Vårdhygieniskt perspektiv på antibiotikaresistens
Birgitta Lytsy
Hygienöverläkare
Uppsala län
Antibiotikaexponering
• Rubbad normalflora
• Resistenta bakterier selekteras fram
Avloppssystemet New Delhi Samhällssmitta, dricksvatten
Walsh et al 2011
51/171 av öppna vattenpölar
2/50 offentliga dricksvattenkranar
Spridning av genetiska element
Cantón 2006 Gniadkowsky 2008
Horizontal gene transfer
Vad är hönan och vad är ägget?
Selektion? Spridning?
Vad vet vi mer?
• Resistenta bakterier förekommer mer och mer i vårdrelaterade infektioner (VRI)
-> VRI blir alltmer svårbehandlade
Mikoroorganismer i VRI
ECDC rapport 2008
Shift mot mer och mer resistenta bakterierakterier i VRI
• MRSA
• ESBL tarmbakterier
• VRE
• Acinetobacter
• Pseudomonas
Eggimann P, Pittet D. ”Infection control in the ICU”.
Chest 2001;120:2059-2093.
Mediastiniter Andel MRSA av S. aureus
• Taiwan > 60 %
Lin et al., CID 2003• Frankrike 36 %
Mekontso-Dessap et l., CID 2001• Sverige
0 %
Gardlund et al., Eur J Cardiothorac Surg 2002Sjukhusen
Är en plats där resistenta bakterier anrikas
?
Anrikning i vården
• Hur bidrar vården till
resistensutvecklingen i samhället?
• I vilken utsträckning?
• Andel i det stora hela?
Vår egen erfarenhet
Det går att stoppa smittspridning
K. pneumoniae ESBL
0 5 10 15 20 25 30
Maj 2005
Juli Sept Nov Jan 2006
Mars Maj Juli Sept Nov Jan 2007
Mars Maj Juli Sept Nov Jan 2008
Mars
Tid
Antal nya fall
Screening odling Klin odl
Ransjö, Lytsy et al 2010
VRE – smitta inom vårdinrättningar i tre landsting 2009-2010
VRE
0 50 100 150 200 250 300 350 400 450
Blekinge Dalarna
Gotland Gävleborg
Halland Jämtland
Jönköping Kalmar
Kronoberg Norrbotten
Skåne Stockholm
Södermanland Uppsala
Värmland Västerbotten
Västernorrland Västmanland
Västra Götaland Örebro
Östergötland Landsting
Antal rapporterade SMI
2000 (tot) 2001 (tot) 2002 (tot) 2003 (tot) 2004 (tot) 2005 (tot) 2006 (tot) 2007 (tot) 2008 (tot) 2009 (tot) 2010 (tot)
www.smittskyddsinstitutet.se
VRE Gävle 2014
260 fall ”Mälardalsstemmen”
VRE Uppsala 2005-2014
Antal nya fall med VRE LUL
0 2 4 6 8 10 12 14 16
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
År
Antal
Antal
Riskfaktorer
• Långa vårdtider
• Underliggande sjukdomar
• Antibiotikabehandling
vancomycin, cephalosporiner, imipenemStörst risk för immunosupprimerade
hematologisk patienter, levertransplanterade, njursjuka,
IVA-vårdade
Referenser: van der Auwera 1996 JID Gin 1996 Ann Pharmacoth Fridkin 2001 Ann Intern Med Montecalvo AAC 1994
Edmond CID 1996
Bhavnani Diagn Micrbiol Infect Dis 2000
Alla orsaker interagerar
”Web of causation”
Riskfaktorer
resistensutveckling i vården
Host
Agent Environment
”Triangle of causation”
Mausner, Kramer 1985
”The host”
Riskfaktorer
• immunosupprimerad
• underliggande sjukdomar
• omvårdnadkrävande
• invasiva åtgärder
• VRI
”The environment”
Vårdmiljöer
• Trängsel
• Mycket textil, föremål
• Rörlighet
Överbeläggningar främjar smittspridning
• Överbeläggningar, underbemanning, omflyttningar
• Handhygien och städrutiner försummas
Lancet Infectious Disease vol 8
July 2008
Korrelation MRSA och beläggningsgrad
Borg J Hosp Inf 2003
Ju färre personal desto fler smittas
Stenenga J, I C H E, 2002
STRAMA
Akademiskas punktprevalens
antibiotikaanvändning v 45-v 46
2008
Akademiska
29,4 %
Miljön, föremål kontamineras av patienters bakterier
Visat för
• MRSA
• VRE
Livornese LL Jr et al. Hospital-acquired infection with vancomycin-resistant Enterococcus faecium transmitted by electronic thermometers. Ann Intern Med 1992;17:112-6.
Porwancher R et al. Epidemiological study of hospital-acquired infection with vancomycin- resistant Enterococcus faecium: Possible transmission by an electronic
ear-probe thermometer. Infect Control Hosp Epidemiol 1997;18:771-3.
Hardy KJ et al. A study of the relationship between environmental contamination with Methicillin- resistant Staphylococcus aureus (MRSA) and patients’ acquisition of MRSA.
Infect Control Hosp Epidemiol 2006;27:127-32.
Problem VRE:
miljön som smittkälla
Daniel Heimer hygienläkare i Västerås
Bakterier finns på ”tagställen”
Laurell, Lindbom, Acta Chir Scand. 1961 May;121:165-75
Överlevnad i miljö
Systematic litterature review
Resultat
Kramer et al, BMC Infectious Disease, 2006
Conclusion
Kramer et al, BMC Infectious Disease, 2006
Smitta av vårdrum
• VRE
Drees M et al CID 2008 Martinez JA et al. Arch intern med 2003• MRSA
Huang SS, Arch Intern Med 2006• C. difficile
Shaughnessy, M et al 2008• Pseudomonas, acinetobacter ESBL
Nseir CMI 2010
Subsequent patient infected by
insufficiently cleaned room
Vårdhygieniska aspekten på
antibiotikaresistens?
Smittrisk !
Hög antibiotikaförbrukning Många infektionskänsliga
Pat vårdas tätt
” Congregating a large number of sick people under one roof has
many advantages but one serious drawback – that the disease from which one is suffering may be
transmitted to others”
Hospital Infection. Causes and Prevention, London 1960
REO Williams R Blowers LP Garrod RA Shooter
Enbart en fråga om
smittspridning och basal
hygien?
• Handhygien
• Kortärmat
• Skyddskläder och handskar
Basal hygien
Är det tillräckligt?
VRE-bekämpning
Hayden CID 2006
städkampanj handhygienkampanj
C. difficile-bekämpning
Hardy et al 2010
Rengöring, städning, desinfektion
Frekvens?
Medel?
Metod?
Vem gör vad?
Sängbord, säng, handtag, kranar desinfekteras med alkoholbaserat
ytdesinfektionsmedel Punktdesinfektion
Storstädning?
Klorin?
Vårdhygieniska aspekter på
antibiotikaresistens
• Hygienregler
• Tillräcklig städning
• Minskning av överbeläggningar, utlokalisering, omflyttningar
Minska risken för smitta mellan patienter
Selektionsbiten
Är detta relevant ur VH perspektiv?
• Går det att minska ab-
användningen i högspecialiserad sluten vård?
• Enbart en fråga om smalare preparat och kortare
behandlingstider?
STRAMA
Akademiskas punktprevalens
antibiotikaanvändning v 45-v 46
2008
Akademiska
29,4 %
2013
Källa SKL
STRAMA
Akademiskas punktprevalens
antibiotikaanvändning v 45-v 46
2008
Akademiska 29,4 %
10 % är vårdrelaterade
Postoperativ infektion
Ventilator associaerad pneumoni
CVK-sepsis
Vårdrelaterade infektioner
Urinvägsinfektion
Smittor i vården
Ska inte dessa infektioner behandlas med ab?
Postoperativ infektion
Ventilator associaerad pneumoni
CVK-sepsis
Hur mycket ab kan sparas?
Urinvägsinfektion
Smittor i vården
Går det att förhindra att dessa infektioner överhuvudtaget uppkommer?
HUR
Kan vi spara på antibiotika genom att minska VRI?
?
Förbättringsmöjligheter
• 10% av vårade sluten vård får VRI
• 20-30 % av vårdrelaterade infektioner skulle kunna förhindras
Harbarth, S et al. J Hosp Infection 2003; 54:258 Roberts, RR et al. Clin Infect Dis 2003;36:1424–32
Orsak? Ansvar?
• Vad beror infektionerna på?
• Smitta?
• Oundviklig komplikation?
• Går de att förebygga?
Postoperativa infektioner
• patientflora – hud
– infektioner
• operationslagets hudflora – kläder
– händer
– hud och hår – infektioner
• miljöfloran – instrument – ytor
– luft
Tänkbara systemfel vid SSI
• Preoperativt preoperativ tvätt, antibiotikaprofylax,
• Under operation ventilationen, personalens klädsel, operationsrock, munskydd, hårskydd, antal personer/spring i operationssalen, osterila instrument
• Postoperativt förband, rengörning av sal efter
patient
Riskfaktorer
vårdrelaterade infektioner, VRI
Host
Agent Environment
”Triangle of causation”
Mausner, Kramer 1985
Hur ska VRI förebyggas?
• Vad säger evidensen?
• Vad säger Socialstyrelsen?
• Vad säger lagen?
Vad är effektiva vårdhygieniska
interventioner?
Vårdhygienisk kärnverksamhet
Infektionsregistrering
Övervakning resistenta bakterier
Åtgärder-kontrollprogram
Haley et al 1985
Mätning och åtgärder
Haley, 1985
Mäteffekt
USA, 1970 :
Natl Nosocomial Infection Surveillance Study; NNISTyskland, 1997 : KISS
Holland, 1996 :PREZIES
mätning och
återrapportering ger
sjunkande incidens per se
Gastmeier, P et al. Infection Control Hospital Epidemiology 2009; 30: 993-999 Smyth ETM et al. Journal of Hospital Infection 2000;45: 173–184
Geubbels, EL. Inr J Qual Health Care 2006;18:127-133.
From Gastmeier, P et al. Infect Control Hosp Epidemiol 30(10):993-999.
© 2009 by The Society for Healthcare Epidemiology of America. All rights reserved.
For permission to reuse, contact journalpermissions@press.uchicago.edu.
SOSFS 2011:9 Systematiskt kvalitetsarbete:
Egenkontroller
• identifiera problem
• fastställa mål
• åtgärda
• följa upp/utvärdera
Systematiskt kvalitetsarbete
• Mål
• Mätning
• Åtgärder
• Uppföljning
Patiensäkerhetslag 2010
VRISS 2009
Mätning och åtgärder
CVK-sepsis
• Upp till 35 gånger ökad mortalitet
• Hematologi
• Neonatalvård
• Intensivvård
CVK-sepsis
Provonost et al NEJM 2006
• 108 IVA-avdelningar
• Incidens CVK-sepsis
2,7 -> 0 infektioner per 1000 kateterdagar på 3 månader
• 1500 liv räddades under 18 månader
• Hur mycket antibiotika sparades?
100 mest inflytelserika personer i
världen
Åtgärder
Intervention 5 punkter
1. handhygien, 2. sterilklädda, 3. klorhexidin,
4. undvika v femoralis, 5. dra onödiga katetrar
Utbildningspaket all personal Vagn med utrustning
Daglig utvärdering av behovet Checklista
Ssk stoppar dr som inte följer checklista
Berenholtz, Provonost et al Crit Care Med 2004 Provonost NEJM 2006
Före insättning:
Tvättades händerna?
Steriliserades huden?
Sterilinklädd pat?
Under insättning:
Sterila handskar
Mössa, munskydd, steril rock Följde alla reglerna?
Efter insättning:
Sterilt förband
