ÖZEFAGUS KANSERİ VE DİĞER ÖZEFAGUS HASTALIKLARINDA
ENDOSKOPİK ULTRONOĞRAFİNİN YERİ
Prof. Dr. Mehmet Bektaş
Özofagus hastalıklarında EUS’un kullanım endikasyonları
Özofagus Kanserlerinin evrelemesi.
Submukozal lezyonların değerlendirilmesi.
Özofagus varislerinin tanı ve tedavisi.
Endoskopik ultrasonoğrafi (EUS)
1980’lerin başında geliştirilmiştir.
Endoskopların uç kısmına ultrason probunun monte edilmiş halidir.
3 farklı EUS cihazı mevcut.
Radyal EUS
Lineer EUS
Miniprob EUS
RADİAL ENDOSONOĞRAFİ CİHAZI
Endoskopun uzun aksına dik görüntü kesitleri alır.
Mekanik: rotasyon hareketleri yapan
Elektronik: rotasyon yapmayan ultrason transduseri
270º ya da 360º görüntü alırlar.
LİNEER ENDOSONOĞRAFİ CİHAZI
Uzun aksa paralel görüntü alır.
Biyopsi alınabilir.
110 derece tarama yapar.
TORAKS/MEDİASTEN HASTALIKLARDA EUS KULLANIM ENDİKASYONLARI
Mediastinal kitlelerde
Medisatinal Lenf bezlerinde
Küçük hücreli olmayan akciğer Kanseri evrelemesi
Malign intramural Lezyonlar
Özofagus Kanserleri
Erken özofagus kanseri
İleri evre özofagus kanseri
Kemo-radyoterapi sonrası evreleme
Benign intramural Lezyonlar
Özofagusun submukozal lezyonları
GİRİŞİMSEL ENDOSONOGRAFİ
Biyopsi / Aspirasyon
Antitümör ajanların lezyon içine enjeksiyon tedavisi
Hedefe yönelik RT öncesi lezyon içine marker konması
Çölyak pleksus nörolizi
Akalazya da botulinum toksin enjeksiyonu
Refrakter darlıklar için steroid enjeksiyonu
İşaret noktaları
ÖGB
Sol atriyum
Subkarinal bölge
Aorta-pulmoner pencere
Arkus aorta
Radial EUS cihazı ile inceleme mediasten
ve özofagusun değerlendirilmesi
GİS duvarı EUS ile beş tabaka halinde görüntülenir.
1.Superfisiyal mukoza: Hiperekoik 2. Derin mukoza (MM): Hipoekoik 3. Submukoza : Hiperekoik
4. Muskularis Propria: Hipoekoik 5. Seroza: Hiperekoik
II.Özofagus Kanserlerinde evreleme
Evrelemede amaç:
Proğnozun belirlenmesi
Uygun tedavinin seçimi
Evrelemede: TNM sınıflaması kullanılır.
T: tümör
N:lenf nodu
M: metastaz
Amerikan Kanser Komitesi tarafından 2010 yılında yeniden düzenlenmiş (TNM 7sınıflaması).
Ann Surg Oncol 2010;17:1721-4.
Özofagus Kanselerinin Evrelemesi (2010)
Ann Surg Oncol 2010;17:1721-4.
Primer tümör
TX Primer tümörün belirlenememesi
T0: Primer tümör bulgusu yok
Tis: High-grade displazi
T1: Lamina propria,/muscularis mukoza/submukoza invazyonu
T1a : Lamina propria veya muscularis mukoza invazyonu
T1b : Submukoza invazyonu
T2:Muscularis propria invazyonu
T3: Adventisya invazyonu
T4: Tümör komşu organ ve dokuları invaze etmiştir
T4a: Rezetable tümör (plevra, perikard, diyafram invazyonu)
T4b : Anrezektable tümör( aort, vertebra ve trakea invazyonu)
Erken Özofagus kanserlerinin evrelemesi
1. Alvarez Herrero L et al. Endoscopy 2010; 42: 1030-1036 2. Oh DS et al. J Am Coll Surg 2006;203:152-61.
3. Young PE et al. Clin Gastro Hep 2010; 8:1037-41
Mukozal kanserlerde : lenf nodu metastazı: % 1-3
Submukozal kanserlerde lenf nodu metastazı: %15-20
Erken özofagus kanserlerinin
evrelemesinde kullanılan yöntemler
Endoskopik ultrasonografi
Yüksek rezolüsyonlu EUS cihazları ( mini prob:
12, 20,25, 30 MHZ)
Tüm dünya (Batıda daha yaygın)
NBI+ magnifying endoskopi (dar bant özellikli+
yüksek çözünürlüklü endoskoplar)
Japonya
Erken özofagus kanserlerinin standart EUS ile evrelemesi
Tanısal doğruluk oranı: %65
Young PE et al. Clin Gastro Hep 2010; 8:1037-41
Balonun kompresyonu: düşük evreleme
Oblik açı ile değerlendirme: İleri evreleme
Normal EUS Su immesiyon tip
Balon tip
1-4 : Mukoza (1ve 2:epitel, 3: LP, 4:MM), 5: SM
6-8 : MP (6: İç sirküler, 7:fibroz bant, 8:dış longitudinal) 9:Seroza
Yüksek rezolusyonlu miniprob EUS cihazları
Gut 2004;53;634-640
Erken kanserlerin evrelmesinde standart EUS vs miniprob EUS
Kateter-EUS Standart-EUS
Tabaka sayısı 9 3-5
T stage tanısal doğruluk %90 %74
T1 Mukozal CA %80 %60
T1 Submukozal CA %95 %85
N stage (sens/spec) %59
(%22/%85)
%68
(%44/%85)
İleri Evre özofagus kanserlerinde evrelemede kullanılan yöntemler
Bilgisayarlı tomoğrafi
PET
PET –BT
MRI
EUS
Bronkoskopi
Laparoskopi
Ultrasonografi
Özofagus kanserinde EUS ile T evrelemesi
Teknik Doğruluk (%)
BT 42-75
PET 60
PET/BT 71.1
MRI 60
EUS 81-92
T Evresi Sensitivite Spesifite
T1 82 99
T2 73 96
T3 92 94
T4 92 97
World J Gastroenterol 2003; 9:219–224 World J. gastroenterol 2008;14:1479-1490 Br J Cancer 2008;98:547-57
EUS ile T2 ve T3 kanserleri ayırt etmek zordur.
T2 kanserler: Tümör çevresindeki inflamasyon nedeniyle T3
T3 kanserler: adventisyal mikrometastazlar görüntülenemediği için T2
Özofagus kanserinde EUS ile N (lenf nodu) evrelemesi
Sensitivite Spesifite Doğruluk
BT 29 89 51
EUS 71 79 74
EUS- FNA 83 93 87
P değerleri
BT vs EUS <0.001 0.257 0.03
BT vs EUS-FNA <0.001 0.655 <0.001
EUS vs EUS-FNA 0.058 0.102 0.012
Sensitivite Spesifite Doğruluk
PET 55 86 70.1
PET/BT 55 72 76
MRI 25-58 67-88 56-72
Shi et al. Surgical Oncology, 2012
Gastroenterology 2003;125:1626-1635
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi deneyimi ( Erken sonuçlar)
T evrelemesi EUS
(n:22)
Cerrahi (n:22)
Doğruluk (%) T1
T2 T3 T4
2 5 14
1
3 4 14
1
66 80 100 100
Over all
86.3
N(-) N(+)
5 15
15 5
- 33,3
Bektas M. 7. Göğüs Cerrahisi Kongresi 2013, Antalya
Özofagus Kanserlerinin Kemo-radyo terapi Sonrası Evrelemesi
EUS neoadjuvan tedaviye cevabı belirlemede kullanılabilir.
Dezavantajı:
Tümör
İnflamasyon
Fibroz
Ödem ayrımını yapamaz.
Sensitivite (%)
Spesifite (%)
PPV (%)
NPV (%)
Tanısal doğruluk (%)
Post-KRT endoskopi 59.7 44.4 82.6 20.0 56.8
Post-KRT endoskopik biyopsi 21.9 96.0 96.2 21.2 35.3
Post-KRT EUS 100 0 80.4 NA 80.4
Post-KRT PET-CT 78.6 19.2 81.4 16.7 67.8
Post-KRT EUS lenf nodu 34.1 75.0 84.8 21.7 42.2
Post-KRT PET-CT lenf nodu 26.1 74.1 81.6 18.5 34.9
KRT Sonrası özofagus kanseri evrelemesinde hangi görüntüleme yöntemi kullanılmalı
Bektas M. et al. DDW 2010
PET BT en iyi yöntemdir.
BT’nin yeri ?
EUS tek başına yetersiz
Darlıkla başvuran özofagus kanseri olgularında EUS ile evreleme
Ozofagus kanserlerinin %25-38 stenoz ile basvurur.
Bu hastalarin evrelemesinde
Dilatasyon+EUS (%25 perforasyon)
%10-19 oranında tedavi şeklini değiştirir.
Darlık proksimalinden evreleme
Ince miniprob EUS
Lineer skop tercih edilmelidir.
Özofagus kanserlerinin evrelemesinde Radial vs Lineer skop
Kişinin tecrübesi ve hangi cihaza alışkın olduğu önemli
25 hastada doğu evreleme %45
50. hastada doğru evreleme: %88
Radial skop
Transvers planda yüksek kalitede görüntü sağlar.
Saptanan lenf nodu sayısı daha fazla
Lineer skop
Tümöre bağlı darlığı olan hastaların evrelemesinde
Aspirasyon biyopsisi
Özofagusun Subepiteliyal tümörleri, köken aldıkları tabaka, EUS bulguları ve görülme sıklığı
Subepiteliyal Tümör
Köken aldığı tabaka
EUS özellikleri
Görülme sıklığı
Leyomiyom 2. / 4. tab. Hipoekoik/ yuvarlak/oval/ iyi sınırlı %77
Lipom 3. tab. Hiperekoik/düzgün sınırlı %1
Dublikasyon kisti 3./5. tab. Anekoik,/kompresyonla küçülür/yuvarlak
%1
Bronkojenik kist 4. tab. Büyük/ yuvarlak/ anekoik/
kompresyonla küçülür.
%1
Granüler hücreli tümör
2. /3. tab. Oval, boyutu<1 cm, hipoekoik %13
Lenfanjiyom 3. tab. Anekoik %5
Leyomiyom
LİPOM
Dublikaston kisti
Özofagus varislerinin EUS ile değerlendirilmesi
Gastrointest Endosc 2000;455-462 Muskularis propria
Perforan ven
Periözefageal kolleteral
Paraözefageal kolleteral
Perforan ven
50 sirotik özofagus varisli hasta
Endoskopik ST (n:25)
EUS-ST (koleteral venlere, n :25).
Eradikasyon sonrası 6 ay takip edilmiş.
Varis nüksü:
Endoskopik ST : 4 hasta
EUS-ST: 2 hasta
Özofagus varislerinin EUS eşliğinde tedavisi
(
Endoskopik skleroterapi vs EUS guided skleroterapi)EUS klavuzluğunda ST güvenli ve etkin bir yöntemdir.
Kolleteral venlere yapılan ST ile varis nüksü azalır.
De Paulo G et al (GIE 2006)
Sonuç
Özofagus kanseri tanısında en önemli yöntem endoskopi +biyopsidir.
Endoskopistin raporu, yapılacak operasyon şeklini belirler.
Erken özofagus kanserlerinin tanısında yüksek çözünürlüklü endoskoplar kullanılmalıdır.
2010 yılında yapılan yeni TNM sınıflaması özofagus kanserinde survinin doğru saptanmasına katkıda bulunmaktadır.
İleri evre özofagus kanseri evrelemesinde
T
: Endoskopik ultrasonografi N : Endoskopik ultrasonografi+ aspirasyon biyopsisi
M: PET/BT
