ANKARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİNDE
2004-2007 YILLARI ARASINDA İZOLE EDİLEN
KARBAPENEME DİRENÇLİ KLEBSIELLA PNEUMONIAE
SUŞLARININ MOLEKÜLER EPİDEMİYOLOJİSİ
MOLECULAR EPIDEMIOLOGY OF CARBAPENEM-RESISTANT
KLEBSIELLA PNEUMONIAE STRAINS ISOLATED BETWEEN
2004-2007 IN ANKARA UNIVERSITY HOSPITAL, TURKEY
Ebru US1, Alper TEKELİ1, Özay ARIKAN AKAN2, İştar DOLAPÇI1, Fikret ŞAHİN1,
Zeynep Ceren KARAHAN1
1Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Ankara.
(Ebru.Us@medicine.ankara.edu.tr)
2Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, İbn-i Sina Hastanesi, Merkez Bakteriyoloji Laboratuvarı, Ankara.
ÖZET
Son yıllarda hastane enfeksiyonları içinde karbapeneme dirençli gram-negatif bakterilerin giderek artan oranlarda etken olduğu görülmektedir. Karbapenemaz üreten Enterobacteriaceae üyelerinin çoğu polimiksinler ve tigesiklin hariç tüm ajanlara dirençli olup hastanelerde ciddi tehdit oluşturduklarından
Klebsiella pneumoniae’daki karbapenem direnci dikkatle takip gerektirir. Bu çalışma, Şubat 2004-Nisan
has-ta transferi sırasında olmakhas-tadır. Dolayısıyla, vankomisine dirençli enterokokların kontrolü için gösteri-len çabaların benzeri, dirençli Klebsiella türlerini belirlemek ve sınırlamak için de gösterilmeli; bu pato-jenlerin yayılımının engellenmesi amacıyla ulusal düzeyde sıkı gözetim ve etkili enfeksiyon kontrol ön-lemleri uygulanmalıdır.
Anahtar sözcükler: Karbapenem direnci, Klebsiella pneumoniae, moleküler epidemiyoloji, pulsed-field jel
elektroforezi.
ABSTRACT
The prevalence of carbapenem-resistant gram-negative bacteria in the hospital setting is in an inc-reasing trend worldwide. Since most of the carbapenem-resistant Enterobacteriaceae are resistant to all antimicrobial agents except polymyxins and tigecycline, the emergence of carbapenem resistance in
Klebsiella pneumoniae strains requires careful monitoring. This study was conducted to analyse the
epi-demiological relatedness between the carbapenem-resistant isolates of K.pneumoniae collected from dif-ferent wards (intensive-care, surgery, hematology, neurology, internal medicine, emergency services) of Ankara University Hospital. A total of 26 carbapenem-resistant K.pneumoniae isolates (13 blood, 6 urine, 2 bronchoalveolar lavage, 1 abscess, 1 tissue, 1 catheter tip, 1 drainage fluid, 1 tracheal lavage fluid) we-re identified and antibiotic susceptibility tests wewe-re performed with API 20E System or VITEK 2 Compact (Bio-Merieux, France) at the Central Laboratories of Ankara University Hospital between February 2004 and April 2007. MICs of imipenem and meropenem were also confirmed using E-test (AB Biodisk, Swe-den). The clonal relationship between the isolates was studied by pulsed-field gel electrophoresis (PFGE). After digestion of total genomic DNA with restriction endonuclease XbaI, the 26 isolates generated 7 PFGE profiles. PFGE pattern B consisting of different antibiotic susceptibility profile was seen only in 2006. Carbapenem-sensitive strains isolated at the same time from the same wards which carbapenem-resistant isolates were recovered, generated different PFGE patterns. The predominant sistant isolates in our hospital were found clonally related. Interhospital transmission of carbapenem-re-sistant K.pneumoniae strains which have a particular epidemic potential, is likely to occur during patient transfer between wards. It is likely that intensive efforts, similar to those used to control vancomycin re-sistant enterococci, are needed to identify and control the spread of rere-sistant Klebsiella species. Therefo-re, active surveillance and strict infection control measures for this multidrug-resistant microorganism should be implemented at local and national basis.
Key words: Carbapenem resistance, Klebsiella pneumoniae, molecular epidemiology, pulsed-field gel
elect-rophoresis.
GİRİŞ
ulaş-tığı gösterilmiş ve bu yüksek oranlar, karbapenemlerin tedavideki önemini artırmıştır6-8. Karbapenemler, gram-negatif bakterilerin neden olduğu enfeksiyonların tedavisinde ge-niş spektrumlu aktiviteleri ve GSBL de dahil olmak üzere çoğu beta-laktamazların hidro-lizine dayanıklı olmaları nedeniyle son seçenek ilaçlardır3,9. Dolayısıyla karbapeneme di-rençli enterobakterilerin ortaya çıkışı son derece endişe vericidir10.
Çoğu coğrafi bölgede nadir rastlanan bir fenotip olmakla birlikte K.pneumoniae’da karbapenem direnci ilk kez 12 yıl önce bildirilmiştir11. Ardından karbapenemaz üreten K.pneumoniae (öncelikle Yunanistan’da) ortaya çıkmış ve bunların metallo-beta-laktamaz ürettiği saptanmıştır12,13. Yeni bir enzim ailesi olan K.pneumoniae karbapenemaz (KPC) ise ABD’de tanımlanmış ve başlıca New York’ta olmak üzere salgınlara yol açmıştır14. Kar-bapenemaz üreten Enterobacteriaceae üyelerinin çoğu, polimiksinler ve tigesiklin hariç tüm ajanlara dirençli olup hastanelerde ciddi tehdit oluşturduklarından K.pneumoni-ae’daki karbapenem direnci dikkatli takip gerektirmektedir15.
K.pneumoniae’nın yayılımı ile ilgili epidemiyolojik çalışmaların yapılması, tek bir suş ile epidemik suşların ayırımına olanak veren duyarlı ve ayırıcı testlerin varlığına bağlıdır1. Bakteriyel izolatlar arasındaki ilişkiyi incelemede serotiplendirme, biyotiplendirme, anti-biyotiplendirme ve bakteriyofaj tiplendirmesi, yerini plazmid incelemesi, ribotiplendir-me, polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) temelli tiplendirme yöntemleri ve “pulsed-field” jel elektroforezi (PFGE)’ne bırakmıştır.
Bu çalışma, hastanemizdeki farklı kliniklerden Şubat 2004-Nisan 2007 tarihleri arasın-da izole edilen çoğul dirençli K.pneumoniae’nın karbapeneme dirençli suşlarının molekü-ler epidemiyolojimolekü-lerinin araştırılması ve klonal ilişkimolekü-lerinin saptanması amacıyla planlan-mıştır. Ayrıca, aynı dönemlerde dirençli izolatların elde edildiği bölümlerden izole edilen ve karbapeneme dirençli olmayan 5 adet K.pneumoniae suşunun PFGE profilleri, direnç-li suşlarla karşılaştırılarak aralarındaki idirenç-lişki incelenmiştir.
GEREÇ ve YÖNTEM Bakteriyel İzolatlar
Şubat 2004-Nisan 2007 tarihleri arasında Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi İbn-i Sina Hastanesinde çeşitli klinik örneklerden (kan, idrar, apse, doku, kateter ucu, drenaj sıvısı, bronkoalveoler/trakeal lavaj sıvısı) izole edilen 26 K.pneumoniae suşu mini API veya VI-TEK 2 Compact (Bio-Merieux, Fransa) ile tanımlandı ve karbapenem grubu antibiyotik-lere dirençli bulundu (Tablo I). İzolatların %53.8’i YBÜ’de, %7.7’si cerrahi bölümlerde, %34.6’sı dahiliye bölümlerinde (hematoloji, nöroloji, dahiliye) ve %3.8’i acil serviste ya-tan hastalardan elde edildi (Tablo I).
Antibiyotik Duyarlılık Testi
di-Tablo I.
Karbapeneme Dirençli Klebsiella pneumoniae İzolatlarının Klinik V
erileri, GSBL Üretimleri, Antibiyotik Duyarlılıkları ve PFGE P
rofilleri (2004-2007) No A y/Yıl Bölüm Kaynak GSBL PEN AMC TZP TIM CAZ FEP MEM IPM SZT AMK GEN Nt CIP PFGE profili 12 /04 Hematoloji İdrar -R R R R R R R R R R R R R C 55 /04 Hematoloji İdrar -R R R R R R R R R R R R R D 38 /04 Hematoloji Kan -R R R R S S R R R S R S I F 6 11/05 YBÜ Kan + R R R R R R R R R R R R R C 8 12/05 YBÜ Sonda idrar + R R R R R R R R R R R R R C 71 /06 YBÜ Apse + R R R R R R R R R R R R S C 91 /06 YBÜ Kan + R R R R SS R R R SS S R B 10 2/ 06 YBÜ BAL -R R R R SS R R R SS S R B 11 2/ 06 YBÜ Kan -R R R R SS R R R SS S R B 13 4/06 YBÜ Kan + R R R R R R R R R S R R I E 15 4/ 06 YBÜ Kan + R R R R SS R R R SS S R B 16 5/ 06 YBÜ Kan -R R R R SS R R R SS S R B 17 6/ 06 YBÜ TL -R R R R SS R R R SS S R B 26 /0 6 YBÜ Kan + R R R R R I R R R R R R I C 18 8/06 Acil ser vis İdrar -R I R I R R R R R S S S S D 19 8/06 Dahiliye Kan -R R R R R R R R R R R R R A 20 11/06 YBÜ BAL -R R R R R R R R R R R R R A 22 11/06 YBÜ İdrar -R R R R R R R R S S R I R G 39 12/06 Postop Drenaj sıvısı -R R R R R R R R R R R R R C 41 1/07 Nöroloji Kan -R R R R R R R R R I R R R A 42 1/07 Nöroşirürji Kan -R R R R R R R R R I R R R C 43 2/07 Nöroloji Kan -R R R R R R R R R R R R R A 44 2/07 Nöroloji İdrar -R R R R R R R R R R R R R D 45 2/07 Nöroloji Doku -R R R R R R R R R R R R R A 48 4/07 YBÜ Kan -R R R R S S R R R R S R R A 49 4/07 Nöroloji Kateter ucu -R R R R R R R R R R R R R E
GSBL: Genişlemiş spektrumlu beta-laktamaz, PEN: Penisilin, AMC: Amoksisilin-klavulanik asit, TZP: Piperasilin-tazobaktam, TIM:
T
ikarsilin-klavulanik asit, CAZ: Seftazidim,
FEP: Sefepim, MEM: Meropenem, IPM: İmipenem, SXT
: T
rimetoprim-sülfametoksazol, AMK: Amikasin, GEN: Gentamisin, Nt: Netilmisin,
CIP: Siprofloksasin, PFGE: “Pulsed-field”
jel elektroforezi, YBÜ: Y
oğun bakım ünitesi, BAL: Bronkoalveoler lavaj sıvısı, TL: T
rakeal lavaj, S: Duyarlı, R: Dirençli, I: O
rta duyarlı, 2 ve 8 no’lu örnekler aynı hastadan alınmıştır
rençli suşların tamamının minimum inhibitör konsantrasyonu değerleri > 32 µg/ml ola-rak belirlendi. GSBL pozitifliği çift disk sinerji yöntemi ve kombine disk yöntemlerinden biri ile doğrulandı.
PFGE
Karbapeneme dirençli 26 K.pneumoniae suşu arasındaki klonal ilişki, izolatların XbaI DNA makrorestriksiyon enzimi ile kesimi sonrası PFGE yöntemi ile araştırıldı. Izolatlar bir gece beyin-kalp infüzyon buyyonunda üretildikten sonra santrifüjlendi ve 1 ml steril dis-tile suda tekrar süspanse edildi. Bakteri süspansiyonları %1.3’lük düşük erime ısılı agaroz ile karıştırıldı. Agaroz kalıpları, 0.1 mg/ml proteinaz K (Fermentas, Litvanya) içeren lizis tamponunda [0.5 M EDTA (pH 8.0) + 1 M Tris (pH 8.0) + %1 sarkozil] 54°C’de 2 saat inkübe edildi. Lizis aşamasından sonra agaroz kalıpları ısıtılmış steril çift distile su ile 2 de-fa ve TE tamponu (pH 8.0) (10/1) [0.5 M EDTA (pH 8.0) + 1 M Tris (pH 8.0)] ile 3 dede-fa olmak üzere 54°C’de en az 10-15 dakika yıkandı. Agaroz kalıplarından kesilen 2 mm’lik parçalar 30 U XbaI enzimi (Fermentas, Litvanya) içeren kesim tamponu içinde 37°C’de 3 saat inkübe edildi. CHEF-DR II sisteminde (Bio-Rad, ABD) uygulanan elektroforez ko-şulları başlangıç vuruş süresi 2.2 saniye, bitiş vuruş süresi 63.8 saniye, akım 6 V/cm, sı-caklık 14°C, süre 18 saat olacak şekilde ayarlandı. Bant profilleri Gene Directory (Synge-ne, İngiltere) programı kullanılarak analiz edildi. UPGMA (Unweighted pair group met-hod with mathematical averaging) metodu ve Dice benzerlik katsayısı kullanılarak PFGE profillerinin dendrogramı oluşuruldu ve kümelenme analizi yapıldı (Şekil 1). Moleküler büyüklük standardı olarak Lambda Ladder PFG Marker (New England Biolabs, İngiltere) kullanıldı. Jeller etidyum bromür solüsyonunda boyandı ve ultraviyole ışığı altında gö-rüntülendi. 71 74 77 80 83 86 89 91 94 97 100 E B F A C G D Şekil 1. Karbapeneme dirençli Klebsiella pneumoniae suşlarının UPGMA metodu ve Dice katsayısı elde edilen
BULGULAR
Karbapeneme dirençli izolatların antibiyotik duyarlılıkları Tablo I’de verilmiştir. Bu izo-latların aynı zamanda çoğul dirençli oldukları ve %26.9 (7/26)’unun GSBL ürettiği tes-pit edilmiştir. PFGE B paterninde olan ve 2006 yılında 6 aylık bir süre içinde izole edilen 6 izolatın diğer paternlerden farklı olarak aminoglikozidlere (amikasin, gentamisin ve ne-tilmisin) ve sefemlere (seftazidim ve sefepim) duyarlı olduğu görülmüştür. PFGE B bant profili gösteren suşlardan sadece 2’sinin GSBL ürettiği tespit edilmiştir. Aynı dönemlerde dirençli izolatların elde edildiği bölümlerden izole edilen ve karbapeneme dirençli olma-yan 5 K.pneumoniae suşundan 2’sinin çoğul dirençli, 3’ünün ise oldukça duyarlı suşlar ol-duğu belirlenmiştir.
Total genomik DNA’nın XbaI restriksiyon enzimi ile kesimi sonrası, büyüklükleri 48.5-1018.5 kb arasında değişen, her biri 9-18 bant gösteren 7 farklı (A-G) PFGE profili elde edilmiştir (Tablo II). Yedi grubun birbiriyle %70’in üzerinde bir benzerliğe sahip olduğu görülmüştür. 2006 yılında 6 aylık bir süre içinde izole edilen ve diğer paternlerden fark-lı olarak aminoglikozidlere (amikasin, gentamisin ve netilmisin) ve sefemlere (seftazidim ve sefepim) duyarlı bulunan 6 izolatın aynı PFGE paternine sahip olması (B grubu) ve hepsinin de YBÜ’deki hastalardan izole edilmiş olması dikkat çekici bulunmuştur. B pa-ternini gösteren izolatların 2’si hariç (ki bunlar solunum yolu örnekleriydi) diğerleri kan kültüründen izole edilen suşlardır. Daha duyarlı suşlardan oluşan bu grup ile E grubu %90’ın üzerinde bir benzerliğe sahiptir (Şekil 1). Başta B grubu olmak üzere diğer izo-latlara göre nisbeten daha duyarlı suşları içeren E, B, F ve A paternleri birbiri ile klonal ilişkili (%86 oranında benzer) bulunmuştur. Aynı dönemlerde dirençli izolatların elde edildiği bölümlerden izole edilen ve karbapeneme dirençli olmayan K.pneumoniae suşla-rının ise gözlemlenen 7 paternden farklı paternler oluşturdukları görülmüştür.
TARTIŞMA
Nozokomiyal Klebsiella enfeksiyonları, genellikle çoğul dirençli suşlar tarafından oluş-turulur ve mortalite oranı oldukça yüksektir8. K.pneumoniae, YBÜ hastalarında ortaya çı-kan pnömoninin en sık 4. ve bakteriyeminin en sık 5. sebebidir16. Bakteriyemiyle seyre-den K.pneumoniae hastane salgınlarında %30-60 oranında ölüm bildirilmiştir17.
Konta-Tablo II. PFGE Profillerinin Yıllara Göre Dağılımı
PFGE profili Yıl A B C D E F G 2004 1 1 1 2005 2 2006 2 6 3 1 1 1 2007 4 1 1 1 Toplam 6 6 7 3 2 1 1
mine tıbbi ekipman, hastane personelinin eli ve hastaların gastrointestinal sistemleri baş-lıca nozokomiyal rezervuarlardır16. Ağır seyreden nozokomiyal enfeksiyonların tedavisi, sıklıkla karbapenem grubu antibiyotiklerle gerçekleştirilmektedir. Günümüzde karbape-nem direnci daha ziyade nozokomiyal Pseudomonas aeruginosa ve Acinetobacter ba-umannii enfeksiyonlarında görülmektedir16. Özellikle çoğul dirençli A.baumannii kan do-laşımı enfeksiyonlarındaki artış, karbapenem kullanımının ve dolayısıyla da direncin artı-şına yol açmaktadır16,18.
K.pneumoniae suşlarında karbapenem direnci nadir olmakla beraber, plazmid aracılı AmpC-tipi beta-laktamaz (PACBL) ekspresyonu, porin kaybı veya değişimi sonucu dış membran geçirgenliğinin azalması ve beraberinde de GSBL üretimi; ya da karbapene-maz enziminin varlığı sonucunda karbapenem direnci ortaya çıkar3,10. Tedavi sırasında porin-dış atım pompası düzeneğiyle direnç gelişimi için en riskli antibiyotikler karbape-nemlerdir19. K.pneumoniae’da imipenem duyarlılığı başta bazı PACBL’ler (ACT-1, CMY-2, DHA-1, FOX-1) olmak üzere sekonder beta-laktamazların üretimine daha fazla bağlıy-ken; meropenem duyarlılık seviyesi daha çok porin ekspresyonuna bağlıdır20,21.
Karbapenemazlar 3 farklı sınıfa (Ambler sınıfı A, B ve D) ayrılırlar. Bunlar arasında sınıf B metallo-beta-laktamazlar en sık görülenleri ve en önemlileridir; zira beta-laktamları en geniş spektrumda hidrolize edebilir ve integron yoluyla yayılabilirler22. D sınıfı, OXA-48 türü beta-laktamaz en çok Türkiye’de ve çok yakın zamanda da Lübnan ve Belçika’daki K.pneumoniae suşlarında tanımlanmıştır23-25. Çalışma suşlarımız içinde bulunan ve Anka-ra Üniversitesi Tıp Fakültesinde ilk kez saptanan karbapeneme dirençli K.pneumoniae izo-latı, Fransa’daki bir referans laboratuvarında araştırılmış ve oksasilinaz enzimi yapan bla OXA-48 geni tespit edilmiştir26.
Klebsiella suşlarında geniş spektrumlu sefalosporinlere karşı plazmid kaynaklı direnç saptanmaktadır. Bu direnç GSBL üretimine bağlıdır27. GSBL oluşturan suşlar hastane en-feksiyonu epidemilerine neden olabilmelerinden ve taşıdıkları direnç plazmidleri türler arasında da transfer edilebildiğinden daha da önem kazanmaktadır28. Bizim çalışmamız-da, karbapeneme dirençli K.pneumoniae suşlarının %26.9 (7/26)’unun GSBL ürettiği gö-rülmüştür. Bu durum, suşlarda karbapenem direnci gelişiminde GSBL üretiminin dışında, suşlardan birinde de tespit edildiği üzere OXA-48 türü beta-laktamaz üretimi ve diğer mekanizmaların da rol oynadığını düşündürmüştür.
hep-sinin YBÜ’deki hastalardan elde edilmesi, hastadan hastaya yayılım olduğunu vurgula-maktadır. B grubu, E grubu ile %90’ın üzerinde bir benzerliğe sahiptir (Şekil 1). Başta B grubu olmak üzere diğer izolatlara göre nisbeten daha duyarlı suşları içeren E, B, F ve A paternleri birbirileriyle klonal ilişkili (%86 oranında benzer) bulunmuştur. Aynı dönem-lerde dirençli izolatların elde edildiği bölümdönem-lerden izole edilen ve karbapeneme dirençli olmayan K.pneumoniae suşlarının ise, gözlemlenen 7 paternden farklı paternler oluştur-dukları görülmüştür. Hastanemizde hakim olan karbapeneme dirençli izolatların birbiri-leriyle genetik olarak ilişkili olduğu ve tek bir klonun hastadan hastaya yayılmasıyla orta-ya çıktıkları sonucuna varılmıştır.
Literatürde, karbapeneme dirençli K.pneumoniae izolatlarının hastane içindeki yayı-lımlarını PFGE ile karşılaştıran bir yayına rastlanmamıştır. Ancak 2006 yılında İsrail’de ya-pılan bir çalışmada; 10 aylık süre içinde KPC-3 üreten GSBL negatif K.pneumoniae’nın neden olduğu bir salgında farklı bölümlerden 90 hastadan 135 (%6) karbapeneme di-rençli K.pneumoniae suşu (toplam 2219 K.pneumoniae suşu içinde) izole edilmiş ve bu suşlar arasından rastgele seçilen 15 tanesi “randomly amplified polymorphic DNA”-PCR ile incelenmiştir16. Elde edilen bulgular karbapeneme duyarlı 2 K.pneumoniae latı ile (1’i GSBL pozitif, 1’i GSBL negatif) karşılaştırıldığında, araştırıcılar, tüm salgın izo-latlarının genetik olarak aynı olduğunu, kontrol suşlarının farklı paternler gösterdiğini ve bu bilgiler ışığında salgın suşlarının klonal olduğunu ifade etmişlerdir16. Benzer şe-kilde bizim çalışmamızdaki izolatlar da kontrol suşlarından farklı paternler göstermiş ve klonal olarak ilişkili bulunmuştur. Leavitt ve arkadaşları29, KPC-2 ve KPC-3 içeren karba-peneme dirençli K.pneumoniae izolatlarındaki benzer bir artışı, 2004-2006 yılları arasın-da Tel Aviv’den bildirmişlerdir. Bizim çalışmamızarasın-da arasın-da, 3 yıllık bir süre içinde Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi İbn-i Sina Hastanesinde çeşitli klinik örneklerden izole edilen K.pneumoniae suşlarında karbapeneme direnç oranı %2.2 (26/1183) olarak bulunmuş-tur. Hastanemizde 2004-2007 yılları arasında karbapeneme dirençli K.pneumoniae izo-latlarında İsrail’dekine benzer bir artış olmakla birlikte, dirençli suş oranının İsrail’dekin-den düşük olması sevindiricidir.
KAYNAKLAR
1. Ben-Hamouda T, Foulon T, Ben-Cheikh-Masmoudi A, Fendri C, Belhadj O, Ben-Mahrez K. Molecular epide-miology of an outbreak of multiresistant Klebsiella pneumoniae in a Tunisian neonatal ward. J Med Microbi-ol 2003; 52: 427-33.
2. Yu WL, Chuang YC, Walther-Rasmussen J. Extended-spectrum beta-lactamases in Taiwan: epidemiology, detection, treatment and infection control. J Microbiol Immunol Infect 2006; 39: 264-77.
3. Kim SY, Park YJ, Yu JK, et al. Prevalence and mechanisms of decreased susceptibility to carbapenems in Kleb-siella pneumoniae isolates. Diagn Microbiol Infect Dis 2007; 57: 85-91.
4. Knothe H, Shah P, Krcmery V, Antal M, Mitsuhashi S. Transferable resistance to cefotaxime, cefoxitin, cefa-mandole, and cefuroxime in clinical isolates of Klebsiella pneumoniae and Serratia marcescens. Infection 1983; 6: 315-7.
5. Kliebe C, Nies BA, Meyer JF, Tolxdorf-Neutzling RM, Wiedemann B. Evolution of plasmid-coded resistance to broad-spectrum cephalosporins. Antimicrob Agents Chemother 1985; 28: 302-7.
6. Jeong SH, Bae IK, Lee JH, et al. Molecular characterization of extended-spectrum β-lactamase produced by clinical isolates of Klebsiella pneumoniae and Escherichia coli from a Korean nationwide survey. J Clin Micro-biol 2004; 42: 2902-6.
7. Kim J, Lim YM, Rheem I, et al. CTX-M and SHV-12 beta-lactamases are the most common extended-spect-rum enzymes in clinical isolates of Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae collected from 3 university hos-pitals within Korea. FEMS Microbiol Lett 2005; 245: 93-8.
8. Bratu S, Landman D, Haag R, et al. Rapid spread of carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae in New York City: a new threat to our antibiotic armamentarium. Arch Intern Med 2005; 165: 1430-5.
9. Bush K, Jacoby GA, Medeiros AA. A functional classification scheme for beta-lactamases and its correlation with molecular structure. Antimicrob Agents Chemother 1995; 39: 1211-33.
10. Nordmann P, Cuzon G, Naas T. The real threat of Klebsiella pneumoniae carbapenemase producing bacte-ria. Lancet Infect Dis 2009; 9: 228-36.
11. MacKenzie FM, Forbes KJ, Dorai-John T, Amyes SG, Gould IM. Emergence of a carbapenem-resistant Kleb-siella pneumoniae. Lancet 1997; 350: 783.
12. Giakkoupi P, Xanthaki A, Kanelopoulou M, et al. VIM-1 metallo-beta-lactamase-producing Klebsiella pne-umoniae strains in Greek hospitals. J Clin Microbiol 2003; 41: 3893-6.
13. Ikonomidis A, Tokatlidou D, Kristo I, et al. Outbreaks in distinct regions due to a single Klebsiella pneumo-niae clone carrying a blaVIM-1metallo-beta-lactamase gene. J Clin Microbiol 2005; 43: 5344-7.
14. Schwaber MJ, Klarfeld-Lidji S, Navon-Venezia S, Schwartz D, Leavitt A, Carmeli Y. Predictors of carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae acquisition among hospitalized adults and effect of acquisition on mortality. Antimicrob Agents Chemother 2008; 52: 1028-33.
15. Woodford N, Dallow J WT, Hill RL, et al. Ertapenem resistance among Klebsiella and Enterobacter submitted in the UK to a reference laboratory. Int J Antimicrob Agents 2007; 29: 456-9.
16. Samra Z, Ofir O, Lishtzinsky Y, Madar-Shapiro L, Bishara J. Outbreak of carbapenem-resistant Klebsiella pne-umoniae producing KPC-3 in a tertiary medical centre in Israel. Int J Antimicrob Agents 2007; 30: 525-9. 17. Silva J, Gatica R, Aguilar C, et al. Outbreak of infection with extended-spectrum beta-lactamase-producing
Klebsiella pneumoniae in a Mexican hospital. J Clin Microbiol 2001; 39: 3193-6.
18. Poirel L, Nordmann P. Carbapenem resistance in Acinetobacter baumannii: mechanisms and epidemiology. Clin Microbiol Infect 2006; 12: 826-36.
19. Carmeli Y, Troillet N, Eliopoulos GM, Samore MH. Emergence of antibiotic-resistant Pseudomonas aerugino-sa: comparison of risks associated with different antipseudomonal agents. Antimicrob Agents Chemother 1999; 43: 1379-82.
20. Ardanuy C, Linares J, Dominguez MA, Hernandez-Alles S, Benedi VJ, Martinez-Martinez L. Outer membra-ne profiles of clonally related Klebsiella pmembra-neumoniae isolates from clinical samples and activities of cephalos-porins and carbapenems. Antimicrob Agents Chemother 1998; 42: 1636-40.
22. Lee HK, Park YJ, Kim JY, et al. Prevalence of decreased susceptibility to carbapenems among Serratia mar-cescens, Enterobacter cloacae, and Citrobacter freundii and investigation of carbapenemases. Diagn Microbi-ol Infect Dis 2005; 52: 331-6.
23. Poirel L, Pitout JD, Nordmann P. Carbapenemases: molecular diversity and clinical consequences. Future Microbiol 2007; 2: 501-12.
24. Matar GM, Cuzon G, Araj GF, et al. Oxacillinase-mediated resistance to carbapenems in Klebsiella pneumo-niae from Lebanon. Clin Microbiol Infect 2008; 14: 887-8.
25. Cuzon G, Naas T, Bogaerts P, et al. Plasmid-encoded carbapenem-hydrolyzing beta-lactamase OXA-48 in an imipenem-susceptible Klebsiella pneumoniae strain from Belgium. Antimicrob Agents Chemother 2008; 52: 3463-4.
26. Arıkan Akan O, Poirel L, Nordmann P, Azap A, Uysal S, Akan H. Febril nötropenik bir hastada karbapenem dirençli Klebsiella pneumoniae enfeksiyonu. 7. Febril Nötropeni Sempozyumu. 23-26 Şubat 2006, Ankara. Poster No: 042:180.
27. Çetinkaya Z, Çiftçi İH, Aktepe OC, Şafak B, Altındiş M. Klinik örneklerden izole edilen Klebsiella izolatlarının antibiyotiklere duyarlılıkları. ANKEM 2005; 19: 1-4.
28. Anğ-Küçüker M, Küçükbasmacı Ö, Tekin M, Akbulut D, Büyükbaba-Boral Ö, Anğ Ö. Üropatojen Klebsiella suşlarının serotiplendirilmesi, siderofor sentezi, serum direnci ve genişlemiş spektrum beta-laktamaz tayini. Türk Mikrobiyol Cem Derg 2002; 32: 265-9.
