159
POEMS Sendromu: Olgu Sunumu
POEMS Syndrome: Case Report
O L G U S U N U M U / C A S E R E P O R T
ÖZET
POEMS sendromu, polinöropati ve multisistemik tutulum ile seyreden oldukça ender görülen bir plazma hücre diskrazisidir. Semptom- lardan plazmasitom taraf›ndan salg›lanan vasküler endotelyal büyüme faktörü sorumlu tutulmaktad›r. Distal simetrik sensörimotor po- linöropati klini¤i ile baflvuran, yan› s›ra organomegali, endokrin bozukluk ve deri de¤ifliklikleri de olan olgunun immünelektroforezin- de serum ve idrarda M proteini saptanmas› nedeniyle POEMS sendromu düflünülmüfltür. Edinsel nöropatilerin ay›r›c› tan›s›nda akla gelmesi gereken bu sendrom ender görülmesi nedeniyle sunulmufltur.
Anahtar Kelimeler: POEMS sendromu, periferik sinir sistemi hastal›klar›.
ABSTRACT
POEMS Syndrome: Case Report
Figen Gökçay1, Ramiz Ahmedov2, Asl› Köflkderelio¤lu3, Bengü Gerçeker4, Serkan Ocakç›5, Ahmet Gökçay1
Faculty of Medicine, University of Ege,
1Department of Neurology, 2Department of Neurosurgery,
4Department of Dermatology, 5Department of Internal Medicine, Hematology Unit, Izmir, Turkey
3Department of Neurology, Bozyaka Training and Research Hospital, İzmir, Turkey
Presented with characteristic polyneuropathy and multisystemic manifestations, POEMS syndrome is a rare plasma cell disorder. Vas- cular endothelial growth factor, secreted by plasmacytoma, is considered responsible for these symptoms. The first symptoms in this
Figen Gökçay1, Ramiz Ahmedov2, Asl› Köflkderelio¤lu3, Bengü Gerçeker4, Serkan Ocakç›5, Ahmet Gökçay1
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi,
1Nöroloji Anabilim Dalı,2Nöroşirürji Anabilim Dalı, 4Dermatoloji Anabilim Dalı,
5Dahiliye Anabilim Dalı, Hematoloji Bilim Dalı, İzmir, Türkiye
3Bozyaka Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Nöroloji Kliniği, İzmir, Türkiye
Turk Norol Derg 2010;16:159-162
G‹R‹fi
‹lk olarak 1938 y›l›nda rapor edilen ve Crow-Fukase sendromu olarak da bilinen POEMS sendromu; polinö- ropati, organomegali, endokrinopati, monoklonal ga- mopati ve deri de¤ifliklikleri bulgular›n›n bafl harflerin- den meydana gelmifltir (1). Hastal›¤›n patofizyolojisi he- nüz anlafl›lamam›flt›r. En önemli bulgular›ndan biri peri- ferik sinirlerin tutulumuna ba¤l› geliflen kronik, ilerleyici seyirli, distal, sensörimotor polinöropatidir. Sinir hasar›- n›n belirgin bir özelli¤i bulunmamaktad›r ancak baz› an- jiyogenik faktörler, eritropoetin ve vasküler endotelyal büyüme faktörü (VEGF) ile iliflkili olabilece¤i öngörül- mektedir. Hastal›k tan›s›ndaki en büyük güçlük, ço¤u zaman protein elektroforezinde saptanamayan M pro- teinlerinin, daha sensitif olan immünfiksasyon testiyle saptanabilir olmas›d›r. Sunulan olgu, POEMS sendromu tan› kriterlerini tam olarak karfl›layan ve sistemik olarak literatürde oldukça ender rapor edilmifl afl›r› cilt alt› ya¤
doku kayb›n›n efllik etti¤i bir olgudur.
OLGU
Yetmifl befl yafl›nda erkek olgu, iki y›ld›r süregelen ba- caklarda a¤r› ve yürüme güçlü¤ü ile baflvurdu. Hastan›n ekstremite distalinden bafllayan uyuflma, kar›ncalanma ve so¤ukluk hissinin bir y›l içinde yavafl bir flekilde afla¤›dan yu- kar›ya do¤ru ilerledi¤i ö¤renildi. Takip eden bir y›l içinde ortaya ç›kan her iki bacakta yavafl ilerleyen güçsüzlük ne- deniyle hasta son alt› ayd›r destekle yürüyebilir haldeydi.
Hastan›n mevcut yak›nmalar›na, ciltte renk de¤iflikli¤i ve k›llanmada art›fl, ayaklarda flifllik, kilo kayb›, halsizlik ve ifl- tahs›zl›k eklendi¤i belirtildi. Baflvurdu¤u merkezde ba¤ do- kusu hastal›¤› tan›s›yla oral prednizolon 8 mg/gün ve aza- tiyoprin 100 mg/gün tedavisi baflland›¤› ve fayda görme- di¤i ö¤renildi. En son baflvurdu¤u merkezde ise kronik inf- lamatuvar demiyelinizan polinöropati (CIDP) tan›s› ald›¤›
ö¤renildi. Hasta belirtilen flikayetlerle klini¤imize yat›r›ld›.
Öz geçmiflinde, multinodüler guatr ve glokom olan hastan›n soy geçmiflinde özellik yoktu.
Fizik muayenesinde; çomak parmak, pletora, tüm vücutta yayg›n hiperpigmentasyon ve ekstremite k›lla- r›nda uzama ve siyahlaflma, kserodermi, cilt alt›nda be- lirgin lipoatrofi mevcuttu (Resim 1,2). Elektrokardiyog- rafisi normaldi. Tansiyon 110/70 mmHg, nab›z 70/da- kika ve ritmikti, solunum sesleri ola¤and›. Vücut a¤›rl›-
¤› 55 kg idi.
160
Gökçay F, Ahmedov R, Köşkderelioğlu A, Gerçeker B,
Ocakçı S, Gökçay A. POEMS Syndrome
Turk Norol Derg 2010;16:159-162 patient were arthralgia, distal sensory impairment ascending proximally and motor impairment of distal lower extremities. By immu- noelectrophoresis, M protein in serum and urine was detected. In addition to polyneuropathy and monoclonal gammopathy, the pa- tient presented with organomegaly, endocrine dysfunction and skin changes, and was diagnosed as POEMS syndrome. This rare syndrome should be included in the differential diagnosis of acquired neuropathies associated with multisystemic manifestations.
Key Words: POEMS syndrome, peripheral nervous system diseases.
Resim 1. Ekstremite k›llar›nda uzama ve siyahlaflma, hiperpig- mentasyon.
Resim 2. Yüzde lipoatrofi.
Nörolojik muayenesinde; hastan›n bilinci aç›k, koopere ve oryente idi. Konuflma ve anlama tamd›. Kraniyal ve se- rebellar sistem muayenesi normal s›n›rlardayd›. Motor sis- tem muayenesinde, alt ekstremitede 4/5 düzeyinde para- parezi ve dört yanl› DTR kayb› mevcuttu, patolojik refleks saptanmad›. Duyu muayenesinde eldiven çorap tarz› duyu kusuru saptand›.
Yap›lan laboratuvar incelemelerinde, karaci¤er ve böbrek fonksiyonlar›, elektrolitler, hemogram, sedimen- tasyon ve C-reaktif protein tetkikleri normal s›n›rlardayd›.
Tiroid fonksiyon testleri normal bulundu. Serum testeste- ron düzeyi düflük saptand› (1.33 ng/mL). Serum IgA yük- sekli¤i (598 mg/dL) d›fl›nda di¤er immünglobulinler nor- mal s›n›rlardayd›. Protein elektroforezi normal olan hasta- n›n serum immünfiksasyon elektroforezinde; IgA lambda monoklonal gamopatisi saptand›. ‹drar protein elektrofo- rezi normalken idrar immünfiksasyon elektroforezinde, lambda hafif zinciri saptand› (< 30 mg/dL). Vaskülit ve tü- mör belirteçleri negatifti. Beyin omurilik s›v›s› (BOS) ince- lemesinde; protein yüksek (87.5 mg/dL), glukoz, Na ve Cl normal s›n›rlardayd›. BOS IgG indeksi normal s›n›rlardayd›
(0.55). BOS direkt muayenesinde hücre saptanmayan hastan›n bakteriyolojik ve virolojik incelemelerinde üreme ve mikroorganizma gözlenmedi. Akci¤er ve uzun kemik direkt grafileri normaldi. Toraks bilgisayarl› tomografisin- de, sol hiler bölgede 2 mm boyutunda lenf nodülü d›fl›n- da patoloji saptanmad›. Bat›n ultrasonografisinde hepa- tosplenomegali saptand›. Tüm vücut iskelet sistemi man- yetik rezonans görüntüleme tetkikinde, kemiklerde oste- osklerotik lezyon saptanmad›. Sural sinir biyopsisi, ileri de- miyelinizasyon ile uyumlu bulundu. S-100, NFP, Massson- trikrom, Kongo red ve HE boyamalarda miyelin kayb› sap- tand›. Cilt biyopsisinde, deri alt›nda ileri derecede lipoat- rofi ve fibrozis gözlendi. Elektromiyografi (EMG) tetkiki, demiyelinizan karakterde aksonal hasar›n da efllik etti¤i sensörimotor polinöropati ile uyumlu idi. Üst ekstremite- de median ve ulnar sinir duyusal iletim h›zlar› düflük (35 ve 26 m/saniye), amplitüdleri küçülmüfl (6 ve 4 µv), distal latanslar› ise uzam›fl (3.1 ve 4.2 msn) olarak saptand›.
Median ve ulnar motor sinir, bileflik kas aksiyon potansi- yel amplitüdleri belirgin düflük (2 ve 1 µv), sinir iletimleri
›l›ml› derecede yavafllam›fl (41 ve 37 m/saniye), median motor distal latans› ise uzam›fl (4.1 msn) idi. Alt ekstremi- tede sural sinir, posterior tibial motor ve fibüler motor si- nir aksiyon potansiyelleri elde edilemedi. ‹¤ne EMG ince- lemesinde, her iki tibialis anterior kas›nda denervasyonun efllik etti¤i kronik nörojenik motor ünit potansiyeli (MÜP) de¤ifliklikleri ve MÜP kayb› vard›. Hipotenar kas ve biseps brakii kaslar›nda ise anlaml› patoloji bulunmad›. Kemik ili-
¤i biyopsisinde hiposelüler kemik ili¤i bulgular› gözlendi.
Her üç seriye ait hematopoietik hücrelerde belirgin azal- ma ve bir adet nonparatrabeküler lenfoid hücre toplulu-
¤u izlendi. Aspirasyon yayma ve imprint preperatta her
üç seriye ait hematopoietik hücreler ola¤an morfolojide idi. Ayr›ca erken eritroblastlarda art›fl izlenmiflti (plazma hücre say›s› < %5).
Olgunun tedavisinde, melfalan 14 mg/gün dört gün süreyle ve dört kür prednizolon 250 mg/gün üç gün sü- reyle intravenöz olarak uyguland›. ‹dame tedavisi predni- zolon 16 mg/gün olarak düzenlendi. Hastan›n semptom ve bulgular›nda de¤ifliklik olmad›. Kemoterapi tedavisi dü- zenlenmek amac›yla hasta hematoloji klini¤ine devredildi.
TARTIfiMA
POEMS akronimi, sendromun befl önemli bulgusunu iflaret etmesine ra¤men, sklerotik kemik lezyonlar›, Castle- man hastal›¤›, çomak parmaklar, kilo kayb›, ödem ve he- matolojik patolojiler s›kl›kla birlikte bulunmaktad›r (2,3).
Hastal›¤›n do¤ru isimlendirilmesi ve tan› konulabilmesi için karakteristik periferik polinöropatinin olmas› flartt›r. Perife- rik nöropatinin sendromun önde gelen semptomu olmas›, klinik ve elektrofizyolojik bulgular›n CIDP’ye benzemesi ne- deniyle, olgular ço¤u zaman CIDP veya önemi bilinmeyen monoklonal gamopati olarak yanl›fl tan› alabilmektedir (4). Bu olgu, ekstremitelerin distalinde belirgin olan uyufl- ma, so¤ukluk ve güçsüzlük flikayetlerinin yan› s›ra eklem a¤r›lar› nedeniyle dört y›l boyunca öncelikle romatoid art- rit ve ard›ndan CIDP tan›lar›yla de¤iflik merkezlerde izlen- mifl ve tedavi edilmifltir.
POEMS sendromu tan›s›, plazma hücre diskrazisi ve po- linöropati majör kriterlerine ek olarak bir majör kriter ve en az bir minör kriterin eklenmesiyle konulur (5). Olguda de- miyelinizan tipte aksonal hasar›n da efllik etti¤i sensörimo- tor polinöropati ile uyumlu elektrofizyolojik bulgular elde edildi. ‹mmünfiksasyon elektroforezinde saptanan monok- lonal gamopati ile birlikte iki adet majör kriteri karfl›layan hasta deri de¤ifliklikleri, organomegali ve endokrinopati ne- deniyle üç adet minör kritere sahipti. Ayr›ca kilo kayb›, art- ralji ve çomak parmak gibi destekleyici sistemik bulgular›
mevcuttu. POEMS sendromunda periferik polinöropatiden sorumlu sitokin VEGF’dir (6-8). Yeni tan› kriterleri aras›nda bulunan VEGF yüksekli¤i teknik nedenlerle hastam›zda ba- k›lamad›. Bu nedenle olgumuz, iki majör kriter ve üç minör kriter ile POEMS sendromu tan›s› ald›.
Monoklonal serum proteini çeflitli plazma hücre diskra- zilerinde görülebilmektedir. Serum protein elektroforezi yaklafl›k 1/3 hastada, monoklonal proteini göstermede ye- tersiz kalmaktad›r (9). Daha duyarl› olan immünfiksasyon yöntemiyle saptanan monoklonal proteinlerin ço¤u lamb- da hafif zincirine sahiptir. Olgumuzun protein elektrofore- zinde monoklonal protein gösterilemezken, yap›lan serum ve idrar immünelektroforezinde lambda hafif zincirine sa- hip monoklonal protein saptand›. Kemik ili¤i biyopsisinde hiposelülarite ve plazma hücrelerinin < %5 oldu¤u görül- dü. Genel olarak önemi bilinmeyen monoklonal gamopa- tide lenfoplazmositik infiltrasyonun %10’dan az oldu¤u,
161 Turk Norol Derg 2010;16:159-162
POEMS Sendromu
Gökçay F, Ahmedov R, Köşkderelioğlu A, Gerçeker B, Ocakçı S, Gökçay A.
multipl miyelomda ise bu infiltrasyonun %10’un üzerinde oldu¤u bilinmektedir (10,11). Bu nedenle kemik ili¤i bi- yopsisinde elde edilen sonuçlar, monoklonal gamopatiyi destekler nitelikteydi.
POEMS sendromunda görülen endokrinopati oldukça genifl bir yelpazeye sahiptir. En s›k glukoz metabolizmas›
bozukluklar› ve hipogonadizm görülmektedir (12). Hasta- m›zda, hipogonadizm, hipotiroidi ve bozulmufl glukoz to- lerans› mevcuttu.
Deri de¤ifliklikleri, %50-90 oran›nda ve genellikle hi- perpigmentasyon fleklinde görülmektedir. Olgumuzda, ekstremitelerde k›llar›n uzamas› ve siyahlaflmas›, çomak parmak ve pletora mevcuttu. Cilt biyopsisinde, afl›r› fibro- zis ve lipoatrofi saptand›. fiimdiye kadar, literatürde tek ol- gu sunumu ve bir derleme içinde lipoatrofiden bahsedil- mifltir (13,14).
Sonuç olarak, simetrik, kronik, progresif ve steroid te- davisine yan›t vermeyen polinöropati olgular›nda, monok- lonal gamopati varl›¤› araflt›r›lmal› ve POEMS sendromu tan›s› aç›s›ndan dikkatli olmal›d›r. POEMS, oldukça ender görülen bir polinöropati nedeni olmas›na ra¤men, erken tan› hekime tedavi olana¤› sa¤layacakt›r.
KAYNAKLAR
1. Dispenzieri A, Kyle RA, Lacy MQ, Rajkumar SV, Therneau TM, Larson DR, et al. POEMS syndrome: definitions and long-term outcome. Blood 2003;101:2496-506.
2. Leite AC, Nascimento OJ, Lima MA, Andrada-Serpa MJ. Arq NeuroPsiquiatr 2007;65:516-20.
3. Soubrier MJ, Dubost JJ, Sauvezie BJ. POEMS syndrome: a study of 25 cases and a review of the literature. French Study Group on POEMS syndrome. Am J Med 1994;97:543-53.
4. Kamezaki K, Nagafuji K. POEMS syndrome: monoclonal plasma cell disorder with polyneuropathy. Nippon Rinsho 2007;65:2235-7.
5. Dispenzieri A. POEMS syndrome. Blood Rev 2007;21:285-99.
6. Dispenzieri A, Lacy MQ, Hayman SR, Kumar SK, Buadi F, Ding- li D, et al. Peripheral blood stem cell transplant for POEMS syndrome is associated with high rates of engraftment syndro- me. Eur J Haematol 2008;80:397-406.
7. Kastris E, Terpos E, Anagnostopoulos A, Xilouri I, Dimopoulos MA. Angiogenetic factors and biochemical markers of bone metabolism in POEMS syndrome treated with high dose the- rapy and autologous stem cell support. Clin Lymphoma Myelo- ma 2006;7:73-6.
8. Soubrier M, Dubost JJ, Serre AF, Ristori JM, Sauvezie B, Catheb- ras P, et al. Growth factors in POEMS syndrome: evidence for a marked increase in circulating vascular endothelial growth factor. Arthritis Rheum 1997;40:786-7.
9. Dispenzieri A. POEMS syndrome. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2005:360-7.
10. Dispenzieri A, Suarez GA, Kyle RA. POEMS syndrome (osteoscle- rotic myeloma). In: Dyck PJ, Thomas PK (eds). Peripheral Neuro- pathy. 4thed. Philadelphia PA: Elsevier Sanders, 2005:2453-69.
11. Rajkumar SV, Dispenzieri A, Kyle RA. Monoclonal gammopathy of undetermined significance, Waldenström macroglobuline- mia, Al amyloidosis, and related plasma cell disorders: diagno- sis and treatment. Mayo Clin Proc 2006;81:693-703.
12. Gandhi GY, Basu R, Dispenzieri A, Basu A, Montori VM, Bren- nan MD. Endocrinopathy in POEMS syndrome: the Mayo Clinic experience. Mayo Clin Proc 2007;82:836-42.
13. Caramaschi P, Biasi D, Lestani M, Chilosi M. A case of acquired partial lipodystrophy associated with POEMS syndrome. Rhe- umatology 2003;42:488-90.
14. Vourch’h-Jourdain M, Clairand R, Masseau A, Barbarot S, Ha- midou M. Partial lipodystrophy and POEMS syndrome: a case report. Ann Dermatol Venereol 2008;135:773-5.
Yaz›flma Adresi/Address for Correspondence Asistan Dr. Ramiz Ahmedov
Ege Üniversitesi T›p Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dal›
35100 Bornova, ‹zmir/Türkiye E-posta: doctor.ramiz@yahoo.com.tr
gelifl tarihi/received 20/12/2009 kabul edilifl tarihi/accepted for publication 19/01/2010
162
Gökçay F, Ahmedov R, Köşkderelioğlu A, Gerçeker B,
Ocakçı S, Gökçay A. POEMS Syndrome
Turk Norol Derg 2010;16:159-162
