Erciyes Tip Dergisi Ek-1: 1-7, 1992
ACIK KIRIKLAR
EyOp S. Karaka~·
Ozet: A~1k kmklar iyi tedavi edilmedikleri takdirde infeksiyon, k1nk iyile~mesinde ve fonksiyonlann yeniden kazandmlmas1nda gecikme s1k gorOIOr. Ra$1angu;;ta yap11acak
i~lemle-r c;ok onernlidir: Tekrarl<lvan debridmanlar kmgm stabilizasyonu, yar " r
kapatllmas1, erken kemik grefti ve uygun antibiyotik kullan1m1 komplikasyonlan asgariye indirir.
Anahtar Kelimeler: A~1k k1nk
A~1k kmklann tedavisinde gaye, infeksiyona mani olmak, k1n{p iyile~tirmek ve ekstremitenin fonksiyonlannm yeniden kazandmlmaktadlr. Ba~lang19ta uygulanacak tedavi .iyi sonuc; almmasmda bOyOk onem ta§lr. A§ag1daki protokola gore hareket etmek gerekir:
Tedavi Protokolu
1· Birinci o·ncelik: Hayat1 tehdit eden yaralanmalann tedavisi
A-ABC ile ozetlenen resusitasyon a) Hava yolu
b) Solunum
The Management of open fracturies Summary: The goals of treatment of on open fracture are prevention
or
infection, healing of the fracture, and u'storantion of function of the extremity. Initial treatment of an open fracture is very importent. It often affects the ultimate result. Immediate, meticulous and repeaited debridement;stabilization of the fracture; coverage of the wound; early bone grafting are paramount importanca. Antibiotic teherapy is also a major factor in the prvention of infection.
Key words: open fucture.
c) Gerekiyorsa acil ameliyatlar
2· ikinci Oncelik: Ekstremitenin canllllgmm degerlendirilmesi
A- VaskOier durum 1- Fizik muayene, a) Nab1z
b) Doppler c) Angiogram 2-Hikaye
a) YOksek enerjili ve h1zll travma b) Kra~ yaralanma
• Erciyes Oniversitesi Tip Fakilltesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dali Profesoru.
Aq1k Kmklar: KARAKA$ S.E.
3-Radyolojik inceleme B-Yumu~ak dokular 1- Deri
2- adale
3-Kompartman sendromu 4- Periost
C- Kemik 1-Kmgm ~ekli
2-Kmk ile yumu~ak dokular arasmdaki ili~ki
0- Norolojik durum 1-Motor fonksiyonlar 2- His durumu
3-O~Onco Oncelik: Debridman A-erken yapJimJ~ gok iyi debridman 1-Qok i'yi y1kama
2- Hayatiyetini kaybetmi~ dokulann temizlenmesi
B- arallklarla yap1lacak cerrahi debridman 1-ilk debritman 48 saat sonra
2- kirli vak'alarda 24 saat sonra debritman 3- BOtOn dokular canll kallncaya kadar C-Paranteral profilaktik antibiyotik 1-48 saat sOre ile
2- Sefolosporin
3- Gerekirse aminoglikosid
4-DordOncO oncelik: kmgm tesbiti
A- Eksternal fiksasyon B- lntrameduller givi C- Plak ve vida
0- AI<; I, ate I ve traksiyon
Erciyes T1p Dergisi Ek-111992
5- Be~inci oncelik: Yaralann ortOimesi
A-Geciktirilmi~ primer kapatma B- Split tiknes cilt grefti
C- Adale flepleri
D-Serbest doku transferleri 1) Latissimus Dorsi
2) Rektus aldominis
6- Altmct Oncelik: Erken kemik grefti
A- Hikayeye gore erken greftleme
B- Yumu~ak dokular ortOIOr ortOime ve infeksiyon yokken,
C- Sadece kanselloz kemik 0- Bazen serbest fibula grefti 7-Yedinci Oncelik: Rehabilitasyon
A~lk Kmklarm Sm1flandmlmas1
Agtk 'kmklar Oge aynlir. SmtflandJrma, yaralanma mekanizmas1, yumu~ak dokulann yaralanma derecesi, ktngtn ~ekli ve kontaminasyonun seviyesine gore yap1l1r.
infeksiy.on, delayed union, non-union, amputasyon, kallct sakatltk insidanst ve sonugta
'Y'
fonksiyon elde edilip,. edilememesi bOyOk oranda ktngtn tipine baglldtr (7). ·
Tip 1: Agtk ktnk: Bir em den daha kOgOk yara vardtr. Genellikle temiz bir yaradtr. Qok az
yumu~ak doku hasan vardtr. Kra~ injOriye ait belirti yoktur. Ktnk transvers veya ktsa oblik olabilir; pargall degildir.
Tip II: A<;tk kmk: Bir em den bOyuk yara var.
Qok fazla yumu~ak doku hasan yok. Orta derecede kra~ injuri olabilir. Kmk parc;a11 olabilir.
Tip Ill: A<;tk ktnk: Yaygtn yumu~ak doku hasan vardtr. Kaslar, deri ve norovaskOier yaptlar yaralanm1~t1r. Kontaminasyon
2
Ar;1k Kmklar: KARAKA~ S. E.
fazladtr. Ktnk c;ok parc;alldtr ve instabilite vardtr.
Tip Ill. ktnklar alt gruplara aynltr. Tip Ill A.
Yaygm yumu$ak doku hasan olmakla beraber kmlan kemik yeterli $ekilde ortuludOr. Segmental ve c;ok parc;all kmklar, bu yaranm buyuklugune baktlmakstztn bu gruba dahil edilirler. Tip Ill. B: Yaygm yumu$ak doku hasan vardtr. kemik ac;tktadtr.
kmk parc;altd 1 r ve yara kirlidir. Yeterli debridman ve irrigasyon yaptldtktan sonra ac;tkta olan kemik segmenti lokal flep veya serbest flep ile kapatlltr. Tip lll.C: tamiri gereken arter yaralanmalan ile beraber olan a<;tk kmklardtr. Yumu$ak doku hasannm miktan onemli degildir. Arter yaralanmast ile birlikte olan a<;tk kmklarm %25-90, amputasyona gitmektedir. Amputasyonun sebebi infeksiyon ve ekstremiteye yeterli kan aktmtntn saglanmamastdtr. Arter tamiri ve profilaktik fasiotomi ilk 4-6 saat ic;erisinde yaptlmalldtr (4,10).
Hayati Tehdit Eden Durumlar.
Multipl travmantn tedavisi hastayt bir bOtOn olarak kabul ederek yaptlmaltdtr. Norolojik, kardiovaskuler, pulmoner, viseral ve kas- iskelet sistemlerini ayn ayn tedavi etmek dogru degildir. A<;tk ktrtKiar c;ogu zaman diger organ yaralanmalan ile birlikte.olur. Bu baktmdan hayati tehdit eden yaralanmalann tedavisine oncelik verilmelidir. bu yaralanmalar ac;tk ktngtn prognozuna da etki eder. Mesela; eger ktnk tibial! ekstremite tam olarak perfuze oluyar ve iyi oksijenize oluyorsa yani hasta hemodinamik ve pulmoner fonksiyonlar yonunden stabil ise;
ktngtn prognozu daha iyidir.
Tedavide Uygulanacak Esaslar.
Ac;tk kmk tedavisinde a§agtdaki hususlara stra ile dikkat edilme·si ve uyulmast gerekir.
1- ButUn agtk kt nklar acil olarak ted a vi edilmelidir.
Erciyes T1p Dergisi Ek-111992
2- Hayati tehdit eden diger yaralanmalann olup olmadtgt ara$ttnlmaltdtr
3- Antibiyotige acil serviste ba$1antlmall ve 2- 3 gun devam edilmelidir
4- Yara debride edilip, iyice ytkanmaltdtr. Tip II ve Ill ktnklarda 24 saat ara ile debridmana devam edilmelidir.
5- Ktnk stabilize edilmelidir.
6- Yara, 5-7 gun agtk. btraktlmaltdtr.
7- Otojen kemik grefti kullantlmalldtr.
8-Yaralt ekstremite rehabilite edilmelidir.
Ilk muayeneden sonra yara steril ortuler ile kapattlmaltdtr. lyi hikaye almmalt ve hasta iyi degerlendirilmelidir. llave kontaminasyonlar- dan kagtnmak igin yara ameliyathane odastna gelinceye kadar kapalt tutulmaltdtr.
Uygun ve Etkill Antibiyotik
Ba§langtc; kultOru ic;in ornek ahntr altnma~
antibiyotik ba§lantlmaltdtr. Kontaminasyonu takiben ne kadar erken antibiyotik ba§lantrsa ba§art o kadar fazla olur. Vak'alann %
?O'inde kontaminasyon yaralanma strastnda olmaktadtr. lnfeksiyon riski yumu§ak doku yaralanmast ile oranttll olarak artar.
Ba§langl(; kOitOrOnde, genellikle normal deri florast Orer. Farklt c;evrelere gore ozel mikroorganizmalar ureyebilir. Gazlt gangren amili Clostridium Pertringes giftgilikle ilgili kazalarda stk gorulur. Su ile kontamine olmu$ yaralarda psodomonas ureyebilir.
(Hastanede kontamine olanlarda c;oklukla psbdomonos ve stafilokok aureus. gorOiur (6,12).
Ba§langtc;ta bir sefalosporin kullantlmast (sefazolin, cefamandele) tavsiye edilir. Tip I ktrtklarda ba§langtgta 2 gm sefalosporin verilir. Sonra 6-8 ara ile 1.0 gm ltk dozlar halinde 48-72 saat ilaca devam edilir. Tip !I ve Tip Ill ktnklarda sefolosporin'e ek olarak
3
I
Ac;tk Kmklar: KARAKA$ S.E.
gram negatiflere etkili olmas1 baktmmdan bir aminoglikozid de verilmelidir. Mesela, tobramicin verilebilinir. antibiyotiklere 3 gun devam edilir. 9ittc;;ilik ile ilgili kazalarda penisilin kristalize de verilmelidir. Eger hastaya sekonder cilt grefti veya kemik grefti ameliyat1 yaptlacaksa antibiyotiklere 3 gun daha devam edilir. Oc;; gunden daha uzun suren antibiyotik tedavilerinin koruyucu ozelligi yoktur.
Debridman ve yara temizligi
Debridman ve yara temizliginin tam yapllabilmesi ic;;in ekstremitenin hayatiyetinin (canltii{Jtnm) iyi degerlendirilmesi gerekir.
Bunun ic;;in damar fonksiyonlanna, yumu~ak
dokulann durumuna, kemik yaptlara ve norolojik fonksiyonlanna dikkatle baktlmaltdtr. Yaralanmantn olu~
mekanizmasmm da hikayeden ogrenilmesi eksteremitenin yaralanma derecesi hakkmda bilgi verir.
Damar fonksiyonlanna Df>ppler dahil fizik muayene ve angiografi ile baktllr. Nabzm olmamas1 onemli bir bulgudur. Nabtz olmas1 ise her zaman damar fonksiyonlannm iyi oldugunu gostermez. Nabtzlarla birlikte kapiller dolum htztna da bakmak gerekir.
Nabtz yoklugunda Doppler veya angiografik tetkik yapthr.
Yumu~ak doku degerlendirilmesinde deri, kas ve periost dokulanna bakthr. Kaslann hayatiyeti rengine, kanama drumuna ve
k~stlabilirligine bakllarak anla~thr.
Ac;;tk kmklarda da kompartman sendromu
geli~ebilir. ~upheli durumlarda doku ic;;i baSinCI olc;;ulmelidir. Gerekli durumlarda fasiotomi yapmaktan kac;;mtlmamahdtr.
Periostun durumu da degerlendirilmelidir.
kemikten stynlmt~mtdtr? yumu~ak dokularla irtibat1 kesilmi~midir? bakmak gerekir.
Degerlendirmeler bitinci yaranm debride
Erciyes Ttp Dergisi Ek-11 1992
edilmesi ve c;;ok iyi bir ~ekilde ytkanmast icap eder. Kuc;;uk delikler ve laserasyonlar, yeterli ekspojor saglamak ic;;in geni~letilmelidir .. ' Canllhgt olmayan ve periostun stynlmt~
kemik parc;;alan yaradan uzakla~tmllr. Tip ill ve Ill kmklar 5-10 litre fyizyolojik serum ile ytkanmaltdtr. Bu ytkamadan sonra 2 litre antibiyotikli bir serum ile ytkanmast faydah olur. Bu debritman takip eden 24 ve 48 saat sonra yaran1n yeniden temizlenmesi ve debridmant icap edebilira. bu baktmdan muhakkak bu ·sureler sonunda yara kontrol edilmeli ve olu dokulardan temizlenmelidir (4,5,7).
Yara debride edilip ytkandtktan sonra ac;;tk btraktlmah ve yaralanmayt takip eden 5-7 gun sonra yaran1n kapattlmastna
c;;alt~tlmalldtr.
Kmgm Stabilizasyonu
Ktngm iyi stabil edilmesi infeksiyon ihtimalini azalttr; yumu~ak dokulann iyile~mesini
htzlandmr. Ktnk bolgesinin stabil edilmesi yara baktmt, hastanm ta~tnmastnt ve ekstremitenin mobilizasyonunu kolayla~ttnr.
Eklem ic;;i kmklann tesbiti erken yapllmaltdtr.
Yara ic;;in yaptlan ilk modahale strasmda bu
i~lem yapllabilir. Multipl yarah hastalarda da erken tesbit faydahdtr.
Kmklar eksternal veya internal tesbit arac;;lan ile ·tesbit edilebilinir. Segim, yaralanan anatomik bolgeye, ktngm pargal1 olup olmadtgtna, beraberindeki yaralanmalara, cerrahm keqdi tec.robesine gore yaptltr.
ButOn ac;;tk ktnklar ic;;in tek bir ustOn metod yoktur.
Eksternal Tesbit: Bu metodlann bir gok avantaj1 vardtr. Uygulamast ile minimum travma yaplltr. Yaran1n bak1m1 kolaydtr.
bzellikle Tip Ill ac;;tk kmklar i<;in c;;ok iyi bir metoddur (1).
Tip Ill ktnklarda eksternal fiksasyondan
4
Ar;1k Kmklar: KARAKA$ S.E.
sonra infeksiyon orant %7-14 olarak bildirilmektedir ; Non-union orant ise %20-30 orantndadtr. Yumu~ak dokulartn erken kapattlmast zamantnda yaptlacak kemik grefti, tedrici destabilazasyon ktrtk iyile~mesi
ihtimalini arttrtr.
Eksternal fiksasyona, alc,;t ic,;inde stabil olarak tedaviye devam edilebilecek kadar veya ekstremite immobilize edilebilecek ~ekilde
ktrtk kaynaytncaya kadar devam edilir. Erken c,;tkanlmast angulasyonlara ve maluniona yol
ac,;abilir.
lntrameduller <;ivileme: Kapalt tibia ktrtklartnda intramedOIIer c,;ivileme sonucu infeksiyon c,;ok nadir olmastna ragmen bu metod tip I ac,;tk ktrtklarda %6 orantnda infeksiyona yol agar. Halbuki Tip I ac,;tk ktnklarda enfeksiyon orant %1 civanndadtr.
Bu sebeple rimirize edilip intramedullar c,;ivi konulmast tavsiye edilen bir method degildir.
Tip II ve Ill ktrtklarda rimirize etmeden c,;ivi konulmast %3-7 orantnda infeksiyon ile beraberdir. lnfeksiyon orantntn dO~Ok olu~u. rtmtrtze edilmedigi ic,;in endosteal sirkulasyonun bozulmamt§ olmasma baglt olabilir. Fakat rtmtr kullanmadan uygulanacak intrameduller c,;ivi parc,;alt tibia ktnklannda yeterli stabilite saglanmayabilir.
Bunlarda c,;ozum kilitlemeli c,;ivi (interlockin 8 ) olabilir. Ama bu konuda henuz yeterli bilgi yoktur (9).
Tip I ve II ac,;tk femur k~r~klannda rimer kullantlarak intrameduller c,;ivi kullantlmast ba§artlt olabilir. Hayati tehlikesi olan multipl yaralt hastalarda bu metod tavsiye edilir. Tip Ill a<;tk femur ktrtklannda ise rimirize ederek uygulanacak intrameduller c,;ivi yOksek oranda infeksiyon ile beraberdir. Tedavinin sec,;iminde yumu~ak dokulann yaralanma derecesine, kontaminasyonun miktanna, kt ngtn yerine ve §ekline ve beraberindeki yaralanmalara dikkat edilir.
Plak ve vidalar ile tesbit: Ost ekstremitede
Erciyes T1p Oergisi Ek-11 1992
ipsilateral eklemlerin erken mobilizasyonu ic,;in plak ile rijit tesbit tavsiye edilir. Ama , kontamine, ve <;ok parc,;alt ktrtklarda eksternal fiksator kullanmak daha uygundur.
Genellikle alt ekstremitenin eklem ic,;i ktrtklartnda plak veya vida ile tesbit edilebilinir.
Atel, Alc,;t ve Traksiyon: Tip I, stabil ac,;tk ktnk- larda once atel yaptlabilinir. Yara iyile§mesi saglandtktan sonra alc,;t tesbiti yaptltr. Ac,;tk ktnklarda sirkOier al<;tdan ka<;tnmak laztm c,;OnkO kompartman sendromu gozden kac,;abilir veya ortaya <;tkabilir (2).
Tip I ve II ac,;tk femur ktrtklannda gec,;ici iskelet traksiyonu (yara iyile§inceye kadar) uygulanabilir, daha sonra intrameduller c,;ivi tatbik edilir.
Yaranm OrtOimesi ve Kapatalmasa
Ac,;tk ktrtklarda yumu§ak dokulartn ortOimesinin gayesi yarantn erken kapattlmast (7-10 gun ic,;inde), infekisyondan kac,;tnmak, iyile§me igin en iyi §artlart haztrlamak, 610 bo§luklart doldurmak, ilerdeki rekonstrOksiyonlan kolayla§ttrmakttr.
Tip I ve II ac,;tk ktnklarda sekonder kapatma veya cilt grefti ile ortme 5-7 gun i<;inde yap11tr Tih 111. A kmklarda kemigin ac;:tkta kalma problemi olmadtgt durumlarda, kapatma aynt metodlarla 5-7 gun i<;inde yaptlabilir. Yara kapattltncaya kadar nemli tutulmaltdtr. Boylelikle kemik, periost ve yumu§ak dokular daha iyi korunur (6,8).
Tip 111-B veya Tip Ill C ktrtklannda yumu§ak dokular ve a<;tktaki kemik 2-3 veya 4 kere temiz bir yara elde edilinceye kadar debride edilir. Bu ktrtklarda yumu§ak doku-, kemik kaybt ve kontaminasyon sebebiyle non- union ve infeksiyon stk gorOIOr. Bu ktrtklar genellikle flep ile kapattltr. Bu ktnklar 2 haftadan daha uzun sure a<;tk btraktltrsa hastane infekisyonu kaparlar. Bu infeksiyonda flep ile kapatmayt zorla§ttnr. Bu 5
Aq1k Kmklar: KARAKA$ S.E.
sebeple agrktaki kemik 5-10 gun i<;inde flep ile kapatrlmalrdrr.
Yara flep ile kapatrlrncaya kadar nemli brrakrlmalrdrr ve iyi debride edilmelidir.
Temiz, stabil bir yara elde edilir edilmez flep nakli yaprlmalrdrr. Flep yaranrn yerine, buyuklugune, defektindurumuna, yumu;;ak doku yaralanmasrnrn srnrrrna flep olarak kullan1labilecek saglam dokulann durumuna gore se<;ilir. Flep, fasiokuteneus, pedikullu kas flebi, serbest mikrovaskuler kas flebi
;;eklinde olabilir.
A<;1k tibia krrrklarrnrn kapatrlmasrnda Gastroknemius ve Soleus srkhkla kullan1lrr.
Tibianrn 1/3 proximali i<;in gastreknemius kullanllr;;lrdrr. Soleus tibianrn orta krsrmlarrndaki defektlerin 6rtulmesi i<;in kullanrl1r. KO<;uk olmakla beraber Eks- Digitorun communOsde distal krsrm krrrklarrnda kullanrlabilinir. MikrovaskOier serbest kas nakli i<;in latissimus dorsi veya vertikal rektus alodominis kullanrlrr (11 ).
Kompartman Sendromu.
A<;rk tibia krnklanndan sonra da kompartman sendromu geli;;ebilir. Bir seride, agrk tibia k;rrklarrnda, %2.7 oranmda fasiotomi gerekmi;;tir. Ba;;ka bir seride bu oran %9.1 dir. Kompartman sendromu te;;hisi konulunca 4 kompartman da agrlmalrdrr.
Kemlk Greftl.
Kemik iyile;;mesi i<;in iki onemli ;;art vardrr:
Kan dola;;rmr ve stabilite. iyi kan dola;;rmr var ise kemik grefti ile non-union ihtimali gok azaltrhr. Tip I ve II kmklarda kemik grefti gerekiyorsa (pargalr) bu i;;lem erken olarak yaprlmalrdrr. tip lo41 kmklarda yara iyile;;mesini takiben yaprlrr; Bu gibi durumlarda, kemik grefti, yara iyile;;mesini takiben 6 hafta geciktirilmelidir ( 4, 7).
Amputasyon
Erciyes T1p Dergisi Ek-11 1992
Herhangi bir tedavi yontemi ile canlr, fonksiyonel bir ekstremite elde edilemeyecekse amputasyon akla gelebilir. , . Primer amputasyon i<;in 2 mutlak endikasyon vardrr. 1. Tip Ill C agrk tibia krngr posterior tibial sinir kesilmesi ile beraber ise, 2. Tip 111- C agrk krrrkta yumu;;ak doku yaralanmasr hayli fazla ise, a;;rn kontamine ise segmenter gok pargalr krnk var ise, fazla miktarda kemik kaybr varsa. Tip Ill C krngr 8 saatten daha uzun sure tedavi edilmeden kalmr;; ise amputasyon akla gelebilir.
Gecikmi;; ampQtasyon hemen yaprlacak olandan 2-3 kere daha fazla pahaya mal olur ve genellikle daha proximalden kesme mecburiyeti dogurur. erken amputasyonun emasyonel travmasr daha azdrr (3).
Kaynaklar
1- BEHRENS, FRED, and SEARLS, KATE:
External Fixation of the Tibia. Basic Concepts and Prospective Evaluation. J Bone and Joint Surg 68-B(2): 246-254,
1986.
2- BLICK, S. S.: BRUMBACK, R.J.; POKA, A TTILA; BURGESS, A. R.; and EBRAHEIM, N. A.: Compartment Syndrome in Open Tibial Fractures. J Bone and Joint Surg 68-A: 1348-1353, Dec. 1986.
3- BONDURANT, F. J. ; COTLER, H.B.;
BUCKLE, R.; MILLER-CROTCHETT, P.; and BROWNER, B. D. : The Medical and Economic Impact of Severely Injured Lower Extremities. J Trauma 28: 1270-1273,
1988.
4- CUADLE, R. J., and STERN, P.J.:
Severe Open Fractures of the Tibia. J Bone and Joint Surg 69-A: 801-807, July 1987.
5-CIERNY, GEORGE, Ill; BYRD, H. S.; and JONES, R. E.: Primary versus Delayed Soft Tissue Soft Tissue Coverage tor Severe 6
Aq1k Kmklar: KARAKA$ S. E.
Open Tibial Fractures. A Comparison of Results Clin Orthop 178:54-63, 1983.
6- GUSTILO, R. B., and ANDERSON, J. T.:
Prevention of Infection in the Treatment of One Thousand and Twenty-five Open Fractures of Long Bones. Retrospective and Prospective Analyses. J Bone and Joint Surg 58-A: 453-458, June 1976.
7-GUSTILO, R. B.; GRUNINGER, R. P.;
and DAVIS, TRACY: Classification ef Type Ill (Severe) Open Fractures Relative to
· Treatment and Results. Orthopedics 10:
1781-1788, 1987.
8-GUSTILO, R.B.; MENDOZA, R. M.; and WILLIAMS, D. N.: Problems in the Management of Type Ill (Severe) Open Fractures. A New Classification of Type Ill Open Fractures. J Trauma 24: 742-746,
1984.
9-KLEMM, K. W., and BORNER, M.:
Interlocking Nailing of Complex Fractures of the Femur and Tibia Clin Orthop 212:-89- 100, 1986.
10- LANGE, R. H.; BACH, A. W.; HANSEN, S. T., JR.; and JOHANSEN, K. H.: Open Tibial Fractures with Associated Vascular Injuries. Prognosis for Limb Salvage. J Trauma 25:203-208, 1985.
11- NEALE, H. W.; STERN, P.J.;
KREILEIN, J. G.; GREGORY, R. 0.; and WEMBSTER, K. L.: Complications of Muscle-Flap Transposition for Traumatic Defects of the Leg. Plast and Reconstr Surg 72:512-515, 1983.
12- PATZAKIS, M. J.; HARVEY, J. P., JR.;
and IVLER, DANIEL: The Role of Antibiotics in the Management of Open Fractures. J Bone and Joint Surg 56-A: 532-541, 19 7 4.
Erciyes T1p Dergisi Ek-1 I 1992
7
