, and optimal management strategies. Pa- ediatr Drugs. 2005; 7: 163-76.
22. K›r›m-Kongo kanamal› atefli vaka ve ölümlerinin y›llara göre da¤›l›- m › . h t t p : / / w w w . s a g l i k . g o v . t r / T R / B e l g e G o s t e r . a s p x ? F6E10F8892433CFF1A9547B61DAFFE2AA E52736517C4A993, (Eriflim Tarihi: 13.8.2008).
23. Anlar FY, Durlu Y, Aktan G, Açikgöz E, Bingöl N, Madencio¤lu V, Anlar B. Clinical characteristics of Lyme disease in 12 cases. Mik- robiyol Bul 2003; 37: 255-9.
24. Güner ES, Hashimoto N, Takada N, Kaneda K, Imai Y, Masuzawa T. First isolation and characterization of Borrelia burgdorferi sensu lato strains from Ixodes ricinus ticks in Turkey. J Med Microbiol 2003; 52: 807-13.
25. Özkurt Z. Türkiye’de Borrelia burgdorferi infeksiyonlar› ve tan› ilke- leri. Klimik Dergisi 2007; 20: 109-20.
26. Kaya AD, Parlak AH, Ozturk CE, Behcet M. Seroprevalence of Bor- relia burgdorferi infection among forestry workers and farmers in Duzce, North-Western Turkey. New Microbiol 2008; 31: 203-9.
27. Kulo¤lu F, Akata F, Tansel Ö, Gürcan fi, Akru N, Oktun M, Tu¤rul M. Serologically confirmed cases of Mediterranean spotted fever in the Trakya Region of Turkey. Türkiye Parazitoloji Dergisi 2004;
28: 167-70.
28. Kuloglu F, Rolain JM, Aydoslu B, Akata F, Tugrul M, Raoult D.
Prospective evaluation of rickettsioses in the Trakya (European) re- gion of Turkey and atypic presentations of Rickettsia conorii. Ann N Y Acad Sci 2006; 1078: 173-5.
29. Mert A, Ozaras R, Tabak F, Bilir M, Ozturk R. Mediterranean spot- ted fever: a review of fifteen cases. J Dermatol. 2006; 33: 103-7.
30. Vural T, Ergin C, Sayin F. Investigation of Rickettsia conorii antibo- dies in the Antalya area. Infection 1998; 26: 170-2.
31. Çelebi G, Baruönü F, Ayo¤lu F, et al. Tularemia, a reemerging di- sease in Northwest Turkey: epidemiological investigation and eva- luation of treatment responses. Jpn J Infect Dis 2006; 59: 229-34.
32. Gürcan fi, Otkun MT, Otkun M, Ar›kan OK, Ozer B. An outbreak of tularemia in Western Black Sea Region of Turkey. Yonsei Med J 2004; 45: 17-22.
33. Karadenizli A, Gürcan fi, Kolayl› F, Vahabo¤lu H. Outbreak of tulara- emia in Golcuk, Turkey in 2005: Report of 5 cases and an overview of the literature from Turkey. Scand J Infect Dis 2005; 37: 712-6.
34. Gün H, Tanyüksel M, Yukar› BA, Çakmak A, Karaer Z. Türkiye'de babesiosis'in ilk insan serodiagnozu. Türkiye Parazitoloji Dergisi 1996; 20: 1-7.
35. Ergunay K, Ozer N, Us D, Ozkul A, Simsek F, Kaynas S, Ustacelebi S. Seroprevalence of West Nile virus and tick-borne encephalitis vi- rus in southeastern Turkey: first evidence for tick-borne encephalitis virus infections. Vector Borne Zoonotic Dis. 2007; 7: 157-61.
36. Esen B, Gozalan A, Coplu N, Tapar FS, Uzun R, Aslan T, Ertek M, Buz- gan T, Akin L. The presence of tick-borne encephalitis in an endemic area for tick-borne diseases, Turkey. Trop Doct 2008; 38: 27-8.
