Olgu Sunumu
Case Report
Genç Yaflta Bas›nç Ülseri Zemininde Geliflen
Epidermoid Karsinom Olgusu
Development of Epidermoid Carcinoma in a Young patient with Pressure Ulcer
Ebru Güler, Ayten Ferahbafl, Ekrem Aktafl, Olgun Kontafl*
Erciyes Üniversitesi T›p Fakültesi Dermatoloji ve *Patoloji Anabilim Dal›, Kayseri, Türkiye
B71
Epidermoid karsinom, deri ve müköz membranlar›n epi-telyal keratinositlerinden kaynaklanan, yüz ve el s›rt› gi-bi günefle maruziyetin fazla oldu¤u bölgelerde görüle-bilen malin bir neoplazidir. Ayr›ca; yan›k, skar, kronik ül-ser, hidradenitis süpürativa, osteomiyelit sikatrisleri, deri tüberkülozlar›, sifiliz, lepra, lupus eritematozus, iyonize radyasyon, HPV ve kimyasal karsinojenler gibi durumla-ra sekonder oladurumla-rak da geliflebilirler. Lezyon sert, eritem-li, üzeri telenjiektazik bir nodül fleklinde bafllay›p indu-rasyon ve ülserleflme gösterebildi¤i gibi verrüköz veya ekzofitik bir görünümle de ortaya ç›kabilir1.
Olgu
Yirmiüç yafl›ndaki erkek hasta, 3 ayd›r kalçadaki ak›n-t›l›, kötü kokulu yara flikayetiyle poliklini¤imize
bafl-vurdu. 3 ayl›kken meningosele ba¤l› operasyon sonra-s› parapleji geliflen hastada yaklafl›k 6 y›ld›r sürekli kal-ça bölgesinde bas›nç ülserlerinin olufltu¤u ve bu süre içerisinde hastan›n sürekli sistemik ve topikal antibiyo-tikler kulland›¤› ö¤renildi.
Fizik muayenesinde sa¤ inguinal bölgede 1x2 cm'lik len-fadenopatisi tespit edildi. Bilateral pes ekinovarus defor-mitesi saptand›. Nörolojik muayenesinde, bilateral ayak bile¤i anestezik, bilateral alt ekstremitelerde derin ten-don refleksleri hipoaktif olarak saptand› ve patolojik ref-leks yoktu. Di¤er sistemlere ait fizik muayene bulgular› normaldi. Dermatolojik muayenesinde sa¤ gluteal böl-gede 4 adet 4X5cm, 3X3cm, 3X3cm, 2X3cm'lik, kenarla-r› deriden kabakenarla-r›k, 1-2 cm derinlikte, pürülan ak›nt›l› ül-sere vejetan lezyonlar› mevcuttu (fiekil 1). Bilateral alt
Yaz›flma AAdresi: Dr. Ebru Güler, Erciyes Üniversitesi T›p Fakültesi, Dermatoloji Anabilim Dal› 38039 Kayseri, Türkiye Tel.: 0352 437 76 15 Fax: 0352 437 76 15/15 E-mail: ebruguler@erciyes.edu.tr Al›nd›¤› ttarih: 25.06.2004 Kabul ttarihi: 02.11.2004
Not: Bu makale 31 A¤ustos-4 Eylül tarihleri aras›nda Ankara'da düzenlenmifl olan XVI. Prof. Dr. A. Lütfü Tat Simpozyumu'nda yaz›l› bildiri olarak sunulmufltur. Özet
Epidermoid karsinom, uzun süreli kronik granülomlar sonucunda veya skar oluflumuna yol açan hastal›klar›n bir komp-likasyonu olarak ortaya ç›kabildi¤i gibi, termal faktörler, kimyasal karsinojenler, kronik radyasyon ve Human Papilloma Virus (HPV) gibi baz› etkenler de hastal›¤›n etyolojisinde sorumlu tutulmaktad›r. Meningosele ba¤l› operasyon sonras› pa-raplejik olan ve 6 y›ld›r gluteal bölgesinde bas›nç ülserleri bulunan 23 yafl›ndaki erkek hasta, son 3 ayd›r bu bölgede ak›nt›l›, kötü kokulu, deriden kabar›k kitle nedeni ile baflvurdu. Klinik ve histopatolojik olarak epidermoid karsinom tan›s› ald›. Paraple-jik hastalarda uzun süre iyileflmeyen bas›nç ülseri üzerinde karsinom geliflme riskinin yüksek olmas›ndan dolay› bu hastalar›n erken tan› aç›s›ndan yak›n takipleri önemlidir. (Türkderm 2006; 40 (Özel Ek B): B71-B73)
Anahtar Kelimeler: Epidermoid karsinom, bas›nç ülseri
Summary
Epidermoid carcinoma may occur as a complication in chronic granulomas or scars of various diseases, and also thermal in-jury, chemical carcinogenesis, chronic radiation and HPV. A 23-year-old man, who became paraplegic after meningocele ope-ration, had a 6-year history of pressure ulcers at the gluteal region, and complained about a draining and bad smelling tu-mor at the same region for last three months. He was clinically and histopathologically diagnosed as epidermoid carcino-ma. It is important to follow paraplegic patients with pressure ulcer closely, because there is high risk of progression to epider-moid carcinoma. (Turkderm 2006; 40 (Suppl B): B71-B73)
Key Words: Epidermoid carcinoma, pressure ulcer
ekstremiteleri daha önce geçirilen operasyonun sekeli olarak ru-dimenterdi ve sol ayak 2. ve 5. parmaklarda t›rnak geliflimi yok-tu. Bilateral d›fl malleollerde hiperkeratoz mevcutyok-tu. Sol ayak 1., 3. ve 4. ayak t›rnaklar›nda diskolorasyon ve subungual hiperke-ratoz vard› (fiekil 2). Lumbal bölgede hipertrikoz ve operasyon skar› mevcuttu.
Laboratuvar incelemelerinde; tam kan say›m›, açl›k kan fleke-ri, böbrek ve karaci¤er fonksiyon testlefleke-ri, serum elektrolitlefleke-ri, total protein ve albümin düzeylerini içeren biyokimyasal ince-lemeler ve tam idrar tetkiki normal olarak de¤erlendirildi. Eritrosit sedimentasyon h›z› 82 mm/saat idi. Pürülan ak›nt›la-r›ndan yap›lan Gram boyamada Gram pozitif ve Gram negatif ikili kok görülürken, kültürlerinde Klebsiella ve Staphylococ-cus epidermidis üredi. Histopatolojik inceleme için epidermo-id karsinom, piyoderma vejetans, derin mantar enfeksiyonu ve derinin T hücreli lenfomas› ön tan›lar›yla lezyondan biyop-si al›nd›. Histopatolojik incelemede, yüzeyde keratinize çok katl› yass› epitel alt›nda hiperkromatik, yer yer veziküler nük-leuslu, genifl eozinofilik sitoplazmal› atipik hücrelerin küçük adalar oluflturdu¤u ve baz› alanlarda glob korne yap›lar› ile tek hücre keratinizasyonu gösterirken, baz› alanlarda stroma-y› tek tek infiltre etti¤i görüldü (fiekil 3,4). Gluteal bölgenin magnetik rezonans incelemesinde, sa¤ gluteal bölgede glute-al kaslar› ve sa¤ iskion kolunu infiltre eden tümörglute-al kitle ve sa¤ inguinal ve iliak zincir boyunca multipl lenfadenopati sap-tand›. Bat›n ultrasonografisinde karaci¤erin homojen olarak büyüdü¤ü ve bilateral böbrek sinüs ekosunun artt›¤› izlendi. Hastaya klinik ve laboratuvar bulgular› sonucu epidermoid karsinom tan›s› konuldu.
Hastan›n pürülan ak›nt›lar›ndan yap›lan Gram boyama ve mik-robiyolojik kültür antibiyogram sonuçlar›na uygun olarak pa-renteral antibiyotik tedavisi verildi. Enfeksiyon bulgular› 20 gün içerisinde geriledi. Plastik ve rekonsrüktif cerrahi, genel cerrahi ve ortopedi bölümlerinden istenen konsültasyonlar sonucu has-tan›n operasyon kriterlerine uymad›¤› saptand›. Medikal onko-loji ve radyasyon onkoonko-lojisi bölümleri taraf›ndan de¤erlendiri-len hastaya 50 mg/hafta cisplatin ve radyoterapi bafllanmas› planland›. ‹lk doz 50 mg cisplatin uygulamas›ndan sonra hasta tolere edemedi¤i için devam edilemedi. Sa¤ gluteal bölgeye 27 seansta total 5400 cGy radyoterapi uyguland›. Bu tedavi sonra-s› lezyonlarda belirgin gerileme tespit edildi, ancak hasta 3 ay sonra iç organ metastaz› nedeniyle kaybedildi.
Tart›flma
Epidermoid karsinom, insidans› 55-59 yafltan sonra belirgin ola-rak artan bir deri karsinomudur. Toplumda insidans› %0.006-0.030 aras›nda de¤iflmektedir. Ancak aç›k tenlilerde, albinolar-da ve günefle ba¤l› DNA hasar tamir mekanizmas›nalbinolar-da bozukluk olanlarda daha erken yafllarda görülebilir. Günefl ›fl›n› baflta ol-mak üzere çok say›da tetikleyici faktör etyolojide rol oynaol-mak- oynamak-tad›r1,2. Uzun süreli kronik granülomlar sonucunda veya skar oluflumuna yol açan hastal›klar›n bir komplikasyonu olarak or-taya ç›kabildi¤i gibi, termal faktörler, kimyasal karsinojenler, kronik radyasyon ve HPV gibi baz› etkenler de etyolojide so-rumlu tutulmaktad›r1,3,4. Bizim olgumuzun yafl› epidermoid kar-sinom için oldukça gençti ve lezyon günefle maruz kalmayan bir lokalizasyonda bulunuyordu. Tümör için haz›rlay›c› faktörün tekrarlayan bas›nç ülserine ba¤l› olarak geliflen kronik inflamas-yon oldu¤u düflünüldü. Literatürde, bizim olgumuza benzer fle-kilde parapleji sonras› bas›nç ülseri üzerinde epidermoid karsi-nom gelifliminin bildirildi¤i raporlar bulunmaktad›r5-7.
Epidermoid karsinom tan›s›, klinik ve histopatolojik inceleme-lerle konur. Histopatolojisinde, dermisi de¤iflik derecelerde in-filtre eden, hiperkromatik ve hiperplazik nukleus içeren eozi-nofilik sitoplazmal› atipik hücrelerin adalar yapt›¤› ve yer yer glob korne yap›lar› oluflturmak üzere hücrelerin keratinizas-yon gösterdikleri izlenebilir1. Klinik ve histolojik olarak çok sa-y›da varyasyon gösterdi¤i unutulmamal›d›r8.
Epidermoid karsinomun metastaz oran› %0.5 ile %5.2 aras›n-dad›r. Ancak bas›nç ülserleri baflta olmak üzere skar üzerin-den geliflenlerde metastaz riski daha fazla ve seyir de oldukça
Güler ve ark.
Genç Yaflta Bas›nç Ülser Zemininde Geliflen Epidermoid Karsinom Olgusu
Türkderm 2006; 40 (Özel Ek B): B71-B73
B72
www.turkderm.org.tr
agresiftir5,7. Bu durum göz önünde bulundurularak lezyonun drene oldu¤u bölgesel lenf nodlar›n›n dikkatli incelenmesi gerekmektedir1. Bizim olgumuzda da bölgesel lenf nodu tu-tulumu vard› ve magnetik rezonans inceleme ile kemik infilt-rasyonu tespit edildi.
Tedavide en geçerli olan ve en çok baflvurulan yöntem cerra-hi tedavidir. Özellikle tekrarlayan genifl lezyonlarda, postauri-kular sulkus veya kulak yerleflimli lezyonlarda, radyasyona maruz kalm›fl veya skar geliflmifl alanlarda, penis veya parmak gibi alanlarda Mohs mikrocerrahi yöntemi tercih edilmelidir. Radyasyon tedavisi de seçilmifl vakalarda oldukça etkilidir1,9. Bizim olgumuzda uzak metastaz tespit edilmemesine ra¤men lezyonun büyük olmas› ve lokal olarak gluteal kaslar ile iski-um pubise infiltrasyon göstermesi nedeniyle cerrahi eksizyon yap›lamad›. Bu nedenle radyoterapi tedavisi uyguland›. Paraplejik hastalarda uzun süre iyileflmeyen ülser üzerinde karsinom geliflme riski bulunaca¤›ndan bu hastalar› takip eden hekimlerin yara bak›m›na gerekli özeni göstermesi ve dikkatli olmas›, erken tan› ve tedavi seçenekleri aç›s›ndan ol-dukça önemlidir.
Kaynaklar
1. Odom RB, James WD, Berger TG: Andrews' disease of the skin. 9th edition. Philadelphia, WB Saunders Company 2000; 832-6. 2. Armstrong BK, Kricker A, English DR: Sun exposure and skin
can-cer. Australas J Dermatol 1997 ; 38 ( Suppl ) 1: S1-6.
3. Trent JT, Kirsner RS: Wounds and malignancy. Adv Skin Wound Care 2003 Jan-Feb; 16(1):31-4.
4. Gjersvik PJ: Etiology of non-melanoma skin cancer. Tidsskr Nor Laegeforen 2001 Jun 30;121(17): 2052-6.
5. Ratliff CR: Two case studies of Marjolin's ulcers in patients refer-red for management of chronic pressure ulcers. J Wound Ostomy Continence Nurs 2002 Sep; 29(5): 266-8.
6. Dumurgier C, Pujol G, Chevalley J, Bassoulet H, Ucla E, Stchepinsky P: Pressure sore carcinoma: a late but fulminant complication of pressure sores in spinal cord injury patients: case reports. Paraplegia 1991Jul;29(6):390-5.
7. Grotting JC, Bunkis J, Vaskonez LO: Pressure sore carcinoma. Ann Plast Surg 1987 Jun; 18(6):527-32.
8. Lohmann CM, Solomon AR: Clinicopathologic variants of cuta-neous squamous cell carcinoma. Adv Ant Pathol 2001 Jan; 8(1): 27-36.
9. Nguyen TH, Ho DQ: Nonmelanoma skin cancer. Curr Treat Op-tions Oncol 2002 Jun; 3(3): 193-203.
Güler ve ark. Genç Yaflta Bas›nç Ülser Zemininde Geliflen Epidermoid Karsinom Olgusu Türkderm
2006; 40 (Özel Ek B): B71-B73
B73
www.turkderm.org.tr
fiekil 3: Hiperkromatik, yer yer veziküler nukleuslu, genifl
eozinofilik sitoplazmal› atipik hücrelerin oluflturdu¤u, küçük tümör adalar› (HEx20)
fiekil 4: Baz› alanlarda glob korne yap›lar› ile tek hücre
