ÖZET
Çal›flmam›zda erkeklerde kalkaneusda kantitatif ultrason (QUS) de¤erlerini lomber bölge ve proksimal femur dual enerji X-ray absorbsiyometri (DXA) sonuçlar› ile karfl›lafl-t›rmay› amaçlad›k. Çal›flt›¤›m›z altm›fldört erkekte (yafl or-talamalar› 52.47 + 16.51 y›l) lomber vertebra ve femur boynu kemik mineral yo¤unlu¤u (KMY) T-de¤erleri kalka-neal QUS T-de¤erleri ile pozitif korelasyon göstermekte-dir (r=0.258, p<0.005 ve r=0.333, p<0.001). Kalkaneal QUS T-de¤erleri, spinal ve femoral DXA T-de¤erleri ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda osteoporozun belirlenmesi için kappa uyum katsay›s› s›ras›yla 0.16 ve 0.27’dir. T-de¤eri için –2.5 kestrim de¤eri kullan›ld›¤›nda QUS T-de¤erinin os-teoporozun belirlenmesinde duyarl›l›k ve özgüllü¤ü lom-ber vertebra için %25 ve %96; femur boynu için %0 ve %91; ve total kalça için %25 ve %93’dür. Çal›flmam›z›n sonucunda erkeklerde QUS T-de¤erlerinin lomber ver-tebra DXA T-de¤erleri ile zay›f, femur boynu DXA T-de-¤erleri ile orta derecede korele oldu¤unu belirledik.Sonuç olarak, QUS T-de¤erleri erkeklerde osteoporoz teflhisi için spinal ve femoral DXA T-de¤erleri ile k›yasland›¤›nda çok düflük duyarl›l›k ve uyum göstermektedir.
A
Annaahhttaarr kkeelliimmeelleerr:: Kantitatif ultrason, dual enerji, X-ray absorbsiyometri, T-de¤eri, erkek, osteoporoz
SUMMARY
The aim of the study was to compare the T-scores of quantitative ultrasound (QUS) of the calcaneus with those of dual-energy X-ray absorptiometry (DXA) of the lumbar spine and hip in men. We studied on sixty-four male patients (mean age 52.47 + 16.51 years). BMD T-score at the lumbar spine and femoral neck correlated positively with QUS T-score of the calca-neus (r=0.258, p<0.005 and r=0.333, p<0.001 res-pectively). The kappa score for osteoporosis were 0.16 and 0.27 for QUS T-scores versus spinal and fe-moral DXA T-scores. With the “–2.5” cut-off level used, sensitivity and specificity of QUS T-score in de-tecting osteoporosis were 25% and 96% at the lum-bar spine, were 0% and 91% at the femoral neck and were 25% and 93% at the total hip. We conclude that QUS score has a weak correlation with DXA T-score at the lumbar spine and a moderate correlation with DXA T-score at the femoral neck; QUS has a very low sensitivity and concordance for the diagno-sis of osteoporodiagno-sis compared with spinal and femoral DXA in men.
K
Keeyy wwoorrddss:: Quantitative ultrasound; dual X-ray absorp-tiometry ; T-score, male, osteoporosis
Osteoporoz
D ü n y a s ı n d a n
Erkeklerde Kalkaneal Ultrason T-De¤erlerinin Vertebra ve Proksimal
Femur DXA T-De¤erleri ile Karfl›laflt›r›lmas›
Comparison of Calcaneal Ultrasound T-Scores With Vertebral and Proximal Femur DXA T-Scores in Men
Ayfle Yalman*, Aydan Oral*, Dilflad Sindel*
(*) ‹stanbul Üniversitesi ‹stanbul T›p Fakültesi Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Anabilim Dal›, Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Yüksekokulu Osteoporoz Dünyas›ndan (2004) 10 (3): 107-111
G‹R‹fi VE AMAÇ
Kantitatif ultrason (QUS) sistemleri osteoporoz ve fraktür riskinin de¤erlendirilmesinde radyasyon kulla-nan dansitometri tekniklerine ucuz, h›zl›, tafl›nabilir bir alternatif olarak ilgi çekmektedir (1) ve QUS de¤er-lerinin fiziksel özellikleri nedeniyle sadece kemik
yo-¤unlu¤unu de¤il, küçük bir oranda da olsa fraktür ris-kinin belirlenmesinde önemli rol oynayan elastisite, konnektivite ve homojenite gibi özellikleri de ortaya koyabildi¤inden bahsedilmektedir (1). Çeflitli bölge-lerden ultrasonik ölçümler yap›labilmekte ancak yo-¤un trabeküler içeri¤i nedeniyle kalkaneus en s›k kul-lan›lan bölgedir. QUS’un osteoporotik kad›nlarda
vertebral ve kalça fraktür riskinin varl›¤›n›n ay›rdedil-mesini sa¤layabilece¤i bildirilmifltir (2,3,4,5,6). Kemik yap›s›n›n ultrason ile de¤erlendirildi¤i ilk ça-l›flmalar daha yo¤un olarak kad›nlarda yap›lm›flt›r (5,7,8), ancak erkeklerde kemi¤in kantitatif ultraso-nografik de¤erlendirmelerinin yap›ld›¤› çal›flmalar göreceli olarak daha yeni ve az say›dad›r (9-14, 15,16,17,18).
Kantitatif ultrasonografik de¤erlendirmelerin do¤ru-luk ve tutarl›l›¤›n›n yüksek oldu¤u ile ilgili çok say›-da çal›flma literatürde yer almakta ancak son za-manlarda QUS de¤erlerinin DXA de¤erleri ile kar-fl›laflt›r›ld›¤› çal›flmalar da (19, 20, 21) dikkat çek-mektedir. Bu çal›flmalarda ço¤unlukla kad›nlar, ele al›nm›fl olup di¤er osteoporoz ve QUS çal›flmala-r›nda oldu¤u gibi erkeklerde yap›lan çal›flmalar az say›dad›r (13,17,22).
Biz çal›flmam›z› erkeklerde kalkaneal ultrasonografik ölçümlerin T-de¤erlerinin kalça kemik mineral yo-¤unlu¤u T-skorlar› ile uyumunu, WHO osteoporoz kriterleri baz›nda, de¤erlendirmek üzere planlad›k. METOD
Çal›flmam›zda kalkaneal QUS ve lomber bölge ve kalça DXA ölçümleri yap›lm›fl yafllar› 19 ile 80 aras›n-da de¤iflen (ortalama 52.47 + 16.51 y›l) 64 erke¤in sonuçlar› de¤erlendirmeye al›nd›. Kortikosteroid kul-lan›m›na ba¤l› osteoporoz nedeniyle refere edilenler, vertebral fraktürü olanlar de¤erlendirmeye al›nmad›. DXA için “Hologic QDR 1000”, kalkaneal ultrason için “Hologic Sahara Clinical Bone Sonometer” ci-hazlar›n› kulland›k. Lomber vertebra için cihaz›n normative datas›, kalçada NHANES referans aral›-¤› ve Dünya Sa¤l›k Örgütü (WHO)’nün osteoporoz kriterleri (T de¤er < -2.5) kullan›larak de¤erlendir-meler kategorize edildi. ‹statistiksel de¤erlendirme-ler için SPSS (Statistics for Social Science) (Ver-sion 10) program› kullan›ld›. Duyarl›l›k ve özgüllük, kappa uyum katsay›s› hesaplamalar› klasik tan›mla-malara uygun yap›ld›.
BULGULAR
Atm›fldört erke¤in L1-L4 DXA ve femur boynu T-de¤erleri ile kalkaneal QUS T-T-de¤erleri aras›nda is-tatistiksel düzeyde anlaml› korelasyon bulunmufltur. QUS ile lomber, femur boynu ve total kalça DXA T-de¤erleri aras›ndaki korelasyon katsay›lar› s›ras›yla r = 0.258 (p<0.005), r = 0.333 (p<0.001) ve r=0.230 (p> 0.05 )dur (Tablo 1).
Kalkaneal QUS T-de¤erleri, L1-L4 DXA T-de¤erle-ri normal olanlar›n %47,37’sinde normal, osteope-nik olanlar›n %57,57’sinde osteopeosteope-nik, osteoporo-tik olanlar›n %25’inde osteoporoosteoporo-tik bulunmufltur. Kalkaneal QUS T-de¤erleri, femur boynu ve total kalça DXA T-de¤erleri normal olanlar›n s›ras›yla %0 ve %25’inde normal, osteopenik olanlar›n s›ras›yla %58.62 ve %65.22’sinde osteopenik, osteoporo-tik olanlar›n s›ras›yla %48.27 ve %45.94’ünde os-teoporotik bulunmufltur. Lomber vertebra ve femur boynu için kappa (c) katsay›s› s›ras›yla 0.16 ve 0.27 olarak hesaplanm›flt›r (Tablo 2).
Bu sonuçlara göre kalkaneal QUS’un vertebradaki
L
L11--LL44 FFeemmuurr bbooyynnuu TToottaall kkaallççaa QUI Sol r=0.258* r=0,333** r=0,230
*Korelasyon 0,05 düzeyinde anlaml› **Korelasyon 0,01 düzeyinde anlaml›
T
Taabblloo 11:: Kalkaneal QUS T-skorlar› ile L1-L4, femur boynu ve total kalça T-skorlar› aras›ndaki korelasyon.
L
L11--LL44 DDXXAA T T--ddee¤¤eerrii
n n== Q
QUUII TT--ddee¤¤eerrii TT >> --11 --11<< TT<< --22,,55 TT<< --22,,55 T T >> --11 9 (%47.37) 12 3 --11<< TT<< --22,,55 10 19 (%57.57) 6 T T<< --22,,55 0 2 3 (%25) T Toottaall 19 33 12 χ= 0,16 F FEEMMUURR BBOOYYNNUU D
DXXAA TT--ddee¤¤eerrii n n== Q
QUUII TT--ddee¤¤eerrii TT >> --11 --11<< TT<< --22,,55 TT<< --22,,55 T T >> --11 0 (0) 3 2 --11<< TT<< --22,,55 5 17(% 58,62) 13 T T<< --22,,55 1 9 14 (% 48,27) T Toottaall 6 29 29 χ= 0,27 T TOOTTAALL KKAALLÇÇAA D
DXXAA TT--ddee¤¤eerrii n n== Q
QUUII TT--ddee¤¤eerrii TT >> --11 --11<< TT<< --22,,55 TT<< --22,,55 T T >> --11 1(25) 2 2 --11<< TT<< --22,,55 2 15(65,22) 18 T T<< --22,,55 1 6 17(45,94) T Toottaall 4 23 37 χ= -0,70 T
Taabblloo 22:: Kiflilerin kalkaneal QUS T-skorlar›n›n L1-L4, femur boynu ve total kalça T-skorlar›na göre da¤›l›mlar›.
osteoporozu belirlemek için duyarl›l›¤› (sensitivity) %25, özgüllü¤ü (specificity) %96’d›r. Buna göre çal›flmada söz konusu edilen erkeklerden oluflan grupta QUS’un vertebral osteoporozu belirlemede yalanc› negatif sonuç oran› %75, yalanc› pozitif so-nuç oran› % 4’tür. Kalkaneal QUS’un femur boynu ve total kalçada osteoporozu belirlemek için duyar-l›l›¤› s›ras›yla %0 ve %25, özgüllü¤ü s›ras›yla %91 ve %93’dür. QUS T-de¤erinin kalçada osteoporo-zu belirlemede yalanc› pozitif sonuç oran› femur boynu için % 9, total kalça için % 7, yalanc› nega-tif sonuç oran› femur boynu için %100, total kalça için %75’dir (Tablo 3).
QUS için lomber bölgede hesaplanan pozitif kest-rim de¤eri % 60, negatif kestkest-rim de¤eri %85; fe-mur boynu için s›ras›yla %0 ve %90; total kalça için %20 ve %95’tir.
TARTIfiMA
Osteoporozun teflhis ve takibinde, osteoporoz ris-kinin de¤erlendirilmesinde kemik dansitometri tek-nikleri güvenilir yöntemlerdir. Sa¤l›k maliyetlerinin art›fl›yla birlikte bu tekniklere alternatif olabilecek kolay uygulanabilen, düflük maliyetli, periferik ke-miklerin de¤erlendirildi¤i basit teknikler son y›llarda dikkat çekmektedir. Genel anlamda osteoporoz ko-nusunda oldu¤u gibi kemik dansitometrisine alter-natif olabilecek tekniklerin de¤erlendirildi¤i çal›fl-malar da ço¤unlukla kad›n gruplar›nda haz›rlanm›fl olup biz çal›flmam›zda bir grup erkekte QUS ile el-de edilen T- el-de¤erlerinin WHO standartlar›na göre DXA ile belirlenen osteoporoz ve osteopeniyi ay›r-detmede uyumunu de¤erlendirdik.
Çal›flmam›zda lomber bölge, femur boynu ve total kalça DXA T-de¤erleri ile kalkaneal QUS T-de¤er-leri korelasyon katsay›lar›n› s›ras›yla 0.258, 0.333 ve 0.230 olup bu de¤erler istatistiksel olarak düflük ve orta düzeyde anlaml›d›r.
Ülkemizde bu anlamda yap›lm›fl Çetin ve
arkadafl-lar›n›n çal›flmas›nda 39 kad›n ve 84 erkekten olu-flan grupta QUS’un BUA ve SOS de¤erleri ile ver-tebra ve femur boynu BMD aras›ndaki korelasyon katsay›lar› 0.343 -0.539, DXA ve QUS T de¤erleri aras›ndaki korelasyon katsay›lar› ise 0.364-0.510 ve orta düzeyde anlaml› bulunmufltur (20). 50 yafl üzeri kad›nlarda yap›lan bir çal›flmada ise kalça için DXA ve QUS T-de¤erleri korelasyon katsay›s› 0.63 verilmektedir (21). Erkeklerde yap›lm›fl az say›daki çal›flmalardan biri olan Adler ve arkadafllar›n›n ça-l›flmas›nda (13) yafl ortalamalar› 63 olan 185 kifli-nin DXA ölçümleri ile kalkaneal US T-skorlar› ara-s›ndaki korelasyon katsay›lar› 0.373-0.483 ve an-laml› bulunmufltur.Her iki çal›flmadaki katsay›lar bi-zim katsay›lar›m›zdan hafifçe yüksek fakat benzer istatistiksel anlaml›lk göstermektedir.
Çal›flmam›zda “–2.5 T” eflik de¤erini kulland›k; QUS’un duyarl›l›¤› lomber ve kalçada DXA’ya göre %25, %0, ve %25, özgüllü¤ünü %96, 91 ve 93 olarak belirledik. Çetin ve arkadafllar›n›n çal›flma-s›nda (20) QUS’un osteoporoz teflhisinde duyarl›l›-¤› %21 ve özgüllü¤ü %95 olarak verilmifltir. Bir baflka çal›flmada 50 yafl üzeri kad›nlarda kalkaneal QUS’un kalçada osteoporoz ve osteopeniyi ay›r-detmede duyarl›l›¤› %58, özgüllü¤ü % 80 olarak hesaplanm›fl, ayn› çal›flmada QUS T-de¤erinin WHO standartlar› esas al›nd›¤›nda kalça DXA T-de¤eri osteopenik kad›nlar›n %45’ini, osteoporotik olanlar›n da ancak %15’ini belirleyebilmektedir (21). Bizim çal›flmam›zda ve literatürde QUS’un DXA’ya göre özgüllü¤ü relatif olarak yüksek olsa da duyarl›l›¤› düflüktü ve QUS, femur boynu osteope-nik olan erkeklerin %58.62’sini, osteoporotik olan-lar›n %48.27’sini belirlemifltir; QUS T-de¤erleri, lomber bölge DXA T-de¤erlerine göre osteopenik olanlar›n %57.57’sini, osteoporotik olanlar›n sade-ce %25’ini belirleyebilmifltir. Bu sonuçlar da, %80’in alt›ndaki duyarl›l›k ve özgüllük oranlar›n›n kuflkuyla de¤erlendirilmesi gereklili¤ini ortaya koy-maktad›r.
Q
QUUSS LLoommbbeerr FFeemmuurr bbooyynnuu TToottaall kkaallççaa T
T--sskkoorraa ggöörree TT--sskkoorraa ggöörree TT--sskkoorraa ggöörree
Duyarl›l›k %25 %0 %25
Özgüllük %96 %91 %93
Yalanc› negatiflik %75 %100 %75
Yalanc› pozitiflik %4 %9 %7
Do¤ruluk %83 %83 %89
Pozitif kestrim de¤eri %60 %0 %20
Negatif kestrim de¤eri %85 %90 %95
T
Çal›flmam›zda QUS’un lomber bölge için yalanc› negatiflik oran› %75, femur boynu için %100, ve total kalça için %75 olarak hesapland›; Pfister ve ark.’n›n çal›flmas›nda kalça için QUS’un yalanc› ne-gatiflik oran› %37 verilmifl ve kabul edilebilir bir oran olarak yorumlanm›flt›r. Bizim çal›flmam›zda, in-celenen tüm bölgelerde yalanc› negatiflik oran› QUS’un osteoporozu olan erkekleri, özellikle femur boynundaki osteoporozu belirleyememe oran›n› çok yüksek göstermektedir. Femur boynunda DXA KMY ölçümüyle osteoporoz tan›s› konan 6 erke¤in hiçbirinde QUI T-skoru ≤ -2.5 bulunamam›flt›r. Uyumun de¤erlendirildi¤i kappa analizi ile de çal›fl-mam›zda WHO kriterlerine göre belirlenen oste-oporoz için QUS ve DXA uyumunun olmad›¤›n› saptad›k. Oysa literatürde kalkaneal QUS ve total kalça DXA uyumunu daha yüksek (c= 0.45) bildi-ren çal›flmalar da vard›r (22).
Biz çal›flmam›zda WHO’nun tan›mlad›¤› osteopo-roz kriterlerini kulland›k. Bir görüfl birli¤i oluflmama-s›na ra¤men baz› uzmanlar osteoporozun tan›mlan-mas›nda erkekler için de “–2.5” kesim de¤erini kul-lan›rken baz› araflt›rmac›lar farkl› olarak QUS T-de-¤eri kesim noktas› için –2.5’dan farkl› kesim nokta-lar› belirlenmesi gere¤ini iflaret etmektedir (17, 23). Son y›llarda çal›flmalarda erkekler için ve de¤erlen-dirme yap›lan farkl› alanlar ve teknikler için de farkl› kesim noktalar›n›n belirlenmesi gereklili¤i söz konu-su edilmektedir. Faulkner ve Orwoll (24) erkeklerde sadece bir T-de¤erine dayanan osteoporoz teflhis kriterinin pek çok kar›fl›kl›¤a neden olaca¤›n› belir-tirken, erkekler için T-de¤erlerini DXA ve ultrason için –1.8 ve –2.3 aras›nda, ve QCT için –3.1 ola-rak önermektedirler. Adler ve arkadafllar› 185 erkek için QUS T-de¤eri kesim noktas›n› <–2.5, <-2 ve <–1.5 olarak üç farkl› de¤er alarak de¤er 0’a yak-laflt›kça QUS’un duyarl›l›¤›n›n artt›¤›n›, özgüllü¤ü-nün azald›¤›n›, her ikisini de (özgüllük ve duyarl›l›k) iyi düzeyde sa¤layan bir kesim noktas› bulamad›kla-r›n› belirtmifllerdir (13).
Çal›flmam›z kalkaneal QUS T-skorlar›n›n, vertebra ve kalça, özellikle femur boynu DXA T-skorlar› ile korelasyonunun iyi olmas›na ra¤men bugün oste-oporozun de¤erlendirilmesinde alt›n standart kabul edilen DXA ölçümü ile WHO kriterlerine göre sap-tanm›fl osteopeni ve osteoporozu belirlemede, er-keklerden oluflan grupta duyarl› olmad›¤›n› göster-mektedir. WHO’nun gelifltirmifl oldu¤u kemik mine-ral yo¤unlu¤u T-de¤erinin –2.5 veya alt›nda olmas› tan›m›n›n postmenopozal kad›nlar için oluflturuldu-¤u düflünülürse erkek osteoporozu için bir
tan›mla-man›n gerekli olup olmad›¤› sorusu tart›fl›labilir. Üzerinde çal›fl›lmas› gereken di¤er konular da QUS için ve periferik kemi¤in de¤erlendirilmesinde eflik T-de¤erlerinin yeniden belirlenmesi olacakt›r. Sonuç olarak çal›flmam›z erkeklerde QUS T-de¤er-lerinin vertebral DXA T-de¤erleri ile düflük, femur boynu T-de¤erleri ile de orta derecede korele olma-s›na ra¤men osteoporoz teflhisi için DXA ile QUS’un uyumunun olmad›¤›n›, duyarl›l›¤›n›n çok düflük oldu¤unu göstermektedir; buna göre erkek-lerde osteoporozun teflhisi için sadece QUS kulla-n›m› yetersiz olacakt›r. QUS gibi kolay uygulanabi-len, ucuz bir tekni¤in daha etkin kullan›labilmesini sa¤lamak amac›yla osteoporoz tan›s› ve erkekler için farkl› kesim noktalar›n›n belirlenmesine yönelik çal›flmalara gereksinim duyulmaktad›r.
KAYNAKLAR
1. Glüer CC. [The International Quantitative Ultrasound Consensus Group] Quantitative ultrasound technique for the assessment of osteoporosis: expert agreement on current status. J Bone Miner Res 1997;12:1280-8.
2. Gonelli S, Cepollaro C, et al. Diagnostic value of ult-rasound analysis and bone densitometry as predictors of vertebral deformity in postmenopausal women. Os-teoporos Int 1995;5:413-418.
3. Hans D, Schott AM, et al. On behalf of the EPIDOS Group. Does follow-up duration influence the ultraso-und and DXA prediction of hip fracture? The EPIDOS prospective study. Bone 2004;35(2):357-63. 4. Khaw KT, Reeve J, et al. Prediction of total and hip
fracture risk in men and women by quantitative ultra-sound of the calcaneus: EPIC-Norfolk prospective po-pulation study. Lancet 2004;17:197-202.
5. Knapp KM, Blake GM, et al. Multisite quantitative ult-rasound: precision, age- and menopause-related changes, fracture discrimination, and T-score equiva-lence with dual-energy X-ray absorptiometry. Oste-oporos Int 2001;12(6):456-64.
6. Mulleman D, Legroux-Gerot I, et al. Quantitative ultra-sound of bone in male osteoporosis. Osteoporos Int 2002;13:388-93.
7. Schott AM; Hans D, et al. Ultrasound measurements on os calcis: precision and age-related changes in a normal female population. Osteoporosis Int 1993;3:249-54.
8. Yamazaki K, Kushida K, Ohmura A. Ultrasound bone densitometry of the os calcis in Japanese women. Os-teoporosis Int 1994;4:220-5.
9. Langton CM, Langton DK. Male and female normati-ve data for ultrasound measurement of the os calca-neus within the UK adult population. Br J Radiol 1997;70:580-5.
measure-ments at the calcaneus in men: differences between healthy and fractured persons and the influence of age and anthropometric features on ultrasound para-meters. Osteoporosis Int 1999;10:47-51.
11. Wuster C, Hadji P. Use of quantitative ultrasound densitometry (QUS) in male osteoporosis. Calcif Tis-sue Int 2001;69: 225-8.
12. Montagnani A, Gonnelli S, et al. Quantitative ultraso-und in management of osteoporosis in men. Useful-ness of Bone. J Clin Densitom 2001;4:231-237. 13. Adler RA, Funkhouser Hl, Holt CM. Utility of
ultraso-und bone density in men. J Clin Densitom 2001;4:225-230.
14. Montagnani A, Gonnelli S, et al. Quantitative ultraso-und at the phalanges in healthy Italian men. Osteopo-rosis Int 2000;11:499-504.
15. Hayman SR; Drake WM,et al. American male referen-ce population for speed of sound in bone at multiple skeletal sites. J Clin Densitom 2002;5(1):63-71. 16. Ekman A, Michaelsson K, et al. X-ray absorptiometry
of hip, heel ultrasound, and densitometry of fingers can discriminate male patients with hip fracture from control subjects: a comparison of four different met-hods. J Clin Densitom 2002;5(1):79-85.
17. Stoch SA, Wysong E, et al. Classification of osteoporo-sis and osteopenia in men is dependent on site-specific snalysis. J Clin Densitom 2000;3(4): 311-317.
18. Rothenberg RJ, Boyd JL, Holcomb JP.Quantitative ultrasound of the calcaneus as a screening tool to de-tect osteoporosis: different reference ranges for ca-ucasian women, african american women, and cauca-sian men. J Clin Densitom 2004;7(1):101-10. 19. Hans D, Rizzoli R, et al. Reference data in a Swiss
po-pulation. Discordance in patient classification using T-scores among calcaneum, spine, and femur. J Clin Densitom 2001;4(4):291-8.
20. Çetin A, Erturk H, et al. The role of quantitative ultra-sound in predicting osteoporosis defined by dual X-ray absorptiometry. Rheumatol Int 2001;20(2):55-9. 21. Pfister AK, Starcher V, Welch C. The use of
calcane-al quantitative ultrasound for determining bone mass of the hip.W V Med J 2003;99(2): 71-3.
22. Goemaere S, Zmierczak H, et al. Ability of peripheral bone assessments to predict areal bone mineral den-sity at hip in community-dwelling elderly men. J Clin Densitom 2002;5(3):219-28.
23. Eastell R, Boyle IT, et al. Management of male oste-oporosis: report of the UK Consensus Group. QJM 1998;91(2):71-92.
24. Faulkner KG, Orwoll E. Implications in the use of T-scores for the diagnosis of osteoporosis in men. J Clin Densitom 2002;5(1):87-93.
