208
Bilateral Sensörinöral ‹flitme Kayb› ile Seyreden Tüberküloz Menenjit Olgusu: Akut Sa¤›rl›k
Tuberculous Meningitis Presented with Bilateral Sensorineural Hearing Loss: Acute Deafness
O L G U S U N U M U / C A S E R E P O R T
ÖZET
Tüberküloz menenjit ekstrapulmoner tüberkülozun en ciddi formudur; yüksek mortalite ve morbidite oranlar›na sahiptir. Tüberküloz menenjit daha çok bafl a¤r›s›, bilinç de¤iflikli¤i, atefl, ense sertli¤i ve nöbet gibi semptomlarla ortaya ç›kmaktad›r. Sekizinci kraniyal si- nir tutulumu tüberküloz menenjit olgular›nda nadiren bildirilmifltir. Literatürde tek tarafl› sensörinöral iflitme kayb› geliflen çok az say›- da tüberküloz menenjit olgusu bulunmakla birlikte, akut sa¤›rl›k yapan iki yanl› sensörinöral iflitme kayb› olgusu bildirilmemifltir. Sen- sörinöral iflitme kayb› ile tüberküloz menenjit aras›ndaki iliflki de çok net bir flekilde ortaya konamam›flt›r. Bu yaz›da, akut geliflen, iki yanl› sensörinöral iflitme kayb› ile baflvuran 64 yafl›nda bir tüberküloz menenjit olgusu sunulmufltur.
Anahtar Kelimeler: ‹flitme kayb›, sensörinöral, tüberküloz.
ABSTRACT
Tuberculous Meningitis Presented with Bilateral Sensorineural Hearing Loss: Acute Deafness Kürflad Çetin Akp›nar, Hakan Do¤ru, Kemal Balc›
Department of Neurology, Faculty of Medicine, University of Ondokuz Mayis, Samsun, Turkey
Tuberculous meningitis is the most severe manifestation of extrapulmonary tuberculosis, with high mortality and morbidity rates. It usually presents with headache, fever, consciousness disturbances, and convulsions. Involvement of the eighth cranial nerve is rarely reported in patients with tuberculous meningitis. There are only a few cases in the literature who presented with unilateral sensori- neural hearing loss, and the relationship between sensorineural hearing loss and tuberculous meningitis remains unclear. Acute de- afness due to bilateral sensorineural hearing loss has not been reported in the literature previously. We present a 64-year-old man who presented with an acute-onset bilateral sensorineural hearing loss associated with tuberculous meningitis.
Key Words: Hearing loss, sensorineural, tuberculosis.
Kürflad Çetin Akp›nar, Hakan Do¤ru, Kemal Balc›
Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, Samsun, Türkiye
Turk Norol Derg 2011;17:208-210
G‹R‹fi
Tüberküloz, temelde bir akci¤er hastal›¤› iken, hemen hemen tüm organ sistemlerinde tutuluma neden olabilir.
Tüberküloz infeksiyonlar›n›n yaklafl›k %5-10’u tüberküloz menenjit, intraserebral tüberkülom, miyelopati ile birlikte omurga tutulumu gibi santral sinir sistemi komplikasyonla- r›na neden olur (1,2). Tüberküloza ba¤l› sinir sistemi tutulu- mu primer infeksiyon s›ras›nda ortaya ç›kabilece¤i gibi ba¤›- fl›kl›¤›n bask›lanmas› sonucu reaktive olan hastal›¤a sekon- der de geliflebilir (3). Tüberküloz menenjit, tüberkülozun prognozu en ciddi olan fleklidir ve bazal meninkslerde yavafl ilerleyen progresif granülomatöz inflamasyona neden olur (4). Tüberküloz menenjit tipik olarak subakut seyirli hafif düzeyde atefl, bafl a¤r›s› ve aral›kl› bulant›-kusma, ard›ndan geliflen daha fliddetli bafl a¤r›s›, ense sertli¤i, mental bozuk- luk ve kraniyal sinir paralizileri (genellikle 2, 3, 6, 7. kraniyal sinirler) ve konvülziyonlarla ortaya ç›kar (4,5). Meningeal belirtiler olgular›n yaklafl›k %70’inde, kraniyal sinir paralizile- ri %25’inde, fokal nörolojik bulgular %16-18’inde gözlenir.
Tan› genellikle klinik kriterlere göre konur ve ampirik tedavi olabildi¤ince erken bafllan›r. Tüberküloz menenjite ba¤l› ge- liflen sensörinöral iflitme kayb› ise oldukça seyrektir ve unila- teral olarak bildirilmifltir (6,7). Bu olguda klini¤in erken dö- neminde iki yanl› sensörinöral iflitme kayb›na neden olan bir tüberküloz menenjit olgusu sunulmufltur.
OLGU
Altm›fl dört yafl›nda erkek hasta, ilerleyici bafl a¤r›s›, bulant›-kusma, atefl yüksekli¤i ve ilerleyici iflitme kayb› fli- kayetleriyle baflvurdu. Hastanemize baflvurusundan 30 gün önce bafllayan iflitme kayb›, bafl dönmesi ve bafl a¤r›- s› flikayetlerinin giderek ilerledi¤i ve flikayetlerin bafllama- s›ndan 15 gün sonra sa¤ gözde pitoz geliflti¤i ve 2-3 gün- de düzeldi¤i ö¤renildi. Ard›ndan çift görme ve birkaç gün sonra sol periferik fasiyal paralizinin tabloya eklendi¤i ifa- de edildi. Takip eden günlerde yutma güçlü¤ünün eklen- di¤i ve her iki kulaktaki iflitme kayb›n›n total sa¤›rl›¤a iler- ledi¤i, bu flikayetle baflvurdu¤u kulak burun bo¤az polikli- ni¤inde yap›lan odiyolojik incelemede bilateral total sensö- rinöral iflitme kayb›n›n tespit edildi¤i ve kulak burun bo¤az servisinde yat›r›larak tedavi edildi¤i saptand›. Hastan›n öy- küsünden iki y›l önce epidermoid akci¤er kanseri tan›s› al- d›¤›, sonuncusu alt› ay önce olmak üzere üç kür kemote- rapi uyguland›¤› belirlendi. Nörolojik muayenede somno- lans, ense sertli¤i ve sol periferik fasiyal paralizi saptand›.
Motor muayenede defisit saptanmad›; derin tendon ref- leksleri simetrik ve normoaktifti. Total iflitme kayb› olan hastada serebellar testler de¤erlendirilemedi. Rutin kan parametreleri Na 128 mEq/L olmas› d›fl›nda normaldi.
Lomber ponksiyonda, beyin omurilik s›v›s› (BOS) proteini 300 mg/dL, glukoz 14 mg/dL (efl zamanl› kan flekeri 115 mg/dL) idi ve lenfosit hakim hücre saptand›. Beyin manye- tik rezonans görüntüleme (MRG)’de dural kontrastlanma,
bilateral internal akustik kanal içerisinde simetrik kontrast- lanma ve yumuflak doku art›fl› gözlendi. Ayn› zamanda sa¤da temporal kemik komflulu¤undaki dural araknoid yü- zeylerde de asimetik kal›nlaflma ve kontrastlanmada art›fl saptand› (Resim 1,2). Kontrastl› incelemede optik sinirler- de de kontrastlanmada flüpheli art›fl görüldü. Tekrarlanan lomber ponksiyonda BOS proteini 100 mg/dL, glukoz 18 mg/dL (efl zamanl› kan flekeri 120 mg/dL) olup, lenfosit hakim hücre vard›. Sifiliz, brusella, sitomegalovirüs (CMV), herpes simpleks virüs (HSV), Epstein-Barr virüs (EBV), ru- bella ve toksoplazma için gönderilen kan tetkikleri negatif olarak geldi. Hepatit mark›rlar› negatifti. Aside dirençli ba- sil (ARB) negatif olup, infeksiyon hastal›klar› taraf›ndan tü- berküloz menenjit tan›s›yla dörtlü antitüberküloz tedavi ve steroid baflland›.
209 Turk Norol Derg 2011;17:208-210
Tüberküloz Menenjit Akpınar KÇ, Doğru H, Balcı K.
Resim 1. Dural ve bilateral internal akustik kanal içerisinde si- metrik kontrastlanma art›fl›n›, sa¤ temporal kemik komflulu¤un- daki dural araknoid yüzeylerde asimetik kal›nlaflmay› gösteren koronal T1 a¤›rl›kl› kraniyal MRG.
Resim 2. Dural ve bilateral internal akustik kanal içerisinde si- metrik kontrastlanma art›fl›n›, sa¤ temporal kemik komflulu¤un- daki dural araknoid yüzeylerde asimetik kal›nlaflmay› gösteren aksiyel T1 a¤›rl›kl› kraniyal MRG.
210
Akpınar KÇ, Doğru H, Balcı K. Tuberculous Meningitis
Turk Norol Derg 2011;17:208-210
TARTIfiMA
Tüberküloz menenjitin kesin tan›s› BOS’da ARB’nin gö- rülmesi ve/veya Mycobacterium tuberculosis üretilmesiyle konulmaktad›r. Ancak polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) ile ARB’nin görülmesi her zaman mümkün olmamakta, et- kenin üretilmesi ise çok uzun zaman almaktad›r. Pafla ve arkadafllar›n›n tüberküloz menenjitli 38 hastay› sunduklar›
çal›flmalar›nda olgular›n yaln›zca %15.8’inde BOS’da ARB pozitif bulunmufl ve ancak %21’inde BOS’da M. tubercu- losisüretilebilmifltir (4). Ulusoy ve arkadafllar› ile Taflova ve arkadafllar›n›n çal›flmalar›nda ARB pozitifli¤i s›ras›yla %2 ve %29.4, kültür pozitifli¤i s›ras›yla %21 ve %11.8 olarak bildirilmifltir (8,9). Çeflitli çal›flmalarda BOS’da ARB %10-40 oran›nda pozitif iken, kültürde basili üretebilme oran› %5- 86 aras›nda de¤iflmektedir (10,11). Bizim olgumuzda da BOS’da PCR tekni¤i ile ARB tespit etmek mümkün olama- m›flt›r. Tüberküloz menenjitin en s›k bulgular›; atefl, bafl a¤r›s›, bilinç de¤iflikli¤i, kusma, kilo kayb›, ekstremite güç- süzlü¤ü ve çift görmedir (4,8). Sensörinöral iflitme kayb›, özellikle iki yanl› total iflitme kayb›, oldukça nadir bir bul- gudur. Halbuki bizim olgumuzda klini¤in erken dönemin- de iki yanl› sensörinöral iflitme kayb›na ba¤l› total sa¤›rl›k geliflmifltir. Kuan ve arkadafllar› bafl a¤r›s› ve bilinç de¤iflik- li¤i semptomlar›n›n bafllang›c›ndan 11 gün sonra sa¤ ta- rafta sensörinöral iflitme kayb› geliflen bir tüberküloz me- nenjit olgusu bildirmifllerdir (6). ‹flitme kayb› geliflimini ta- kiben üçüncü günde de hastalar›n› kaybettiklerini rapor et- mifllerdir. Otopsi bulgular›yla da tüberküloz menenjit tan›- s›n› teyid etmifller ve menenjite ba¤l› invazyonun en belir- gin oldu¤u lokalizasyonlar›n internal auditör kanal, modi- olus, Rosenthal kanal› ve osseoz spiral ligaman oldu¤unu bildirmifllerdir. Bizim olgumuzda da kraniyal manyetik re- zonans görüntüleme tetkikinde iki yanl› akustik kanalda kontrastlanma saptanm›flt›r. Menenjite ba¤l› iflitme kayb›
geliflen hastalarda yap›lan klinik çal›flmalarda kohlea tutu- lumunun iflitme kayb›ndan sorumlu oldu¤u gösterilmifltir (12).
Akut iflitme kayb› geliflen immünsüprese hastalarda özellikle bafl a¤r›s›, bilinç de¤iflikli¤i gibi semptomlar›n var- l›¤›nda tüberküloz menenjit ay›r›c› tan›da göz önünde bu- lundurulmal›d›r.
KAYNAKLAR
1. Mehta JB. New face of the old foe: central nervous system tu- berculosis. South Med J 2005;98:965-6.
2. Che D, Bitar D. Epidemiology of tuberculosis in France in 2003.
Bull Acad Ntl Med 2005;189:1257-69.
3. Roca B, Tornador N, Tornador E. Presentation and outcome of tuberculous meningitis in adults in the province of Castellon, Spain: a retrospective study. Epidemiol Infect 2008;136:1455- 62.
4. Göktafl P, Ceran N, Coflkun D, Hitit G, Karagül E, Özyürek S.
Otuzsekiz eriflkin tüberküloz menenjit olgusunun de¤erlendiril- mesi. Klimik Dergisi 1998;11:15-8.
5. Christensen ASH, Andersen AB, Thomsen VO, Andersen PH, Johansen IS. Tuberculous meningitis in Denmark: a review of 50 cases. BMC Infect Dis 2011;11:47.
6. Kuan CC, Kaga K, Tsuzuku T. Tuberculous meningitis-induced unilateral sensorineural hearing loss: a temporal bone study.
Acta Otolaryngol 2007;12:553-7.
7. Kotnis R, Simo R. Tuberculous meningitis presenting as senso- rineural hearing loss. J Laryngol Otol 2001;115:491-2.
8. Ulusoy S, Özer Ö, Tafldemir I, Büke M, Yüce K, Serter D. Tüber- küloz menenjit: 43 olgunun klinik, laboratuar ve prognoz yö- nünden de¤erlendirilmesi. ‹nfeksiyon Dergisi 1995;9:375-8.
9. Taflova Y, Salto¤lu N, Yaman A, Aslan A, Dündar IH. Eriflkin tü- berküloz menenjit: 17 olgunun de¤erlendirilmesi. FLORA 1997;2:55-60.
10. Kent SJ, Crowe SM, Yung A, Lucas CR, Migch AM. Tuberculo- us meningitis: a 30 year review. Clin Infect Dis 1993;17:987-94.
11. Kennedy DH, Fallon RJ. Tuberculous meningitis. JAMA 1979;241:264-8.
12. Saumil N. A human temporal bone study of acute bacterial me- ningogenic labyrinth. Am J Otol 1996;17:375-85.
Yaz›flma Adresi/Address for Correspondence Doç. Dr. Kemal Balc›
Ondokuz May›s Üniversitesi T›p Fakültesi Nöroloji Anabilim Dal›
55200 Samsun/Türkiye
E-posta: kemalbalcidr@yahoo.com
gelifl tarihi/received 07/04/2011 kabul edilifl tarihi/accepted for publication 03/06/2011
