‹nfektif endokardit genellikle kapak yap›s› bozul- mufl veya anatomik defekt bulunan kalpte, kalbin endokardiyal yüzeyinde geliflen enfeksiyon durumu- dur. S›kl›kla kalp kapaklar› tutulurken korda tendi- nealarda tutulabilir. Virüsler, funguslar, mikobakte- riler, riketsiyalar, mikoplazmalar bu duruma neden olsalar da en s›k etken bakterilerdir. Bakteriler ara- s›nda da en s›k, streptokoklar, stafilokoklar, entero- koklar ve baz› gram negatif bakteriler görülürler.[1,2]
Çeflitli komplikasyonlara sebep olabilen infektif en- dokarditte prognoz, konjestif kalp yetersizli¤i ve in- me komplikasyonlar› ile yak›ndan iliflkilidir.[3] Bun- lar›n yan›s›ra glomerulonefrit, özellikle de h›zl› iler- leyen glomerulonefrit infektif endokarditin kötü prognozlu komplikasyonlar›ndan bir di¤eridir.[4]
Bu yaz›da h›zl› ilerleyen glomerulonefrit ile birlikte mitral kapak fonksiyon bozuklu¤u ve korda tendinea rüptürü saptanan olguda, infektif endokarditte mev-
cut duruma uygun düflebilecek tedavi rejimi (medikal ve cerrahi) vurg u l a n d › .
O L G U S U N U M U
Daha önce herhangi bir hastal›¤› olmad›¤› belirtilen 28 yafl›nda evli ve iki çocuklu kad›n hasta, Dr. Lütfi K›rdar Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi 2. ‹ç Hastal›klar› Klini¤i’ne son iki hafta içerisinde gelifl- ti¤i ifade edilen halsizlik, bulant›, kusma, nefes dar- l›¤› ve atefl flikâyetleri ile yat›r›ld›. Hastaneye yat›fl›
esnas›nda yap›lan fizik muayenesinde genel durum iyi, fluuru aç›kt›; deri ve mukoz membranlar soluk, arteriyel kan bas›nc› 140/90 mmHg, nab›z dakika say›s› 100 dk/ritmik, vücut ›s›s› 38°C, solunum ses- leri kabayd›. Kardiyovasküler sistem muayenesinde mitral odakta daha belirgin olup tüm odaklarda du- yulabilen, sol koltuk alt›na yay›lan III/VI fliddetinde pansistolik üfürüm mevcuttu. Bat›n muayenesinde
HIZLI ‹LERLEYEN GLOMERULONEFR‹T VE AKUT KALP YETMEZL‹⁄‹
GEL‹fiM‹fi ‹NFEKT‹F ENDOKARD‹TL‹ OLGUNUN TEDAV‹S‹
SUCCESSFUL RECOVERY OF INFECTIVE ENDOCARDITIS-INDUCED RAPIDLY PROGRESSIVE GLOMERULONEPHRITIS AND ACUTE HEART FAILURE: CASE REPORT
Akut renal yetmezlik (rapidly progressive glomerulonephritis) ve kalp yetmezli¤i olan hastada infektif endokardit ve mitral kapak rüptürü saptand›. Mitral kapak replasman›, intravenöz pulse steroid tedavisi ve antibiotik tedavisi ile hasta baflar›l› bir flekilde tedavi edildi.
Anahtar Sözcükler: Endokardit, subakut bakteriyal/komplikasyonlar/mikrobiyoloji; glomerulonefrit; kalp.
In the following case report, we present a patient who has been admitted to the hospital for acute renal failure (rap- idly progressive glomerulonephritis) and heart failure causing to infective endocarditis. The patient was successful- ly treated with intravenous pulse steroid, antibiotherapy and surgical therapy.
Key Words:Endocarditis, subacute bacterial/complications/microbiology; glomerulonephritis; heart.
Rahmi IRMAK,1Banu fiAH‹N YILDIZ,1Mehmet ÇOBANOGLU,2Ahmet AKIN,1Hasan KILIÇ1 Dr. Lütfi K›rdar Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, 12. ‹ç Hastal›klar› Klini¤i;21. ‹ç Hastal›klar› Klini¤i
4 3 2 0 0 5 ; X V I ( 1 ) : 4 3 - 4 5
Baflvuru tarihi: 25.5.2005 Kabul tarihi: 6.9.2005
‹letiflim: Dr. Rahmi Irmak. Dr. Lütfi K›rdar Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, 2. ‹ç Hastal›klar› Klini¤i, 34865 Kartal, ‹stanbul.
Tel: +90 - 216 - 441 39 00 / 1603 e-posta: rahmiirmak@yahoo.co.uk
dalak arkus kostarumu midklaviküler hatta 2 cm ge- çiyordu. ‹ki tarafl› (+++) yumuflak tarzda pretibial ödem ve juguler venöz dolgunluk mevcuttu. Göz muayenesinde rot spot lekesi saptand›.
Posteroanterior akci¤er grafisinde kardiyomegali ve iki tarafl› plevral efüzyon mevcut olup, on iki kanal- l› yüzey elektrokardiogram›nda (EKG) sinüzal tafli- kardi izleniyordu (120/dk). Laboratuvar tetkiklerin- de; hemoglobin 7.5 g/dl, hematokrit %20, lökosit 9510 /mm3, trombosit 157.000/ mm3, MCV 79 fL, eritrosit sedimentasyon h›z› 65 mm/saat, C-reaktif protein 116 mg/dl, üre 81 mg/dl, ürik asit 7.4 mg/dl, kreatinin 2.7 mg/dl, serum sodyum 127 mEq/L, se- rum potasyum 3.5 mEq/L, total kalsiyum 7 mg/dl, serum alanin aminotransferaz (ALT) 12 U/L, serum aspartat aminotransferaz (AST) 16 U/L, laktat de- hidrojenaz (LDH) 529 U/L, gama glutamil transfe- raz (GGT) 23 U/L, total bilürubin 0.74 mg/dl, albü- min 2.2 mg/dl, globülin 3.1 mg/dl, total kolesterol 88 mg/dl, trigliserit 100 mg/dl, HDL 13, LDL 55, demir 14 mg/dl, total demir ba¤lama kapasitesi 100, protrombin zaman› 17.2'', protrombin aktivitesi
%56, aPTT 39'', INR 1.49, romatoid faktör 44.2 IU/ml, antinükleer antikor (ANA) negatif, anti dsDNA negatif, C3-C4 normal, hepatit marker’lar›
negatif, tiroid fonksiyon testleri normaldi. ‹drar tah- lilinde: pH 6, dansite 1015, 2-3 lökosit ve bol eritro- sit mevcuttu.
Mevcut klinik ve laboratuvar bulgularla akut böbrek yetmezli¤i düflünülen, takibinde renal fonksiyon testleri daha da bozulan, hematüri ve proteinürisi (774 mg / 24 saat) olan hastaya tan› amac›yla böb- rek biyopsisi yap›ld›. Patoloji sonucu kresentik glo- merulonefrit olarak geldi. Hastaya seftriakson 2x1 gr ve “pulse steroid” (1000 mg/gün metilprednizo- lon) tedavisi baflland›. Etyoloji aç›s›ndan (ateflinin ve nefes darl›¤›n›n ilerlemesi üzerine) yap›lan eko- kardiyografik tetkikinde anterior mitral kapak üze- rinde 2.1x3.1 cm boyutlar›nda mobil kitle, anterior mitral kapakta rüptür, sol atrial apendikste 1.3x1.0 cm boyutlar›nda mobil kitle ve IV. derece mitral yet- mezlik saptand›; ejeksiyon fraksiyonu %65 olup sol ventrikül boyutlar›nda art›fl mevcuttu. Nefes darl›¤›- n›n ilerlemesi, h›zla kalp yetmezli¤i tablosunun ge- liflip genel durumunun bozulmas› ve mevcut ekokar- diyografi bulgular› do¤rultusunda hasta bir Kardiyo- loji ve Kardiyovasküler Cerrahi Merkezi’ne sevk edildi.
Mevcut bulgularla hasta acil olarak ameliyata al›nd›
ve mitral kapak replasman› yap›ld›. Ameliyat sonra- s› üre ve kreatin de¤erlerinin yüksek seyretmesi üze- rine hasta tekrar klini¤imize gönderildi. Pulse stero- id tedavi tekrarland› ve 1 mg/kg/gün prednizolon ile tedaviye devam edildi. Steroid tedavisi sonras› has- tan›n üre ve kreatin de¤erlerinde progresif azalma saptand›. Hastan›n gönderilen kan kültürlerinde alfa hemolitik streptokok üremesi üzerine 6x4 milyon ünite kristalize penisilin baflland›. Ameliyatta al›nan endokardit materyalinde ise üreme olmad›. Penisilin tedavisi iki haftaya tamamland›. Genel durumu dü- zelen hasta kumadinize edilip, kontrollerine gelmesi bildirildi. Hasta iyileflmesiyle evine gönderildi.
T A R T I fi M A
Konjestif kalp yetmezli¤i, infektif endokarditli has- talarda s›k görülen ölüm ve cerrahi tedavi nedenidir.
Olgumuzdaki gibi infeksiyonun oluflturdu¤u kapak y›k›m›na ba¤l› olarak oluflan kapak yetmezli¤i, in- fektif endokarditli hastalarda kalp yetersizli¤inin en s›k nedenidir.[5]Bunun yan› s›ra valvüler vejetasyon- lara ba¤l› miyokard infarktüsü ve kalp yetersizli¤i geliflebilmektedir. Nadir durumlarda vejetasyonlar çok büyüyerek fonksiyonel kapak darl›¤›na ve kalp yetersizli¤ine yol açabilirler. ‹nfektif endokarditli hastalarda geliflen kalp yetersizli¤i, kapak replasma- n› ile cerrahi olarak tedavi edilmedi¤i sürece kötü bir prognoza sahiptir. Bu nedenle gerek fizik muaye- ne gerekse ekokardiyografi gibi laboratuvar yön- temlerle kalp yetersizli¤i aç›s›ndan hasta dikkatle de¤erlendirilmelidir. Bizim olgumuzda da hasta kli- nik olarak yak›n takibe al›nd›; nefes darl›¤›n›n gide- rek ilerleyip kalp yetmezli¤i tablosunun geliflmesi üzerine ekokardiyografisi yap›ld› ve sonuçlar do¤- rultusunda h›zla ameliyata haz›rland›.
Özellikle aort ve mitral kapak endokarditi olan has- talar kalp yetersizli¤i geliflimi aç›s›ndan dikkatle iz- l e n m e l i d i r. Aort kapak bozuklu¤u olan hastalar mit- ral kapak bozuklu¤u olan hastalara göre daha h›zl›
bir flekilde kalp yetersizli¤ine girebilirler. Mitral ka- pak endokarditli olgularda kapak harabiyeti d›fl›nda bizim olgumuzda görüldü¤ü gibi korda tendinea rüp- türüne ba¤l› olarak da kalp yetersizli¤i geliflebilir.[ 6 ] Olgumuzdaki gibi infektif endokardit komplikasyo- nu olarak kapak fonksiyon bozuklu¤una ba¤l› de- kompanse konjestif kalp yetersizli¤i geliflti¤inde, ciddi hemodinamik bozukluk oluflmadan ve antibi- yotik kullanma süresine bak›lmaks›z›n acil cerrahi
Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi T›p Dergisi
4 4
tedavi tavsiye edilmektedir.[ 7 ]Konjestif kalp yetersiz- li¤i geliflen infektif endokarditli hastalarda, 24 saat içinde medikal tedaviye yeterli yan›t al›namad›¤›nda cerrahi tedavinin uygun olaca¤› görüflü yayg›nd›r.
‹nfektif endokarditte prognoz, konjestif kalp yeter- sizli¤i ve inme komplikasyonlar› ile yak›ndan iliflki- lidir.[3] Bunlar›n yan›s›ra olgumuzda saptand›¤› gibi glomerulonefrit, özellikle de h›zl› ilerleyen glome- rulonefrit infektif endokarditin kötü prognozlu komplikasyonlar›ndan bir di¤eridir.[4] Hümoral im- mün yan›t sonucu, dolafl›mdaki immün kompleksler kompleman ile birleflerek glomerul bazal membran›- na birikir ve glomerulonefrite neden olurlar. ‹nfektif endokardit iliflkili h›zl› ilerleyen glomerulonefrit an- tibiyotiklerle tedavi edilmesine ra¤men bazen son dönem renal yetersizli¤e ilerleyebilir.[4] Antibiyotik tedavisine ilave edilen steroid, immünsüpresif teda- vi ve plazmaferezin h›zl› ilerleyen glomerulonefrit tedavisinde faydal› olabilece¤i bildirilmifltir.[8]Bizim hastam›zda da mevcut antibiyotik tedavisine steroid tedavisi eklenmifl ve sonuç yüz güldürücü olmufltur.
Sonuç olarak, h›zl› ilerleyen glomerulonefrit ile bir- likte mitral kapak fonksiyon bozuklu¤u ve korda tendinea rüptürü saptanm›fl olgularda kapak replas-
man› ile birlikte pulse steroid tedavi rejimini de içe- ren steroid uygulamalar› yap›labilir.
K A Y N A K L A R
1. K›r›ml› Ö, Akdeniz B. ‹nfektif endokardit tan›m ve etiy- oloji. Türkiye Klinikleri Kardiyoloji Derg i s i 2 0 0 4 ; 1 7 ( 6 ) : 3 8 5 - 9 3 .
2. Aç›kel HT, Y›ld›z M, Durako¤lu Z, Bafltürk T.
Stafilokok endokarditi. fiiflli Etfal Hastanesi 100. y›l etkinlikleri. 1999. p. 33.
3. Mylonakis E, Calderwood SB. Infective endocarditis in adults. N Engl J Med 2001;345(18):1318-30.
4. Neugarten J, Gallo GR, Baldwin DS.
Glomerulonephritis in bacterial endocarditis. Am J Kidney Dis 1984;3(5):371-9.
5. Usal A, Dönmez Y. ‹nfektif endokardit komplikasyon- lar›n›n tedavisi. Türkiye Klinikleri Kardiyoloji Derg i s i 2 0 0 4 ; 1 7 ( 6 ) : 4 2 2 - 6 .
6. Sexton DJ, Spelman D. Current best practices and guidelines. Assessment and management of complica- tions in infective endocarditis. Cardiol Clin 2003;21:273-82, vii-viii.
7. Reinhartz O, Herrmann M, Redling F, Zerkowski HR.
Timing of surgery in patients with acute infective endo- carditis. J Cardiovasc Surg (Torino) 1996;37(4):397-400.
8. Kannan S, Mattoo TK. Diffuse crescentic glomeru- lonephritis in bacterial endocarditis. Pediatr Nephrol 2001;16(5):423-8.
2 0 0 5 ; X V I ( 1 ) : 4 3 - 4 5
H›zl› ‹lerleyen Glomerulonefrit ve Akut Kalp Yetmezli¤i Geliflmifl ‹nfektif Endokarditli Olgunun Tedavisi
4 5
