SUMMARY
Left parietal craniotomy due to fibrillary astrocytoma in 30 week pregnant
Bra in tu mors are the fifth most com mon rea son of can cer re la
ted de aths in wo men bet we en the ages of 20 and 29 (1). Ho we
ver, very ra rely do obs tet ri ci ans and bra in sur ge ons en co un ter bra in tu mors du ring preg nancy in the ir da ily prac ti ce. A di ag
no sis of bra in tu mor is a very dis tres sing si tu ati on for the pa ti
ent, es pe ci ally when this pa ti ent is ex pec ting to be co me a mot
her. A spe ci fic mul ti dis cip li nary di ag nos tic and the ra peu tic ap pro ach is nee ded for the op ti mal ca re of the se pa ti ents. In this ca se re port, we pre sent a pa ti ent di ag no sed with fib ril lary as trocy to ma of the bra in at the 12th ges ta tio nal we ek who un der went cra nio tomy at the 30th ges ta tio nal we ek du e to a ra pid on set he mip le gi a fol lo wing sud den he morr ha ge wit hin the tu mor. We al so pre sent the suc cess ful fol lowup of the preg nancy un til the 39th we ek with a dis cus si on of bra in tu mors du ring preg nancy.
Key words: Pregnant, fibrillary astrocytoma, craniotomy Anahtar kelimeler: Gebe, fibriller astrositoma, kraniotomi
BeyinTümörleri20-29yaşgrubukadınlardakan- serileölümlüolgularınsıralamasında5.sıradayer
alır(1).Ancak günlük pratiklerinde gebelikte
İntrakranialtümörlere,BeyinCerrahlarıda,Obstet- risyenlerdenadirenraslarlar.Özellikleanneolmayı
bekleyenbirhastaiçinbeyintümörüteşhisiemos- yonelolaraküzücüveyıkıcıdır.Buhastalarınbakı- mı spesifik diyagnostik ve terapötik yaklaşım
gerektirirveproblemlereancakmultidisiplinerbir
ekiptarafındaneniyişekildeyaklaşılır.
Buolgusunumundagebeliğinyaklaşık12.hafta-
sındatesbitedilenvenörolojiksemptomlarıtolere
edilebilenbirFibrillerAstrositomavakasının30.
haftada ani tümör içi kanaması sonrası gelişen
hemiplejinedeniylekraniotomiyapılması,buara- dagebeliğininkontrolluolaraktakibi,iyiseyreden
obstetrik bulgular nedeniyle gebeliğin viabilite
şartlarında39.haftadaSezaryenSectioilesonlan- dırılması ve gebelik ile beyin tümörleri ilişkisi
çeşitliyönleriiletartışılmaktadır.
OLGU
25yaşındakihastaBayanS.B.(G1P0A0Y0)daha
önce bilinen sistemik hastalığı yokken, 13-14.
gebelikhaftalarındasağkolundatitreme,uyuşma
vejeneralizetonik-klonikkasılmaşikayetleriile
BeyinCerrahisiacilinebaşvurmuştur.Yapılankra- nialMRISpektroskopikincelemedekolindüzeyin- deartışve NAA miktarında belirgin azalma,sol
parietallobkorteksindeneoplastiklezyontanım- lanmıştır. Sol parietalde shift etkisi ve belirgin
ödemoluşturmayankitlesellezyonundüşükgra- de’li olduğu kabul edilerek 2x400 mgTegretol
önerisiiletaburcuedilmiştir.Gebelik29haftalık
ikençekilenMRI’dasantralsulkusunanteriorunda,
nodüler,18mmçapındabirkomponentibulunan,
infiltratifsınırlarıserebralparanşimadannetolarak
ayırdedilemeyenkitletesbitedilmiştir.Sağüstve
alt ekstremitede kuvvet kaybı nedeniyle tekrar
yatırılanhastahemiplejigelişmesiüzerinetümör
içineanikanamaöntanısıileacilenopereedilerek,
30 haftalık gebede fibriller astrositoma nedeni ile sol parietal kraniotomi
Erdem ÖZERDEN (*), Hatice YILMAZ (*), Lale TÜRKGELDİ (*), Necdet SÜER (*)
Geliş tarihi:11.11.2008 Kabul tarihi: 12.04.2009
S.B.GöztepeEğitimveAraştırmaHastanesi3.KadınhastalıklarıveDoğumKliniği*
OLGU SUNUMU Jinekoloji
88
Göztepe Tıp Dergisi 24(2):88-91, 2009 ISSN 1300-526X
solparietalkraniotomiilekitleiçihematomboşal- tılmış,kitlenintotaleksizyonusağlanmıştır.Tegre- tol2x400mgveDecort4x0.5mgtedavisidevam
edenhastanınaşırıbulantıvekusmalarıüzerine
yapılanMRI’deacilgirişimgerektirecekbirdurum
tesbit edilmemiş,1x2 ampul Pantpas I.V. ve 1
ampulPantpas(=40mgPantoprazol)infüzyonla
veAntepsinsüspansiyon6x2/gündozundatedavi
uygulanmıştır.
Hastanıngebeliğinintakibifetalkardiyotokografi
ileyapılmışbebekhareketleriiyi,NSTreaktif,ute- rin kontraksiyonların olmadığı tesbit edilmiştir.
Yapılanobstetrikdoplermuayenesindegebeliğin
SATileuyumlubüyümegösterdiği,amnionsıvısı- nınnormalmiktarveekojenitedeolduğu,Umblikal
ArterRI:0.58olupakımformutabii,normaldias- tolikakım,SağUterinArterRI:0.43,SolUterin
ArterRI:0.35olupherikiuterinarterdeminimal
belirginlikteerkendiastolikçentikolduğusaptan- dı.MCA/UApulsatiliteindeksi>1olupnormal
sınırlardaydı.
Operasyonpiyesininpatolojideğerlendirmesinde
FibrillerAstrositoma,GradeII(WHO2007)Oligo- dendrogliomabenzerialanlariçerenAstrositoma
olarakgeldi.
Fizik-Tedavikasgüçlendiriciekzersizlerebaşlanan
hastapost-op20.gündegeneldurumuiyi,koopere,
oriente,pre-opsağhemiplejisişimdi.4/5kasgücü- neerişmişveiyiobstetrikbulgularlahaftalıkkon- trollariletaburcuedildi.SAT’neuyumluolarak
komplikasyonsuzbüyüyengebelikannevefetüs
içinenuygunzamanolarakseçilen39.’uncuhafta- da programlı Sezaryen Sectio ile sonlandırıldı.
3810grağırlığında,Apgardeğerleri5ve7olan
canlıerkekyenidoğandoğurtuldu.Post-opdönemi
normal seyreden hasta ve yenidoğan 5. günde
taburcuedildi.
TARTIŞMA
Beyin tümörleri gebelikte nadirdir. Popülasyon
tabanlı bir epidemiyolojik çalışmada 15-44 yaş
arasıkadınlardagebelikteteşhisedilenbeyintümö- rüsayısı,genelpopülasyonlakarşılaştırıldığında
beklenenden daha küçüktür(2). Observe edilen
beyintümörlerininbeklenenbeyintümörlerineora- nı0.38’dir.
BeyintümörlerindeSpontanAbortusoranıyüksek
olarakraporedilmekteolup,bununhipotalamus’un
aracıetkisindenvehormonalfaktörlerdenolduğu
sanılmaktadır(3).BazıtümörlerinözellikleMenin- jiomalarınhormonalilişkisitartışmasızdır.Schöen- bergveark.Memekanserlikadınlardaartmışoran- da Meninjiomaya raslamışlardır(4). Bu yüzden
gebelikle eşlik eden sex hormonlarının artmış
serumseviyeleribazıtümörlerinbüyümelerinden
sorumlututulmaktadırlar.
SerumProgesteronseviyelerininSSStümörsemp- tomları ile ilişkili olabileceği ileri sürülmüştür.
Ancaksemptomlarınsadecegeçgebeliktegörül- mesiyalnızProgesteronileilişkilendirilemeyece- ğini göstermektedir. Bazı yazarlar tümörün sıvı
kontentininartmasınıntümörünbüyümesineyol
açtığınıiddiaederlerken,bazılarıhormonalfluktu- asyonlarınintraselülersıvıretansiyonunayolaçtı- ğı ve hücresel dimensiyonun artışı ile tümörün
büyüdüğünüiddiaederler.Diğerbeyintümörlerin- dedeobserveedilmesinerağmenözelliklemenin- jiomalardasexsteroidreseptörleri(ER<PR)tesbit
edilmişlerdir.Leeveark.17meninjiomaolgusu- nun14’ündeProgesteronreseptörüseviyesiniyük- sekbulmuşlardır(5).BizimolgumuzdaEstrojenve
Progesteronreseptörlerifokalzayıfolarakpozitif
bulunmuştur.EstrojenveProgesteronreseptörleri- ninbazımenenjiomaolgularındayüksekbulunma- sı,tümörbüyümesinihızlandırdığışeklindeyorum- lanabilir.Fakatbureseptörlerinhormonlaraspesi- fikolmadığıtartışmalarıdahalendevametmekte- dir.
Hemorajihastanınprognozunukötüleştirenciddi
birkomplikasyondur.İlerleyengebelikhaftaların- daserebralhemorajiriski,hipertansiyon,vasküler
rezistansın artması gibi gebeliğin hemodinamik
değişikliklerinebağlıolabilir.
89
E. Özerden ve ark., 30 haftalık gebede fibriller astrositoma nedeni ile sol parietal kraniotomi
Başağrısı,Mentaldurumdeğişikliğivekonvülzi- yonlargebelikeklampsisiolgularındadagörülebilir
veintrakranialtümörhemorajisindenayırdetmede
güçlükçekilebilir.Klinikmanifestasyonlarınışığı
altındagliomalarındahaziyade1.ve2.trimestrde
görüldüğü,menenjiomalarıngeçgebelikhaftala- rındaarttığıvepostpartumremisyonagirdiği,vas- külertümörlerindoğumdansonraarttığısöylenebi- lir.
Low-gradeAstrositoma ve Oligodendroglioma;
nonspesifiksemptomlar(bulantı,başağrısı)veya
konvülziyonlarla genç, nörolojik olarak normal
yetişkinlerdesıklıklagörülür.Low-gradeAstrosi- toma’larbütüngliomavakalarınınyaklaşık%20’si
kadardır(6).
TeşhiseniyiMRIveCTileyapılır.Olgumuzda
14’üncühaftadayapılanMRISpektroskopikince- lemedekolindüzeyindeartma,NAAmiktarında
belirgin azalma ve sol parietal lob korteksinde
tanımlanan lezyonun neoplastik olabileceğini
düşündürmüştür.Solparietaldeshiftetkisioluştur- mayan,belirginödemoluşturmayankitlesellezyon
olup,Norolojikonsültasyonusonrası2x400mg
Tegretolbaşlanılıptümöründüşükgrade’liolduğu
kabul edilerek kontrol altın da tutulmak üzere
taburcuedilmiştir.29haftalıkgebeikenyapılan
MRI’desantralsulkusunanteriorunda,nodüler18
mm çapında bir komponenti bulunan, infiltratif
sınırları serebral paranşimadan net olarak ayırd
edilemeyenkitlelezyonutesbitedilmiştir.Sağalt
veüstekstremitedeplejiyeyakınparatikdurum
tesbitedilenhastayatırılarak2x400mgTegretol,
4x0.5 mg Decort ile tedavi edilirken, tümör içi
kanamaolduğudüşünülerekacilameliyataalınmış
solparietalkraniotomiilekitleiçihematomboşal- tılmıştır.
Düşükgrade’liAstrositomalarınönemlibirözelliği
daha kötü bir prognozu olan agresiv grade’li
tümörleredönüşümüdür.Bulezyonlarıntedavisi
cerrahi rezeksiyondur. Kraniotomi gebelikte
güvenleuygulanabilmesinerağmenkliniktecrübe- lerdüşükgrade’liastrositomalardanadirengerekli
olduğudur.Ancakserebralödemebağlıolarakintra
kranialbasıncınartmasıveyatümöriçinekanama
gebelik tamamlanmadan kraniotomiyi zorunlu
kılar.Kortikosteroidkullanımıserebralödemiazal- tarakremisyonayardımcıolduğugibi,gebelikte
fetalmatüriteyiveözelliklefetalakciğermatürite- siniartırırlar.Ancakuzunsüresteroidkullanımı
annedeGISkanamasıriskivefetüstefetaladrenal
supresyonveneonatalhipoadrenalizm’enedenola- bilir(7).
Antikonvülzanlarınyanetkisisıkdeğildir.Konvül- ziyonların maternal ve fetal hipoksi ve asidozu
artırdığı düşünülürse, gebe hastalarda özelikle
intrakranial hipertansiyonu olanlarda proflaktik
veyaterapötikolarakkullanılmalıdırlar(8).
Serebrospinalsıvıbasıncı(ICP)değişikliklerinor- maldoğumdaiyidökümanteedilmiştir.Sağlıklı
kadınlarıkapsayanbirçalışmadaortalamasereb- rospinalsıvıbasıncıyükselmesidoğumun1.safha- sında53cmH2O,doğumun2.safhasında70H2O
olmaktadır.SağlıklıbireylerdeICP’dekibudrama- tikartışproblemyaratmazisede,baselinedeğeri
yüksekICP’lihastadanörölojikbulgularvesereb- ralherniasyonriskitaşır.BunedenleICPyüksekli- ğindenormalspontandoğumkotrendikedir.Yine
epidural anestezi ve lumbar ponksiyon serebral
herniasyonriskinedeniileyapılmamalıdır.Genel
anestezi altında Sezaryen Sectio tavsiye edilen
yöntemdir.Artmış ICP’li hastada Hipertansiyon
kompansatuarbircevapolup,serebralperfüzyonu
azaltarakserebraliskemiyapacakkadarkanbasın- cıdüşürülmemelidir.Pre,İntravePostopdönemde
IVfazlahidrasyon(özellikleDextrose’dankaçın- malı)yapılarakserebralödemriskiniartırmamalı- dır(9).
SONUÇ
GebelikteBeyintümörlerinintedavisibireyselleş- tirilmeli,cerrahiendikasyonteşhissırasındaintrak- ranialpatoloji,gebelikyaşıveanneninarzusugibi
kriterler göz önüne alınarak multidisipliner bir
yaklaşımlaverilmelidir.Eğergebeliğin1.trimes- 90
Göztepe Tıp Dergisi 24(2):88-91, 2009
trindeteşhisedilmişvizüelvenörolojikbulguları
olmayanküçükbirtümordenbahsediliyorsacerra- higebeliğinbitiminebırakılabilir.Eğerhastanın
kondüsyonukötüleşiyorsacerrahiuygulamalıdır.
Yazıda kullanılan kısaltmalar:ER:Estrojenresep- törü, PR:Progesteron reseptörü, NAA: N-Asetil
Asetat
KAYNAKLAR
1. Char les B. Stevenson, Reid C.T Homson:The clinical
managementofintracranialneoplasmsinpregnancy.Clinical
ObstetricsandGyneco48(1):24-37.
2. Ha as JF, Ja nisch W, Sta nec zec W.Newlydiagnosedpri- maryintracranialneoplasmsinpregnantwomen:apopulation
based assessment. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1986;
49:674-80.
3. Ro el vink CA, Kamp horst W, van Alp hen HAM, Ra o BR. Pregnancyrelatedprimarybrainandspinaltumors.Arch
Neurol1987;209-15.
4. Scho en berg BS, Chris ti ne BW, Whis nant JP.Nervous
systemneoplasmsandprimarymalignanciesofothersites.
Theuniqueassociationbetweenmeningiomasandbreastcan- cer.Neurology1975;25:705-12.
5. Le e LS, Chi CW, Chang TJ, Cho u MD, Li u HC.Steroid
hormone reseptors in meningiomas of Chinese patients.
Neurosurgery1989;25:541-5.
6. De An ge lis LM.Centralnervoussystemneoplasmsinpreg- nancy.AdvNeurol1994;64:139-152.
7. Biggs JSG, Al lan JA.Medicationandpregnancy.Drugs
1981;21:69-75.
8. Koc he no ur N, Emery MG, Sawc huh RJ.Phenytoinmeta- bolisminpregnancy.ObstetandGynecol1980;56:577-82.
9. Marx GF, Ze mai tis MT, Or kin LR, et al.Cerebrospinal
fluidpressuresduringlaborandobstetricalanesthesia.Anest- hesiology1961;22:348-354.
91
E. Özerden ve ark., 30 haftalık gebede fibriller astrositoma nedeni ile sol parietal kraniotomi