G‹R‹fi
Langerhans hücreli histiositozis, üç ayr› prognostik grubu olan histiyositik proliferatif hastal›kt›r. Küçük yafl gruplar›nda a¤›r seyreden hastal›k ileri yafllarda tedaviye daha iyi bir yan›t ve spontan regresyonla karakterizedir (1).
Her üç lezyonda da cild lezyonlar› de¤iflen oranlarda izlenir, prognozun a¤›r seyrini ise multisistemik tutulum sa¤lar. Cild lezyonlar› eritematöz, krutla seyreden papüller ya da nodüller fleklinde olup lezyonlar›n da¤›l›m›
prognostik gruplara has flekildedir (1,2,3).
Bu çal›flmada, ileri yafl grubunda yer alan ve siste- mik tutulumu tan› konuldu¤u anda saptanmam›fl olan bir primer kutanöz Langerhans hücreli histiyositozis vakas› morfolojik ve immünfenotipik özellikleriyle sunuldu.
VAKA
Vakam›z altm›fl yafl›nda kad›n olup vulva, inguinal bölge, s›rt, aksiller bölge, kulak arkalar›, d›fl kulak yolunda ve saçl› deride iki y›ld›r mevcut olan kafl›nt›l›
papüler lezyonlar mevcuttu. Vaka hastanemize gelene
‹leri Yaflta Görülen Bir Langerhans Hücreli Histiositozis Olgusu
Dr. Osman HÜTEN (1), Dr. Nevra DURSUN (2), Dr. Erol Rüfltü BOZKURT (3), Dr. Ümmühan K‹REM‹TÇ‹ (4), Dr. fierife Günel KARAGÜLLE (5),
Prof. Dr. Cuyan DEM‹RKESEN (6), Dr. Tülay ÖZKILIÇ (7)
ÖZET
Langerhans Hücreli Histiositozis, prognostik aç›dan farkl›
üç ayr› klinik formu olan etiyolojisi belirlenememifl bir hastal›k grubudur. Deri, akci¤er, santral sinir sistemi ve iskelet sistemini tutabilen; Langerhans hücrelerinin proliferasyonuyla karakteristik bu hastal›k genellikle genç yafllarda görülür.
Olgumuz 60 yafl›nda kad›n hasta olup, 2 y›ld›r mevcut olan önceleri saçl› deri ve kulak arkas›ndan bafllayan sonra labiumlar ve uylukta da görülen kafl›nt›l› papüler lezyonlar›
nedeniyle dermatoloji klini¤ine baflvurmufltur. ‹lk olarak labium majustan, daha sonra inguinal bölgeden yap›lan cilt punch biopsi örneklerinde ›fl›k mikroskobik olarak Langerhans Hücreli Histiositozis tan›s› konuldu ve immunhistokimya ile tan› do¤ruland›.
Literatürde Langerhans Hücreli Histiositozis’in ileri yafl grubunda nadir görülmesi nedeniyle olgu sunuma de¤er bulundu.
Anahtar kelimeler : Langerhans hücreli histiositozis, ileri yafl.
SUMMARY
Langerhans Cell Histiocytosis in an Adult (Case Report).
Langerhans cell histiocytosis is a disease with unknown etiology and has three different clinical forms which has different clinical features. It is seen mostly in adolosence and it’s charecterised by proliferation of langerhans cells and it affects mostly skin, lung central nervous system and skeletal system.
Our case is a 60 year old woman who has itchy, papular lesions. These lesions are first seen on scalp ad behind the ear; than seen on labium and thigh. Punch biopsies are taken from labium majus and inguinal area and micros- copically it is diagnosed as langerhans cell histiocytosis and it is supported by immunohistochemistry.
As langerhans cell histiocytosis is very rare in adult patients, we think the case is presentable.
Key Words: langerhans cell histiocytosis, adult.
50
SSK ‹stanbul E¤itim Hastanesi Patoloji Laboratuar›, Uzman› (1), Asistan› (2), Klinik fiefi (3),
SSK ‹stanbul E¤itim Hastanesi Dermatoloji Klini¤i fief Yard. (4), Baflasistan› (5),
‹.Ü. Cerrahpafla T›p Fakültesi Patoloji ABD (6),
SSK ‹stanbul E¤itim Hastanesi Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Klini¤i Asistan› (7)
‹stanbul T›p Dergisi 2004; 3: 50-52
kadar birçok doktora baflvurmufltu, çeflitli merhemler verilmesine ra¤men lezyonlarda iyileflme görülmemiflti.
Önce kad›n do¤um klini¤i taraf›ndan vulvar bölge cildinden, daha sonra dermatoloji klini¤i taraf›ndan inguinal bölge ve saçl› deriden "punch" biopsiler al›nd›.
Hastada cilt lezyonlar› d›fl›nda dört y›ld›r devam eden diabetes mellitus’u mevcuttu.
‹lk olarak patolojik inceleme için vulvar bölge cildinden 0,1 cm cap›nda "punch" biopsi al›nd›. Patoloji laboratuvar›na gönderilen dokular, formaldehitle fikse edildi; parafine gömülü bloklardan 4-5 mikronluk kesitler yap›larak hematoksilen eozin boyas› yap›larak incelendi.
Mikroskobik incelemelerde dermada, epidermise de yay›l›m gösteren bant tarz› tümöral infiltrasyon izlenmifltir. ‹nfiltrasyonun büyük ço¤unlu¤unu oluflturan hücrelerin iri ve veziküler nüveli olduklar›, orta genifllikte eozinofilik stoplazmaya sahip olduklar›
görüldü. Ayr›ca hücrelerin nüve membranlar›n›n düzensiz oldu¤u ve küçük bir nükleollü olduklar›
gözlendi. Tümör hücrelerinin yan›s›ra infiltrasyon içinde lenfosit, plazmosit ve euzinofillerin de de¤iflen oranlarda yerald›klar› görüldü (Resim 1-2) .
Vakada ay›r›c› tan›da bir karsinom infiltrasyonu, malign melanom, lenfoma ve Langerhans hücreli histiyositozis düflünülerek, formalin ile fikse parafin kesitlere Avidin Biotin Peroksidaz kompleks metodu ile immünhistokimyasal olarak S100 (monoklonal, Neomarkers, Fremont, USA), HMB45 (monoklonal, Dako, Carpinteria USA), LCA (monoklonal, Neomarkers, Fremont, USA), CD1a (monoklonal, Neomarkers, Fremont, USA) ve AE1-3 (monoklonal, Neomarkers, Fremont, USA) antikorlar› uyguland›.
S100, CD1a ile tümör hücreleri pozitif boyan›rken, HMB45, LCA, ve AE1-3 ile boyanma saptanmad› (Resim 3). Vaka Langerhans hücreli histiositozis olarak kabul edildi. Ancak gönderilen materyalde hücre say›s› az oldu¤u için biopsi tekrar› önerildi. Bunun üzerine hastanemiz dermatoloji klini¤i taraf›ndan, hastan›n saçl› derisi ve inguinal bölge derisinden tekrar biopsi al›nd› . Patoloji laboratuvar›m›zda tekrar ayn›
incelemeler yap›ld› ve vaka kesin olarak "Langerhans Hücreli Histiositozis" tan›s› ald›.
Bunun üzerine hasta sistemik tutulum aç›s›ndan araflt›r›ld›. Ayr›ca diabetes mellitus olan hastada sella, toraks, ve karaci¤er tomografilerinde bir özellik saptanmad›. Kranium tomografisinde araknoid kist d›fl›nda baflka bir patoloji görülmedi. Kemik ve tiroid sintigrafisi, tiroid ve bat›n ultrasonografik tetkikleri normal bulundu. Biyokimyasal olarak yap›lan ADH ölçümünde, plazma ADH de¤eri 5,30pg/ml bulundu.
Hastaya diabetes insipitus tan›s› konularak minirin tedavisi baflland›. Vaka dermatoloji klini¤imizde tedavi alt›na al›nd›. Hastaya cilt lezyonlar› için, lokal ve sistemik steroid tedavisi uyguland›. ‹ki ay hastanede tedavisine devam edildi, hastadaki cild lezyonlar›
kayboldu. Hasta iki y›l hastal›ks›z dönem geçirdikten
sonra vulva ve saçl› derideki lezyonlar› nüks etti. Halen sistemik ve lokal tedaviye devam edilmektedir.
TARTIfiMA VE SONUÇ
Langerhans hücreli histiyositozis; normalde epidermis, oral mukoza, özefagus ve servikal mukoza epitelinde normalde mevcut bir dendritik hücre olan Langerhans hücrelerinin proliferasyonu ile karakterize bir hastal›kt›r (2). Bu hücreler dermada da normalde az say›da yeral›rlar ve birtak›m dermatozlarda say›lar›n›n artt›¤› bildirilmifltir (3). Nüve membranlar›
karakteristik olarak k›vr›nt›l› veya katlanm›fl olup belirsiz nükleole sahiptir. Sitoplazmada ultrastrüktürel olarak Birbeck granülleri görülür. Hücreler immünhistokimyasal olarak S100, CD1a, vimentin, HLA-DR, FcC3b reseptör antikorlar› ile pozitif reaksiyon verirler (4,1,5).
Etyolojisi bilinmeyen Langerhans hücreli histiyositozis, prognozlar› a¤›r olandan hafif olana do¤ru Akut dissemine (Letterer-Siwe), kronik multifokal (Hand-Schüller-Christian), kronik fokal (Eozinofilik granülom) olarak üç ayr› klinik form gösterir (6,4). Akut dissemine form iki yafl›ndan küçük çocuklarda izlenen fatal seyirli bir form olup, cilt lezyonlar›n›n yan›s›ra dalak, karaci¤er, akci¤er, lenf bezi ve kemik tutulumu gibi multisistemik tutulum s›kl›kla görülür. Kronik multifokal formu çocuk ve yetiflkinlerde izlenir ve diabetus insipidus, ekzoftalmi ve kranial kemik tutulumu ile karakterize triad› vard›r. Kemik, SSS ve cilt tutulumlar› s›k görülür. Tedaviye yan›t veren, spontan regresyon gösteren formu olan kronik fokal tip;
büyük çocuk ve yetiflkinlerde izlenir ve s›kl›kla soliter kemik tutulumunun yan›s›ra cilt ve soliter pulmoner tutulumlar›na da rastlan›r (4,3).
Histolojik olarak Langerhans hücrelerinin yan›s›ra lenfosit, eozinofil, mononükleer veya multinükleer histiositler ve nötrofillerden oluflan nontümöral bir zeminde mevcuttur. Bu zeminle birlikte tümör hücreleri proliferatif, ksantomatöz ve granülomatöz olmak üzere üç ayr› histolojik patern meydana getirir (3,4).
Prognoz; yafl, tutulan organ say›s›, progresyon h›z›
ve tedaviye cevap, organ disfoksiyonlar›n›n varl›¤› gibi parametrelerle de¤erlendirilir. Erken yafllarda tutulum, multipl organ tutulumu, karaci¤er, akci¤er ve hematopoetik sistem disfonksiyonlar›n›n varl›¤›, tedaviye cevaps›zl›k ve progresyonun h›zl› oluflu prognozu kötü etkiler (1,6,7).
‹leri yafl grubu hastalar vaka populasyonunun oldukça az bir k›sm›n› oluflturmaktad›r (8,9). Bu gruba ait literatürde bildirimler genelde vaka sunumlar›
fleklinde olup hasta serileriyle ilgili yay›nlara pek rastlanmamaktad›r. Literatürde rastlad›¤›m›z en yafll›
hasta Letterer-Siwe tablosu gösteren 81 yafl›nda bir erkek hastad›r (10). ‹leri yafllarda kutanöz tutulum- lar›nda az görüldü¤ü, zaman içinde relapslar ve organ
51
Dr. Osman Hüten ve Ark. ‹leri Yaflta Görülen Bir Langerhans Hücreli Histiositozis Olgusu
‹stanbul T›p Dergisi 2004; 3: 50-52
52
tutulumlar›yla progresyon gösterdikleri saptanm›flt›r (10,11,12). Prignano ve Takata, bizim vakam›zda oldu¤u gibi vulva yerleflimli ve di¤er sistem tutulumlar›
(diabetes insipitus ve kemik lezyonlar›) mevcut olan birer hasta bildirmifllerdir (11,12).
Sonuç olarak literatürde kutanöz Langerhans Hücreli Histiyositozis hastalar›nda farkl› zaman aral›klar› içinde progresyon görüldü¤ünden dolay› vakam›z gibi sistemik tutulumu hafif seyreden vakalar›n s›k› bir flekilde takibinin lüzumlu oldu¤u ortaya ç›kmaktad›r. Nitekim takip sonucunda hastam›zda da nüks izlenmifltir.
KAYNAKLAR
1- Murhy GF., Elder DE. Cutaneous
Lymphoproliferative Tumors in: Atlas of tumor pathology, Non-melanocyctic tumors of the skin.
Bethesta,Maryland: AF‹P 1991.155-193.
2- Peters MS. Histiocytic and Langerhans Cell Reactions in: Farmer ER., Hood AF.:Pathology of the Skin, Appleton and Lange:1990,249-273.
3- Mckee PH. Cutaneous Lymphoproliferative Diseases and Allied Disorders in: Pathology of the skin. Mosby-Wolfe:1996,12.1-12.63.
4- Warnke RA.,Weiss LM.,Chan JKC., Cleary MLC.
And Dorfman RF. Histiocytic and Dendritic Cell Proliferations in: Atlas of Tumor Pathology Tumors of The Lymphnodes and Spleen, Bethesda, Maryland: AF‹P 1995.341- 385.
5- Braun-Falco O., Plewig G., Wolff HH., Burgdorf WHC. Histiocytoses in, Dermatology, Berlin Heilder- berg; Springer-Verlag 2000, Ed 2, 1657-1673.
6- Aoki M, Aoki R, Akimoto M, Hara K. Primary cutaneous Langerhans cell histiocytosisin an adult.
Am J Dermatopathol 1998; 20:281-4.
7- Hancox JG, James AP, Madden C, Wallace CA, McMicheal AJ. Adult onset folliculocentric langer- hans cell histiocytosis confined the scalp. Am J Dermatopathol 2004; 26:123-6.
8- Stefano CM, Andersen WK, Calonje E, Swain FA, Borghi S. J Am Acad Dermatol 1998; 39:375- 8.
9- Meehan SA, Smoller BR. Cutaneous Langerhans cell histiocytosis of the genitalia in the elderly: a report of three cases. J Cutan Pathol 1998; 25:370- 4.
10- Caputo R., Berti E., Monti M., Gasparini G., Bertani E.: Letterer-Siwe Disease in an Octogena- rian. J Am Acad Dermatol 1984;10:226-33
11- Prignano F., Domonici L., Carli P., Pimminelli N., Romagnowili P.: Langerhans Cell Histiocytosis of the Vulva.Ultrastruct Pathol 1999; 23: 127-32.
12- Takata M., Taniguchi A., ‹mai T., Hirone T., Nonomurata A., Fukui Y.: An Adult Case of
Histiocytosis X With a Vulvar Ulcer and Multipl Bone Lesions. J Dermatol 1994;21:259-63.
