G‹R‹fi
Karpal tünel sendromu (KTS), median sinirin el bile¤inde tuzaklanmas› sonucu oluflan s›k görülen bir nöropatidir. Kad›nlarda erkeklerden daha s›k görülmektedir. Dominant elde daha a¤›r olmakla beraber olgular genellikle iki yanl›d›r. Olgular›n büyük k›sm› idiopatiktir ama daha nadiren diabetes mellitus, hipotiroidizm, romatoid artrit gibi sistemik hastal›klar, Colles k›r›¤› ve yer kaplay›c› lezyonlarla iliflkili olabilir.1 Burada literatürde nadiren bildirilmifl olan lunat kemi¤in volar dislokasyonu sonucu oluflan ve ileri inceleme ile tan› konulan bir KTS olgusu sunuyoruz.
OLGU SUNUMU
Yirmi dokuz yafl›nda, serbest meslek sahibi, sa¤ elini kullanan erkek hasta son iki ayd›r fark etti¤i sa¤ elinin ilk üç parma¤›nda uyuflma flikayeti ile nöroloji poliklini¤imize baflvurmufl ve KTS ön tan›s› ile elektromyografi laboratuvar›na yönlendirilmiflti.
Hastan›n tuzak nöropatiye zemin olabilecek bilinen sistemik bir hastal›¤› ve mesleki özelli¤i yoktu.
Nörolojik muayenesinde sa¤da median sinir da¤›l›m alan›nda hipoestezi ve median sinir innervasyonlu tenar kaslarda hafif derecede güçsüzlük saptand›.
Sa¤da Tinel bulgusu ve Phalen testi pozitifti. Di¤er nörolojik muayene bulgular› normaldi.
Elektrofizyolojik incelemeler için Nihon Kohden Neuropack 8 EMG cihaz› kullan›ld›. ‹ki yanl› yap›lan sinir iletim çal›flmalar›nda, median ve ulnar duysal sinir aksiyon potansiyelleri antidromik olarak çal›fl›ld›.
Median sinir için 1. ve 3. parmak, ulnar sinir için 5.
parmaktan kay›t al›nd›. Median sinir motor iletimi için aktif elektrod abduktor pollisis brevis (APB) kas› motor nokta üzerine, referans elektrod distal interfalangeal ekleme yerlefltirildi. Median sinir bilek ve antekubital fossadan uyar›ld›. Ulnar sinir için ise aktif elektrod abduktor digiti minimi (ADM) kas›na, referans elektrod beflinci parma¤›n orta falanks› üzerine yerlefltirildi. Ulnar sinir bilek, dirsek ve dirse¤in 90 mm üzerinden uyar›ld›. ‹¤ne EMG’de ADM, APB, fleksör karpi radialis kaslar› incelendi. Sinir iletimlerinde sa¤da median sinir duysal potansiyelleri elde edilemedi.
Sa¤da median sinir “distal motor latans›” belirgin derecede uzam›fl, “amplütüdü” düflük ve “h›z›”
azalm›fl bulundu. ‹¤ne EMG’de, APB kas›nda yüksek amplütüdlü, polifazik, uzun süreli motor ünite potansiyelleri ile interferans paterninde hafif seyrelme saptand›. Bu bulgular sa¤da a¤›r derecede KTS olarak de¤erlendirildi.
Genç erkek bir hastada tek tarafl›, a¤›r derecede KTS olmas› ve flikayetinin son iki ay gibi k›sa bir süredir artarak devam ediyor olmas› nedeni ile altta yatabilecek yap›sal bir lezyonu olabilece¤i düflünüldü ve ek incelemeye gerek duyuldu.
Ultrasonografik inceleme Toshiba Aplio (SSA-770A, Toshiba Corp., Tokyo, Japan) ultrasonografi cihaz› ile 12-MHZ lineer prob kullan›larak gerçeklefltirildi. Hasta bilek sert zemine el nötral pozisyonda iken yerlefltirilip, median sinir fleksör retinakulumun hemen alt›nda belirlendi. Pisiform kemik düzeyinde median sinir ultrason ile s›n›rlanamayan ancak karpal tüneli daraltan kemik yap› taraf›ndan süperolaterale do¤ru itilmekteydi (fiekil 1a). Daha distalde median sinir kesit alan›nda belirgin art›fl ve ekosunda düflmeyle kendini gösteren ödem ve kal›nlaflma
fiekil 1. Psiform kemik düzeyinde adland›r›lamayan kemik yap› (oklar) taraf›ndan itilen median sinir (ok bafllar›) görülmektedir (a). Daha distalde median sinirde (ok bafllar›) artm›fl kesit alan›na efllik eden azalm›fl eko ile tünelde yer kaplayan kemik yap› (oklar) dikkati çekmektedir (b).
dikkati çekmekteydi. Kesit alan› bu düzeyde 0,17 cm2 olarak ölçülmüfl olup ultrason ile adland›r›lamayan kemik yap› bu düzeye de uzanmaktayd› (fiekil 1b).
Karpal tünele yönelik radyografi ve üç boyutlu bilgisayarl› tomografi görüntülerinde sa¤ karpal tünelin öne dislokasyon gösteren lunat kemik nedeniyle belirgin darald›¤› belirlendi (fiekil 2, 3).
Hastan›n öyküsü tekrar sorguland›¤›nda yaklafl›k 5 ay önce tökezleyip her iki elinin üstüne düfltü¤ünü hat›rlad›. O dönemde biraz a¤r›s› olup daha sonralar›
geçti¤i için düflme öyküsünü unutmufltu. Hasta volar lunat dislokasyona ba¤l› KTS tan›s› ile ortopedi poliklini¤ine yönlendirildi.
TARTIfiMA
Volar lunat dislokasyon perilunat dislokasyonlar›n en a¤›r›d›r.2 Genellikle el bile¤inin a¤›r travmas› sonucu geliflir.3 Karpal dislokasyonlar›n %10-23’ünden sorumludur.4,5Multipl travmas› olan ve/veya radyolojik incelemeleri yetersiz olan hastalarda bu dislokasyon kolayca gözden kaçabilmektedir.5 Median sinir kompresyon bulgular› ise tüm perilunat dislokasyon olgular›n›n %16-25’inde görülebilmektedir.4
Son y›llarda ultrasonografinin KTS tan›s›nda median sinirin el bile¤inde genifllemesini gösteren etkili ve non-invasif bir yöntem oldu¤u birçok çal›flmada vurgulanm›flt›r. Ultrasonografinin as›l önemli özelli¤i ve elekrofizyolojik incelemelere katk›s› ise siniri tüm trasesi boyunca gösterebilmesi ve bu sayede sinirdeki anatomik varyasyonlar›n ve özellikle de yer kaplay›c› lezyonlar›n ay›rt edilebilmesidir.6-8 Hastam›zda altta yatabilecek yap›sal bir lezyon düflünülerek ilk olarak pratik ve non-invasif bir yöntem olan ultrasonografik inceleme istendi. Elektrofizyolojik çal›flma ile ayn›
gün yap›lan ultrasonografisinde median sinirin lunat kemik taraf›ndan el bile¤inde kompresyona u¤rat›ld›¤›n›n saptanmas› üzerine özel pozisyon verilerek çekilen radyografik ve bilgisayarl›
tomografi incelemeleri ile tan› kesinleflti.5,9,10
Volar lunat dislokasyon KTS’nin nadir sebeplerindendir. E¤er hastam›zda oldu¤u gibi belirgin bir travma öyküsü tariflenmiyorsa ve radyolojik incelemeler uygun pozisyonda çekilmemiflse tan› kolayl›kla gözden kaçabilir ve tedavi gecikerek prognozu kötülefltirebilir.
Hastam›z›n genç olmas›, erkek hasta olmas›, KTS’nin tek tarafl› ve a¤›r olmas›, KTS için zemin haz›rlayacak sistemik hastal›k veya mesleki özelli¤in olmamas›, flikayetlerin k›sa bir süredir artarak devam ediyor olmas› bizi idiopatik KTS’den uzaklaflt›rd›. Olgumuzda oldu¤u gibi idiopatik KTS için atipik olabilecek özelliklerin varl›¤›nda daha ayr›nt›l› öykü al›nmas›n›n ve ileri radyolojik incelemelerin tan›ya yard›mc› olaca¤›n›
düflünüyoruz.
fiekil 2. Her iki karpal tünelin radyografilerinde sa¤da tüneli daraltan disloke lunat kemik görülmektedir (Sa¤ (R) Sol (L).
fiekil 3. Üç boyutlu bilgisayarl› tomografi görüntüleri ile sa¤ bilekte volar dislokasyon gösteren lunat kemik görülmektedir.
KAYNAKLAR
1. Preston DC, Shapiro BE. Electromyography and neuromuscular disorders. 2nd ed. Philadelphia: Elsevier Butterworth-Heinemann;
2005;55-290.
2. Mayfield JK, Johnson RP, Kilcoyne RK. Carpal dislocations:
pathomechanics and progressive perilunar instability. J Hand Surg.
1980;5:226-241.
3. Green DP, O'Brien ET. Open reduction of carpal dislocations:
indications and operative techniques. J Hand Surg. 1978;3:250-265.
4. Adkison JW, Chapman MW. Treatment of acute lunate and perilunate dislocations. Clin Orthop Relat Res. 1982;164:199-207.
5. Dimitriou CG, Chalidis B, Pournaras J. Bilateral volar lunate dislocation.
J Hand Surg. 2007;23. doi:10.1016/j.jhsb.2007.01.007
6. Duncan I, Sullivan P, Lomas F. Sonography in the diagnosis of carpal tunnel syndrome. AJR Am J Roentgenol. 1999;173:681-684.
7. Chen P, Maklad N, Redwine M, Zelitt D. Dynamic high-resolution sonography of the carpal tunnel. AJR Am J Roentgenol.
1997;168:533-537.
8. Bayrak IK, Bayrak AO, Tilki HE, Nural MS, Sunter T. Ultrasonography in carpal tunnel syndrome: comparison with electrophysiological stage and motor unit number estimate. Muscle Nerve. 2007;35:344-348.
9. Oka Y, Tokunaga D, Fujiwara H, Hojo T, Takatori R, Kubo T. Carpal tunnel syndrome caused by volar dislocation of the lunate in a patient with rheumatoid arthritis. Mod Rheumatol. 2006;16:404-409.
10. Inoue G, Kuwahata Y. Management of acute perilunate dislocations without fracture of the scaphoid. J Hand Surg. 1997;22:647-652.
