Aile Hekimlerinin Akılcı Antibiyotik Kullanımı Açısından Durumları:
Erzurum’dan Kesitsel Bir Çalışma
Rational Antibiotic Use Among Family Physicians: A Cross-Sectional Study from Erzurum
ÖZET
Amaç: Bu çalışmanın amacı aile hekimlerinin antibiyotiklerle ilgili genel bilgi düzeyleri, tutum ve davranışlarını değerlendirmektir.
Metot: Çalışmaya Erzurum’da aile hekimi olarak çalışan 142 kişi dâhil edildi. Aile hekimlerine, sosyodemografik özelliklerini, antibiyotik kullanımı konusundaki bilgi düzeylerini tutum ve davranışlarını değerlendirmek üzere anket formları uygulandı.
Bulgular: Tanı tedavi rehberlerinden haberdar olan ve antibiyotik kullanımı ile ilgili eğitim alan hekimlerin bilgi düzeylerinin ve akılcı antibiyotik kullanımının daha iyi olduğu saptandı. Bu grupta yer alan hekimlerin özellikle Akut Gastroenterit (AGE) ve Alt Solunum Yolu Enfeksiyonu (ASYE)’nda uygun antibiyotik kullandığı görüldü.
Sonuç: Aile hekimlerinin çoğunun mezuniyet sonrası eğitimlerinde eksiklik olduğu, antibiyotik kullanımları konusunda yeterli bilgileri olmadığı görüldü.
Anahtar kelimeler: Akılcı ilaç kullanımı, aile hekimi, antibiyotik
ABSTRACT
Objective: The purpose of this study is to evaluate family doctors’ general knowledge, attitude, and treatment behaviours about antibiotics.
Method: The study includes 142 family doctors who work in Erzurum. The doctors were asked to answer a questionnaire which evaluates their socio-demographic characteristics concerning their knowledge, treatment and attitude about antibiotic usage.
Findings: It was proved that those doctors who have studied the diagnosis and treatment manuals of antibiotic usage have a good level of knowledge about antibiotics. It was observed in this group that doctors use antibiotics correctly in treating acute gastroenteritis (AGE) and lower respiratory tract infection (LRTI).
Conclusion: It was concluded that majority of family doctors do not have sufficient postgraduate education about antibiotic usage.
Key words: Rational drug use, family doctor, antibiotics AUTHORS /
YAZARLAR Emine Parlak İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi, Erzurum, Türkiye
Yasemin Çayır Aile Hekimliği Anabilim Dalı, Atatürk
Üniversitesi Tıp Fakültesi, Erzurum, Türkiye
Ayşe Ertürk
Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Rize Üniversitesi Tıp Fakültesi, Rize, Türkiye
Giriş
Antibiyotikler ülkemizde kullanılan ilaçlar arasında ilk sırada yer alır.
Enfeksiyonla mücadelede en önemli silahımız olan antibiyotiklerin, gereksiz reçete edilmesi, insanların reçetesiz antibiyotik alabilmeleri ve tıp dışı kullanılmaları direnci artırmaktadır. Direnç gelişmesi tedaviyi güçleştirmekte ve ekonomik kayba neden olmaktadır (1-3).
Akılcı ilaç kullanımı, doğru ilacın gerektiği anda gerektiği miktarda, uygun yoldan ve ulusal ekonomiye en uygun şekilde alınmasıdır (1,3-5). Antibiyotikler de akılcı, rasyonel kullanılması gereken en önemli ilaçlardır. Akılcı olmayan ilaç kullanımında etkin ve güvenli olmayan tedavinin olabileceği, hastalığın kötüleşebileceği veya sürecin uzayabileceği, stres ve zarara yol açabileceği ve tedavi maliyetlerinin artabileceği söylenebilir. Ülkemizde antibiyotik kullanımının %50'den fazlasının akılcı olmadığını gösteren yayınlar durumun önemini vurgulamaktadır (6,7).
Çalışmamızda poliklinik hizmeti veren aile hekimlerinin sık görülen toplum kaynaklı enfeksiyon hastalıklarında antibiyotik reçeteleme alışkanlıkları ve buna etki eden faktörler araştırılmıştır. Bu makalede amacımız en sık reçete edilen ilaç gruplarından olan antibiyotikleri gözden geçirmek ve birinci basamakta antibiyotik kullanımının rehberlere uygun hale getirilebilmesi için çözüm önerilerini sunmaktır.
Yöntemler
Kesitsel nitelikte olan bu çalışmaya katılmayı kabul eden hekimlere çalışma hakkında bilgi verilip sözlü onamları alındıktan sonra yüz yüze yapılan görüşmelerle önceden hazırlanan anket formları dolduruldu. Aile hekimlerinin, sosyodemografik özelliklerini, antibiyotik kullanımı konusundaki bilgi düzeylerini tutum ve davranışlarını değerlendirmek hedeflendi.
Hekimlere sorulan sorular arasında cinsiyet, yaş, toplam hizmet süresi günlük hasta sayısı, çalıştığı sağlık kurumu, mezuniyet sonrası antibiyotik kullanımı konusunda eğitim alıp almadığı, reçetesindeki antibiyotik yazma yüzdesi, antibiyotik öncesi laboratuvar kullanımı, birinci basamağa yönelik tanı ve tedavi rehberlerinden haberdar olup olmadığı vardı. İkinci aşamada antibiyotik seçimlerini etkileyen faktörler ve enfeksiyonlara göre tercihlerini sorduk. Veriler SPSS (Statistical Program for Social Sciences) sürüm 20.0.0 paket programına aktarıldı. İstatistiksel değerlendirmeler için Ki-kare testi kullanıldı. Anlamlılık seviyesi p<0,05 olarak belirlendi.
Bulgular
Bu çalışmaya Erzurum’da aile hekimi olarak çalışan 271 kişiden 142 kişi dâhil edilmiştir. Yaş ortalaması 32,8±5,6 yıl olan 102 kadın (%71,8), 40 erkek (%28,2) aile hekimi çalışmaya katılmıştır.
Hekimlerin çoğunluğunun hizmet süresi 10 yıldan daha az iken (90 kişi, %63,4), 10-20 yıl arası hizmette bulunanların sayısı ise 47 (%33,1)’dir. 21 yıl ve üzerinde hizmet eden hekim sayısı ise sadece
%3,5’dir (n=5). Çalıştıkları bölgelere göre değerlendirildiğinde köyde 19 (%13,4), ilçede 51 (%35,9) ve merkezde çalışan hekim sayısı 72 (%50,7)
idi. Günlük ortalama hasta sayıları 20’nin altında olan 26 (%18,3), 21-40 arasında olan 75 (%52,8), 61 ve üzerinde olan hekim sayısı 4 (%2,8) bulundu.
Hekimlerin yaşları ve cinsiyetleri, çalışma süresi, günlük bakılan hasta sayısı ve çalıştığı kurum ile doğru antibiyotik tercihi arasında anlamlı bir ilişki görülmedi (p>0,05). Hekimlerden 73’ünün (%51,4)
%20’nin altında, 60’nın (%42,3) %40-60 arasında ve 9 hekimin (%6,3) %60-80 oranında reçetelerinde antibiyotik yazdıkları öğrenildi. Mezuniyet sonrasında uygun antibiyotik kullanımı ile ilgili eğitim alanların sayısı 45 (%31,7), eğitim almayanların sayısı 97 (%68,3) idi. Hekimler uygun antibiyotik kullanımı konusunda bilgileri kendi alanlarındaki kitaplardan, dergilerden, ilaç firma ziyareti ve toplantılarından, kongre ve seminerlerden aldıklarını belirttiler. Eğitim yetersizliği, laboratuvar kullanmama, rehberlere uymama en büyük eksiklikler olarak tespit edildi. Antibiyotik kullanımını etkileyen faktörler ve antibiyotik tercihleri değerlendirildi.
Hekimlerin %93’ü (n=132) antibiyotik tercihini kişisel deneyimlerine bağlarken, bunun etkili olmadığını belirten hekim sayısı sadece %7 (n=10) idi. Hekimlerin antibiyotik kullanımı etkileyen diğer faktörler Tablo 1’de sunulmuştur.
Tablo 1. Antibiyotik kullanımlarını etkileyen faktörler
Evet
Evet HayırHayır
n % n %
Kişisel deneyiminiz 132 93 10 7
Hasta ile ilgili faktörler 135 95,1 7 4,9 İlaç tanıtım elemanları 57 40,1 85 5,9 İlacın farmosötik şekli 133 93,7 9 6,3 İlacın kullanım sıklığı 113 79,6 29 20,4 Toplam tedavi maliyeti/
ilacın fiyatı 128 90,1 14 9,9
Hastanın antibiyotik bek-
lentisi 30 21,1 112 78,9
Tanı tedavi rehberlerinden haberdar olan hekimler, AGE ve ASYE infeksiyonlarında doğru antibiyotik tercihi yapmıştır (p<0.05). Hekimlerin infeksiyon yerlerine göre antibiyotik tercih sıraları Tablo 2’de gösterilmiştir.
Tablo 2. Enfeksiyon tiplerine göre tercih edilen ilk üç antibiyotik
1. tercih 2. tercih 3. tercih
ÜSYE Amoksisilin-
klavulonik asit Penisilin V 2. kuşak sefa- losporinler ASYE Amoksisilin-
klavulonik asit Makrolid Yeni kuşak kinolonlar İYE Ofloksasin-
siprofloksasin TM-SMX Amoksisilin- klavulonik asit
AGE metronidazol TM-SMX Ofloksasin-
siprofloksasin DYDE Amoksisilin-
klavulonik asit 1. kuşak sefalo-
sporinler Ampisilin- sulbaktam
ÜSYE: üst solunum yolu enfeksiyonu, ASYE: alt solunum yolu enfeksiyonu, İYE: idrar yolu enfeksiyonu, AGE: akut gastroenterit, DYDE: deri yumuşak doku enfeksiyonu, TM-SMX:
trimetoprim-sulfametaksazol
Tartışma
Çalışmamızda Erzurum’da hizmet veren aile hekimlerinin antibiyotikler konusunda genel bilgi, tutum ve davranışlarını ve bunlara etki edebilecek faktörleri inceledik.
Antibiyotiklerin tedavide ilk kullanımı 1940 yılında başlamıştır. 70 yılı aşan kullanımlarında enfeksiyonlara bağlı morbidite ve mortalitede önemli azalmalar sağlanmıştır. Antibiyotikler modern tıpta infeksiyon hastalıklarında tedavinin merkezini o l u ş t u r m a k t a d ı r. D ü n y a S a ğ l ı k Ö r g ü t ü antibiyotiklerin yaklaşık yarısının gereksiz yere kullanıldığını işaret etmektedir. Yaygın ve rasyonel olmayan kullanımları vankomisin dirençli enterokoklar, çoğul dirençli gram-negatif bakterilerin ortaya çıkması, penisiline dirençli pnömokokların dünyaya yayılması sonucunu getirmiştir (2,7,8).
Antibiyotik kullanımı Avrupa ülkelerinde 4.
sırada yer alırken, ülkemizde 1.sırada yer almaktadır.
Antibiyotik kullanımı günümüzün en önemli sağlık, sosyal, ekonomik ve ekolojik sorunlarından birisidir.
Gereksiz ve endikasyon dışı antibiyotik kullanımı, direnci arttırırken yan etkileri ortaya çıkarır. Bunun yanında sağlık harcamalarını ve çevreye verilen zararı da arttırır (5,9).
Sağlık uygulama talimatının ilk şekli olan bütçe uygulama talimatının (BUT) yürürlüğe girdiği 2003
yılında antibakteriyel ilaçların toplam pazar payı %17 olarak hesaplanmıştır. BUT uygulaması ile kısıtlanmayan toplum kökenli infeksiyonların ağızdan tedavisinde kullanılan oral sefalosporinlerin, penisilinlerin ve kinolonların daha fazla tüketildiği belirlenmiştir (2,3). Kısıtlama sonrası birinci basamakta antibiyotik kullanımında belirgin bir azalma olmadığı görülmüştür. Sadece hastane enfeksiyonlarında kullanılan kısıtlı antibiyotik grubunda başlangıçta azalma olduğu gözlenmiştir (10,11).
Rehberler günlük uygulamada sık karşılaşılan hastalıklara yönelik, kolay anlaşılır, uygulanabilir, güncel ve akılcı nitelikte olmalıdır. Birinci basamağa yönelik rehberler hem Türkiye’de hem de dünyada vardır (12,13). Bu rehberler özellikle günlük uygulamada sık karşılaşılan hastalıklara yönelik olup, kolay anlaşılabilir ve uygulanabilir nitelikte hazırlanmaktadır. Eğitim faaliyetleri ile bu rehberin günlük pratiğe aktarılması ve güncellenmesi gereklidir. Bu çalışmada rehberlerden haberdar olan hekimlerin AGE ve ASYE infeksiyonlarında doğru antibiyotik tercihinde bulundukları tespit edildi.
Tedavi ve profilaksi uygulayacağımızda bazı kullanım prensipleri vardır. Hastanın yaşı, gebelik durumu, böbrek ve karaciğer fonksiyonları ve infeksiyonun yeri gibi faktörler önemlidir. Konağa ait faktörlerin yanı sıra antibiyotiği seçerken, ilacın antibakteriyel spektrumu, diğer ilaçlarla etkileşimi, yan etkileri ve maliyeti gibi özelliklerine dikkat edilmelidir. Bir infeksiyon varlığında konağa ait faktörlerin yanı sıra mikroorganizma ve antibiyotiğin özellikleri de göz önünde bulundurularak tedaviye başlanmalıdır (1,3,14 ).
Uygun antibiyotik tedavisi için bölgesel direnç paternlerinin bilinmesi çok önemlidir. Zaman içinde bu direnç paternlerinin sabit olmadığı ve değişebileceği de unutulmamalıdır. Antibiyotikler ateş düşürücü değildir (4,9). Aile hekimlerine yönelik eğitimlerde özellikle ateşi olan her hastaya antibiyotik reçete etmenin uygun olmadığı, doğru endikasyonları mutlaka öğretilmelidir. Toplum eğitilmeli ve antibiyotik kullanımı konusunda bilinçlendirilmelidir. Reçetesiz antibiyotik satışı önlenmeli veya sınırlandırılmalıdır. Hasta ve ilaç sanayinin beklentilerini karşılamak için ya da evde
bulunsun daha sonra lazım olur diye antibiyotik reçete edilmemelidir. Lokal güncel direnç sürveyansı düzenli bir sekilde yapılmalı ve sonuçlarına göre rehberler yenilenmelidir.
Öztürk ve arkadaşlarının (15), rasyonel antibiyotik kullanımını etkileyen faktörler içinde ilk üç sırada hasta ve hasta yakını talepleri, mezuniyet sonrası eğitimde yetersizlik, hastayı kontrolde yaşanan zorluklar gelmektedir. Çalışmaya katılan hekimlerin yaklaşık olarak dörtte üçü doğru antibiyotik tercihi ve süresi açısından rasyonel antibiyotik kullanımına uygun davranmadıkları tespit edilmiştir. Bizim çalışmamızda eğitim yetersizliği, laboratuvar kullanmama, rehberlere uymama en büyük eksiklikler olarak tespit edildi. Tıp fakültelerindeki eğitimin yanı sıra mezuniyet sonrası eğitimler yapılmalıdır. Bu eğitimlerde birinci basamakta yapılabilecek basit laboratuar desteği de (lökosit, tam idrar) alınarak uygun endikasyonlarda iki kere daha düşünerek antibiyotik reçete etme mesajı verilmelidir. Aile hekimlerinin bu konudaki yeterliliğinin denetlenmesi için klinik uygulama kayıtları kullanılabilir (16).
Toplum kaynaklı infeksiyonların ampirik tedavisinde direnç oranları dikkate alınmalıdır.
Klinisyen, duyarlılık durumunu biliyorsa tedavisini buna uygun yönlendirir. Gereksiz ilaç kullanımı ve ekonomik kayıp önlenmiş olur (3). Pratik uygulamada bu çok da uygulanmaz. Genelde hastane kökenli izolatların direnç profili izlenir. Ülke genelinden ziyade yerel verilere ihtiyacımız vardır.
Bunun için de planlı çalışmalara ihtiyaç vardır.
Karabay ve arkadaşları (17), 4497 hastayı inceledikleri çalışmalarında reçetelerin %25,9’unda antibiyotik tedavisi verildiğini, bunların %3,3’ünde endikasyon olmadan yazıldığını en sık antibiyotik yazma endikasyonunun tonsillofarenjit ve bu tanı için en sık reçete edilen antibiyotiğin beta-laktamaz inhibitörü olduğunu belirtmişler. Endikasyon olan hastalarda yazılan antibiyotiğin %9,1’inin rehberlere uygun olmadığını, % 23,4’de tedavi süresinin uygunsuz olduğunu saptamışlar. Sonuçta antibiyotik kullanımının fazla olduğunu, mezuniyet sonrası eğitime ihtiyaç olduğunu söylemişlerdir. Biz de çalışmamızda en sık ÜSYE enfeksiyonları görüldüğü için en sık amoksisilin-klavulonik asitin
kullanıldığını, gereksiz antibiyotik reçetelenen hasta sayısının fazla olduğu, rehberlere uyumda ve eğitimde eksiklik olduğunu bulduk.
Akıcı ve arkadaşları’nın (18), pratisyen hekimlerin akılcı antibiyotik kullanımı konusundaki tutumlarını araştırdıkları çalışmalarında polifarmasi, ilaçların yanlış biçimde kullanılması, gereksiz enjektabl önerilmesi, pahalı ve uygunsuz ilaç sorunları gözlemişler. Tedavilerinde hasta isteklerinden, ilaç tanıtım elemanlarından fazla etkilendikleri, hastaya yeterli bilgi aktarmadıkları ve ilaç maliyetleri konusunda habersiz oldukları sonucu çıkarılmış. Bizim çalışmamızda antibiyotik kullanımını etkileyen faktörler sorulduğunda evet diyen hekimlerimizin %95,1 hasta ile ilgili faktörlere,
%93’ü kişisel deneyimlerine, %93,7 ilacın şekline ve
%90,1’i ilaç fiyatlarına bağlı olduğunu belirttiler.
Yukarıdaki çalışmadan farklı olarak ilaç tanıtım elemanların etkisinin (%40,1) ve hastanın antibiyotik beklentisinin (%21,1) daha az olduğunu gördük.
Antibiyotikler sadece uygun endikasyonda, sürede, dozda ve uygun yoldan verilmelidir. Direnç takipleri yapılmalıdır. Gereksiz kullanımdan kaçınılmalıdır. Viral infeksiyonlar ve tıp dışında uygun olmayan antibiyotik kullanımı olmamalıdır.
Antibiyotiklerin tarımda, tıp ve veterinerlik alanlarında çalışanlar tarafından yanlış olarak yaygın kullanılması (çiftlik hayvanlarının büyümesini arttırmak için antibiyotiklerin gıda katkısı olarak kullanılması) engellenmelidir (4,6, 9,10).
Sonuç öncesinde şunu belirtmek isteriz ki, çalışmanın bazı kısıtlılıkları vardı. Hasta reçetelerini incelememiz hatta hastalara ulaşıp ilaçları kullanma durumlarını öğrenmek gerekirdi. Bunlar için daha ileri ve kapsamlı çalışmalara ihtiyaç vardır. Verilerin hekimlere sormak yerine kayıtların incelenmesi veya gözlem yapılmasıyşa elde edilmesi daha güvenilir olurdu.
Sonuç
Mezuniyet sonrası antibiyotiklerle ilgili belirli aralıklarla eğitim verilirse, hasta bakım kalitesi başta olmak üzere, direnç gelişiminin önlenmesi, yan etkilerin ve maliyetin azaltılması sağlanabilir.
Veterinerlere, mühendislere ve ilgili sanayiye eğitim verildiği takdirde uygunsuz kullanım azalacaktır.
Ayrıca toplum kökenli enfeksiyonlarda yerel direnç profilini takip olanağı sağlayan ileri çalışmalara ihtiyacımız vardır. Aile hekimlerinin akılcı antibiyotik kullanımını genel olarak bilmedikleri ve buna bağlı olarak antibiyotik kullanımı konusunda yanlış tutumları olduğu görüldü. Hekimlerin bu konuda en önemli eksiğinin eğitim ve rehberler olduğu saptandı. Akılcı antibiyotik kullanımı
konusunda hekimlere yönelik daha efektif ve pratik eğitim programlarının oluşturulması ve bunun Türkiye genelinde uygulanması, eğitim programları hazırlanırken daha önce yapılmış çalışmalar dikkate alınarak, hangi konularda eksiklikleri ve yanlışları olduğunun tespit edilmesi ve bu konular üzerinde daha çok durulması gerektiğini düşünüyoruz.
Kaynaklar
1. Tekeli E, Çevik MA.
Antibiyotik kullanımının genel prensipleri.
Leblebicioğlu H, Usluer G, Ulusoy S, editör.
Antibiyotikler. Ankara; 2008.
p. 107-26.
2. Pillai SK, Eliopoulus GM, Moellering RC. Principles of antiinfective therapy.
Mandell GL, Bennett, Dolin R, ed. Principles and practice of Infectious Diseaeses.
Philadelphia;2010.p. 264-78.
3. Tabak F. Klinikte Antibiyotik kullanımı. İ.Ü.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri 2002;31:101-9.
4. Ulusoy S. Antimikrobiyal ilaçların kullanımında genel prensipler. Topçu AW, Söyletir G, Doğanay M, editör. Enfeksiyon Hastalıkları ve
Mikrobiyolojisi. İstanbul;
2008. p. 219-27.
5. Yarış F, Dikici MF. Aile Hekimliğinde Antibiyotik Kullanımı Nereye Kadar?
ANKEM Derg 2007;21(Ek 2):229-31.
6. Kahveci R, Gümüştakım RŞ.
Solunum Yolu
Enfeksiyonlarında Akılcı
Antibiyotik Kullanımı.
Turkiye Klinikleri J Fam Med-Special Topics 2011;2(4):64-8.
7. “Problems of Irrational Drug Use” in Promoting rational drug use. World Health Organization Action Programme on Essential Drugs and International Network for the Rational Use of Drugs, Eğitim Programı, Nairobi 1987.
http://dcc2.bumc.bu.edu/prdu /default.html adresinden 25.10.2012 tarihinde erişilmiştir.
8. Töreci K. Antibiyotiklerin Etki Mekanizmaları.
Leblebicioğlu H, Usluer G, Ulusoy S, editör.
Antibiyotikler. Ankara:
2008. s.15-30.
9. Öztürk R. Akılcı Antibiyotik kullanımı ve ülkemizde antimikrobik maddelere direnç sorunu.
İ.Ü.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi
Etkinlikleri 2008: 61;1-16.
10. Çalangu S. Antibiyotik Kullanımı Azalıyor mu?
Artıyor Mu? Neden?
ANKEM Derg 2007;21(Ek 2):8-12.
11. Çelen MK, Hoşoğlu S, Eraydın H, Geyik MF, Ayaz C: Antibiyotiklerin reçete edilmesine getirilen
sınırlandırmanın antibiyotik tüketimine etkileri. ANKEM Derg 2006;20(2):103-6.
12. Sağlık Bakanlığı Birinci Basamağa Yönelik Standart Tanı ve Tedavi Rehberi, 2003, Ankara.
http://www.sign.ac.uk/guideli nes adresinden 30.06.2008 tarihinde erişilmiştir.
13. Memikoğlu K O. Ürolojide antibiyotik kullanımı.
Antibiyotik Tedavisinin Temel İlkeleri. Turk Urol Sem 2010;1: 211-5
14. Öztürk İİ, Avcı Aİ, Çoşkun Ö, Gül HC, Eyigün CP.
Birinci Basamak Sağlık Kurulusunda Görev Yapan Hekimlerin Sık Görülen Toplum Kaynaklı Enfeksiyonlardaki Antibiyotik Seçimleri ve Bunu Etkileyen Faktörler.
Fırat Tıp Dergisi 2008;13(4):255-60.
15. Aktürk Z, Acemoğlu H. Aile Hekimliğinde Kapsamlı Bakım Yeterliliği ve Değerlendirilmesi. Euras J Fam Med 2012;1(1):23-8.
Corresponding Author / İletişim için Yrd. Doç. Dr. Emine PARLAK İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi, 25100, Erzurum, Türkiye E-posta: eparlak1@yahoo.com
16. Karabay O, Özdemir D, Güçlü E, Yıldırım M, et al.
Attitudes and behaviors of Family Physicians regarding use of antibiotics. Journal of Microbiology and Infectious Diseases 2011;1(2):53-7.
17. Akıcı A, Uğurlu MÜ, Gönüllü N, Oktay Ş, Kalaça S. Pratisyen Hekimlerin Akılcı İlaç Kullanımı Konusunda Bilgi ve Tutumlarının
Değerlendirilmesi. Sted 2002;11(7):253-7.
