İnfertil olguda endometriozise cerrahi yaklaşımda güncel durum

(1)

Üreme Tıbbında Güncel Yaklaşımlar

Üreme Tıbbı Derneği

İnfertil olguda

endometriozise cerrahi

yaklaşımda güncel durum

Dr.Salih SADIK

EGE DOĞUMEVİ ve KADIN H.H- İZMİR

(ÜYTEM)

TÜP BEBEK MERKEZİ 4-5 Aralık 2010,İzmir

(2)

Cost of endometriosis higher than for Crohn's and migraine

A systematic review of estimates and methodology of studies quantifying the costs of endometriosis concludes that costs are considerably higher than those related to Crohn's disease or to migraine.

The authors, who published their study in Human Reproduction in July 2007 [1], included studies of cost-of-illness analyses quantifying the economic impact of endometriosis and cost analyses calculating diagnostic and treatment costs of endometriosis.

Annual healthcare costs and costs of productivity loss associated with endometriosis have been estimated at US$2801 and UE$1023 per patient, respectively. Extrapolating these findings to the US population, this study calculated that annual costs of endometriosis attained $22 billion in 2002 assuming a 10% prevalence rate among women of reproductive age.

These costs are considerably higher than those related to Crohn's disease or to migraine.

To date, it is not possible to determine whether a medical approach is less expensive than a surgical approach to treating

endometriosis in patients presenting with chronic pelvic pain. Evidence of endometriosis costs in infertile patients is largely lacking.

Cost estimates were biased due to the absence of a control group of patients without endometriosis, inadequate consideration of endometriosis recurrence and restricted scope of costs.

The authors conclude by calling for more and better-designed studies that carry out longitudinal analyses of patients until the cessation of their symptoms or that model the chronic nature of endometriosis.

On 31 August 2009 the World Endometriosis Research Foundation (WERF) has commenced the first ever prospective study (EndoCost) to investigate the the direct and hidden cost of endometriosis. The EndoCost consortium consists of 13 centres in ten countries, which will run the study until the end of 2009. Results are expected in the second quarter of 2010.

REFERENCE

1.Simoens S, Hummelshoj L, D'Hooghe T. Endometriosis: cost estimates and methdological perspective.

Human Reprod Update 2007;13:394-404.

100 million women in the prime of their lives have endometriosis which has a higher socio-economic impact than migraine and Crohn’s disease

-- New study to assess societal costs commences today

(3)

• A couple is usually A couple is usually considered infertile if considered infertile if

pregnancy has not pregnancy has not occurred after one occurred after one

year of unprotected, year of unprotected,

well-timed intercourse.

(4)

Pregnancy rates over time in untreated couples with normal findings

Hull MGR, et al. Population study of causes, treatment, and outcome of infertility. BMJ

1985:291:1693-1697; Templeton AA, Penney GC in Fertil Steril 1982:37:175-182; Barnea in

(5)

ENDOMETRİOZİS

• İnfertil kadınlarda endometriozis daha sık görülmektedir.

Çalışmalarda infertil kadınların %25-50 sinde endometriozis vardır.

Endometriozisli kadınların %30-50 si infertildir. Normal çiftlerde fekundite ortalama aylık 0.15-0.20, tedavi edilmeyen infertilitesi olan endometriozisli kadınlarda aylık 0.02-0.10 bulunmuştur.

(Guzick et all.1994).

• Endometriozis ,endometrioma olsun olmasın oosit sayısını olumsuz etkiler.Embryo kalitesini ve gebelik oranını etkilemez. ^Suzuki

T.etall.Impact of ovarian endometrioma on oosytes and pregnancy outcome in IVF.Fert.Ster.2005,83:908-13

• Endometriomalar follikül sayısı ve aspire edilen oosit sayısı azalmasına rağmen,IVF le gebelik oranında bir azalma yoktur.

Gurgan,2005. Canis et all:Hum.Rep.2001:12:2583-86

(6)

Cumulative 36-month probability of becoming pregnant by disease stage in 222 infertile women who underwent conservative surgery for endometriosis and had no other infertility factor (continuous line,

stage I; dotted line, stage II; dashed line, stage III; dash-dotted line, stage IV).

Vercellini P et al. Hum. Reprod. 2009;24:254-269

(7)

• Yapılan son analizlerde ART uygulanan hastalardan

endometriozisi olanlarda gebelik oranının %36 daha düşük olduğu bulunmuştur .

• Endometrioma ovarian kortexi baskılayarak strüktürel ve fonkiyonel bozukluğa neden olur.Follikül sayısı azalır,maturasyonu inhibe

olur,vasküler desteği bozulur. Endometrial imlantların inflamatuar yanıtı ve kist sıvısının toxik naturu de fertiliteyi bozar cerrahın becerisinin dışında ovarian rezerv zarar görür .Cerrahiye bağlı stromal kan akımı değişmemesine karşın ovaryan arter akımı konservatif ovaryan endometrioma tedavisinden sonra bozulur .

•

Mauro Busacca, MD*, and Michele Vignali, MD .Endometrioma Excision and Ovarian Reserve: A DangerousRelation. Journal of Minimally Invasive Gynecology (2009) 16, 142–148

• Barnhart K, Dunsmoor-Su R, Coutifaris C. Effect of endometriosis on invitro fertilization. Fertil Steril 2002;77:11 48–55

• Ovaryan kistlerin alınması Antiovarian Antibody yapımını tetiklemez .

•

Ilda Chiodo, M.D.aEdgardo Somigliana, M.D.:Laparoscopic excision of ovarian cysts does not resultin antiovarian humoral autoimmunityFertil Steril 2005;84:1772– 4

• Bazı çalışmalar çikolata kistlerinde apoptotik cisimlerin normalden çok yüksek olduğunu ortaya koymuştur

• Sajal Gupta:,Impact of ovarian endometrioma on assistedreproduction outcomesVol 13 No 3. 2006 349–360 Reproductive BioMedicine Online

(8)

GÖRÜNÜM

• LS sırasında endometriozis 3 şekilde görülür:peritoneal implant,endometrioma,deep endometriozis.

• LS sırasındaki büyütme 10 cm de 3,2 , 20 cm den büyütme 1,7 dir.

• Near-contact laparoscopy ile peteşiyal ve küçük renksiz lezyonlar daha kolay tanınır (Redwine)

• Endometriomalar LS sırasında düzgün,kahve rengi kapsüllü,genellikle

yapışık olarak görülür.İnsize edilince içinde çikolata benzeri koyu kıvamlı bir sıvı akar.

• Normal görünen overlerin içinde endometrioma olabilir ve bunlar ponksiyonla tanınabilir.

• Bu nedenle preoperatif overlerin USG ile incelenmesi önemlidir.

• NEZHAT’S OPERATIVEGYNECOLOGIC LAPAROSCOPYAND HYSTEROSCOPYThird EditionEDITED BYCamran Nezhat ,Farr Nezhat,Ceana NezhatNezhat Medical Center, AtlantaCambridge University Press 2008ISBN-13 978-0-521-86249-3

GPP

Pozitif histoloji endometriozisin tanısını teyid eder;negatif histoloji bunu ortadan kaldırmaz.Eğer yalnız peritoneal endometriozis varsa histolojik tanı gerekir,fakat vizüel tanı yeterli olmasına rağmen tek bir histolojik onay idealdir.Endometriomalarda ve deep endometrioziste maligniteyi ekarte etmek için histolojik tanı gereklidir.

Histology

(9)

• Çikolata kistlerinin histopatolojik incelemesinde:

%61 endometrioma, %27 ,corpus luteum,

%12 ise fonsiyonel kist olarak bulunmuştur.

Vercellini ve arkad. Gözle tanıdıkları endometriomaların histopatolojik incelemesini aşağıdaki bulguların en az ikisini kullanarak %97.7 doğru tanımışlardır:

(1) endometrial epithelin varlığı,

(2) endometrial Gland ve gland-like oluşumlar

(3) endometrial stroma,hemosiderin-yüklü macrophagelar ve eksizyonun zor olması.

• NEZHAT’S OPERATIVEGYNECOLOGIC LAPAROSCOPYAND HYSTEROSCOPY Third EditionEDITED BY

Camran Nezhat ,Farr Nezhat,Ceana NezhatNezhat Medical Center, AtlantaCambridge University Press 2008ISBN-13 978-0-521-86249-3

(10)

A

TVUSG nin peritoneal endometriozis tanımakta rolü yoktur,fakat ovarian endometriomaları tanımamızı sağlar

(Moore et al., 2002).TVUSG mesane ve rektumdaki endometriozisi tanıyabilir.

Systematic review of diagnostic

tests

Ultrasound

Bimanuel muayene ve TVUSG nin endometriozisi tanımaktaki değeri eşitttir.Peritoneal ve yüzeyel endometriozisi tanıyabilmak için LS Gold Standarttır.

Ceana Nezhat, ET ALL: Comparison of

ESHRE 2005 A

LS ile kıyaslandığında endometriozisin (MRI )

diagnozunda kısıtlı bir değere sahiptir. (Ang et al.,).

Systematic review of diagnostic test

MRI

(11)

A

Serum CA-125 endometrioziste yükselebilir ancak LS ile kıyaslandığında diagnostik değeri yoktur (Mol et al., 1998).

Systematic review of diagnostic

tests Kan Testi

Bunların dignostik değerleri yeterli değildir ancak hastalığın monitorizasyonu için yararlıdır.

M Vignali, A Borgna,: Role of CA 125, CA 19.9, and Interleukin-6 inthe Diagnosis of Endometriosis. J A A GL, Volume 11, Issue 3, Supplement 1, August 2004, Page S 50

ESHRE 2005

Serum CA 125 ve CA 19.9 ovarian endometrioma lı hastalarda artar. CA 125 seviyeleri histolojik skor ve endometriomanın çapıyla koreledir.

Serum CA 125 düzeyi preoperatif folliküler kaybı gösteren bir parametredir.

Mario Vicino, et all:Correlation between serum levels of CA 125 and follicular loss after laparoscopic cystectomy in womenwith ovarian

endometrioma, MDJournal of Minimally Invasive Gynecology (2007) 14, 223-227

(12)

Laparoscopy

GPP

LSnin yapılma zaman konusunda kesin bir zaman olmamakla beraber endometriozis teşhisini atlamamak için hormonal tedavisi sırasında ve 3 ay sonrasına kadar yapılmaması uygundur.

B

Endometriozis klasifikasyon sistemleri subjektiftir ve ağrı semptomu ile korele değildir,ancak infertilitenin tanı ve tadavisinde değerli olabilir (Chapron et al., 2003b;

D'Hooghe et al., 2003b).

Evide nce Level

3

(13)

Shows revised AFS classification 1996. (Revised Endometriosis Classification: 1996,

Reproduced with permission from Fertility and

(14)

G. David Adamson, David J. Pasta: Endometriosis fertility index: the new, validated en dometriosis staging system Fertility and Sterility, Volume 94, Issue 5, October 2010, Pages 1609-1615

(15)

A

Preoperatif Hormonal terapi rAFS skorunuiyileştirir.Fakat infertilite ve ağrının iyileştirilmesinde etkisi ispatlanma mıştır (Yap et al., 2004).

Evidence Level 1a

Pre-operative Tedavi

ESHRE2005 Preoperatif hormonal tedavinin cerrahi başarıyı arttırdığı konusunda bir bulgu yoktur (Muzii et al., 1996; Audebert et al., 1998).

A

Minimal ve mild endometriozisi olan hastalarda

hormonal supresyon fertiliteyi arttırmaz.Tek başına bu endikasyonla kullanılması önerilmez (Hughes et al., 2007). Daha ciddi hastalıkta kullanılması için bir veri yoktur.

Evidence Level 1a

NEZHAT’S OPERATIVEGYNECOLOGIC LAPAROSCOPYAND HYSTEROSCOPY Third EditionEDITED BY

Camran Nezhat ,Farr Nezhat,Ceana NezhatNezhat Medical Center, AtlantaCambridge University Press 2008ISBN-13 978-0-

(16)

A

LS cerrahi sonrası,postoperatif hormonal tedavi gebelik oranına olumlu etkisi yoktur(Yap et al., 2004).

Evidence Level 1a

Post-operative Tedavi

Rutin olarak postop GnRH an.kullanmak fertiliteyi,ağrıyı ve rekürrensi etkilemez.

Busacca M.et all:Post-operative GnRH analoqe treatment after conservative surgery for symptomatic endometriosis stageIII-IV:a randomizes controlled trial.Hum.Repr.Vol16,no 11 pp.23999-2402,2001

(17)

Overview of RCTs comparing conservative surgery for endometriosis with or without post-operative medical treatment.

(18)

Cerrahi Tedavi

GPP

Hastanın onayı alınmak koşuluyla hastalığın bulunan derecesine uygun olarak tanı ve tedaviyi aynı zamanda yapmak gerekir (Abbott et al., 2003; Chapron et al., 2003b; Fedele et al., 2004a;

Redwine and Wright, 2001)..

Cerrahinin amacı görünen endometriotik lezyonları eksize veya koagüle etmek,endometriomaları almak,deep rectovaginal endometriozisi ve adezyonları çıkarmaktır.Laparoskopi hastaların çoğunluğuna *day

surgery*olarak uygulanabilen,maaliyeti düşük,morbidite, adezyon oluşumu az olan yöntemdir.

Laparatomi ,LS yapılamıyanlarda düşünülmelidir.

(19)

Overview of RCTs comparing laparoscopic ablation of lesions with no surgery in infertile women with minimal or mild endometriosis.

(20)

Results of studies comparing IVF-ET with second-line surgery in infertile women with recurrent moderate to

severe endometriosis.

(21)

• Endometriozis cerrahisinden sonra COH ta ovarian cevap artmıyorsa ,işleme bağlı overde oluşacak olan harabiyeti niye oluşturalım ki?

• Eğer bu iş cerrahın becerisiyle de ilintili ise cerrah” ben bu işin faydası yoksa niye yapıyorum “diye sormalıdır.

• Bu nedenle endometriomalar semptomatik değilseler IVF öncesi çıkarılmalarının yararı yoktur. As stated by

Hippocrates : “primum non nocere,”or “first, do no harm.

• Aydın Arıcı, J.A.Garcia-Velasco:Surgery for the removal of endometriomas before IVF doe not increase implantation and pregnancy rates.Fert.Ster.2004.81;1206

(22)

• Genel olarak laparoskopinin endometriozisin her derecesinde gebelik oranlarını arttırdığı kabul edilir.

• Eskisi kadar laparoskopik cerrahi yapılmamasının çeşitli nedenleri vardır.

Daha yüksek IVF başarısı ve daha az yetenekli endoskopistin olması.ve sigorta şirketlerinin laparoskopik cerrahiyi ödememesidir .

G. David Adamson,:

Laparoscopy, in vitro fertilization, and endometriosis:an enigmaFertil Steril 2005;84:1582– 4.

• LS hastaya yaklaşımı değiştirebilir,ART ye gidecek hastaların tedavisi ile %25 hastanın sponttan gebe kalmasını sağlar.

• Endometrioid ve clear-cell over kanserlerinde endometriozis anlamlı şekilde fazla görülmüştür. Literatüre göre endometriozisin malign transformasyonu

%1 dir.

• LS endometriozisli hastalarda IVFe gitmiş olsa bile gebelik için bir olasılık yaratır.

• Camran Nezhat, M.D., Eva D. Littman, M.D., Ruth B. Lathi, M.D., Bulent Berker, M.D.,Lynn M. Westphal, M.D., Linda C. Giudice, M.D., Ph.D., and Amin A. Milki, M.D. The dilemma of endometriosis: is consensus possible with an enigma . (Fertil Steril 2005;84:1587–8

(23)

Minimal/mild Moderate/s evere

Expectant

management (%) 37.4 3.1

Surgery (%) 51.7 41.3

S. Gordts*R. CampoI. BrosensP. Puttemans.Endometriosis: modern surgical managementto improve fertility. Best Practice & Research Clinical Obstetrics & GynaecologyVol. 17, No. 2, pp. 275–287, 2003

Endometriozis cerrahisinden sonra kümülatif gebelik oranları

LS sonrası IVF te gebelik oranı %56,1,yalnız LS sonrası gebelik oranı %37,4 bulunmuştur.

LS cerrahi sonrası ilk 6 aydaki fekundite oranı diğer peryodlaradan anlamlı derecede yükse(%23,2)bulunmuştur.

LS cerrahi sonrası bir yılda gebe kalamıyanlara IVF önerilmelidir.

M. Elisabetta Coccia^{, et} all:Endometriosis and infertility: Surgery and ART: An integrated approach for successful management.

European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive BiologyV. 138, 1, May 2008, Pages 54-59

Pedro N Barri :Endometriosis-associated infertility: surgery and IVF, a comprehensive therapeutic approach Reproductive BioMedicine Online Volume 21, Issue 2, August 2010, Pages 179-185

(24)

Paolo Vercellini1,4, Luigi Fedele2, Giorgio Aimi1, Olga De Giorgi1, Dario Consonni3 and Pier Giorgio Crosignani1Reproductive performance, pain recurrence and

disease relapse after conservative surgical treatment for endometriosis: the predictive value of the current

classification system. Human Reproduction Vol.21, No.10 pp. 2679–2685, 2006

(25)

• IVF gebelik sonuçlarını arttırır .

• Wong et all:Am.J.Ob.Gyn.2004;191;598-07

• Over rezervini düşürme riski vardır .

• Geber et all:RBO.2002:5:162-6

• Somigliana et all:Hum.Rep.2003:18:2450-3

• Aboulghar et all:Am.J.Ob.Gyn.2003:188:371-5

• IVF ve ICSI ile tedavi edilen endometriozisli hastalarda , Cumulative live birth rates

(CLBR) % 63.2 bulunmuştur.Bu da diğer

nedenlerle IVF_ICSI olanlarda farklı değildir.

•

Sajal Gupta:,Impact of ovarian endometrioma on assistedreproduction outcomesVol 13 No 3. 2006 349–360 Reproductive BioMedicine Online

(26)

• Endometriomalara uygulanan cerrahinin şekline bağlı olarak ovarian stromanın harabiyeti,lokal enflamasyon ve dolaşım

bozukluğu, rezervi azaltır.Bu işlemler COH yanıtı ciddi şekilde azaltır.

• Özellikle bilateral endometriomaların alınmasında endometrioma küçük de olsa dikkat edilmelidir . Crosgiani et all:Damage to ovarian reserve assosiated with laparoscopic exicision of endometriomas:A quantitatative rather than a qualitative injury.Am.J.of Ob.Gyn..2005;193;1908-14

• Laparoskopik olarak over kistlerinin çıkarılması over rezervini azaltır.Cerrahi teknik ve kistin uzun süredir varlığı da etkendir .

• Edgardo Somigliana,et all:Does laparoscopic excision of ovarian cysts significantly affect

ovarianreserve? Insights from in vitro fertilization cycles. FERTILITY & STERILITY Vol. 80, Suppl. 3, September 2003.

• Post operatif over yetmezliği %2.4 (genel populasyonda %1.1) görülür.

•

(27)

• Çok düzgün kapsülü olan over kistlerinin %6 sında over dokusu da alınırken bu oran endometriomalarda %50 ye yükselmektedir.

• Ioanna Tsoumpou, M.B., Maria Kyrgiou, M.D., Tarek A. Gelbaya, M.D.,Luciano G. Nardo, M.D.The effect of surgical treatment for endometrioma onin vitro fertilization outcomes: a

systematic review andmeta-analysis. . Fertility and Sterility, Volume 92, Issue 1, July 2009, Pages 75-8

Bilateral endometrioması olanlara yapılan kistektomi over rezervini

azaltır.Cerrahi uygulanan over ayda 0.3,tedavi olmayan over ayda 1 follikül üretir.

Luigi Fedele, M.D.,et all:.Bipolar Electrocoagulation versus Suture ofSolitary Ovary after Laparoscopic Excision ofOvarian Endometriomas(J Am Assoc Gynecol Laparosc 2004, 11(3):344–347

Bilateral ovarian endometrioması opere edilen hastalarda IVF sonuçları ciddi şekilde olumsuz etkilenmektedir

^.

Edgardo Somigliana1 IVF–ICSI outcome in women operate on for bilateral endometriomas.Human Reproduction Vol.23, No.7 pp. 1526–1530, 2008

(28)

Hayvan deneyleri ve klinik tecrubeler göstermiştirki kist duvarlarını suture etmek gerekli değildir

.

Marana R, Luciano AA, Muzii L: Reproductive outcome after ovarian surgery: suturing versus nonsuturing of the ovarian cortex. J Gynecol Surg 1991; 7:155-

Donnez J, Nisolle M: Laparoscopic management of large ovarian endometrial cyst: use of fibrin sealant. Surgery 1991; 7:163-8

• M. Pellicano, M.D.,et all:Ovarian endometrioma: postoperative adhesionsfollowing bipolar coagulation and suture.Fertil Steril 2008;89:796–9

• Ovaryan parankimin strippingle soyulduktan sonra koterize edilmesi ovaryan fonksiyonları olumsuz etkiler.Parankimine hemostaz için iki adet polyglyconate sutur konursa bu olumsuz etki oluşmaz

^.

• Luigi Fedele, M.D.,et all:.Bipolar Electrocoagulation versus Suture ofSolitary Ovary after Laparoscopic Excision ofOvarian Endometriomas(J Am Assoc Gynecol Laparosc 2004, 11(3):344–347

• Nezhat C, Nezhat F: Postoperative adhesion formation after ovarian cystectomy with and without ovarian reconstruction. Abstract O-012, 47th annual meeting of American Fertility Association, Orlando, FL, 1991.

Luigi Fedele et all:Bipolar Electrocoagulation versus Suture of Solitary Ovary after Laparoscopic Excision of Ovarian EndometriomasJ.MIGVolume 11, Issue 3, Pages 344-347 (August 2004)

• 3-6 çapındaki endometriomalara LS strippingte hemostaz için FloSeal

uygulanabilir. Bu elektrokoterizasyonla hemostaza göre over rezervine daha az

zarar verir.L

. Muzii, G. Perniola, F. Plotti .A New Technique for Laparoscopic Stripping of Endometriomas: FloSeal Hemostatic Agent for Hemostasis of the Ovarian Wall JMIGNovember 2007 (Vol. 14, Issue 6, Supplement, Page S130)

(29)

Bipolar Ovarian

Coagulation Group A (n = 21)

Suture Group B

mIU/mL ( (n = 26)

Preoperative FSH 6.4 (5.5–7.3) 5.7 (4.8–6.4)

3-month FSH 13.7 (5.3–21.9) 6.9 (5.9–7.9)

6-month FSH 14.5 (5.6–23.5) 6.8 (5.7–8.1)

12-month FSH 15.6 (5.6–25.7) 7.3 (5.9–8.7)

Mean FSH Values before Surgery and during12-Month Follow-up

The difference between the two groups was marginallysignificant (p = .06; repeated analysis of variance).

(30)

A

Laparoskopik kistektomi ,4 cm.den büyük

endometriomalarda fertiliteyi ,drenaj ve koagulasyona kıyasla daha fazla arttırır (Beretta et al., 1998;

Chapron et al., 2002). Kapsulu exize etmeden koagulasyon veya laser vaporizasyon yüksek oranda rekürrensle beraberdir (Hart et al., 2005;

Vercellini et al., 2003b).

Evidence Level 1b

GPP Severe ve deep endometriozis cerrahisi komplekstir.Bu tür

hastaların tedavisi mutlaka yeterli tecrübeye sahip doktor ve

merkezler tarafından yapılmalıdır.

(31)

• Endometrioma cerrahisinin teknikleri:

• Künt disseksiyon (Stripping,

Fenestrasyon,hidrodisseksiyon, vazopressinle hidrdisseksiyon,MESNA ile hidrodisseksiyon)

• Monopolar elektrokoagulasyon

• Bipolar koagulasyon

• Ultrasonik enerji

• Laser Koagulasyon

• Ultrasound-guided ovarian endometriomaların

aspirasyonu ve skleroterapi

(32)

• Ovarian endometriomas: surgical procedures

• Ultrasound-guided aspiration

• Surgical treatment

• Treatment by laparoscopy:

– a) Conservative treatment:

– Laparoscopic aspiration – Cystectomy:

– Intraperitoneal cystectomy

– Drainage and destruction (laser or bipolar coagulation) of theinner lining – Three-stage management

• b) Radical treatment:

– Ovariectomy – Adnexectomy

• Treatment by laparotomy

• A First laparoscopy: drainage; GnRH agonists for 12 weeks; second

• laparoscopy for CO2 laser vaporization of the internal wall.

Charles Chapron1,3,4, Paolo Vercellini2,3, Habib Barakat1, Marco Vieira1 anJean-Bernard Dubuisson Management of ovarian endometriomas. Human Reproduction Update, Vol.8, No.6 pp. 591±597, 2002

(33)

• Elektrokoagulasyon yüzeyel endometriozisi ablase etmek için kullanılır..

• Bipolar elektrokoter de mükemmel bir alternatiftir.Yalnız iki yüzey arasını yakar.Etrafında 60 derecede beyazlaşan doku irrevesibl harabiyete uğrara.

• Diğer yüzeyel endometriozislerde kullanılabilen argon beam coagulator, helica thermocoagulator ve cold plasma

coagulator dür.

• CO2 laserin avantajı harabiyetin etrafa ve derine minimal olması ve dokuların daha çabuk iyileşmesidir. CO2 nin

dezvantajları ise koagulasyon etkisinin az olması,dumanın evakuasyon gerektirmesi,aletlerin pahalı ve zor taşınabilir olmasıdır ^.

• SURGICAL MANAGEMENT OFENDOMETRIOSIS

• Edited byDavid B Redwine MDThis edition published in the Taylor & Francis e-Library, 2005ISBN 0-203-50154-3 Master e- book ISBN.

(34)

• Künt disseksiyonun avantajı etrafa zarar vermemesi ve biopsi alınabilir olması.

• Monopolar elektrokoagulasyon, etraf dokulara zarar verme olasılığı en fazla olan yöntemdir.

• Bipolar genellikle kontrollu tahribat yapar.

• CO Laser;minimal doku ve etraf harabiyeti, mükemmel doku

iyileşmesi,güvenli fakat çok PAHALI.

• Yag Laser; harabiyet fazla ,güvensiz ve

PAHALI.

(35)

• Ultrasound-guided ovarian endometriomaların aspirasyonu

• Endometriomaların aspirasyonunun gelişen follikül sayısını arttırdığı ortaya konmuştur (Dicker et al., 1991). USG ile aspirasyon az invazive olmasına

rağmen %66.6 rekkürens olur. Yanushpolskyet al., 1998; Pabuccu et al., 2004;

Suzuki et al., 2005 ) Akut karın ağrısı ve enfeksiyon oluşabilir. (Troiano and Taylor, 1998 )

• IVF öncesi endometriomalara %5 tetrasicline ile skleroterapi basit,güvenli ve etkin bir yöntemdir.

• Jeffrey D. Fisch,et al: Sclerotherapy with 5% tetracycline is asimple alternative to potentially comple surgical treatment of ovarianendometriomas before in vitro fertilizationFertil Steril 2004;82:437–41

• USG ile kist aspirasyonundan sonra kist içine tetracycline (Aboulgharet al., 1993), ethanol (rekkurens %9)(Akamatsu et al., 1988; Noma and Yoshida,2001) veya methotrexate(rek.%18)(Mesogitis et al., 2000) vermişlerdir.

• Çok ciddi enfeksiyonların görülme riski vardır.

• USG ile kist aspirasyonu tercih edilecek yol olmamakla birlikte gerektiğinde

uygulanabilir.Özellikle daha önce opere olmuş endometriozislerde uygulanabilir .

• NEZHAT’S OPERATIVEGYNECOLOGIC LAPAROSCOPYAND HYSTEROSCOPY

Third EditionEDITED BYCamran Nezhat ,Farr Nezhat,Ceana NezhatNezhat Medical Center, AtlantaCambridge University Press 2008ISBN-13 978-0-521-86249-3

(36)

• Küçük endometriomalar fibrozis ve adezyonlar nedeniyle kolay ve intakt çıkarılamazlar. Bunlarda biopsi alınıp,drene edilerek laser veya

elektrocerrahi ile vaporize edilebilirler

Type I endometriomas

(37)

Type IIB Type IIB

(A) A type IIB endometrioma with features of a functional cyst involved deeply with histologic

findings of endometriosis in the cyst wall. The cyst wall is separated easily from the ovarian capsule and stromaexcept where adjacent to the areas of endometriosis. (B) In this type IIB lesion, the

endometriotic implant hasreached the cyst wall.

Endometrial implant

Type IIC

Endometrial implant

(C)Extensive peri-ovarian adhesions arepresent, and there ismore extensive involvement

of the cyst wall with endometriotic implants.When suction and irrigation are alternated, the inside of thecyst can be explored.

Büyük endometriomalar kist duvarı kolayca ayrılabildiği için çıkarılabilirler.

Tüm kistlerin içi yıkandıktan sonra LS ile incelenmelidir

(38)

• ENDOMETRİOMAda Kistektomi,

• Eğer kolay oluyorsa yapınız.

• Eğer zorlanılıyorsa,

• doğru klivaj değildir

• muhtemelen over dokusunu alıyorsunuzdur

• overi lasere ediyorsunuzdur

• Bu koşullarda koagulasyon-vaporizasyonu tercih

ediniz.

(39)

• Stripping, overin korteksine açılan bir kesiden girirlerek iki atravmatik grasping forseple

yavaşça ters yönde traksiyon uygulanarak kistin kapsulu sıyrılır.

• Fenestrasyon, endometrioma kapsulunden

büyükçe bir parça alınır ve içi yıkanıp gözlenir ve açık bırakılır.

• Strippingle yapılan kistektomi sonrası gebelik

oranı(%67),rekürrens (%6,2),drene edilenlerde daha yüksek(%62) tir.

• Paolo Beretta, M.D Randomized clinical trialof two laparoscopic treatments ofendometriomas: cystectomy versusdrainage and coagulation. (Fertil Sterilt1998;70:1176–80

• K. D. Jones, MRCOG, and C. J. G. Sutton, :Recurrence of Chocolate Cysts

afterLaparoscopic Ablation(J Am Assoc Gynecol Laparosc 9(3):315–320, 2002)

(40)

(41)

(42)

Pregnancy rates observed after laparoscopic excision of endometriomas.

Paolo Vercellini, Edgardo Somigliana, Paola Vigano` Annalisa Abbiati, Giussy Barbara, and Pier Giorgio Crosignani, Surgery for endometriosis-associatedinfertility: a pragmatic approach. Human Reproduction, Vol.24, No.2 pp. 254–269, 2009

(43)

• Stripping, fenestrasyona göre rekürrensi az [13% vs. 56%], cerrahi

tekrarı az [9.3% vs. 48%], dismenorenin tekraralaması daha az [20.4% vs.

48%], dyspareunia daha az [9.3% vs. 54%], pelvik ağrı daha az bulunmuştur[11.1% vs. 38%].

• S. Fulop, et all:Different Technical Methods of Treatment of Ovarian Endometriomas: Cystectomy vs Fenestration and Ablation JMIGNovember 2007 (Vol. 14, Issue 6, Supplement, Page S117)

• Kistektomi ,drenaj ve bipolar koagulasyon uygulanan hastalarda rekürrens ve ağrı oranı kistektomide üstün bulunmuştur. (15.8% vs.

52.9%)

• Kümülatif 24 aylık sponttan gebelik oranı da %66.7 ye %23.5 bulunmuştur.

• Stripping kistektomi kadar etkindir

^.

• NEZHAT’S OPERATIVEGYNECOLOGIC LAPAROSCOPYAND HYSTEROSCOPYThird EditionEDITED BYCamran Nezhat ,Farr Nezhat,Ceana NezhatNezhat Medical Center, AtlantaCambridge University Press 2008ISBN-13 978-0-521-86249-3

(44)

• Endometriozis kistlerinin fenestre edilmesi, ablasyon yapılması, eksize edilmesi yöntemleri sonucu gebelik oranı ağrı ve

reccürensi değişmemektedir .

• Jones Kevin D. Et all. Ablative or excisional laparoscopic surgery for endometriotic cyst: Resolving the Issue. JAAGL Aug. 2004, vol:11 no: 3 pp:293-296,

• Endometriomaların cerrahi tedavisinde fenestrasyon da kistektomi kadar seçilebilecek bir yöntemdir ^.

• Saeed Alborzi, M.D.et all:.A comparison of follicular response of ovaries toovulation induction

after laparoscopic ovariancystectomy or fenestration and coagulation versusnormal ovaries

in patients with endometrioma.(Fertil Steril2007;88:507–9

(45)

Overview of RCTs comparing vaporization/coagulation with excision of ovarian endometriotic cysts.

(46)

The Vasopressin Injection Technique for OvarianEndometrioma

Saeki A, Matsumoto T, Ikuma K. Osaka Central Hospital,Kita-ku, Osaka, JapanThe Journal of Minimally Invasive Gynecology November

2010, 17, 176–179

• Vasopresine enjeksiyon tekniği endometriomaları over dokusuna daha az zarar vererek ve daha çabuk çıkarılmasını sağlar.Kistin duvarıyla,over kortexi arasına dilue vasopressin (0.1 U/mLie, 20 units diluted to 200 mL) 22-gauge iğneyle birçok noktadan bol salinle beraber hidrodisseksiyon yapacak şekilde enjekte edilip,incelen noktadan başlanarak kapsül

strippingle çıkarılır.

(47)

• Mesna ile yapılan kimyasal disseksiyonun ,saline diseksiyona göre daha kolay,daha hızlı ve gebelik oranlarının daha yüksek olduğu bulunmuştur.

• Mucolytic substance olan Mesna(sodium-2-mercaptoethane sulfonate),cerrahi plana uygulandığında moleküler yapıştırıcı etkiyi çözerek kapsulun anatomik olarak belirlenmesini ve çıkarılmasını kolaylaştırır.

• Over kistinin üzerine makasla yapılan insizyondan sonra Mesna 20% (Unione ChimiqueBelgique, Brussels, Belgium) veya saline 5% solution damla damla kist duvarına uygulanır.Bu arada

cerrah nazikçe kapsül normal over dokusundan ayrılıncaya

kadar traksiyon uygular. Ortalama olarak 80 ml Mesna bu iş için yetmektedir. Hemostaz mikrobipolarla sağlanır.

• Luigi Benassi, M.D., ET ALL:Chemically Assisted Dissection of Tissues inLaparoscopic Excision of Endometriotic CystsJAAGL10(2):205–209, 2003

)

• Mesna (INN) is an adjuvantused in cancer chemotherapy involvin cyclophos phamide and ifosfamide. It is markete by Baxter as Uromitexan and Mesnex. MESNA is an acronym for 2-MercaptoEthane Sulfonate sodium(NA). Mesna is used therapeutically to reduce the incidence of haemorrhagic cystitis and haematuriawhen a patient receives ifosfamide or cyclophosphamide for cancer chemotherapy.

• Outside North America, mesna is also used as a mucolytic agent, working in the same way asacetylcysteine; it is sold for this indication as Mistabron^[1] and Mistabronco.

(48)

• Donnez ve ark.birinci LS de yalnız endometriomaları drene

etmiş,12 haftalık GnRH analog tedavisinden sonra ikinci LS ile kistin kapsulunu laserle vaporize etmişlerdir.Bu yöntemle AFS skorlarının önemli ölçüde düştüğünü ve postop gebelik

oranının %51 e yükseldiğini bulmuşlardır .

Elizabeth Ball, Hugh Byrne and Colin Davis :The value of two-step operative laparoscopy with intervalpituitary suppression in the treatment of infertility caused bysevere endometriosisCurr Opin Obstet Gynecol 19:303–307. 2007

• Serum anti-mullerian hormon birinci gurupta 3.9 ng/ml. den 2.9 ng/ml.ye azaldı.

• FSH,inhibin ve E seviyesinde iki gurup arası fark yoktu.

• AFS skoru ikinci gurupta 6 ay sonra önemli derecede arttı.Residual ovarian volum,resistans indeksi aynı kaldı.

• Gurup II de 1 yıl içinde %10 rekürrens,gurup I de hiç görülmedi.

• Kistektomi , ‘‘three-stage le kıyaslanınca ovaryan rezervi azaltmaktadır .

• G.A. Pados, DCh Tsolakidis, H. Billi, D. Athanatos, B. Tarlatzis .Laparoscopic Management of Endometriotic Cysts: Cystectomy or “Three-Stage' Technique”? The Journal of Minimally Invasive Gynecology

November 2010 (Vol. 17, Issue 6, Supplement, Pages S14-S15

(49)

• Tüm experimental ve klinik çalışmalar adezyon

oluşumunun L/S cerrahide daha az olduğunu göstermiştir.

L/S ile basit over kisti operasyonundan sonra adezyon oluşma riski %1-25, laparotomi için bu oran %26-75 bulunmuştur

• Gutt CN et all:Fewer adhesions induced by L/S surgery.Surg Endosc.2005 Jun;18 (6) :898-906

• Kavic SM, Kavic SM.: Adhesions and adhesiolysis: the role of laparoscopy.JSLS. 2002 Apr-Jun ;6 (2): 99-109.

• Al-Jaroudi D, Tulandi T. Adhesion prevention in gynecologic surgery.Obstet Gynecol Surv. 2004 May; 59 (5): 360-7

• Mettler L.Pelvic adhesions:laparoscopic approach.AnnN Y Acad Sci.2003 Nov;997:255-68

• Kavic SM.et all:Adhesions and adhesiolysis:The role of laparoscopy.JSLS.2002 Apr.- Jun;6(2):9109

• Ahmad Get al.: Techniques for pelvic surgery in subfertilityCochrane Database Syst Rev. 2006 Apr 19;(2):

Bugün hala ideal adezyon önleyici bir metod ve materyal bulunamamıştır.

Yalnızca azaltılması sağlanmıştır. Adezyon oluşumunu cerrahi yapılırken

önlemenin tedbiri alınmalıdır.

Tulandi T.:Minisymposium on pos-surgical adhesions.Intraduction-prevention of adhesion formationthe journey continues.Hum Repr Update No.6 pp.545-546,2001

(50)

• Seprafilm ® Adhesion Barrier (membrane): sodium hyaluronate (HA) ve

carboxymethylcellulose (CMC) Uygulanışında 24-48 saat sonra Seprafilm hydrojel haline gelir ve bir hafta içinde yavaşça emilir. İçeriği 28 gün içinde atılır. SEPRAFİLM;

ADEZYON OLUŞUMUNU AZALTIR

• Spray-Gel; (Confluent Surgical, Boston. 5-7 gün içinde absorbe olur ve doğal iyileşme sağlar.

• SEPRACOAT Combined Hyaluronic Acid and Carboxymethylcellulose(HAL-C;

Bioresorbable Membrane; Genzyme Corp., Cambridge, Periton kavitesinden 7 gün içinde absorbe olur. Doku dessikasyonunu azaltarak etkisini gösterir. Postop adezyonu azaltıcı etkisi gösterilmiştir.

• İNTERCEEDOxidized regenerated cellulose(ORC)(Johnson and Johnson Medical Inc.) İyileşme sürecinde (7-10 gün) doku üzerinde koruyucu bir tabaka oluşturur.

• GORETEX (Preclude)(polytetrafluoroethylene, ePTFE, W. L. Gore, Flagstaff,AZ. En etkili adezyon önleyicidir

• surgiWrap.MAST Adezyon oluşumunu azaltmıştır

• 4% icodextrin solution (Adept, yüksek molecular ağırlıklı a-1,4-glucose polymer,4 gün içinde emilir)Adhesion Reduction Solution; Baxter

Biosurgery, Deerfield,Illinois)

• Oxiplex/AP; viscoelestic gel composed of polyethyleneoxide and

carboxymethylcellulose ,FzioMed,Inc, San Luis Obispo, California

(51)

A 3-6 cm unilateral endometrioması olanlarda LS

ovarian kistektomi COH a cevabı azaltırken gebelik oranını arttırmaz (Demirol et al., 2006).

Evidence Level 1b

GPP

4 cm den büyük endometrioması olanlara maligniteyi ekarte

etmek,enfeksiyonu önlemek,folikul cevabını arttırmak için LS cerrahi uygulanmalıdır.Hastaya cerrahi sonrası over fonsiyonunun

azalabileceği,overin alınabileceği bilgisi verilmelidir.

ESHRE2005

CA125 i yüksek olan bening görünümlü over kistlerinin GnRH analoğuyla 3 aylık tedavi over kanseri açısından geçikilmiş sayılmaz.

Kentaro Takahashi, M.D., Ph.D :Benign or Malignant Ovarian Neoplasms andOvarian Endometriomas(J Am Assoc Gynecol Laparosc 8(2):278–284, 2001

B

Stage III ve IV endometriozis cerrahisinden sonra IVF tedavisi rekürrens nedeniyle engel

değildir.Kümülatif rekürrens oranı IVF te uygulanan COH la değişmez (D´Hooghe et al., 2006).

Evidence

Level 2a

(52)

• Laparoskopik tedavi endometriozisi olan hastalara gebe kalmaları için yararlımıdır?

• Evet ASRM stage I-II de yararlıdır.

• Konservatif cerrahi ile bağlantılı preoperatif medikal tedavi yararlımıdır?

• Muhtemelen.GnRH analogları endometrial kistlerde Afs skorunu düşürürler.Klinik yararı ise bilinmemektedir.

• Konservatif cerrahi ile bağlantılı postoperatif medikal tedavisonuçlara olumlu katkısı varmıdır?

• Muhtemelen ,gebelik oranına değil ağrıya yararı vardır.

• Review Article

Patrick Peter Yeung, Jr, MD*, James Shwayder, MD, and Resad P. Pasic, MD, PhDç Laparoscopic Management of Endometriosis: ComprehensiveReview of Best

EvidenceJ MIG(2009) 16, 269–81

(53)

• Hangi cerrahi yöntem endometrial kistlerin tedavisinde en iyi yöntemdir:exizyonmu,fenestrasyon ve koagulasyon mu?

• Exizyon (24-month cumulative pregnancy rate, 66.7% vs 23.5%).

hem ağrı hem gebelik için daha iyidir.

• Exizyon veya kistektomi COH ta gebelik oranını olumsuz etkiler mi?

• Hayır

• LS kistektomiyi kolaylaştıran bir yöntem varmıdır?

• Evet , mesna (sodium-2-mercaptoethanesulfonate) ve başlangıçta sirküler insizyon.

• Mesna ,salinle yapılmasına göre daha kısa zaman,az kanama ve daha kolay olur.

• Laparoskopi endometriozisle birlikte olan pelvik ağrının tedavisinde yararlımıdır?

• Evet(LUNA değil LSPN)

• Cerrahi ,endometriozisi olan hastalarda fertiliteyi arttırır.

• Review Article

Patrick Peter Yeung, Jr, MD*, James Shwayder, MD, and Resad P. Pasic, MD, PhD

Laparoscopic Management of Endometriosis: ComprehensiveReview of Best EvidenceJ

MIG(2009) 16, 269–81

(54)

• LS endometriozis cerrahisinden sonra adezyon bariyerleri yararlımıdır?

• Evet,tekrar adezyon oluşmasını önler.

• Sıvı veya farmakolojik ajanlar endometriozisin laparoskopik tedavisinde faydalımıdır?

• Evet.(4% icodextrin solution (Adept, yüksek molecular ağırlıklı a-1,4- glucose polymer,4 gün içinde emilir)Adhesion Reduction Solution;

Baxter Biosurgery, Deerfield,

• Illinois) (Oxiplex/AP; viscoelestic gel composed of polyethylene

• oxide and carboxymethylcellulose ,FzioMed,Inc, San Luis Obispo, California)

• StageI-II endometriozisi olan 39 yaş altındaki hastalara uygulanan LS fertiliteyi arttırır.

• Medikal tedavinin fertiliteye faydası yoktur

• Review Article

Patrick Peter Yeung, Jr, MD*, James Shwayder, MD, and Resad P. Pasic, MD, PhD Laparoscopic Management of Endometriosis: ComprehensiveReview of Best EvidenceJ MIG(2009) 16, 269–81

• Paolo Vercellini, Edgardo Somigliana, Paola Vigano` Annalisa Abbiati, Giussy Barbara, and Pier Giorgio Crosignani, Surgery for endometriosis-associatedinfertility: a pragmatic approach. Human Reproduction, Vol.24, No.2 pp. 254–269, 2009

(55)

Adenomyozis ve endometriozis değişik bulguları olsada ikisinin de ortak özelliği hedef dokunun ektopik endometrium olması ve ostrojenin baskılanmasıyla tedavi olabilmesidir .

• Luigi Fedele. Hormonal treatments for adenomyosis .Best Practice & Research Clinical Obstetrics and GynaecologyVol. 22, No. 2, 333–339, 2008. S117)

R.M.A. Pereira, A. Zanatta, P.H.M. Bianchi, E.L.A. Motta, P. Serafini .Laparoscopic Adenomyosis Ressection for Symptomatic Infertile Patients: Case Series JMIGNovember 2009 (Vol. 16, Issue 6, Supplement, Page Page S117)

•Ultrasound-guided HIFU ablation symptomatik adenomyosis tedavisinde non invaziv başarılı bir yöntemdir.

•Min Zhou.Ultrasound-guided high-intensity focused ultrasoundablation for adenomyosis: the clinical experience ofa single center. Fertil Steril 2010.

(56)

Atul Kumar, Alka Kumar: Myometrial cyst. JMIGJuly 2007 (Vol. 14, Issue 4, Pages 395-396)

Carlos Fernández, MD,et all:.Adenomyosis visualized during hysteroscopyJMIG(2007) 14, 555–556

(57)

Over cerrahisinin riskleri ve komplikasyonları:

– Ovarian hilus bölgesinin kanaması – Exesive elektrokoterizasyon

– Rekkürent adezyon oluşumu ve tubo-ovarian infertiliteye neden olması

• S. Gordts*R. CampoI. BrosensP. Puttemans Endometriosis: modern surgical managementto improve fertilityBest Practice & Research Clinical Obstetrics &

GynaecologyVol. 17, No. 2, pp. 275–287, 2003

(58)

• Gerçek olan şudur ki 1-2 başarısız IVF siklusundan sonra endometriozisli hastalarda gebelik olmaz

demek doğru değildir.

• Laparoskopik cerrahi fekunditeyi %5.7 de % 16,5 yükseltir.

• Alan S. Penzias, M.D :Subfertility, fecundability, and the impactof laparoscopy on conception rates. Fertil Steril 2005;84:1579–80

• Avner Hershlag, M.D., and Jacob Markovitz, M.D.Is laparoscopy back? Fertil Steril 2005;84:1585– 6.

• Eva Littman, M.D., Linda Giudice, M.D., Ruth Lathi, M.D., Bulent Berker, M.D.,Amin Milki, M.D., and Camran Nezhat, M.D :Role of laparoscopic treatment of endometriosis in patients with failed in vitro fertilization cycles. Fertil Steril 2005;84:1574–8.2005

• Camran Nezhat, M.D., Eva D. Littman, M.D., Ruth B. Lathi, M.D., Bulent Berker, M.D.,

• Lynn M. Westphal, M.D., Linda C. Giudice, M.D., Ph.D., and Amin A. Milki, M.D The dilemma of endometriosis:

is consensus possiblewith an enigma Fertil Steril 2005;84:1587–8

..

(59)

Endometrioma IVF i etkiler mi?

• Kistektomi IVF sonuçlarını iyileştirmez.

• Asemptomatik endometriomaları direkt olarak IVF e göndermek:

Gebe kalma zamanını kısaltır Maliyeti azaltır

Sajal Gupta:,Impact of ovarian endometrioma on assistedreproduction outcomesVol 13 No 3. 2006 349–360 Reproductive BioMedicine Online. S. GordtsR. CampoI.*

BrosensP. Puttemans.Endometriosis: modern surgical managementto improve

fertility. Best Practice & Research Clinical Obstetrics & GynaecologyVol. 17, No. 2,

pp. 275–287, 2003

(60)

Endometriomalar IVF öncesi çıkarılmalımıdır?Neden?

• Birinci nedeni maligniteyi atlamamaktır.

• İkinci neden ise oosit toplanması sırasında zorluk ve enfeksiyondur.

• S. Gordts*R. CampoI. BrosensP. Puttemans Endometriosis: modern surgical managementto improve fertilityBest Practice & Research Clinical Obstetrics & GynaecologyVol. 17, No. 2, pp.

275–287, 2003

• İnfertilite ile birlikte olan endometriozisin en iyi tedavisi cerrahidir.

• Eğer cerrahi sonrası gebelik oluşmazsa hastayı 1 yıl içinde IVF e yönlendirmelidir.

• Başarısız IVF lerde sonra da LS ıvf ve sponttan gebelik şansını arttırır ^.

• Ganeshselvi Premkumar .Role of Laparoscopic Surgery inEndometriosis Associated Infertility—Literature Review. World Journal of Laparoscopic Surgery, January-April

2008;1(1):9-15

(61)

IVF endometriomaları etkiler mi?

• COH sırasında minimal büyür

• Gebelikte rüptüre olabilir.

• Sajal Gupta:,Impact of ovarian endometrioma on assistedreproduction outcomesVol 13 No 3. 2006 349–360 Reproductive BioMedicine Online S. Gordts*R. CampoI. BrosensP. Puttemans.Endometriosis: modern surgical managementto improve fertility. Best Practice & Research Clinical Obstetrics & GynaecologyVol. 17, No. 2, pp.

275–287, 2003

(62)

• Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français CNGOF Guidelines for the Management of Endometriosis

Issued 29 nov, 2006

^–

• Surgery for endometriotic cysts of the ovary

• Ultrasound-guided drainage first line tedavi seçeneği değildir (grade C).

• LSile aspirasyon rekürren olduğu için önerilmez(gradeB).

• LS kistektomi,endikasyon ne olursa olsun(infertilite,ağrı ,adneksial kitle) 3 cm den büyük endometriomalarda drenaj sonu bipolar kapsul

koagülasyonundan da üstündür.Teknik olarak yapılabiliyorsa kistektomi yapılmalıdır (grade A)..

• The three-step strategy: Diagnostik LS ve drenaj,GnRH analoğu ile 12 hafta tedavi ve sonrası LS kistektomi one step tedavi ile

rekürrens,adezyon ve gebelik oranı açısından aynıdır (NP3).Bu one-step

cerrahi zor olduğunda iyi bir alternatiftir (grade C )..

(63)

The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine

Endometriosis and infertility

(Fertil Steril 2006;86(Suppl 4):S156–60.

1. LS yapılırken cerrah gördüğü endometriozis lezyonları çıkarmalı veya ablase etmelidir. Bu gebelik oranını arttırmıştır.

2. Cerrahide sonra gebelik oluşmayan ve yaşı ileri olgulara IVF önerilir.

3. Eğer başka bir neden yoksa ASRM 1996 da stage III ve IV endometriomalara konservatif cerrahi önermiştir.

4. Birçok çalışma ileri endometrioziste cerrahinin gebelik şansını arttırdığını ileri sürmüşlerdir.

5. EXPEKTAN tedavi ileri derece endometriozisi olan

infertil hastalarda uygun yöntem değildir.

(64)

Endometriosis and infertilityEducation BulletinReviewed June 2006.Received January 12, 2004The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine(Fertil Steril 2006;86(Suppl 4):S156–60. ©

• Stage III-IV endometriozisi olan hastalarda cerrahi yapılmadan doğrudan IVF-ET uygulanmasının

gebelik başarısı yeterince irdelenmemiştir.

(65)

Clinical

condition Recommendation

ESHRE 2005 ASRM 2006 RCOG 2006

Minimal-mild endometriosis (stage I–II disease)

Limited benefit:

surgery

Small benefit:

surgery

Demonstrated benefit: surgery recommended Moderate–severe

endometriosis (stage III-IV disease)

Possible but

unproven benefit:

surgery

Possible benefit:

surgery

Possible benefit:

recommendation uncertain

Post-operative adjuvant

treatment

No benefit: not

recommended No benefit: not

recommended No benefit: not recommended Surgery before

IVF

Recommended if endometrioma ≥4 cm

Doubtful benefit:

no

recommendation

Recommended if

endometrioma ≥4

cm

(66)

• Medical treatment options in women with symptomatic endometriosis who are not seekingpregnancy.

• First-line treatments

• Peritoneal disease and endometriotic cysts 3 cm

• Oestrogene progestin combinations used cyclically or continuously* (oral, intravaginal ortransdermic use)

• Rectovaginal lesions

• Noretistherone acetate, 2.5 mg/day per os used continuously*

• Second-line treatments

• Depot GnRH analogues plus add-back therapy (e.g. tibolone 2.5 mg/day per os)

• Alternative progestins (e.g. medroxyprogesterone acetate, desogestrel, cyproterone acetate)

• Third-line treatments

• Low-dose danazol (e.g. 200 mg/day, oral or intravaginal use)

• Gestrinone, 2.5 mg twice weekly per os

• Specific conditions

• Parous women with dysmenorrhoea as main symptom

• Levonorgestrel-releasing intra-uterine device

• Hysterectomized women with residual disease

• Depot medroxyprogesterone acetate (150 mg intramuscularly every 3e6 months)

• GnRH, gonadotrophin-releasing hormone.

• * A 7-day interruption is suggested in case of breakthrough bleeding during continuous use.

• Paolo Vercellini*Edgardo Somigliana MD, PhDPaola Vigano` MD, PhDAnnalisa Abbiati MDRaffaella Daguati MD, PhDPier Giorgio Crosignani MD:Endometriosis: current and future

(67)

•TEŞEKKÜRLER

(68)

(69)

(70)