Santral Venöz Kanülasyonuna Baðlý Nadir Bir Komplikasyon

G

Giirriiþþ

Santral venöz kanülasyon (SVK) yoðun bakým ünitelerinde ve cerrahi iþlem esnasýnda monitörizasyon amacýyla yaygýn olarak kullanýlan invaziv bir iþlemdir. Bu amaçla en sýk internal juguler ven (IJV) ve subklavyan ven kullanýlmaktadýr. Nadiren femoral, eksternal juguler, basilik ve sefalik ven gibi diðer periferik venler de kullanýlabilir. Santral venöz kanülasyon yapýlýrken en sýk Seldinger tekniði kullanýlmaktadýr. Santral venöz kanülasyon çeþitli komplikasyonlara neden olabilmektedir. Komplikasyon geliþiminde anatomik yapý, kanülasyon yapan kiþinin deneyimi ve kullanýlan malzemenin kalitesi önemli etkenlerdir [1-3]. Bizde SVK yapýlan bir olguda kýlavuz telin venöz sistem içinde býrakýldýðý ve geç dönemde septisemi geliþen nadir bir olguyu bilgiler ýþýðýnda tartýþmayý amaçladýk.

O

Ollg

gu

u S

Su

un

nu

um

mu

u

Kýrk yaþýnda erkek hasta, baþ aðrýsý, yorgunluk, ateþ, çarpýntý ve terleme yakýnmalarý ile hastanemize kabul edildi. Olgunun hastanemize kabulünden altý ay önce trafik kazasý geçirdiði, hipovolemi, sað tibia ve fibulada açýk parçalý kýrýk ve retroperitoneal hematom nedeniyle baþka bir hastanede yatarak tedavi olduðu mevcut epikrizinden tesbit edildi. Tibia ve

fibuladaki kýrýk için eksternal fiksasyon operasyonu, hipovolemi takip ve tedavisi için SVK yapýlmýþtý. Olgunun fizik muayenesinde aksiller ateþ 39.2°C ve nabýz 148 atým/dak idi. Eksternal fiksatör takýlý olan sað bacakta enfeksiyon bulgusu yoktu. Akciðer radyografisinde saðda ikinci interkostal aralýktan baþlayýp vena kava süperior, sað atriyum, vena kava inferior trasesinde opak görünümde klavuz tel tesbit edildi (Þekil 1). Bu görüntü nedeniyle çekilen abdominal grafide, kýlavuz telin distal ucunun ana femoral vene kadar uzandýðý tesbit edildi (Þekil 2). Laboratuvar analizlerinde sadece beyaz küre sayýsý 9800 mm3_/

dLidi. Kan kültürü için iki farklý venden kan örnekler alýndý. Proflaktik antibiyoterapiyi takiben sedasyon ve lokal anestezi altýnda sað femoral ven eksplorasyonuyla venotomi yapýlarak kýlavuz tel çýkarýldý ve mikrobiyolojik incelemeye tabii tutuldu. Venotomi 5.0 prolen sütür ile primer olarak kapatýldý. Alýnan kan kültüründe ve kýlavuz telin mikrobiyolojik incelenmesinde Enterobacter aerogenes üredi ve mikroorganizma duyarlýlýk testine göre antibiyoterapisi düzenlendi. Postoperatif ikinci gün hastanýn ateþi düþmeye baþladý ve altýncý gün hasta taburcu edildi. Antibiyoterapiye taburcu olduktan sonra dört gün daha devam edildi. Postoperatif takiplerinde olgumuz sorunsuzdu.

T

Taarrttýýþþm

maa

Santral Venöz Kanülasyonuna Baðlý Nadir Bir Komplikasyon

A RARE COMPLICATION DUE TO CENTRAL VENOUS CANNULATION

Atatürk Üniversitesi Týp Fakültesi, Anesteziyoloji Ana Bilim Dalý, Erzurum *Atatürk Üniversitesi Týp Fakültesi, Kalp Damar Cerrahisi Ana Bilim Dalý, Erzurum

Ö

Özzeett

Kýrk yaþýnda erkek hasta baþ aðrýsý, yorgunluk, ateþ, çarpýntý ve terleme yakýnmalarýyla hastanemize baþvurdu. Hastanýn öyküsünde altý ay önce travmatik tibia ve fibula kýrýðý nedeniyle eksternal fiksasyon operasyon geçirdiði öðrenildi. Santral venöz sistemde yabancý cisim tanýsý akciðer grafisi ve abdominal grafi ile konuldu. Ýngüinal eksplorasyonla venotomi yapýlarak “guide wire” çýkarýldý. Postoperatif seyir olaysýzdý ve hasta altýncý gün taburcu edildi. Bu raporda nadir görülen bir komplikasyon olarak santral venöz kanülasyona baðlý kýlavuz tel kalma komplikasyonu tartýþýlmýþtýr.

Anahtar kelimmeler: Komplikasyon, santral venöz kateterizasyon, kýlavuz tel, venotom

Türk Göðüs Kalp Damar Cer Derg 2004;12:135-137

S

Su

um

mm

maarry

y

A 40-year-old man was admitted to our hospital with the complaints of headache, fatigue, fever, palpitation and sweating. The patient had undergone external fixation operation due to traumatic tibia and fibula fracture six mounths ago. The determination of a guide wire in venous system was established by teleradiography and abdominal x-ray. Inguinal exploration was performed and guide wire was removed by venotomy. Postoperative course was uneventful. He was discharged postoperative sixth day. In this paper, the complications due to central venous cannulation are discussed.

Keywwords: Complication, central venous cannulation, guide wire, venotomy

Turkish J Thorac Cardiovasc Surg 2004;12:135-137

135

Adrres: Dr. Nazým Doðan, Atatrük Üniversitesi Týp Fakültesi, Anesteziyoloji Ana Bilim Dalý, Erzurum e-mmail: nazdogan@hotmail.com

Doðan ve Arkadaþlarý Santral Venöz Sistemde Yabancý Cisim Türk Göðüs Kalp Damar Cer Derg

Total parenteral nütrisyon ve monitörizasyon amacýyla SVK sýklýkla kullanýlýr. Santral venöz kanülasyon iþlemi esnasýnda ve erken dönemde infeksiyon, hava veya trombüs embolisi, aritmi, hematom, pnömotoraks, hemotoraks, hidrotoraks, þilotoraks, kardiyak perforasyon, kardiyak tamponad, komþu sinir ve damarlara travma gibi komplikasyonlar görülebilmektedir [2]. Plevral effüzyon [3-5], kýlavuz tel’in damar içine kaçmasý [1] gibi çok nadir komplikasyonlarýn yanýnda, SVK’ya baðlý öldürücü olabilen vena kava superior perforasyonu, aortik yaralanma, akut kardiyak tamponad ve kateter kopmasý gibi sýk rastlanýlmayan komplikasyonlarda bildirilmiþtir [6-8]. Geç dönemde ise venöz tromboz, vena kava superior sendromu, endokardit, sepsis ve bunlara baðlý sekonder komplikasyonlar geliþebilir [9]. Olgumuzda da SVK iþlemi esnasýnda kullanýlan kýlavuz telin çýkarýlmamasýna baðlý olarak uzun dönem sonra septisemi geliþmiþti. Kateterin yerleþtirilmesi için en sýk Seldinger tekniði kullanýlmaktadýr. Komplikasyona neden olan en önemli faktörler tekniðin kötü kullanýlmasý, kateteri yerleþtiren klinisyenin deneyimi ve kullanýlan malzemenin kalitesidir. Kateteri yerleþtiren kiþi deneyimli olsa bile invaziv bir iþlem uygulanmasýna baðlý olarak komplikasyonlar görülebilmektedir. Kanülasyon iþleminde seçilecek kateterin özellikleri geliþebilecek komplikasyonlar açýsýndan önemlidir. Örneðin heparin kaplý bir kateterin kullanýlmasý trombüs oluþumunu ve buna sekonder olarak geliþebilecek komplikasyonlarý azaltmaktadýr. Kanülasyon iþlemi esnasýnda asepsi ve antisepsi kurallarýna optimal uyulmalý, kateter giriþ yerinin günlük bakým ve pansumaný yapýlmalý, kateter heparinli solusyonla yýkanmalý ve uzun süreli monitörizasyon gereken hastalarda infeksiyon þüphesi olan katater hemen deðiþtirilmelidir. Santral venöz kanülasyon iþleminden sonra geliþebilecek komplikasyonlarýn erken tanýsý amacýyla uygun radyolojik inceleme yapýlmalýdýr. “Guide wire”, uygun radyolojik grafiler veya skopi ile lokalizasyonu tesbit edilmeli ve uygun yaklaþýmla (juguler venöz eksplorasyon, torakotomi vs.) çýkarýlmalýdýr. Yaptýðýmýz ingilizce literatür taramasýnda vakamýza benzer bir vaka tesbit ettik [1]. Kýlavuz telin çýkarýlmamasý ve venöz sistemde uzun süre kalmasý olgumuzda olduðu gibi kronik dönemde enfeksiyona ve zamanýnda taný konup tedavi edilmezse öldürücü komplikasyonlara neden olabilir.

Ýnvaziv bir iþlem olan SVK’nin ölümle sonuçlanabilen komplikasyonlara neden olabilmesi açýsýndan deneyimli kiþilerce veya onlarýn kontrolünde yapýlmasýnýn komplikasyonlarý azaltacaðý ve SVK yapýldýktan sonra erken dönemde radyolojik incelemeyle katetere baðlý bir komplikasyon geliþip geliþmediðinin araþtýrýlmasýnýn gerekli olduðu kanaatindeyiz.

K

Kaay

yn

naak

kllaarr

1. Batra RK, Guleria S, Mandal S. Unusual complication of internal juguler vein cannulation. Indian J Chest Dis Allied Sci 2002;44:137-40.

2. Morgan GE, Mikhail MS eds. Murray MJ. Clinical Anesthesiology. New York: McGraw Hill Companies 2002:100-2.

3. Paw HGW. Bilateral pleural effusions: Unexpected complication after left internal jugular venous

136

Turkish J Thorac Cardiovasc Surg 2004;12:135-137 Doðan et al

Foreign Body in Central Venous System

Þekil 1. Akciðer radyografisinde kýlavuz telin görünümü.

catheterization for total parenteral nutrition. Br J Anaesth 2002;89:647-50.

4. Porcel JM. Unilateral pleural effusion secondary to brachiocephalic venous trombosis: A rare complication of central vein catheterization. Respiration 2002;69:569. 5. Thomas CJ, Butler CS. Delayed pneumothrorax and

hydrothorax with central venous catheter migration. Anaesthesia 1999;54:987-90.

6. Schummer W, Schummer C, Fritz H. Perforation of the superior vena cava due to unrecognised stenosis. Case report of a lethal complication of central venous catheterization. Anaesthesist 2001;50:772-7.

7. Fangio P, Mourgeon E, Romelaer JP, Coriat P, Rouby JJ. Aortic injury and cardiac tamponade as a complication of subclavian venous catheterization. Anesthesiology 2002;96:1520-2.

8. Klotz HP, Schopke W, Kohler A, Pestalozzi B, Largiader F. Catheter fracture: A rare complication of totally

implantable subclavian venous access devices. J Surg Oncol 1996;62:222-5.

9. Estfanous FG, Barash PG, Reven JG eds. Cardiac Anesthesia. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2001:199-200.

10. Andrews RTR, Bova DA, Venbrux AC. How much guide wire is too much? Direct measurement of the distance central venous catheter placement. Crit Care Med 2000;28:138-42.

137

Doðan ve Arkadaþlarý Santral Venöz Sistemde Yabancý Cisim Türk Göðüs Kalp Damar Cer Derg