‹nfantil habis osteopetrozisli iki kardeﬂ

(1)

SUMMARY

Infantile malignant osteopetrosis

Osteopetrosis, also known as marble bone disease, is a rare in which osteoclast dysfunction causes defective bone resorption and increased bone mass. This disease has been classified into four types. The most severe and rare form is infantile malignant osteopetrosis. So we reported and discussed two siblings patients with infantile malignant osteopetrosis with new knowledge in the literature.

Key words:Infantile malignant osteopetrosis, treatment Anahtar kelimeler:‹nfantil habis osteopetrozis, tedavi

Osteopetrozis, osteoklastlar›n kemik rezorbsiyon fonk- siyonlar›ndaki bozuklu¤u sonucunda yap›m ve y›k›m aras›ndaki dengenin bozulmas›na ba¤l› olarak geliflen ve nadir olarak görülen do¤umsal bir hastal›kt›r. ‹lk kez 1904 y›l›nda Albers-Schonberg taraf›ndan tan›mlan- m›flt›r. ‹skelet kitlesi ve kemik dansitesinde art›fl ile ka- rakterizedir ^(1-4). Osteopetrozis otozomal resessif a¤›r (infantil habis tip), otozomal dominant (eriflkin tip), otozomal resesif hafif tip ve renal tübüler asidozla ba¤- lant›l› hafif tip olmak üzere 4 farkl› klinik tabloda görü- lür. Otozomal dominant tip en hafif formu olup, genellikle eriflkin yafllarda çekilen rutin radyografiler sonucunda tan› al›r. Otozomal resesif hafif tip geç çocukluk döneminde bulgu verir. K›r›lmaya e¤ilimli dens kemik- lerle karakterize olup hematolojik problemler genelde görülmez. ‹nfantil habis osteopetrozis erken çocukluk ve bebeklik döneminde ortaya ç›kar ve en a¤›r formdur

(1-4). Nadir görülmesi nedeni ile infantil habis osteopetrozis tan›s› alan iki kardefl sunuldu.

OLGULAR

Olgu 1: Befl yafl›nda erkek hasta solukluk, h›r›lt›l› solunum ve

kar›n fliflli¤i yak›nmalar› ile getirildi. Anamnezinden klini¤i- mizde 1999 y›l›nda 7 ayl›kken osteopetrosis tan›s› konmufl oldu¤u ö¤renildi. Fizik muayenesinde; boy 91 cm (<üç persentil), ve vücut a¤›rl›¤› 13 kg (<üç persenti) idi. Hipertelorizm ve ekzoftalmusu vard›. Karaci¤er midklavikuler hatta 5 cm, dalak inguinale kadar palpabld›. Ön fontanel aç›kl›¤› 2x2 cm olarak devam ediyordu. Dilate fundus incelemesi normal bulundu. Vizuel uyar›lm›fl potansiyel (VEP) de¤erlendirmede sa¤ gözde 4 msn’lik latans asimetrisi ve sol gözde amplitüd küçülmesi saptand›. Bulgular bilateral optik sinir tutulumu lehine de¤erlendirildi. Otoskopik muayenede bilateral efüz- yonlu otitis media görünümü mevcuttu. Pure tone odiyometri- sinde bilateral iletim tipi iflitme kayb› (sa¤da 38, solda 50 desibel) saptand›. Orta kulak bas›nc› her iki kulakta -400 mmH₂O ölçüldü. Hastaya 3 kür medikal tedavi verildi. Ancak düzelme olmamas› üzerine ventilasyon tüpü tak›lmas› plan- land›.

Laboratuvar incelemelerinde; anemi (hemoglobin 6 g/dl) ve lökositoz saptand›. HbF düzeyi % 6.4 bulundu. Radyolojik incelenmesinde tüm kemiklerde diffüz dansite art›fl›, uzun kemiklerde medüller mesafede daralma, vertebra korpus ante- riorunda çentiklenme görüldü. Kafa grafilerinde koronal çapta ve kafa taban› kemik dansitesinde art›fl izlendi. Bu bulgular osteopetrozis ile uyumlu idi (Resim 1, 2). Dört y›ll›k takibi s›ras›nda aral›kl› olarak eritrosit transfüzyonlar› yap›ld›, tekrarlayan akci¤er infeksiyonlar› tedavi edildi. Aileye kemik ili-

¤i nakli önerildi, ancak aile kabul etmedi. Hasta halen taki- bimizdedir.

Olgu 2: A¤abeyi osteopetrozis nedeni ile izlenmekte olan 2 yafl›nda k›z çocu¤u kontrol edilmek üzere ça¤r›ld›. Fizik muayenesinde boyu 78 cm (< üç persentil) ve vücut a¤›rl›¤›

12,3 kg (25. persentil) idi. Ön fontanel 3x3 cm, arka fontanel 1x1 cm aç›kt›. Karaci¤er 4 cm, dalak 2 cm palpabld›.

Laboratuvar incelemelerinde anemi (hemoglobin 7 g/dl)ve lökositoz saptand›. HbF düzeyi % 5.7 bulundu. Radyolojik incelemesinde tüm kemiklerde diffüz dansite art›fl›, uzun kemiklerde medüller mesafede daralma görüldü. Kafa grafilerinde kafa taban› kemik dansitesinde artma izlendi. Bu bulgular osteopetrozis ile uyumlu bulundu (Resim 3). Otoskopik muayenesi ve odiyolojik testleri normal bulundu. Hasta ko- opere olmad›¤› için VEP de¤erlendirilemedi. Ancak, dilate fundus incelemesi normal saptand›.

‹nfantil habis osteopetrozisli iki kardefl

‹lgen fiAfiMAZ (*), Göksel LEBLEB‹STAN (*), Bülent ANTMEN (*), Ülkü TUNCER (**), Altan ÖZCAN (***), Figen B‹NOKAY (****), Yurdanur KILINÇ (*)

Çukurova Üniversitesi T›p Fakültesi Pediatrik Hematoloji Bilim Dal›*; Kulak Burun Bo¤az Hastal›klar› Anabilim Dal›**; Göz Hastal›klar› Anabilim Dal›***; Radioloji Anabilim Dal›****

OLGU SUNUMU Pediatri

Göztepe T›p Dergisi 20: 62-64, 2005

62

ISSN 1300-526X

(2)

TARTIfiMA

Osteopetrozis insanlarda ve di¤er memelilerde görülen ve tüm kemikleri etkileyen nadir görülen kal›tsal bir hastal›kt›r. Etiyolojisi henüz tam olarak bilinmemekte-

dir. 1:200.000 s›kl›kta görüldü¤ü tahmin edilmektedir.

Klinik görünümü kardefller aras›nda bile farkl›l›k gös- terebilir. Osteoklastlar›n kemik ve k›k›rdak dokular›n›n rezorbsiyon fonksiyonu bozuklu¤una ba¤l› olarak ge- liflmektedir ^(1-4).

‹nfantil habis osteopetrozisli hastalarda sklerotik kemik- ler, makrosefali, ekstramedüller hematopoeze ba¤l›

olarak hepatosplenomegali görülmektedir. Hipersple- nizm geliflirse trombositopeni, lökopeni ve ekstrakor- püsküler y›k›m nedeni ile anemi olabilir ^(1-4). Kemikle- rin diploe mesafesi küçülmüfl ve kemik ili¤i kavitesi da- ralm›flt›r. Kemik ili¤i aspirasyonu ve biyopsi yap›lmas›

i¤nelerin sklerotik kemi¤e girifli s›ras›nda k›r›lmas›

nedeni ile zor yap›lmaktad›r. Biyopsilerde hiposellülari- te, medüller mesafede daralma, fibrozis ve spindle cell stroma bulunmaktad›r. Medüller mesafede daralma olgu 1’de görüldü. Anemi, retikülositoz, göz yafl› hücreleri, periferik kanda eritroblastlar, immatür miyeloid ele- manlarla birlikte lökositoz görülmektedir. Hemoglobin

Resim 1. Olgu 1’de tüm kemiklerde diffüz dansite art›fl› ve uzun kemiklerde medüller mesafede daralma izlenmekte.

Resim 2. Olgu 1’de tüm kemiklerde diffüz dansite art›fl›, kafa koronal çap› ve kafa taban› kemik dansitesinde art›fl mevcuttur.

Resim 3. Olgu 2’de tüm kemiklerde diffüz dansite art›fl› ve meduller mesafede daralma izlenmekte.

‹. fiaflmaz ve ark., ‹nfantil habis osteopetrozisli iki kardefl

63

(3)

F düzeyleri zorlu eritropoezin bulgusu olarak artmak- tad›r ⁽⁴⁾. Tüm bu hematolojik bulgulara her iki hasta- m›zda da rastland›.

‹nfantil habis osteopetrozisli hastalar›n ço¤unda farkl›

derecelerde görme kayb› geliflir. Kemiklerin optik fora- mina düzeyinde optik sinire bas›s› nedeni ile görme kayb› oluflur. Genelde yaflam›n ilk y›l› içinde bafllar ve artarak ilerleme gösterir. Optik sinir dekompresyonu zor bir giriflim olup, baflar›s› yaln›zca hafif olarak etkilen- mifl daha büyük çocuklarda gösterilmifltir. Osteopet- rozisli hastalar›n bafllang›ç tan›lar›n› ald›ktan sonra dü- zenli aral›klarla göz hekimi taraf›ndan kontrol edilmesi gerekir. Klinik olarak retina de¤ifliklikleri belirgin olmamas›na ra¤men, optik atrofiye s›k olarak rastlan›r.

VEP optik sinir tutulumunu en iyi gösteren yoldur ^(1-

3,5). Olgu 1’de optik sinir tutulumuna ait bulgular VEP ile gösterildi.

‹flitme görmeden daha az s›kl›kta etkilenir ve hastalar›n yaklafl›k olarak 1/3’ünde de¤iflik derecelerde iflitme kayb› geliflir. ‹flitmede bozulma genellikle yaflam›n ilk y›l› içinde görülmektedir. ‹flitme kayb›n›n nedeni tam olarak bilinmemekle birlikte, sinirin kemik taraf›ndan kompresyonu, orta kulak kemikçiklerinin sklerozu ve orta kulakta effüzyon oldu¤u düflünülmektedir. Seröz otit oldu¤u durumlarda orta kula¤a ventilasyon tüpü yerlefltirilmesi önerilmektedir ^(1-3,6). Olgu 1’de seröz otit ve buna ba¤l› olarak iletim tipi iflitme kayb› saptand›.

‹nfantil habis osteopetrozisli hastalarda periferik kan lökositlerinde süperoksit oluflumunun defektif oldu¤u gösterilmifltir. Anemi, kötü beslenme ve tekrarlayan hastane takipleri de infeksiyonlar› kolaylaflt›rmaktad›r.

Özellikle solunum sistemi infeksiyonlar› görülmektedir.

Pnömoni ve septisemi en s›k ölüm nedenidir ^(1-4,7,8). Olgu 1, tekrarlayan pnömoniler nedeni ile 4 kez hastan- eye yat›r›larak tedavi edildi.

‹nfantil habis osteopetrozisli çocuklarda büyüme gerili-

¤i kronik anemi, tekrarlayan infeksiyonlar ve beslenme

problemlerine ba¤l› olarak geliflir. Bizim her iki olgu- muzda da büyüme gerili¤i saptand› ^(1-3,9).

Osteopetrozisli hastalar›n, olgular›m›zda da görüldü¤ü flekilde, multidisipliner bir yaklafl›mla tedavi edilmeleri gereklidir. Tedavi ve takipleri pediatri, göz ve kulak burun bo¤az hastal›klar› uzmanlar› taraf›ndan yap›lmal›- d›r. ‹nfantil habis osteopetrozis tedavisinde prednison, yüksek doz 1a-hidroksivitamin D3, interferon g, kalsi- triol kullan›lm›flt›r ^(1,10,11). Ancak, hastal›¤›n küratif te- davisi HLA uygun donörden yap›lan kemik ili¤i nakli- dir⁽⁹⁾. Bu nedenle, hastalara komplikasyonlar geliflme- den, erken dönemde HLA uygun donörden kemik ili¤i nakli yap›lmas› önerilmektedir.

Bu olgu sunumlar›nda bir ailedeki iki kardeflte birden görülen infantil habis osteopetrozis, komplikasyonlar›

ile birlikte literatürdeki yeniliklerle beraber bir kez daha gözden geçirilmifltir.

KAYNAKLAR

1. Wilson CJ, Vellodi A: Autosomal recessive osteopetrosis:

Diagnosis, managenent, and outcome. Arch Dis Child 5:449-456, 2000.

2. Carolino J, Perez JA, Popa A: Osteopetrozis. Am Fam Physician 6:1293-1296, 1998.

3. Williams R, Wang W: Managing osteopetrozis in children: 5A nutrition challenge. J Am Diet Assoc 2:172-177, 1996.

4. Alter BP: Inherited bone marrow failure syndromes. In: Nathan DG, Orkin SH, Ginsburg D, Look TA (eds). Hematology of infancy and childhood (6th ed) Vol 1. Philadelphia, WB Saunders Company, 280-365, 2003.

5. Al-Mefty O, Fox JL, Al-Rodhan N, Dew JH: Optic nevre decom- pression in osteopetrosis. J Neurosurg 68:80-84, 1988.

7. Loria Cortes R, Quesada-Calvo E, Cordero-Chaverri C:

Osteopetrosis in children:a report of 26 cases. J Pediatr 91:43-47, 1977.

8. Abdel Al YK, Shabani IS, Lubani MM, et al: Autosomal recessive osteopetrosis in Arab children. Ann Trop Paediatr 14:59-64, 1994.

9. Gerritsen EJ, Vossen JM, Fasth A, et al: Bone marrow transplantation for osteopetrosis. A report from the Working Party on Inborn Errors of the European Bone Marrow Transplantation Group. J Pediatr 125:896-902, 1994.

10. Kubo T, Tanaka H, Ono H, Moriwake T, Kanzaki S, Seino Y:

Malignant osteopetrosis treated with high doses of 1 alpha-hydroxyvi- tamin D3 and interferon gamma. J Pediatr 123:264-268, 1993.

11. Key LL Jr, Ries WL: Osteopetrosis. The pharmaco-physiologic basis of therapy. Clin Orthop 294:85-89, 1993.

Göztepe T›p Dergisi 20: 62-64, 2005

64