PLASTİK REKONSTRÜKTİF
REKONSTRÜKSİYON
RECONSTRUCTION
ve ESTETİK CERRAHİDERGİSİ Cilt 17/ Sayı 3 TÜRK
başarı oranları halen önemli bir tartışma konusudur.
Bu yüzden flep kaybından kaçınmak veya başarısız- lık riskini azaltmak için bu dönemde hastanın tekrar değerlendirilmesi gereklidir.
Vakum yardımlı yara kapama (VAC) sistemi özgün olarak kronik yara tedavisi için geliştirilmiştir.
Bununla birlikte VAC’ın etkin tamamlayıcı fonksiyo- nu ile birlikte devamlı genişleyen endikasyon çeşit- liliği klinik olarak ve son on yılda literatüre yapılan katkılarla teyit edilmiştir. Bası yaraları, staz ülserleri, diyabetik ayak ülserleri gibi kronik yaraları; posttrav- matik ve postoperatif yaraları; greft yaşayabilirliğini arttırmak için; nekrotizan fasiit, sternal yara gibi en- fekte yaraları; yumuşak doku yaralanmaları; kemi-
GİRİŞ
Bir serbest flebin kaybından sonra yapılan deb- ridman ile birlikte, flep transferi öncesine göre daha büyük bir defekt ortaya çıkar. Ayrıca ilk aşamada- ki serbest flep endikasyonu güçlenerek devam et- mektedir. Bununla birlikte hemen uygulanacak ikinci bir serbest flep transferi, bu flebin de başarısızlıkla sonuçlanması ihtimali arttığından hem yıkıma uğra- mış hasta için, hem de cerrahi ekip için riskli olarak değerlendirilebilir. Serbest flep endikasyonu gerek- tirecek mevcut durum devam ettiğinden, defektin mikrocerrahi olmayan bir tedavi seçeneği açısından değerlendirilmesi daha az komplike değildir. Ayrıca ikinci bir serbest flep nakli kaçınılmaz olsa bile, hem flep seçimi ve zamanlaması hem de kesin olmayan
ABSTRACT
Background: Free tissue transfer is generally associated with high success rates, but failures do occur. Reported here is a multi-center experience on use of VAC (vacuum assisted closure) therapy after free flap failure.
Methods: Twenty-seven patients with total or partial fail- ure of free flaps were treated with VAC therapy in three plastic surgery units until obtaining a granulation tissue that would take a skin graft, contraction of the defect enabling recon- struction with a local/regional flap or preparation of the op- timal conditions for another free flap.
Results: The mean number of VAC sessions was 6.1. Sev- enteen of the defects were successfully reconstructed with skin grafts, two with local/regional flaps and one with another free flap. The rate of successful reconstruction with VAC was higher for the defects caused by trauma compared to poston- cological and chronic wounds.
Conclusion: Failure of a free flap decreases the motiva- tion of both the patient and the surgical team, elongates the hospitalization period and increases the cost of the treat- ment. VAC therapy, although a long-lasting treatment modal- ity, may eliminate the need for a second free flap. Even if the second free flap is inevitable, VAC is a unique alternative as a safer bridge for the succeeding free tissue transfer.
ÖZET
Giriş: Serbest doku transferinin başarı oranı yüksek olsa da halen kayıplar yaşanmaktadır. Bu çalışmada serbest flep kaybından sonra VAC (Vacuum Assisted Closure - Vakum Yar- dımlı Kapama) tedavisi ile ilgili çok merkezli bir çalışma sunul- maktadır.
Yöntem: Üç farklı plastik cerrahi kliniğinde 27 hastada total veya parsiyel serbest flep kayıplarından sonra ortaya çıkan doku defektlerine, deri grefti konabilecek derecede granülasyon dokusu oluşana kadar, yara lokal/rejyonel bir fleple kapatılacak ölçüde kontrakte olana kadar veya ikinci bir serbest flep için uygun şartlar hazırlanana kadar VAC tedavisi uygulandı.
Bulgular: Ortalama VAC seansı sayısı 6,1’idi. Defektlerin 17’si deri greftleriyle başarılı bir şekilde kapatılırken ikisine lo- kal/rejyonel flep, biri içinse ikinci serbest flep kullanıldı. VAC ile rekonstrüksiyonun başarı oranı travma sonrası ortaya çıkan defektlerde postonkolojik ve kronik yaralara oranla daha yük- sekti.
Sonuç: Serbest flep kaybı, hasta ve cerrahın moral ve motivasyonunun düşmesine, hastanede yatış süresinin uza- masına ve maliyetin artmasına sebep olur. Bu gibi durumlar- da VAC, biraz daha zaman alıcı bir yöntem olsa da ikinci bir serbest doku aktarımına duyulan ihtiyacı ortadan kaldırabilir.
İkinci bir serbest flebin kaçınılmaz olduğu olgularda bile VAC tedavisi, cerrahı, hastayı ve yarayı ikinci serbest flebe hazırla- mak için iyi bir pansuman alternatifi olabilir.
* Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi, Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Kliniği, Samsun ** İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi, Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Kliniği, İstanbul *** Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Kliniği, Ankara
*Yener Demirtaş, **Erdem Güven, *Ozan Aslan, **Serhan Tuncer, *Ahmet Demir, ***Sühan Ayhan, **Murat Topalan
VACUUM ASSISTED CLOSURE AFTER FREE FLAP FAILURE
SERBEST FLEP KAYBININ ARDINDAN VAKUM YARDIMLI KAPAMA
2-Lokal veya rejyonel bir fleple rekonstrüksiyo- na olanak sağlayacak kadar yeterli defekt kontraksi- yonu sağlanması,
3-Fonksiyonel veya estetik kaygılar nedeniyle üstteki iki seçeneğin imkansız veya kabul edilemez olduğu durumlarda, ikinci serbest flep için gerekli koşulların hazır olması durumlarında.
On yedisi erkek 10’u kadın toplam 27 hastanın yaş ortalaması 36 idi (3-61). Primer defekt etiyoloji- leri sırasıyla trafik kazası (n=11), tümör eksizyonu (n=6), diyabetik ülser (n=3), ezici tarzda yaralanma (n=3), ateşli silah yaralanması (n=2) ve venöz ülser (n=2) şeklindeydi. Olgular, etiyolojilerine göre trav- ma (n=16), post-onkolojik (n=6) ve kronik yara (n=5) olacak şekilde 3 ana gruba ayrıldı. Defektlerin ana- tomik lokalizasyonları alt ekstremite (n=20), gövde (n=4), skalp (n=2) ve üst ekstremite (n=1) şeklindey- di. Fleplerin ikisi peroperatif dönemde, 17’si posto- peratif ilk üç günde, 8’i de 3. günden sonra (parsiyel kayıplar dahil) kaybedilmişti.
Sonuçlar defekt primer etiyolojisi ve defekt loka- lizasyonu (alt ekstremite v.s.) gibi alt gruplara göre karşılaştırıldı. Maliyet analizi VAC öncesi ve VAC sonrası dönemler arasında karşılaştırıldı.
İSTATİKSEL ANALİZ
İstatiksel veriler Windows uyumlu sosyal bilim- ler için istatiksel analiz paket programı 13.0 (SPSS 13.0) kullanılarak değerlendirildi (SPSS Inc., Chica- go, IL). Veriler ortalama değer ± SD (standart sapma) ve yüzde oranlar şeklinde kaydedildi. Ortalama de- ğerler arasındaki anlamlı farklılıklar Mann-Whitney U-testi, Wilcoxon signed ranks testi, Kruskal-Wallis testi ve anlamlı farklılık bulunan alt gruplar birbirle- ri ile Bonferroni Düzeltmeli Mann-Whitney U-testi kullanılarak analiz edildi. Kategorik değişkenler arasındaki ilişkiyi değerlendirmek için Ki-Kare Testi kullanıldı. Tüm analizlerde p ≤ 0.05 anlamlı olarak değerlendirildi.
SONUÇLAR
Flep kaybı sonrası yapılan debridmanlar ile açı- ğa çıkan ortalama yeni defekt boyutu 141 cm2 (32- 418 cm2), ortalama VAC seansı 6,1 (3-15) idi. VAC pansumanı sonrası defektlerin 15’i kısmi kalınlıkta deri grefti kullanılarak (KKDG) başarılı bir şekilde rekonstrükte edildi, biri %60 yara kontraksiyonunun ardından lokal ilerletme flebi kullanılarak, bir diğeri ise %30 kontraksiyonu takiben çapraz bacak flebi uygulaması ile onarıldı. Dört hastaya ikinci bir ser- best flep uygulandı ancak bunlardan ikisi total, biri parsiyel olacak şekilde flep nekrozu ile sonuçlandı.
İkincil serbest flep kaybı sonrası oluşan tüm de- fektler VAC tedavisinin tekrarlanmasının ardından KKDG ile başarılı bir şekilde onarıldı. Ancak par- siyel kayıp yaşanan bir hastada ekspoze olan diz ğin ekspoze olduğu ekstremite yaraları, açık abdo-
minal yaraları içeren geniş bir endikasyon yelpazesi vardır. 1-4
Bu çalışmanın amacı, serbest flep kaybı son- rası oluşan defektlerin kapanması için pansuman seçeneği olarak veya flep kaybı sonrası oluşan bu defektin ikinci bir serbest flep için hazırlığında VAC pansumanı etkinliğinin değerlendirilmesidir. Son 4 yılda, 3 farklı merkezden elde edilen deneyimlerimiz derlenerek VAC tedavisi uygulanmış hastaların sı- rasıyla erken-geç dönem sonuçları ve serbest flep kaybı sonrası tedavi protokolleri özetlenmiştir.
YÖNTEM VE OLGU ÖRNEKLERİ
Bu çalışmaya katılan plastik cerrahi kliniklerinde VAC tedavisi Şubat 2005’ten itibaren düzenli olarak uygulanmaktaydı. Şubat 2005- Şubat 2009 tarihleri arasında serbest flep uygulanmış olgular retrospek- tif olarak incelendi. Flep kaybı sonrasında oluşan defektler hasta demografik verileri, primer etiyoloji, defekt boyutları, VAC tedavisi ve hastanede kalış süresi, VAC tedavisi öncesi ve sonrası tedavi mali- yeti, nihai rekonstrüksiyon yöntemi, komplikasyonlar ve geç dönem sonuçlar göz önünde bulundurularak analiz edildi.
Toplam 477 serbest flep naklinin 25’i (%5,2) total flep kaybı ile sonuçlandı. Boyunda majör da- mar ekspozisyonu nedeniyle total flep kaybı yaşa- nan hastalardan 4‘üne VAC pansumanı uygulama- sından kaçınıldı. Altı flepte vital yapıların ekspoze olduğu greftle onarılamayacak parsiyel serbest flep kaybı ortaya çıktı ve bu olgulara da VAC pansuma- nı uygulandı. Sonuç olarak tam veya kısmi serbest flep kaybı olan toplam 27 hastaya VAC pansumanı uygulandı.
VAC tedavisi flep debridmanını takiben hemen uygulanmaya başlandı. Bu tedavi siyah poliüretan içeren pansuman süngeri ve bu süngere ayarlana- bilir kuvvette ve sürede negatif basınç uygulayan elektronik cihazla uygulandı (KCI International, Amsterdam, Hollanda). Pansuman süngeri trans- paran adeziv örtü ile kaplanarak 125 mmHg negatif basınç uygulandı (ilk gün devamlı, ikinci gün aralıklı ). VAC pansumanı yaranın durumuna göre 2-3 gün- de bir uygun aralıklarla değiştirildi. Bu pansuman genellikle servis şartlarında yapılabilse de, pediatrik olgulara, kardiyojenik problemi olan geriatrik olgula- ra, kanama yatkınlığı olan hastalara ve hiperaljezik hastalara sedasyon altında ameliyathanede uygu- landı. Diyabetik hastalarda VAC pansuman değişi- mi ağrısızdı. Tüm hastalarda aşağıdaki sonlandırma koşulları sağlanıncaya kadar VAC tedavisine devam edildi:
1-Kısmi kalınlıkta deri grefti için yeterli granülas- yon dokusu gelişmesi,
TÜRK PLASTİK REKONSTRÜKTİF ve ESTETİK CERRAHİ DERGİSİ - 2009 Cilt 17 / Sayı 3
TL) (p= 0,022). Nihai rekonstrüksiyon başarı oranı, hasta yaşı, VAC öncesi ve sonrası maliyetleri, VAC seans sayısı ve hastanede kalış süreleri bu iki grup arasında istatiksel olarak birbirlerine yakın değer- lendirildi (Tablo 2).
Defekt etiyolojileri açısında değerlendirildiğinde (travma, postonkolojik, kronik yara), VAC sonrası maliyeti post-onkolojik grupta, travma ve kronik yara gruplarına göre istatiksel olarak anlamlı derecede yüksekti (p=0,017), (Tablo 3). Travma grubunun VAC tedavisi başarı oranı diğer iki gruba göre an- lamlı derecede yüksekti (p=0,018), (Şekil 1).
OLGU SUNUMLARI
Olgu 3: Saçlı derisini patoz makinesine kaptıran sekiz yaşında kız çocuğu, zemininde çoklu kalvar- yal kırıkları olan ve saçlı derinin yaklaşık yarısının avülse olduğu doku defekti mevcuttu. Duraplasti ve kalvaryal kemik redüksiyonunu takiben avülsiyon flepleri debride edildiğinde ortaya çıkan 10x15 cm’lik defekt serbest ALT (Anterolateral uyluk flebi) lebi ile onarıldı. Postoperatif 1. günde arteryel yetmezliğe bağlı flep kaybı yaşandı. Takiben kontrlateral uy- luktan ikinci ALT flebi uygulandı ancak aynı şekilde başarısızlıkla sonuçlandı. Hastaya sedasyon altında 7 VAC seansı uygulanarak KKDG ile defekt onarımı gerçekleştirildi (Şekil 2).
Olgu 9: Araç dışı trafik kazası sonucu Gustillo evre IIIb sol açık tibia kırığı oluşan 3 yaşındaki kız çocuğunun primer deri defekti 12x18 cm olarak öl- çüldü ve latissimus dorsi serbest kas flebi ile rekons- trükte edildi. Postoperatif 1.gün venöz tromboz ne- deniyle flep kaybedildi. Debride edilen flep ile birlikte yeni defekt boyutu 14x21 cm olarak hesaplandı. Ke- mik korteks drilleme ve 10 seans VAC uygulanarak tibia üzerinde yeterli granülasyon sağlandı ve KKDG protezinin çıkarılması gerekti. VAC pansumanı 6
hastada başarısızlıkla sonuçlandı; bir hastaya diya- betik ülser nedeniyle ayak amputasyonu uygulandı, diğer bir hastanın ekspoze olan diz protezi çıkarıldı, iki hastanın venöz ülserleri tekrarladı, bir hastanın osteomyeliti devam etti ve son olguda ameliyatı mümkün olmayan bir tümör nüksü gelişti (Tablo 1).
Aralarında istatiksel olarak anlamlı fark olmayan son
VAC Tedavisi
sonucu KKDG Lokal/Uzak
Flep İkincil
Serbest Flep Total
Başarılı 17 2 1 20
Başarısız 6 0 *3 7
*Bu defektlerden ikisi KKDG (kısmi kalınlıkta deri grefti) ile başarılı şe- kilde rekonstrükte edildi.
Tablo 1: VAC tedavisinin uygulanan rekonstrüktif yönteme göre ba- şarısı.
Defekt Lokali-
zasyonu Hasta
Sayısı (n) Yaş Ortala-
ması (yıl) Defekt Bo- yutu (cm2)
seans VAC Sayısı
Rekonstrüksi- yon Başarısı (%)
VAC sonrası Hospitalizasyon
(gün)
VAC sonrası
Maliyet (TL) Toplam Mali- yet (TL)
Alt Ekstremite 20 38.3±12.7 *106±78 5.9±2.6 70.0 21.9±16.4 5922±5500 **10894±6616
Diğer 7 29.4±16.6 240±106 6.5±3.6 85.7 19.5±11.3 6330±2256 13372±2377
Toplam 27 36.0±14.0 141±103 6.1±2.8 74.1 21.2±15.1 6027±4828 11536±5875
* Alt ekstremite defektlerinin ortalama defekt boyutu diğer gruplara göre anlamlı oranda küçüktür(p: 0.004).
** Alt ekstremite grubunda ortalama toplam maliyet diğer gruplara oranla daha azdır(p: 0.022).
Tablo 2 : Defektlerin lokalizasyonuna göre karşılaştırılması; alt ekstremiteye karşı diğer bölgeler.
rekonstrüksiyon prosedürlerinden deri greftinin ba- şarı oranı %71,4, ikincil serbest flebinkiyse %25,0 olarak gerçekleşti (p=0.11). Protez ekspozisyonu, venöz ülser ve osteomyelit gelişen olgulara başarılı bir rekonstrüksiyon uygulanamadı.
VAC tedavisi öncesi ve sonrası hasta başı- na uygulanan ortalama tedavi maliyetleri sırasıyla 5509±2276 ve 6027±4828 TL (p=0,98) idi. VAC te- davisi sonrası günlük tedavi maliyeti (309±152 TL), tedavi öncesine göre (854±438 TL) anlamlı dere- cede daha düşüktü(p<0,001). Ancak VAC tedavi- si hastanede kalış süresinde anlamlı bir yükselişe sebep oldu; VAC öncesi 8,2±6,0 gün, VAC sonrası 21,2±15,1 gün (p<0.001).
VAC pansumanın uygulandığı anatomik bölge göz önüne alınarak alt ekstremite (n=20) ve diğer (n:7) olarak iki ana grupta incelendiğinde, iki değiş- kende anlamlı farklılık saptandı. Bunlar defekt bo- yutu (sırasıyla 106±78 ile 240±106 cm2) ( p: 0,004) ile toplam maliyettir (10894±6616 ile 13372±2377
Primer Etiyo-
loji Hasta
Sayısı (n) Yaş Ortalaması
(yıl) VAC seans
Sayısı Rekonstrüksiyon
Başarısı (%) VAC sonrası Hos-
pitalizasyon (gün) VAC sonrası
Maliyet (TL) Takip (ay)
Travma 16 33.8±15.5 6.8±3.5 *93.8 23.8±18.4 6218±5961 25.1±7.4
Post-onkolojik 6 37.0±10.5 5.3±1.5 50.0 17.8±8.7 **7450±2530 21.1±6.8
Kronik yara 5 41.8±13.5 5.0±1.2 40.0 17.4±6.7 3714±662 25.4±6.3
Toplam 27 36.0±14.0 6.1±2.8 74.1 21.2±15.1 6027±4828 24.2±7.1
* Travma grubunun VAC terapisi ile rekonstrüksiyon başarısı oranı, post-onkolojik ve kronik yara ile karşılaştırıldığında istatiksel olarak anlamlı olacak şekilde yüksektir(p: 0.018).
**Post-onkolojik grubun post-VAC maliyeti, travma ve kronik yara gruplarına göre anlamlı olacak şekilde yüksektir(p: 0.017) Tablo 3 : Defektlerin primer etiyolojiye göre karşılaştırılması
ile defekt onarımı gerçekleştirildi (Şekil 3).
TARTIŞMA
Serbest flep endikasyonları oldukça netleşmiş- tir ve vücudun çeşitli bölgelerindeki büyük defektler için çoğunlukla en iyi rekonstrüksiyon seçeneğidir.
Bununla birlikte serbest flep kayıplarından sonra oluşan defektin rekonstrüksiyonu, hem flep kaybı oranlarının düşük olması hem de flep kaybı sonrası uygulanacak rekonstrüksiyon seçeneği konusunda tecrübenin az olması nedeniyle sınırlıdır. Çok mer- kezli yürütülen bu çalışmada geniş hasta popülas- yonlarına uyarlanabilir önemli istatiksel veriler su- nulmuştur.
Başarısızlıkla sonuçlanan serbest doku akta- rımları sonrası oluşan defektin onarımı için 3 tip ileri tedavi yaklaşımı sunulmuştur. İkincil bir serbest flep veya bölgesel bir flep ile defektif alan onarılabileceği gibi eğer hastanın genel durumu ve yara yatağı kon- servatif yaklaşıma izin veriyorsa pansuman ile takip edilip sekonder yara iyileşmesi sonrası lokal flep veya deri grefti ile de sağaltım gerçekleştirilebilir.5 İkinci bir serbest doku transferinin, daha kısa hos- pitalizasyon süresi gerektirmesi, yüksek oranda ka- bul edilebilir estetik sonuç eldesi, deperioste kemi- ğin ekspoze olduğu durumlarda, topuk gibi basınca maruz kalan bölgelerde veya kronik yaralarda en iyi seçenek olmak gibi avantajları vardır. Bununla bir- likte mevcut travma veya yara ile uğraşmakta olan hasta ve hekim için yeni serbest flebin kaybı önceki defektten daha büyük bir defekt ve donör alan mor- biditesine sebep olarak, cerrahın moral motivasyon kaybına, hastada hayal kırıklığı ve yıkıma sebep olabilir. Flep kaybı çoğunlukla cerrahi prosedürü izleyen birkaç gün içinde meydana gelir. Flep deb- ridmanı ile aynı seansta yapılacak olan ikincil bir serbest flep uygulaması, bu flebin akıbetinin de bi- rincisi gibi olması sonucunda meydana gelebilecek olan ek donör saha morbiditesi, uzamış anestezi süresi ve cerrahiye bağlı komplikasyonlar nedeniyle uygun olmayabilir.6 Wei ve ark. yaptıkları çalışma- da baş boyun bölgesine uygulanan serbest flebin kaybından sonra gelişen mevcut defektin ikincil bir serbest flep ile rekonstrüksiyonunun en güvenilir ve etkin yöntem olduğunu ancak ekstremitelerdeki kıs- mi veya tam flep kayıplarında, konservatif yaklaşım- ların (greft, lokal flep vs.), rekonstrüksiyon etkinliğini düşürse de ikincil serbest flep uygulamasına alter- natif olarak geçerli ve daha basit bir yöntem oldu- ğunu bildirmişlerdir.5 Benzer şekilde alt ekstremite serbest flep kaybından sonra uygulanan konservatif yöntemlerin başarı oranları Benacquista ve ark.7 ta- rafından %36.5 olarak, Culliford ve ark.8 tarafından
%50 olarak raporlanmıştır.
VAC tedavisi, bası yarası, venöz staz ülseri, vasküler ve diyabetik ülserler v.s gibi çeşitli iyileşme- yen yaraları bulunan kronik yara hastalarına rekons-
Şekil 1: Defekt etiyolojileri ile tedavi başarıları karşılaştırmasının gra- fiksel anlatımı
Şekil 2: Üç no’lu olgunun, VAC öncesi, uygulama sırasında, sonrasında ve 4 aylık geç dönem fotoğrafları
Şekil 3: Dokuz no’lu olgunun, VAC öncesi, uygulama sırasında, sonra- sında ve 6 aylık geç dönem fotoğrafları. Tibia korteksi granülasyonu arttırmak için unikortikal drillenmiş.
TÜRK PLASTİK REKONSTRÜKTİF ve ESTETİK CERRAHİ DERGİSİ - 2009 Cilt 17 / Sayı 3
flep gerektiren 27 hastanın 19’u VAC tedavisi sonrası KKDG ile %63 oranında başarılı bir şekilde rekons- trükte edilmiştir. İlk serbest flep için endikasyonlar yeniden gözden geçirildiğinde VAC tedavisi göz ardı edilecek olursa, büyük çoğunlukta hasta için serbest flep uygulaması optimal rekonstrüksiyon planıdır.
Fakat 16 hastadan oluşan (3 meme rekonstrüksiyo- nu olgusu hariç) bu grup hastadaki VAC tedavisinin verimliliği değerlendirildiğinde, serbest doku transfe- rine kıymetli alternatif bir yöntem olduğunu kanıtlan- maktadır. VAC tedavisi ile serbest doku transferini kontrollü bir çalışmada karşılaştırmak oldukça güç- tür. Bununla birlikte bu çalışma geleneksel rekons- trüksiyon basamağına göre serbest flep için uygun olan defektlerde VAC tedavisinin başarılı bir şekilde uygulanabildiğini güçlü bir şekilde göstermektedir.
Wei ve arkadaşlarının yayınladıkları serilerde flep kaybından sonra uygulanan serbest fleplerin reope- rasyon sıklığı %34 olarak raporlanmıştır.5 Bu oran VAC tedavisi uygulaması ile birlikte %15’e düşmüş- tür (n:4).
Serbest fleplerin maliyeti ise tedaviye karar verme aşamasında dikkat edilmesi gereken diğer önemli bir konudur. Heinz ve ark. yaptıkları bir ça- lışmada ikincil serbest flep uygulamalarının, toplam maliyeti çok büyük oranda arttırdığını göstermiştir (2,5 kat).19 Bu noktadan çıkarak VAC sonrası dö- nem maliyetinin, serbest flep transferinin dahil oldu- ğu VAC öncesi dönem maliyetinden anlamlı dere- cede fazla olmadığı söylenebilir. Defektlerin VAC ile rekonstrüksiyonu serbest flep ile rekonstrüksiyonun- dan daha pahalı değildir.
Serbest doku transferleri plastik cerrahlar için vazgeçilmez nihai silahlardır. Birçok olguda yüksek başarı oranları ve diğer yöntemlere üstünlükleri, bu yönteme öncelikli rekonstrüksiyon basamağı olarak uygulanma fırsatını sağlamaktadır. Ancak deneyim- lerimiz serbest fleplerin bir grup olgu için rezerv yön- tem olarak tutulabileceğini öngörmektedir. Bu çalış- madan çıkarılabilecek sonuçlar:
1. VAC tedavisi serbest flep kaybından sonra uygulanabilecek en iyi pansuman olmasının yanın- da, travmadan sonra oluşan defektlere de öncelikli olarak uygulanabilir.
2. VAC tedavisi venöz ve diyabetik ülserlerde yara yatağını başka bir flep prosedürü için hazırlaya- na kadar ve serbest flep kaybından sonra ekspoze olmuş protez veya osteomyelit riski varlığında geçici bir pansuman yöntemi olarak düşünülmelidir.
3. VAC tedavisi, etkin granülasyon doku gelişi- mini sağlayıp defektin KKDG ile rekonstrükte edil- mesine olanak vererek serbest flep kaybından sonra ikincil bir mikrocerrahi prosedür gerekliliğini ortadan kaldırabilir ve toplam tedavi maliyetini düşürebilir.
trüktif yaklaşımı da etkilemiştir. Ayrıca VAC tedavisi komorbidite unsurlarının eşlik ettiği büyük yumuşak doku yaralanmalarında, enfekte-kontamine yara- larda da kullanılmaktadır ve birçok travma merke- zinde ilk uygulanan yara bakım prosedürüdür.1,9-
11 Bazı cerrahlar tarafından VAC tedavisinin yeni
‘rekonstrüksiyon merdiveninin’ bir parçası olduğu savunulmaktadır.12-15 Yara yatağında granülasyon dokusu oluşmasını daha etkili hızlandıran bir pansu- man henüz geliştirilememiştir.16 Üç günde bir değiş- tirilen VAC pansumanının yara derinliği ve hacmi- ni azaltmada, günde üç kez uygulanan geleneksel nemli gazlı bez pansumanına göre daha etkin oldu- ğu saptanmıştır.17 Çevredeki canlı yumuşak doku negatif basınç etkisi ile defekti daraltır, ekspoze kemik kısımlarının nemli kalması sağlanır. İlaveten periostsuz açık kemik kısımları drillenerek kuruması azaltılıp, granülasyon dokusunun gelişmesi daha et- kin uyarılabilir. 1,10,14,18
Serbest flep kaybı sonrası oluşan defektleriyle baş edilirken başarısızlık riski düşük olan kolay bir uygulama olması, mikro debridman yaparak mevcut enfeksiyonu hafifletmesi, inflamasyona bağlı ödemi azaltarak kronik yaralardaki kritik perfüzyonu arttır- ması VAC tedavisinin faydalarındandır. Diğer önem- li avantajlarından birisi de başta hasta olmak üzere cerrah ve yardımcı sağlık personelini içeren bakım ekibinin konforuna olan katkısıdır. Bunun esas ne- deni pansuman sıklığının haftalık 3 seans uygulama şeklinde azalmasıyla enfeksiyon süperpozisyonu riskinin düşmesi ve tedavinin hasta yatağında mi- nimal morbidite ile uygulanabilir olmasıdır. Cerrahi mortalite ve morbiditenin yüksek olduğu hastalarda, posttravmatik alt ekstremite defektlerinde VAC te- davisinin, serbest flep uygulamasına olan üstünlüğü birçok yazar tarafından kabul görmüştür.1,9-11 Bunun yanında tedavinin nispeten uzun sürmesi, ağrılı ola- bilmesi, büyük defekti bulunan pediatrik ve geriatrik olgularda elektrolit imbalansına sebep olabilmesi, VAC tedavisinin dezavantajlarındandır. Her ne ka- dar mobilizasyonu engellemese de alt ekstremitede eklem komşuluğunda olan uygulamalarda mobili- zasyonu kısıtlayarak derin ven trombozu riskini art- tırabilir. Zemininde ekspoze majör vasküler damar ve organ bulunan defektler dışında VAC tedavisinin kesin kontrendikasyonu yoktur.
VAC tedavisi, düşük sayıda pansuman değişimi ile yarada daha hızlı granülasyon sağlaması ile kla- sik pansuman yöntemlerinden üstündür. Bu neden- le serbest flebi başarısızlıkla sonuçlanan hastalarda defektin hızlı ve etkin sağaltımı için ikincil bir serbest flep uygulamasına en iyi alternatiftir. Ek olarak has- tayı, elektif şartlarda uygulanan güvenli ve standart bir cerrahi prosedür için stabilize eder.1 Culliford ve ark. serbest fleplerin başarısızlıkla sonuçlandığı alt ekstremite defektlerinin %40’nın deri grefti ile ona- rıldığını bildirmişler.8 Bizim serimizde ikincil serbest
(V.A.C.) with modern wound dressings. J Vasc Surg. 2006; 44:
1029-35.
Wei FC, Demirkan F, Chen HC, et al. The outcome of failed free
5.
flaps in head and neck and extremity reconstruction: what is next in the reconstructive ladder? Plast Reconstr Surg. 2001;
108: 1154-61.
Baumeister S, Follmar KE, Zenn MR, Erdmann D, Levin LS. Strat-
6.
egy for reoperative free flaps after failure of a first flap. Plast Re- constr Surg. 2008; 122: 962-69.
Benacquista T, Kasabian AK, Karp NS. The fate of lower extremi-
7.
ties with failed free flaps. Plast Reconstr Surg. 1996; 98: 834-39.
Culliford AT 4th, Spector J, Blank A, Karp NS, Kasabian A, Levine
8.
JP. The fate of lower extremities with failed free flaps: a single institution’s experience over 25 years. Ann Plast Surg. 2007; 59:
18-26.
Parrett BM, Matros E, Pribaz JJ, Orgill DP. Lower extremity trauma:
9.
trends in the management of soft-tissue reconstruction of open tibia-fibula fractures. Plast Reconstr Surg. 2006; 117: 1315-24.
Dedmond BT, Kortesis B, Punger K, et al. Subatmospheric pres-
10.
sure dressings in the temporary treatment of soft tissue injuries associated with type III open tibial shaft fractures in children. J Pediatr Orthop. 2006; 26: 728-37.
Reddy V, Stevenson TR. CME article: lower extremity reconstruc-
11.
tion. Plast Reconstr Surg. 2008; 121: 1-15.
Dedmond BT, Kortesis B, Punger K. The use of negative-pressure
12.
wound therapy (NPWT) in the temporary treatment of soft-tis- sue injuries associated with high-energy open tibial shaft frac- tures. J Orthop Trauma. 2007; 21: 11-22.
Herscovici D Jr, Sanders RW, Scaduto JM, Infante A, DiPasquale T.
13.
Vacuum-assisted wound closure (VAC therapy) for the manage- ment of patients with high-energy soft tissue injuries. J Orthop Trauma. 2003; 17: 683-70.
Bhattacharyya T, Mehta P, Smith M, Pomahac B. Routine use of
14.
wound vacuum-assisted closure does not allow coverage delay for open tibia fractures. Plast Reconstr Surg. 2008; 121: 1263-72.
Ullman Y, Fodor L, Ramon Y, Soudry M, Lerner A. The revised “re-
15.
constructive ladder” and its applications for high-energy inju- ries to the extremities. Ann Plast Surg. 2006; 56: 401-12.
McCallon SK, Knight CA, Valiulus JP, et al. Vacuum-assisted clo-
16.
sure versus saline-moistened gauze in the healing of postop- erative diabetic foot wounds. Ostomy Wound Manage. 2000; 46:
28-36.
Eginton MT, Brown KR, Seabrook GR, et al. A prospective ran-
17.
domized evaluation of negative-pressure wound dressings for diabetic foot wounds. Ann Vasc Surg. 2003; 17: 645-55.
De Franzo AJ, Argenta LC, Marks MW, et al. The use of vacuum-
18.
assisted closure therapy for the treatment of lower-extremity wounds with exposed bone. Plast Reconstr Surg. 2001; 108:
1184-91.
Heinz TR, Cowper PA, Levin SL. Microsurgery costs and outcome.
19.
Plast Reconstr Surg. 1999; 104: 89-96.
SONUÇ
Serbest flep ile rekonstrüksiyonun başarısız- lıkla sonuçlanması hem cerrahın hem de hastanın motivasyonunu düşürerek hospitalizasyon süresinin uzamasına, tedavi maliyetinin artmasına, çoğunluk- la ikincil bir serbest flep gerektirerek artan morbidite ve mortalite sıklığına neden olmaktadır. VAC teda- visi her ne kadar uzun soluklu bir tedavi modalitesi olsa da, ikinci serbest flep gerekliliğini azaltan, top- lam tedavi maliyetini düşüren, kolay uygulanabilir bir pansuman şeklidir. İkincil serbest flep uygulamasını kaçınılmaz olduğu durumlarda dahi, yara yatağının, lokal ve/veya sistemik optimal iyileşme şartlarının sağlanması için hekim ve hastaya vakit kazandıran çok avantajlı bir prosedürdür.
Dr. Yener DEMİRTAS
Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi, Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Kliniği AD, Samsun
e-posta: yenerdemirtas@hotmail.com
BİLGİLENDİRME
Adı geçen yazarların makalede bahsedilen hiçbir ürün ile ilgili finansal bağı yoktur.
TEŞEKKÜR
Sayın Dr. Leman Tomak’a ve sayın Dr. Erhan Çetinoğlu’na istatiksel analizlerdeki yardımları için teşekkür ederiz.
KAYNAKLAR
Argenta LC, Morykwas MJ, Marks MW, DeFranzo AJ, Molnar JA,
1.
David LR. Vacuum-assisted closure: state of clinic art. Plast Re- constr Surg. 2006; 117: 127-13.7
Vikatmaa P, Juutilainen V, Kuukasjarvi P, Malmivaara A. Negative
2.
pressure wound therapy: a systematic review on effectiveness and safety. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2008; 36: 438-45.
Eneroth M, van Houtum WH. The value of debridement and
3.
Vacuum-Assisted Closure (V.A.C.) Therapy in diabetic foot ulcers.
Diabetes Metab Res Rev. 2008; 24: 76-83.
Vuerstaek JD, Vainas T, Wuite J, Nelemans P, Neumann MH, Ve-
4.
raart JC. State-of-the-art treatment of chronic leg ulcers: A ran- domized controlled trial comparing vacuum-assisted closure
