102
Lökoensefalopati ve Sa¤›rl›k ile Baflvuran Bir Nörobruselloz Olgusu
Neurobrucellosis Presenting as Leukoencephalopathy and Deafness
O L G U S U N U M U / C A S E R E P O R T
ÖZET
Brusellan›n santral sinir sistemi tutulumu s›k de¤ildir. Sensörinöral iflitme kayb› ise nörobrusellozun nadir bir komplikasyonudur ve bi- linen manifestasyonlar aras›nda yeterince üzerinde durulmad›¤› söylenebilir. Elli yafl›nda erkek olgu, bafl a¤r›s›, sa¤›rl›k ve kognitif fonk- siyonlarda bozulma ile baflvurdu. Beyin manyetik rezonans görüntülemesindeki yayg›n beyaz cevher de¤ifliklikleri ve serum beyin omu- rilik s›v›s› bulgular› ile nörobruselloz tan›s› konuldu. Unutkanl›k, davran›fl-kiflilik de¤iflikli¤i ve sa¤›rl›k birlikteli¤i brusellan›n endemik ol- du¤u bölgelerde akla nörobrusellozu getirebilir. Bu bildirinin amac›; lökoensefalopati ve sa¤›rl›k biçiminde klinik görünüm oluflturan bir olgudan yola ç›karak nörobrusellozun difüz beyaz cevher tutulumu yapan hastal›klar›n tedavi edilebilir bir nedeni olarak ay›r›c› ta- n›daki rolüne dikkat çekmektir.
Anahtar Kelimeler: Bruselloz, lökoensefalopati, sa¤›rl›k.
ABSTRACT
Neurobrucellosis Presenting as Leukoencephalopathy and Deafness Feray Güleç, Hasan Arma¤an Uysal, Yaflar Zorlu
Clinic of Neurology, Izmir Tepecik Training and Research Hospital, Izmir, Turkey
Neurological involvement of the central nervous system in brucellosis is uncommon. Sensorineural hearing loss is a rare complication of neurobrucellosis, which has not attracted enough attention among the known manifestations. A 50-year-old male presented with headache, deafness and deterioration in cognitive functions. The presence of diffuse white matter changes on brain magnetic reso- nance imaging and serum and cerebrospinal fluid findings led to the diagnosis of neurobrucellosis. The differential diagnosis of dif- fuse white matter diseases is constantly expanding. In the background of fever, deafness, demential symptoms, cognitive impair- ment, and extensive white matter disease, neurobrucellosis should be considered in the diagnosis.
Key Words: Brucellosis, leukoencephalopathies, deafness.
Feray Güleç, Hasan Arma¤an Uysal, Yaflar Zorlu
SB İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Nöroloji Kliniği, İzmir, Türkiye
Turk Norol Derg 2011;17:102-105
G‹R‹fi
Brusella de¤iflik organ sistemlerini tutarak genifl bir kli- nik yelpaze oluflturan ve endemik oldu¤u Akdeniz havza- s› ve Ortado¤u gibi ülkelerde önemini koruyan zoonotik bir hastal›kt›r (1,2). Endemik olmad›¤› bölgelerde ise flüp- heli klinik görünüm ile baflvuran ve tan› konamayan olgu- larda ay›r›c› tan›da ön plana ç›kmaktad›r (2,3). Hastal›k et- keni olan gram-negatif bakteri mononükleer fagositler içinde replike olur ve fakültatif intraselülerdir. Hematojen yay›l›m, retiküloendotelyal sistemde yerleflme ve multisis- temik tutulum gibi klinik tabloyu zenginlefltirici ve tedaviyi zorlaflt›r›c› nitelikleri bulunmaktad›r (1,3).
Hastalar›n %4-13 kadar›nda ortaya ç›kan ve nadir komplikasyonlar aras›nda say›lan nörobruselloz, menenjit- meningoensefalit, de¤iflik kraniyal sinir tutulumlar›, polira- dikülonöropati biçiminde ortaya ç›kan heterojen bir tablo- dur (3-5). Son zamanlarda yap›lan çal›flmalar nörobrusel- lozun immün patogenezi bak›m›ndan ilginç veriler sa¤la- m›flt›r (5,6). Bu veriler beyaz cevher tutulumu yapan bafl- ka hastal›klar›n patogenezinin anlafl›lmas›na yönelik katk›
sa¤layacak deneysel modeller oluflturulmas› bak›m›ndan de¤erlidir (6). De¤iflik klinik biçimlerde ortaya ç›kabilen nö- robrusellozun tan›s› ile ilgili güçlükler afl›labildi¤i takdirde patogeneze iliflkin çal›flmalar›n planlanmas› mümkün ola- bilir. Bu yaz›da, burada sunulan olgunun klini¤inden yo-
la ç›karak nörobrusellozun sa¤›rl›k ve difüz beyaz cevher tutulumu yapan hastal›klar›n ay›r›c› tan›s›ndaki yeri ve bu klinik tablonun patogenezine iliflkin görüfller tart›fl›lacakt›r.
OLGU
Elli yafl›nda erkek olgu hastanemize sa¤›rl›k, davran›fl ve kiflilik de¤iflikli¤i, unutkanl›k ve bafla¤r›s› nedeniyle baflvurdu.
Anamnezinde Do¤u Anadolu bölgesinde yaflad›¤›, geçimini hayvanc›l›k yaparak kazand›¤› ve bir y›l kadar önce halsizlik ve unutkanl›k yak›nmalar›n›n ortaya ç›kt›¤› ö¤renildi.
Muayenesinde kooperasyonun iflitme kayb› nedeniyle k›s›tl› olmas› yan›nda reaksiyon zaman›nda uzama ve emos- yonel labilite dikkat çekiyordu. Motor ve duysal sistem mu- ayenesinde herhangi bir lateralizan bulgu saptanmayan ol- gunun patolojik refleksi yoktu. Odyometri ile ortaya konan bilateral ve fliddetli sensörinöral iflitme kayb› vard›. Di¤er kraniyal sinirler sa¤lamd› ve serebellar testleri ola¤and›.
Hastan›n sistemik muayenesinde hepatosplenomegali saptanmad›. Kardiyak oskültasyonunda ek ses ve üfürüm al›nmad›. Di¤er sistemik muayene bulgular› da ola¤an s›- n›rlar içindeydi.
Kraniyal manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ile T2 a¤›rl›kl› ve FLAIR sekanslarda, bilateral periventriküler frontal bölgeleri daha belirgin olarak tutan yayg›n beyaz cevher lezyonlar› saptand› (Resim 1). Brusella yönünden is-
103 Turk Norol Derg 2011;17:102-105
Nörobruselloz Olgusu Güleç F, Uysal HA, Zorlu Y.
Resim 1. Nörobrusellozda kraniyal MRG ile saptanan yayg›n beyaz cevher tutulumu.
tenen kandaki serolojik incelemelerden tüp aglütinasyon testi 1/320 ve 2-merkaptoetanol testi 1/160 oran›nda po- zitif olarak saptand›. Beyin omurilik s›v›s› (BOS) inceleme- sinde 50 lenfosit/mm3say›lan olgunun protein de¤eri 204 mg/dL, glukoz de¤eri 30 mg/dL (efl zamanl› kan flekeri 97) olarak saptand›. Al›nan kan ve BOS kültürlerinde Bru- cella melitensis üredi. Antibiyoterapi protokolü olarak doksisiklin 200 mg/gün, rifampisin 600 mg/gün ve seftri- akson 2 g/gün seçildi ve alt› haftan›n sonunda BOS ince- lemesinin tekrarlanmas› planland›.
Nörobruselloz tan›s› alan olgunun sistemik muayene- sinde herhangi bir bulgu izlenmemifl olmas›na karfl›n subk- linik bir tutulum yönünden akci¤er grafisi, bat›n ultraso- nografi, ekokardiyografi, lumbosakral ve sakroiliyak eklem direkt grafisi gibi incelemeleri yap›ld›. An›lan bu inceleme- lerin tümü normal s›n›rlar içindeydi.
Antibiyoterapinin 15. gününde yeniden de¤erlendiri- len olgunun sensörinöral iflitme kayb›n›n devam etti¤i an- cak genel durumunda ve biliflsel fonksiyonlar›nda sa¤l›k ekibi ve ailesi taraf›ndan fark edilen ›l›ml› bir iyileflme oldu-
¤u kaydedildi. Bu düzelmenin objektif zemine oturtulma- s›n› sa¤layacak nöropsikolojik testler gerçeklefltirilememifl olmakla beraber hastan›n çevresel uyaranlara karfl› daha il- gili ve emosyonel d›fla vurumu bak›m›ndan da ilk muaye- nesine k›yasla daha tutarl› oldu¤u izlendi. Son de¤erlendir- mesinin ard›ndan olgu, tedavisinin en az alt› haftaya ta- mamlanmas› ve kontrol baflvurusunda lomber ponksiyo- nun tekrarlanmas› planlanarak infeksiyon hastal›klar› bölü- müne devredildi. Brusella tedavisinin tam ve uygun biçim- de gerçeklefltirilmesi için nöroloji ile beraber izlemi planla- nan olgu tedavisini yaflamakta oldu¤u ilde sürdürme tale- bi nedeniyle infeksiyon hastal›klar› bölümünden taburcu oldu.
TARTIfiMA
Brusella asemptomatik serokonversiyondan, endokar- dit ve menenjit gibi çok ciddi komplikasyonlara kadar uza- nan genifl bir klinik yelpazede ortaya ç›kabilen zoonotik bir hastal›kt›r (1-3). Hastal›¤›n lokalize biçimde nörobruselloz fleklinde ortaya ç›kmas› s›k rastlanmayan bir tablodur (4,5). Nörobruselloz en s›k menenjit fleklinde ortaya ç›k- makla birlikte meningomiyelit, poliradikülonörit, transvers miyelit, kraniyal sinir tutulumu, santral sinir sisteminde ap- se veya Guillain-Barré sendromu fleklinde de görülebilmek- tedir (6,7). Olgumuzda mevcut bulunan davran›fl-kiflilik de-
¤iflikli¤i ve unutkanl›k yak›nmas›; apatik görünüm ve reak- siyon zaman›nda uzama gibi bulgular; kraniyal MRG’de saptanan yayg›n beyaz cevher de¤ifliklikleri tabloyu löko- ensefalopati olarak tan›mlamam›z› sa¤lam›flt›r. Literatürde bizim olgumuzda oldu¤u gibi lökoensefalopati fleklindeki tutulumlar olgu sunumlar› biçiminde yer almaktad›r (4,5).
Nörobrusellozda lökoensefalopati tablosunun gelifl- mesinde mikroorganizman›n intraselüler yerleflim özelli-
¤inin rol oynad›¤› san›lmakla beraber baz› çal›flmalar si- totoksik hücresel aktivite ve bir dizi immünolojik meka- nizman›n sorumlu olabilece¤ini ortaya koymufltur (5,6).
Otoimmün dejeneratif santral sinir sistemi hastal›klar›n- da sitotoksik T lenfositlerinin rolü ilgi çekici bir konudur ve brusellan›n neden oldu¤u lökoensefalopati tablosun- da da altta yatan mekanizman›n anahtar› olabilecekleri düflünülmektedir (6).
Seidel ve arkadafllar› taraf›ndan yap›lan bir çal›flmada nörobrusellozun yol açt›¤› lökoensefalopati tablosunun si- totoksik T lenfositleri ile iliflkili oldu¤u ortaya konmufltur (5). Bu konudaki geliflmeler nöroloji hekimleri bak›m›ndan heyecan vericidir; çünkü antibiyoterapiye yan›tl› bir zoono- zun lökoensefalopati ay›r›c› tan›s›ndaki hastal›klar için iyi bir deneysel zemin oluflturaca¤› öngörülebilir. Öte yandan hastal›¤›n endemik oldu¤u bölgelerdeki sosyoekonomik koflullar patogeneze yönelik çal›flmalar›n planlanmas›n›
güçlefltirmektedir. Bu bak›mdan brusellan›n yol açt›¤› be- yaz cevher tutulumu fleklindeki klinik tablolar›n tan›nmas›
ve bildirilmesi anlaml› olabilir.
Nörobrusellozun sa¤›rl›kla birlikteli¤i iyi bilinen bir bafl- ka özelliktir (8,9). Araflt›rmalar sa¤›rl›¤›n santral iflitsel yo- la¤›n herhangi bir yerindeki tutulumun yan› s›ra avasküler nöral dokunun endotoksin ile oluflan hasar›ndan da kay- naklan›yor olabilece¤ini ortaya koymufltur (10,11). Bizim olgumuzda da nörosensöriyal iflitme kayb›n›n kraniyal MRG ile saptanan yayg›n beyaz cevher lezyonlar›yla aç›k- lanabilmesi mümkün görülmemifltir (Resim 1). Bu durum iflitme kayb›n›n temelinde farkl› bir mekanizma bulunmas›
gerekti¤ini savlayan önceki çal›flmalar ile uyumlu olarak de¤erlendirilebilir.
Hastam›zda nörosensöriyal iflitme kayb›n›n efl zamanl›
ve bilateral ortaya ç›k›fl› santral iflitsel yola¤›n herhangi bir noktadaki lokalize tutulumundan uzaklaflt›r›c› niteliktedir.
Bu sunumda amaç brusellada sa¤›rl›k nedeninin lokalize edilmesinden çok; davran›fl de¤iflikli¤i ve unutkanl›k gibi daha flüpheli tablolara efllik eden sa¤›rl›¤›n klinisyen için uyar›c› niteli¤inin alt›n› çizmek oldu¤undan; sekizinci kra- niyal sinirin veya dural yap›lar›n kontrast tutulumunu ince- lemeye yönelik ileri radyolojik inceleme düflünülmemifltir.
Sa¤›rl›k konusunda son söz olarak nörobruselloz ile birlik- teli¤inin göz önünde tutulmas›n›n tedaviye iliflkin çal›flma- lar› gündeme getirece¤i söylenebilir ve koklear implant uy- gulamas›na iliflkin ülkemizden bildirilmifl bir yay›n›n varl›¤›
da umut verici niteliktedir (12).
Olgumuzda ne muayene ne de ekokardiyografi, bat›n ultrasonografisi, lumbosakral ve sakroiliyak direkt eklem grafileri gibi laboratuvar incelemelerine yans›yan ve siste- mik tutuluma iflaret eden herhangi bir bulguya rastlanma- m›flt›r. Bu durum nörobruselloz tan›l› olgularda sistemik tutulum bulgular›n›n olmayabilece¤i yönündeki literatür bilgileriyle uyumludur (3). Sistemik tutulumun kan›t› olma-
104
Güleç F, Uysal HA, Zorlu Y. Neurobrucellosis Case
Turk Norol Derg 2011;17:102-105
105 Turk Norol Derg 2011;17:102-105
Nörobruselloz Olgusu Güleç F, Uysal HA, Zorlu Y.
dan santral sinir sistemi tutulumu oluflabilmesi tan›da yol açt›¤› güçlü¤ün yan›nda patogenez bak›m›ndan da ilginç bir nokta olarak de¤erlendirilebilir (4,5).
Nörobruselloz ülkemizde halen önemini koruyan bir hastal›kt›r. Nöroloji penceresinden bak›ld›¤›nda nörobru- sellozdaki beyaz cevher hasar› özel bir öneme sahiptir, çünkü ay›r›c› tan›da yer ald›¤› hastal›klar›n do¤as›n›n arafl- t›r›lmas›nda uygun bir model oluflturur. Olgumuzda löko- ensefalopati ve sa¤›rl›k tablosu sistemik tutuluma iliflkin bir kan›t olmaks›z›n ortaya ç›km›flt›r. Nörobrusellozun de-
¤iflik biçimlerdeki tutulumlar›n›n bilinmesi ve gündemde tutulmas› hastal›¤›n tan›s›ndaki güçlü¤ün afl›lmas›na katk›
sa¤lay›c› olabilir.
KAYNAKLAR
1. Franco MP, Mulder M, Gilman RH, Smits HL. Human brucello- sis. Lancet Infect Dis 2007;7:775-86.
2. Boschiroli ML, Foulongne V, O'Callaghan D. Brucellosis: a worldwide zoonosis. Curr Opin Microbiol 2001;4:58-64.
3. Gul HC, Erdem H, Bek S. Overview of neurobrucellosis: a po- oled analysis of 187 cases. Int J Infect Dis 2009;13:339-43.
4. Eren S, Bayam G, Ergonul O, Celikbas A, Pazvantoglu O, Bay- kam N, et al. Cognitive and emotional changes in neurobrucel- losis. J Infect 2006;53:184-9.
5. Seidel G, Pardo CA, Newman-Toker D, Olivi A, Eberhart CG. Ne- urobrucellosis presenting as leukoencephalopathy: the role of cytotoxic T lymphocytes. Arch Pathol Lab Med 2003;127:374-7.
6. Neumann H, Medana IM, Bauer J, Lassmann H. Cytotoxic T lymphocytes in autoimmune and degenerative CNS diseases.
Trends Neurosci 2002;25:313-9.
7. Miyares FR, Deleu D, ElShafie SS, Equia F, Mesraoua B, Al Hail H, et al. Irreversible papillitis and ophthalmoparesis as a presen- ting manifestation of neurobrucellosis. Clin Neurol Neurosurg 2007;109:439-41.
8. Valenza G, Kallmann B, Berend A, Mlynski R, Nöckler K, Kurzai O, et al. Isolation of Brucella melitensis from a patient with he- aring loss. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2006;25:67-8.
9. Bayazit YA, Namiduru M, Bayazit N, Ozer E, Kanlikama M. He- aring status in brucellosis. Otolaryngol Head Neck Surg 2002;127:97-100.
10. Ashraf A, Davarpanah MA, Yazdani AH, Mirshams S, Esfahani AR. Brainstem auditory evoked potential (BAEP) in brucellosis.
Electromyogr Clin Neurophysiol 2008;48:181-4.
11. Coskun O, Ertem GT, Ergun U, Kutlu G, Tulek N, Inan LE, et al.
Evaluation of brainstem auditory potential in brucellosis pati- ents with and without neurological involvement. Int J Neuros- ci 2005;115:717-23.
12. Guneri EA, Kirkim G, Serbetcioglu BM, Erdag TK, Guneri A.
Cochlear implantation in neurobrucellosis. Otol Neurotol 2009;30:747-9.
Yaz›flma Adresi/Address for Correspondence Uzm. Dr. Feray Güleç
SB ‹zmir Tepecik E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Nöroloji Klini¤i
‹zmir/Türkiye
E-posta: fferaygulec@yahoo.com
gelifl tarihi/received 16/12/2010 kabul edilifl tarihi/accepted for publication 08/03/2011
