Bir Nevoid Bazal Hücreli Karsinom Sendromu Olgusu

Bir Nevoid Bazal Hücreli Karsinom Sendromu Olgusu

A Case of Nevoid Basal Cell Carcinoma Syndrome

Meltem Uslu, Göksun Karaman, Ekin fiavk, Neslihan fiendur, Alev Akdilli

Nevoid bazal hücreli karsinom sendromu, çok say›da bazal hücreli karsinomlar (BHK), mandibulan›n odon-tojenik kistleri, palmar ve plantar yerleflimli çukurcuk-lar ve ektopik kalsifikasyonçukurcuk-lar baflta olmak üzere çok say›da bulgu ile karakterize herediter bir hastal›kt›r. Hastal›k bir tümör bask›lay›c› gen mutasyonundan kay-naklan›r ve bulgular›n hem morbidite hem de mortali-teye önemli etkileri olabilir. BHK'lar çok say›dad›r ve er-ken çocukluk ça¤›ndan bafllay›p, yaflam›n ileri dönem-lerine kadar süren y›llar içinde oluflmaya devam eder.

Olgu

20 yafl›ndaki erkek hasta, poliklini¤imize bacaklar›nda 2-3 y›ld›r olan kahverengi lekeler yak›nmas› ile baflvur-du. Bu süre içinde lekelerde belirgin büyüme olmad›¤›-n› ancak say›lar›olmad›¤›-n›n artt›¤›olmad›¤›-n› belirtti.

Özgeçmiflinde 15 yafl›nda iken difllerindeki flekil bozuk-lu¤u nedeni ile çekilen grafilerinde, kraniumda falks serebri kalsifikasyonu ve sa¤ korpus mandibulada ke-mik kistleri saptanm›fl oldu¤u ö¤renildi. Ayn› zamanda her iki el 1. metakarplar ve sol el 1. falanksta kistlerin görüntülendi¤i belirtiliyordu.

Soygeçmiflinde, anne ile babas› aras›nda akrabal›k öy-küsü yoktu. Annesinde meme karsinomu ve 44 yafl›n-daki day›s›nda, poliklini¤imizde saptanarak tan› alan s›rtta yerleflimli tek bir bazal hücreli karsinom d›fl›nda ailesinde benzer hastal›k öyküsü yoktu.

Olgunun mental durumu normal olarak de¤erlendirildi. Fizik incelemesinde bafl bölgesinde frontal belirginlefl-me, yüksek damak, difl yap›s›nda bozukluk (fiekil 1); göv-dede pektus ekskavatum; ayakta hekzadaktili operas-yon skar› izlendi. Oftalmolojik muayenesinde sol gözde miyop astigmat d›fl›nda patolojik bulgu saptanmad›.

Y

Yaazz››flflmmaa AAddrreessii:: Dr. Meltem Uslu, Adnan Menderes Üniversitesi T›p Fakültesi Dermatoloji Anabilim Dal›, Ayd›n, Türkiye Tel.: 0256 444 12 56 Faks: 0256 214 64 95 E-mail: meltemozdogan@msn.com AAll››nndd››¤¤›› ttaarriihh:: 16.03.2005 KKaabbuull ttaarriihhii:: 18.11.2005

Özet

Nevoid bazal hücreli karsinom sendromu (Gorlin sendromu) çok say›da bazal hücreli karsinomlar (BHK), mandibulada kerato-kistler, palmoplantar çukurcuklar ve falks serebri kalsifikasyonunun görüldü¤ü herediter bir hastal›kt›r. Olgumuz; 20 yafl›nda er-kek hasta, poliklini¤imize her iki pretibial bölgede, 2-3 mm çapl› çok say›da kahverengi yass› papüller ile baflvurdu. Sol skapula üzerinde hastan›n fark›nda olmad›¤› 2 adet 1 cm çapl› ve frontal bölgede saçl› deride 3 adet benzer büyüklükte kahverengi pa-pülleri mevcuttu. S›rt ve bacaklar›ndaki lezyonlar›n histopatolojik özellikleri BHK ile uyumlu bulundu. Olgunun özgeçmiflinde daha önceki muayenelerinde saptanm›fl olan falks serebride kalsifikasyonlar, mandibulada odontojenik kistler ve hekzodaktili öyküsü mevcuttu. Çok say›da BHK lezyonlar› ile efllik eden bulgular gözönüne al›narak nevoid bazal hücreli karsinom sendromu tan›s› konan olgumuzu, nadir bir hastal›k olan Gorlin sendromunun ay›r›c› tan›s›na dikkat çekmek ve izlemin dikkate al›nmas› gereken noktalar›n› vurgulamak amac› ile sunuyoruz. (Türkderm 2006; 40: 136-8)

Anahtar Kelimeler: Gorlin sendromu, bazal hücreli karsinom

Summary

Nevoid basal cell carcinoma syndrome (Gorlin's syndrome) is a hereditary disease with basal cell carcinomas (BCC), jaw keratocysts, palmoplantar pits and falx cerebri calcification. 20 years old man admitted to our outpatient clinic with numerous 2 to 3 mm brown flat papules on his legs. There were also other lesions that the patient was not aware of; two papules on his back and three on frontal scalp area. Histopathology of the lesions on his back and legs were compatible with BCC. He had a history of hexadactily, falx cerebri calcification and odontogenic cysts in mandibula. We present this case of Gorlin's syndrome to draw attention to the differential diagnosis and to emphasize the important points in the follow-up of the disease. (Turkderm 2006; 40: 136-8)

Key Words: Gorlin's syndrome, basal cell carcinoma

Olgu Sunumu

Case Report

136

Dermatolojik incelemede frontal bölgede 3 mm-1 cm çapl› 3 adet, s›rtta birer cm çapl› 2 adet, her iki femoral bölgede 0.5 cm çapl› 4 adet kahverengi-siyah renkte, düzgün yüzeyli, kes-kin s›n›rl›, yass› papüller ve her iki bacak distalinde çok say›da 2 mm ve 3 mm çapl› kahverengi renkte, düzgün yüzeyli, keskin s›n›rl›, yass› papüller izlendi (fiekil 2).

S›rt›ndaki lezyonlardan biri eksize edildi¤inde, histopatolojik özelliklerinin BHK ile uyumlu oldu¤u görüldü. S›rttaki di¤er lezyon ile bacak distalindeki lezyonlardan birinin histopatolo-jileri de, ilk lezyonda oldu¤u flekilde bazal hücreli karsinom ile uyumluydu. Olgunun tam kan say›m›, karaci¤er ve böbrek fonksiyon testleri, idrar analizi, parathormon, prolaktin, FSH, LH, TSH, testesteron, kortizol düzeyleri normal s›n›rlardayd›. Kardiyolojik muayenesi normal olan olguda, normal transözo-fageal ekokardiyografi ve EKG bulgular› ile kardiyak aç›dan herhangi bir patolojik bulgu saptanmad›.

Olgunun el ve ayak grafilerinin de¤erlendirilmesinde 4. ve 5. metakarp ve metatarslarda k›sal›k saptand› (fiekil 3 ). Kraniog-rafilerde ve paranazal BT incelemesinde birden fazla difl kökü komflulu¤unda kistik oluflumlar izlendi. Kranium bilgisayarl› tomografisinde, kalvaryal kemiklerde buzlu cam görünümü-nün yan› s›ra, yo¤un tentoryum ve falks kalsifikasyonlar› ve se-rebral-serebellar atrofi bulgular› mevcuttu.

‹ki y›ld›r izlemekte oldu¤umuz olgumuz güneflten korunma konusunda bilgilendirildi ve yüksek koruma faktörlü günper-desi önerildi. Belirli aral›klarla tüm vücut incelemesi yap›larak eski lezyonlar›n büyüklük ve flekil de¤ifliklikleri kaydedildi.

Yeni lezyon ç›k›fl› aç›s›ndan de¤erlendirildi. Büyük oldu¤u ya da h›zl› büyüme gösterdi¤i gözlenen lezyonlar eksizyon ve kri-yoterapi, daha küçük çapl› ve stabil görünümdeki lezyonlar ise topikal 5-florourasil ile tedavi edildi. Bir y›l süren izlem s›ras›n-da kriyoterapi uygulanan lezyonlars›ras›n-da nüks görülmedi, 5-floro-urasil uygulanan lezyonlarda bir miktar gerileme saptand›.

Tart›flma

Nevoid bazal hücreli karsinom sendromu, yüksek penetransl› ve çeflitli manifestasyonlar› olan otozomal dominant bir hastal›kt›r. Sendromun befl major komponenti; çok say›da nevoid bazal hüc-reli karsinomlar, mandibula kistleri, konjenital iskelet anomalile-ri, ektopik kalsifikasyonlar ve avuç içi ve ayak tabanlar›nda çukur-cuklard›r1_{. Hastal›¤›n bulgular›n›n ortaya ç›k›fl›; do¤umla birlikte} tan› alan konjenital anomaliler, çocuklukta bafllayarak adölesan döneminde artan nevoid faz ve 2. dekaddan sonraki onkogen faz olarak 3 dönemde görülür . Ad›ndan da anlafl›laca¤› üzere nevoid fazda, tümörlerin ço¤u bazal hücreli karsinomlardan çok küçük melanositik nevuslar ya da akrokordonlara benzeme özel-li¤ine sahiptirler2_{. Otozomal dominant geçiflten sözedilmekle} bir-likte fenotipin ortaya ç›k›fl› ve fliddeti aç›s›ndan aileler aras›nda ve hatta aile içinde büyük farkl›l›klar vard›r3_{. Olgular›n %40'›n›n de} novo mutasyonlar sonucu sporadik olarak ortaya ç›kt›¤› görül-müfltür4_{. Bizim olgumuzda da, klinik olarak birinci derece} akraba-lar›nda sendromla iliflkili bulgu saptanmazken, yaln›zca day›s›n-da bir adet BHK saptand›. Bu day›s›n-da olgumuzun, de novo mutasyon sonucu hastal›k klini¤ine sahip oldu¤unu düflündürmektedir. Ol-gumuzda do¤ufltan hekzadaktili, 2. dekadda saptanan mandibu-la kistleri, ektopik kalsifikasyonmandibu-lar ile pektus ekskavatum ve fron-tal belirginleflme gibi morfolojik özellikler mevcuttu. Bu bulgula-r›n saptand›¤› dönemde henüz BHK lezyonlar› ortaya ç›kmam›fl oldu¤undan, olgunun kesin tan›s›n›n konmas›, ancak 20 yafl›nda bacaklar›ndaki kahverengi lekelerdeki art›fl sonras›nda olmufltu. Gorlin sendromunda olmas› beklenen ve olgumuzda saptanan bulgular Tablo 1'de belirtilmifltir.

Lezyonlar›n klinik özellikleri klasik BHK lezyonlar› ile uyumlu mamakla birlikte histopatolojik incelemesinin BHK ile uyumlu ol-mas› ve öyküde daha önce saptanm›fl baz› anomalilerden söz edil-mesi üzerine Gorlin sendromu tan›s› kondu. Çok say›da BHK'lar, Tablo 2'de sunuldu¤u üzere baflka sendromlara da efllik edebil-mektedir. Ancak mandibulada odontojenik kistler, ektopik kalsi-fikasyonlar ile pektus ekskavatum ve frontal belirginleflme gibi özellikler Gorlin sendromunda bulunmakta, Tablo 2'de sunulan milya, hipotrikoz gibi di¤er sendromlara efllik eden bulgular ise olgumuzda bulunmamaktad›r.

www.turkderm.org.tr

fiekil 2.Bacakta çok say›da 2 mm-3 mm çapl› kahverengi

renk-te, düzgün yüzeyli, keskin s›n›rl›, yass› papüller (BHK) fiekil 3.4. ve 5. metakarplarda k›sal›k

Uslu ve ark. Bir Nevoid Bazal Hücreli Karsinom Sendromu Olgusu Türkderm

2006; 40: 136-8

137

Gorlin sendromunda aile öyküsü, dikkatli a¤›z ve deri inceleme-si, gö¤üs ve kranial radyolojik incelemeler, çenenin panoramik röntgenleri, beynin manyetik rezonansl› görüntülemesi ve ka-d›nlarda pelvik ultrasonogrofi gibi yöntemler kullan›larak tan›-ya tan›-yard›mc› olabilecek bulgulara ulafl›labilir1_{. Yaflam boyu yeni} lezyonlar›n oluflumu nedeni ile izlem ömür boyu sürmelidir. Medulloblastom Gorlin sendromunda en s›k rastlanan solid tü-mör olmakla beraber, meningiom, over fibromu, leyomiyosar-kom ve metastaz yapan tükürük bezi karsinomundan da söze-dilmektedir5-10_{. Bizim olgumuzda ise deri d›fl›nda bir sistemde} neoplazi saptanmam›flt›r.

Gorlin sendromunda BHK lezyonlar›n›n tedavisi için çeflitli cer-rahi, fiziksel ve kimyasal destrüktif ve immünmodulatuar yön-temler kullan›labilir. Ultrapulse CO2lazer, fotodinamik tedavi,

intralezyonel interferon alfa-2b ve topikal %5'lik imikimodun baflar› ile uyguland›¤›na iliflkin bildiriler vard›r11-14_{. Gorlin} send-romlu olgularda erken yafllarda görülebilen medulloblastom tedavisinde kullan›lan radyoterapi sonras›nda, özellikle tedavi-nin uyguland›¤› bölgelerde çok say›da BHK geliflmesi, gen-çev-re iliflkisine ve tedavide radyoterapiden kaç›nman›n önemine dikkati çekmektedir15_{. Bunun yan›nda toplam 3 olguda 17 BHK} lezyonunun radyoterapi ile tedavi edildi¤i ve 30 ayl›k izlemde herhangi bir karsinojenik etki görülmeksizin tam remisyon el-de edildi¤i el-de bildirilmifl ve seçilmifl olgularda dikkatli uygula-nacak yüzeyel radyoterapinin tedavi seçenekleri aras›nda ola-bilece¤i belirtilmifltir16_{. Öte yandan izotretinoin ve interferon} alfa kombinasyon tedavileri gibi sistemik tedavi yöntemleri de-nenmifl ancak belirgin yarar sa¤lanamam›flt›r17_.

Hastal›k, yaflam boyu sürecek izlem ve tedavi süreklili¤i gerek-tirdi¤inden, mümkün olan en az yan etkili ve invaziv olmayan tedavi seçenekleri tercih edilmelidir. Gorlin sendromlu hastala-r›n çevresel mutagenlere karfl› duyarl› olmas› nedeni ile UV, si-tostatik ve immünsupresif tedavilerden mümkün oldu¤unca kaç›n›lmal›d›r. Bu sendromun erken tan›s› ve hastan›n erken dönemden itibaren güneflten korunmas› yaflam boyu görüle-cek tümör say›s›n› azaltmada yard›mc› olabilir.

Kaynaklar

1. Bitar GJ, Herman CK, Dahman MI, Hoard MA: Basal cell nevus syndrome: guidelines for early detection. Am Fam Physician 2002; 65: 2501-4.

2. Chiritescu E, Maloney ME: Acrochordons as a presenting sign of nevoid basal cell carcinoma syndrome. J Am Acad Dermatol 2001; 44: 789-94.

3. Chidambaram A, Goldstein AM, Gailani MR, Gerrard B, Bale SJ, DiGiovanna JJ, Bale AE, Dean M: Mutations in the human homo-loque of the Drosophilia patched gene in Caucasian and Afri-can-American nevoid basal cell carcinoma syndrome patients. Cancer Res 1996; 56: 4599-601 (Abstract).

4. Kovacs A, Czeizel E: Six cases of basal cell nevus carcinoma in three families. Orv Hetil 1996; 137: 513-22 (Abstract).

5. Tumer C, Er N, Balc› S, Atac A: Two male patients with nevoid basal cell carcinoma syndrome from Turkey. Turk J Pediatr 2001; 43: 351-5.

6. Tate G, Li M, Suzuki T, Mitsuya T: A new germline mutation of the PTCH gene in a Japanese patient with nevoid basal cell carcinoma associated with meningioma. Jpn J Clin Oncol 2003; 33: 47-50.

7. Seracchioli R, Colombo FM, Bagnoli A, Trengia V, Venturoli S: Primary ovarian leiomyosarcoma as a new component in the nevoid basal cell carcinoma syndrome: a case report. Am J Obstet Gynecol 2003; 188: 1093-5.

8. Y›lmaz B, Goldberg LH, Schechter NR, Kemp BL, Ruiz H: Basal cell nevus syndrome concurrent with adenoid cystic carcinoma of salivary gland. J Am Acad Dermatol 2003; 48: 64-6.

9. Smith LM, Hu P, Meyer LJ, Coffin CM: Complex karyotipic abnormality in ovarian fibroma associated with Gorlin syndrome. Am J Med Genet 2002; 112: 61-4.

10. Alegre M, Puig L, de Moragas JM: The Gorlin syndrome. A review of 11 cases. Rev Clin Esp 1995; 195: 684-7 (Abstract).

11. Kopera D, Cerroni L, Fink-Puches R, Kerl H: Different treatment modalities for the manegement of a patient with nevoid basal cell carcinoma syndrome. J Am Acad Dermatol 1996; 34: 937-9. 12. Kagy MK, Amonette R: The use of imiquimod 5% cream for the treatment of superficial basal cell carcinomas in a basal cell nevus syndrome patient. Dermatol Surg 2000; 26: 577-8. 13. Micali G, De Pasquale R, Caltabiano R, Impallomeni R, Lacarrubba

F: Topical imiquimod treatment of superficial and nodular basal cell carcinomas in patients affected by basal cell nevus syndrome: a preliminary report. J Dermatol Treat 2002; 13: 123-7.

14. Stockfleth E, Ulrich C, Hauschild A, Lischner S, Meyer T, Christop-hers E: Successful treatment of basal cell carcinomas in a nevoid basal cell carcinoma syndrome with topical 5% imiquimod. Eur J Dermatol 2002; 12: 569-72.

15. Korczak JF, Brahim JS, DiGiovanna JJ, Kase RG, Wexler LH, Goldstein AM: Nevoid basal cell carcinoma syndrome with medulloblastoma in an African-American boy: a rare case illustrating gene-environment interaction. Am J Med Genet 1997; 69: 309-14.

16. Caccialanza M, Percivalle S, Piccinno R. Possibility of treating basal cell carcinomas of nevoid basal cell carcinoma syndrome with superficial x-ray therapy. Dermatology 2004;208:60-3. 17. Sollito RB, DiGiovanna JJ: Failure of interferon alfa and isotretinoin

combination therapy in the nevoid basal cell carcinoma syndrome. Arch Dermatol 1996; 132: 94-5.

www.turkderm.org.tr

Tablo 2.Çok say›da BHK'lar›n görülebildi¤i di¤er sendromlar ile ay›r›c› tan›

Hastal›k Ay›rt ettirici özellik

Multipl Herediter ‹nfindibulokistik BHK'lar Mandibulada kistler ya da palmoplantar çukurcuklar bulunmaz. Bazex sendromu Foliküler atrofoderma, hipohidroz ve hipotrikoz efllik eder.

Rombo sendromu Yüzde milya, atrofoderma vermikulata, akral siyanoz, alopesi, yetiflkin dönemde çok say›da trikoepitelyomlar ve BHK'lar ile karakterizedir.

Multipl Ekrin-Pilar Hamartom sendromu Milya ve hipotrikozun yan› s›ra, foliküler ve ekrin farkl›laflma gösteren çok say›da adneksal neoplazm izlenir.

Brooke sendromu Yüzde çok say›da trikoepitelyom, slindrom ve spiradenom olup nadiren BHK'ya dönüflüm gözlenir.

Tablo 1.Gorlin sendromu ile olgunun bulgular›n›n efllefltirilmesi

Gorlin sendromu bulgular› Olgunun bulgular›

Çok say›da BHK + Palmoplantar çukurcuklar -Ektopik kalsifikasyon + Odontojenik kistler + Pektus ekskavatum + Frontal belirginleflme +

Konjenital iskelet anomalileri +

Akral epidermoid kist

-Sistemik malignite

-Uslu ve ark.

Bir Nevoid Bazal Hücreli Karsinom Sendromu Olgusu 2006; 40: 136-8Türkderm