Yaz›flma adresi: Uzm. Dr. Emre Gültekin. Ege Do¤umevi ve Kad›n Hastal›klar› E¤itim ve Arafl›rma Hastanesi, Yeniflehir, ‹zmir Tel.: (0505) 452 90 25
e-posta: dremregultekin@gmail.com
Al›nd›¤› tarih: 12.06.2011, revizyon sonras› al›nma: 22.08.2011, kabul tarihi: 03.09.2011, online yay›n tarihi:
H‹STEROSKOP‹K METROPLAST‹ SONRASI OLUfiAN GEBEL‹KTE SPONTAN UTERUS RÜPTÜRÜ: ‹K‹ OLGU
Emre GÜLTEK‹N1, Yusuf YILDIRIM1, Hakan CAMUZCUO⁄LU2, Alihan TI⁄LI1, Mehmet GÖKÇÜ1, Nihat ‹NAN1, fiivekar TINAR1
1 Ege Do¤umevi ve Kad›n Hastal›klar› E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, ‹zmir
2 Harran Üniversitesi T›p Fakültesi Hastanesi, Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Anabilim Dal›, Urfa
ÖZET
Uterin septumlu hastalarda histeroskopik metroplastiyi takiben fertilite sonuçlar› anlaml› olarak düzelmektedir. Ancak bu kad›nlarda daha sonraki gebelik ve do¤umlarda nadir de olsa uterin rüptür geliflebilmektedir. Bu çal›flmada histeroskopik metroplasti uygulanm›fl ve sonraki gebeliklerinde spontan uterus rüptürü geliflmifl iki olguyu sunuyoruz.
Anahtar kelimeler: gebelik ve do¤um, histeroskopik metroplasti, spontan uterus rüptürü, uterin septum
Türk Jinekoloji ve Obstetrik Derne¤i Dergisi, (J Turk Soc Obstet Gynecol), 2012; Cilt: 9, Say›: Ek 1, Sayfa: 14- 8
SUMMARY
SPONTANEOUS UTERINE RUPTURE AT PREGNANCY AFTER HYSTERESCOPIC METROPLASTY:
TWO CASES
Fertility outcomes in patients with uterine septum are improved remarkablely following hysteroscopic metroplasty.
However, despite its rarity, a uterine rupture may develop during subsequent pregnancy or at labor in these women.
In this study, we present two cases underwent hysteroscopic metroplasty and developing spontaneous uterine rupture in their subsequent pregnancies.
Key words: pregnancy and labor, hysteroscopic metroplasty, spontaneous uterine rupture, uterine septum
Journal of Turkish Society of Obstetrics and Gynecology, (J Turk Soc Obstet Gynecol), 2012; Vol: 9, Issue: Supplement 1, Pages: 14- 8
G‹R‹fi
Septat uterus, rekürren geç dönem gebelik kay›plar› ve preterm eylemle iliflkisi bilinen s›k görülen konjenital uterin anomalilerden biridir(1).
Laparatominin aç›k cerrahiye ba¤l› oluflabilecek risklerini bar›nd›rmayan operatif histeroskopi, uterin septa, uterin sinefli, submukoz myom ve endometriyal poliplerin tedavisinde standart bir tedavi fleklini alm›flt›r (2,3). Histeroskopik metroplasti ile tedavi edilen uterin septumlu hastalarda reprodüktif sonuçlar›n anlaml› olarak düzeldi¤i ve preterm eylem insidans›n›n azald›¤› gösterilmifltir(4). Tedavi sonras›nda gebelik kayb› oranlar›n›n %87.5'lerden
%44.4'e düfltü¤ü bildirilmifltir(5).
Operatif histeroskopik ifllemlere ba¤l› komplikas- yon insidans›, cerrah›n tecrübesi ve uygulanan cerrahi prosedüre ba¤l› olarak de¤iflmekle birlikte yaklafl›k
%2.7 olarak bildirilmektedir(6). Histeroskopik uterin septum rezeksiyonlar›nda, uterin perforasyon, afl›r›
kanama, hava embolisi, pulmoner ödem, artm›fl glisin absorbsiyonu ve enfeksiyon gibi çeflitli komplikasyon- larla karfl›lafl›labilmektedir(7). Bununla birlikte histeroskopik metroplasti sonras› oluflan gebeliklerde nadir de olsa uterin rüptür geliflebilmektedir(3,8). Histeroskopi esnas›nda oluflan myometriyal yaralan- man›n geç dönem komplikasyonu olarak düflünülen uterin rüptürün, hiçbir komplikasyon geliflmemifl histeroskopik giriflimleri takiben bile görülebildi¤i bilinmektedir(2,3,7,9).
Bu çal›flmada uterin septum nedeniyle histeros- kopik metroplasti uygulanm›fl, sonras›nda gebe kalm›fl ve spontan uterus rüptürü geliflmifl iki olguyu tart›flt›k.
OLGU SUNUMU
Habitüel abortus nedeniyle yap›lan inceleme- lerinde histererosalpingografi (HSG) ile uterin septum (parsiyel uterin septum) tan›s› konulan ve uterin septumun kötü obstetrik öykünün nedeni oldu¤u düflünülerek histeroskopik septum rezeksiyonu yap›lm›fl iki olgu rapor edilmifltir.
Olgu 1:
26 yafl›nda, G5 P0 A4 obstetrik öyküsü olan hastaya uterin septum nedeniyle histeroskopik septum rezeksiyonu yap›ld›. Olgu ifllemden yaklafl›k 8 ay sonra geliflen gebeli¤i esnas›nda takibe al›nd›. Obstetrik
takipleri normal olan olgu 37. gebelik haftas›nda bilateral fliddetli yan a¤r›s›, bat›nda yayg›n hassasiyet ile baflvurdu. Çekilen NST de kontraksiyon saptanmayan, servikal aç›kl›¤› olmayan ancak takiplerinde fetal kalp at›fllar›nda ani bir düflme gözlenen olgunun acil koflullarda sezeryan ile do¤umu yapt›r›ld›.
Bat›nda 500 ml hemorajik serbest mayi ve fundusda 5 cm'lik rüptür alan› izlendi. 2450 gr canl› erkek fetüs baflla do¤urtuldu. 0. dakika apgar› 6, 1. dakika apgar›
9 olarak saptand›. Uterus dexon sütür ile primer tamir edildi.
Olgu 2:
26 yafl›nda G4 P1 Y0 A2 Neonatal ex 1 obstetrik öyküsü olan hastaya uterin septum nedeniyle histeroskopik septum rezeksiyonu uyguland›. Olgu cerrahiden yaklafl›k 11 ay sonra gebe kald›. Gebelik takiplerinde sorun olmayan olgu 34. gebelik haftas›nda, bat›nda ve her iki inguinal bölgede hafif hassasiyet flikayeti ile baflvurdu. Çekilen NST'de kontraksiyon saptanmayan, fetal kalp at›fllar› reaktif olan ve servikal aç›kl›¤› olmayan olgunun vital bulgular› normal olarak saptand›. Hemen ard›ndan yap›lan ultrason incelemesinde fetal kalp at›fllar› negatif fetus ve bat›nda serbest s›v› ile uterin rüptürü düflündüren bulgular saptanmas› nedeniyle acil sezeryana al›nd›. Bat›n da bol hemorajik serbest mayi, uterus fundusunda yaklafl›k 10 cm'lik rüptür alan› izlendi. 1900 gr ölü erkek fetüs makatla do¤urtuldu. Uterusdaki rüptür alan› vicryl sütür ile primer onar›ld›.
Her iki olguda da bikornuat veya septat uterus ay›r›c› tan›s› ve olas› uterin perforasyonun önlenmesi amac›yla uygulanan laparoskopik gözlem alt›nda, histeroskopik septum rezeksiyonu yap›ld›. Septum rezeksiyonu, elektocerrahi prosedür (elektrik enerjisi blended modunda kullan›ld›) ile rezekteskop (90 derece aç›l› kesici i¤ne-loop) kullan›larak uyguland›.
Histeroskopik gözlemde yap›lan panaromik görüntüde (uterin istmus hizas›nda), her iki tubal ostiumun izlenmesi ile uterin septa rezeksiyonuna son verildi.
Subjektif bir de¤erlendirme ile, < 1 cm rezidü septum dokusu kalacak flekilde rezeksiyon uyguland›. Her iki olguda da operasyon sonunda uterin kavitede belirgin düzelme oldu¤u görüldü ve herhangi bir komplikasyon geliflmedi.
Uterin rüptür geliflen olgular›n ikisi de travayda de¤ildi. Her iki olguda da uterus primer tamir edildi.
Olgularda maternal mortalite geliflmedi.
TARTIfiMA
S›k görülen Müllerian kanal›n konjenital anomalileri obstetrik komplikasyonlar›n temel nedenlerinden biridir. Bunlar genellikle infertilite, rekürren gebelik kay›plar›, preterm eylem ve fetal malprezentasyon gibi reprodüktif bozukluklarla iliflkili bulunmufltur(10,11). Müllerian anomalilerin görülme insidans› tüm toplumda %5, rekürren abortus öyküsü olan populasyonda %5-10 ve geç dönem gebelik kay›plar› olan populasyonda ise %25 oran›nda görülmektedir(12). Konjenital uterin anomaliler aras›nda septat uterus en yayg›n görüleni olup, kötü reprodüktif sonuçlar ve obstetrik komplikasyonlarla en çok iliflkisi olan›d›r(13).
Geçmiflte septat uterusun cerrahi tedavisinde abdominal metroplasti prosedürleri kullan›rken, günümüzde histeroskopik yaklafl›m, daha basit ve k›sa operasyon tekni¤i, k›sa hastanede kal›fl süresi ve düflük morbidite oranlar› nedeniyle abdominal tedavilerin yerini alm›flt›r(14).
Uterin septumun rezeke edilmesinin, obstetrik ve reprodüktif sonuçlar› olumlu yönde etkileyece¤i yap›lan çal›flmalarla gösterilmifltir. Sayg›l› Y ve ark. yapt›klar›
çal›flmada uterin septum rezeksiyonu yap›lan hasta grubunda gebelik kay›p oranlar›n›n %94.3'den %16.1'e düfltü¤ünü, term gebelik oranlar› ise %0.4'den %65'lere yükseldi¤ini bildirmifllerdir(14). Uterin septumlu, infertil veya rekürren gebelik kayb› olan olgular için histeroskopik septum rezeksiyonu oldukça etkin bir yöntem olarak görülmektedir.
Uterus rüptürü, operatif histeroskopi sonras› oluflan gebeliklerde görülen nadir bir komplikasyon olup maternal-fetal morbidite ile mortaliteyi art›ran önemli bir olayd›r. Bu konu ile ilgili ilk olarak; Halvorson ve ark. 1993 y›l›nda uterin perforasyon ile komplike olmufl histeroskopi öyküsü olan bir olgunun, gebeli¤i esnas›nda uterin rüptür geliflti¤ini bildirmifllerdir(15).
Operatif histeroskopi esnas›nda uterin perforasyon geliflmesi, sonras›nda geliflen gebeliklerdeki oluflabilecek uterin rüptür için aç›k bir risk faktörü olarak kabul edilmekle birlikte, hiçbir komplikasyon geliflmemifl histeroskopik metroplasti giriflimlerinde bile takip eden gebeliklerde uterin rüptür bildirilmifltir
(16).
Operatif histeroskopi sonras› oluflan gebeliklerde geliflebilen uterin rüptür vakalar› incelendi¤inde genellikle gebeli¤in 32. haftas›ndan sonra meydana
geldi¤i saptanm›fl olup, daha erken haftalarda daha nadir görüldü¤ü bildirilmifltir. Bu tür vakalar›n travay ile iliflkisi olabilece¤i gibi travaydan ba¤›ms›z spontan olarakta geliflebilece¤i bildirilmifltir(2,3,17).
Histeroskopik septum rezeksiyonu ve sonras›ndaki gebelik aras›ndaki süre de¤iflmekle birlikte çal›flmalarda ortalama 1 ay ile 5 y›l aras›nda bildirilmifltir. Bu süre uterin rüptür için major bir faktör olarak düflünülmemek- tedir(18).
Operatif histeroskopik ifllemlerde kullan›lan elektrocerrahi prosedürleri, az kanamaya neden olmas›, kolay hemostaz sa¤lamas› ve cerrahi tekni¤i kolaylafl- t›rmas› nedeniyle tercih edilirler. Bununla birlikte myometrium üzerinde yapt›¤› termal vasküler hasar, derin doku nekrozu ve myometrial dokuyu zay›flatmas›, takip eden gebelikteki oluflabilecek uterin rüptür ihtimalini artt›rmaktad›r(3,19). Ancak elektrocerrahi teknik kullan›lmam›fl, keskin disseksiyon uygulanm›fl ve hiçbir komplikasyon geliflmemifl histeroskopik ifllemleri takiben de uterus rüptürleri bildirilmifltir
(16).
Uterus rüptürü çok çeflitli klinik prezentasyonlar ile karfl›m›za ç›kabilmektedir. Abdominal a¤r›, hemorajik flok veya fetomaternal dolafl›m›n bozulmas›na ba¤l› fetal kalp h›z›nda anormallikler bunlardan birkaç›d›r(20). ‹lk olguda uterus rüptürü tan›s›n›
düflündüren, fetal kalp at›fllar›ndaki akut bir azalma ile fliddetli abdominal a¤r› saptanm›fl iken ikinci olguda nonspesifik kar›n a¤r›s› d›fl›nda bir bulgu saptanmad›
(NST'de uterin kontraksiyon negatif, fetal kalp at›fllar›
reaktif) ve olay ani geliflti¤inden ultrasonografik olarak tan› konulabildi.
Histeroskopik septum rezeksiyonu ile efl zamanl›
uygulanan laparoskopik veya ultrasonografik gözlem- lerin, myometrial duvar kal›nl›¤›n›n de¤erlendiril- mesinde, istenmeyen myometrial hasar ve uterin perforasyonun önlenmesinde faydal› olduklar›
bildirilmifltir(3,19). Myometrial hasarlanma ve buna ba¤l› olas› geç komplikasyonlar›n engellemesi için, 1 cm'in alt›nda rezidü septum dokusu kalacak flekilde rezeksiyonun tamamlanmas› önerilmektedir. Kalan rezidü septum dokusunun reprodüktif sonuçlar üzerinde olumsuz etkisinin olmad›¤› bildirilmektedir(21). Ancak bu önlemler bile histeroskopik uterin septum rezeksiyonu sonras›ndaki gebelikte oluflabilecek uterin rüptür için koruyucu say›lmamaktad›r(7,16). Her iki olguda laparoskopik gözlem eflli¤inde yap›lan histeroskopik septum rezeksiyonu esnas›nda, uterin
perforasyon veya fundusun normalden daha fazla inceltilmesi gibi herhangi bir komplikasyonla karfl›lafl›l- mad›.
Histeroskopik metroplasti geçirmifl olgulardaki takip eden gebelik durumunda, oluflabilecek uterus rüptürü komplikasyonun öngörülebilmesi ve önlenmesi amac›yla ultrason ile yak›n takip yap›lmas›, operasyon ile gebelik aras›ndaki sürenin uzun tutulmas›, travay bafllamadan önce elektif sezaryan planlanmas› gibi bir tak›m önlemlerin de etkili olmad›¤› gözlenmifltir
(3).
Sonuç olarak, uterin septuma yönelik histeroskopik metroplasti uygulamas› sonras›nda oluflan gebelikteki uterus rüptürünün, komplikasyon geliflmemifl histeroskopiyi takiben normal bir gebelik süreci olan olgularda bile oluflabilece¤i ak›ldan ç›kar›lmamal›d›r.
Bu nedenle de bu tür hastalar›n takibine daha fazla özen gösterilmelidir. Uterin rüptür vakalar›nda ultrasonografi ve di¤er görüntüleme yöntemleri tan›da yard›mc› olsa da maalesef uterus rüptürü geliflimini önleyecek, uterusun efektif monitorizasyonunu sa¤layacak bir metod bulunmamaktad›r. Histeroskopik metroplasti öyküsü olan fertil kad›nlar›n takip eden gebeliklerinde maternal ve fetal, mortalite ve morbiditeyi artt›ran uterus rüptürü riski tafl›d›klar›
hakk›nda bilgilendirilmeleri gereklili¤i ak›ldan ç›kar›lmamal›d›r.
KAYNAKLAR
1. Dendrinos S, Grigoriou O, Sakkas EG, Makrakis E, Creatsas G. Hysterescopy in the evaluation of habitual abortions.
Eur J Contracept Reprod Health Care 2008; 13: 198- 200.
2. Conturso R, Redaelli L, Pasini A, Tenore A. Spontaneous uterine rupture with amniotic sac protrusion at 28 weeks subsequent to previous hysteroscopic metroplasty. Europen Journal of Obstet and Gynecol and Reproductive Biology 2003; 107: 98- 100.
3. Sentilhes L, Sergent F, Roman H, Verspyck E, Marpeau L.
Late complications of operative hysteroscopy: predicting patients at risk of uterine rupture during subsequent pregnancy.
Europen Journal of Obstet and Gynecol and Reproductive Biology 2005; 120: 134- 8.
4. Pabuccu R, Gomel V. Reproductive outcome after hysteroscopic metroplasty in women with septate uterus and otherwise unexplained infertility. Fertil Steril 2004; 81: 1675- 8.
5. Goldenberg M, Sivan E, Sharabi Z, Mashiach S, Lipitz S, Seidman DS. Reproductive outcome following hysteroscopic management of intrauterine septum and adhesions. Hum Reprod 1995; 10: 2663- 5.
6. Propst AM, Liberman RF, Harlow BL, Ginsburg ES.
Complications of hysteroscopic surgery: predicting patients at risk. Obstet Gynecol 2000; 96: 517- 20.
7. Kerimis P, Zolti M, Sinwany G, Mashiach S, Carp H. Uterine rupture after hysteroscopic resection of uterine septum. Fertil Steril 2002; 77: 618- 20.
8. Jansen FW, Vredevoogd CB, Van Hulzen K, Hermans J, Trimbos JB, Trimbos-Kemper TC, Complications of hysteroscopy:
a prospective multicenter study. Obstet Gynecol 2000; 96:
266- 70.
9. Cooper JM, Brady RM, Late complication of operative hysteroscopy.
Obstet Gynecol Clin North Am 2000; 27: 367- 74.
10. Heinonen PK, Saarikoski S, Pytynen P. Reproductive performance of women with uterine anomalies. Acta Obstet Gynecol 1982;
61: 157- 60.
11. Raga F, Bauset C, Remohi J, Bonilla-Musoles F, Simon C, Pellicer A. Reproductive impact of congenital mullerian anomalies. Hum Reprod 1997; 12: 2277- 81.
12. Acien P. Incidence of mullerian defects in fertile and infertile women. Hum Reprod 1997; 12: 1372- 6.
13. Green LK, Harris RE. Uterine anomalies frequency of diagnosis and associated obstetric complications. Obstet Gynecol 1997;
47: 427- 9.
14. Sayg›l›-Y›lmaz E, Y›ld›z S, Erman-Akar M, Akyuz G, Y›lmaz Z. Reproductive outcome of the septate uterus after hysteroscopic metroplasty. Arch Gynecol Obstet 2003; 268: 289- 92.
15. Halvorson LM, Aserkoff RD, Oskowitz SP, Spontaneous uterine rupture after hysteroscopic metroplasty with uterine perforation. A case report. J Reprod Med 1993; 38: 236- 8.
16. Angell NF, Tan Domingo J, Siddiqi N. Uterine rupture at term after uncomplicated hysteroscopic metroplasty. Obstet Gynecol 2002; 100: 1098- 9.
17. Sat›roglu MH, Gozukucuk M, Cetinkaya SE, Ayd›nuraz B, Kahraman K. Uterine rupture at the 29th week of subsequent pregnancy after hysteroscopic resection of uterine septum.
Fertility and Sterility 2009; 91: 934. e1- e3.
18. Sentilhes L, Sergent F, Berthier A, Catala L, Descamps P, Marpeau L. Uterine rupture following operative hysteroscopy.
Gynecol Obstet Fertil 2006; 34: 1064- 70.
19. Homer HA, Li TC, Cooke ID. The septate uterus: a review of management and reproductive outcome. Fertil Steril 2000; 73: 1- 14.
20. Chen LH, Tan KH, Yeo GS. A ten year review of uterine rupture in modern obstetric practice. Ann Acad Med 1995; 24: 830- 5.
21. Fedele L, Bianchi S, Marchini M, Mezzopane R, Dinola G, Tozzi L. Residual uterine septum of less than 1 cm after
hysteroscopic metroplasty does not impair reproductive outcome. Hum Reprod 1996; 11: 727- 9.
