1.AMAÇ:Bu prosedürün amacı, hastanemizin faaliyetleri sonucu ortaya çıkan arşivlik malzemenin tespit edilmesi, en iyi şartlarda saklanması, korunması gerçek ve tüzel kişilerin ve bilimin
hizmetinde değerlendirilmelerini, saklanmasında lüzum görülmeyen arşiv malzemesinin ayıklanmasına ve imhasına dair usul ve esasları düzenlemektedir
2.KAPSAM: Arşiv faaliyetleri kapsamında yürütülen çalışmalar
3.SORUMLULAR: Başhekimlik, Hastane Müdürlüğü, Hemşirelik Hizmetleri Müdürlüğü, Arşiv Birimi Çalışanları
4.TANIMLAR
Standart Dosta Planı: Kurum ve kuruluşların iş ve işlemleri sonucunda teşekkül eden belgelerin, sistemli bir şekilde dosyalanmasını sağlamak üzere önceden hazırlanmış konu ve konu numaraları envanteridir.
Sabit Dosya Numarası: Yatarak tedavi olan hastaların almış oldukları hasta kayıt numaralarının tek bir dosya numarasında birleştirilmesi işlemidir.
Koruma Yükümlülüğü: Elde bulunan her türlü evrakın zararlı olabilecek tüm unsurlardan korunmasıdır.
5.UYGULAMA
5.1.HANGİLERİNİN ELEKTRONİK ORTAMDA HANGİLERİNİN KAĞIT ORTAMINDA MUHAFAZA EDİLECEĞİ
Hastaya ait sadece tahlil sonuçları ve radyolojik görüntüler elektronik ortamda tutulur. Diğer evraklar kağıt ortamında hasta dosyasında saklanır. Ayrıca bu dosyalar ile muhteviyatı arşivimize ait depolarda muhafaza edilir.
5.2.TIBBİ KAYITLARLA İLGİLİ SORUMLULAR VE SORUMLULUKLAR
Tıbbi kayıtlarla ilgili sorumlular Arşivde çalışan tüm personel ve bu prosedürün 3.maddesinde yazılı
Sorumlulardan oluşur. Arşivde çalışan personel ilgili servis tarafından hazırlanan belgelerle birlikte hasta dosyasını arşive getirir.
Elektronik ortama aktarılan dosya ve içeriğindeki belgelerin kayıtlarının muhafazasından aynı zamanda hastanemiz bilgi işlem (otomasyon) birimi de sorumludur.
Teşhis ve tedavi süreçleriyle ilgili bilgi ve belgelerin hasta dışında velisi. vasisi, hastanın yetki verdiği kişiler ve resmi kurumlardan gelen (Emniyet ve Savcılık) yazılar doğrultusunda ihtiyaç halinde paylaşıla bilinir. Tıbbi kayıtlarda yer alan bilgilerin mahremiyeti ve güvenliği için çalışanların erişim konusundaki yetkileri bilgi işlem tarafından düzenlenir. Çalışanların bilgileri
gizli tutması yükümlülüğü sözleşmede yer almaktadır. Gizlilik ve mahremiyetin ihlali durumunda kişi hakkında tutanak tutulur ve soruşturma idare tarafından yürütülür.
5.3.DOSYALARIN ARŞİVDEN TESLİMİ VE GERİ ALINMASI, STANDART DOSYA PLANI VE İÇERİĞİ
5.3.1 Yatan Hasta Dosyaları:
Kuruluşumuza müracaat ederek muayene olan ve yatış kararı verilen hastanın yatışı, poliklinik doktoru tarafından Hasta Yatırma Kağıdı doldurularak hastaya vermesiyle başlar. Hasta, klinik sekreterine başvurur.
Yatışının olup olmadığı bilgisayardan sorgulanır. Daha önceden yatışı yok ise yeni bir Arşiv Dosya Zarfı açılır. Daha önceden yatışı var ise küçük dosya açılır. Mesai saatleri dışında yatış işlemi Acil Müracaat tarafından yapılır. Hastanın daha önceden yatışı yok ise yukarıda belirtilen şekilde yeni bir dosya düzenlenir. Dosyası var ise küçük dosya düzenlenir. Taburcu işlemini asistan doktor yaparak dosya zarfını tıbbi sekretere verir. Tıbbi sekreter ücretlendirme işini yapar, dosyadaki eksiklikler tamamlanarak arşiv görevlisine zimmet karşılığı teslim edilir. Dosya, aşağıda yazılı olan evraklardan oluşmaktadır.
1.Hasta Yatırma Formu
2. Tibbi Müsahade ve Muayene Formu 3. Hasta tabelası
4. Laboratuvar tetkik raporları 5. Hasta Bilgilendirme onam formu
6. Cerrahi Operasyona Özel Hasta Bilgilendirme onam formu 7. Konsültasyan formu
8. Itaki düşme risk ölçeği 9. Hemsire Gözlem Formu 10. Hemşire Anamnez Formu
11. Kan ve Kan Ürünleri Transfüzyon Bilgilendirme Onam Formu 12. Kan ve Kan Ürünleri Transfüzyon Takip Formu
13. Anestezi Formu
14. Anestezi Preoperatif Olgu Değerlendirme formu 15. Anestezi Bilgilendirme ve Onam Formu
17. Güvenli Cerrahi Kontrol Listesi
18. Ameliyathane Ilaç Sarf Malzeme Listesi
19. Ameliyathane Uyandırma Ünitesi Hasta Takip Formu
20. Yoğun bakim hasta malzeme tutanağı formu / Ex Notu uygun olarak doldurulmuş mu?
21. Yatan Hasta Tedavi Giderleri Kontrol Formu
22. Hastanın tanı ve tedavi durumu nedeniyle kullanılan formlar (sözel istem, Mavi Kod Formu, v.b.) eklenecek
23. Çıkıs özeti
24. Hastaya ait EKG, EMG, EEG, MR filmi, BT filmi, Solunum Testi vb.
5.3.2.POLİKLİNİK HASTA DOSYALARI
Her bir hastaya, hastaneye ilk başvurduklarında bir protokol numarası verilir. Hastanedeki bütün işlemler bu numara üzerinden yapılır ve izleme sağlanır. Bu değişmeyen numara aynı zamanda poliklinik dosya numarası olarak kullanılmaktadır. Hasta herhangi bir polikliniğe başvurduğunda poliklinik sekreterleri tarafından arşivden istenmek üzere Poliklinik Arşivi Dosya İstek Fişi
doldurulur. Bu istek fişleri dosya getirmek ve götürmek üzere görevlendirilmiş kuryelere verilerek poliklinik dosyalarının arşivden getirtilmesi sağlanır. Hastanın muayenesi bittikten sonra Poliklinik Muayene Formu dosyaya takılarak yine kuryeler vasıtasıyla arşive gönderilmesi sağlanır. Arşive gelen dosyalar tasnif edilerek raftaki yerlerine kaldırılır.
5.4.HASTA DOSYASI İÇERİĞİNİN KONTROLÜ VE EKSİKLİKLERİN TANIMLANMASI
Hastaya ait belgeler sekreterler tarafından kontrol edilir, eksiklikleri tamamlanır hasta dosyası içerik kontrol formu doldurularak hasta dosyasına konur.
5.5.ARŞİV HİZMETLERİNİN İŞLEYİŞİ 5.5.1. Arşiv Planı ve Yetkilendirme:
Arşiv Planı:
Arşiv 1 PLAN:
ARŞİV 2 PLAN RAF RAF
RAF RAF RAF RAF RAF RAF RAF
RAF RAF
RAF RAF RAF RAF
KAPI
RAF
RAF RAF
RAF RAF
RAF RAF
MASA BÜRO
MASA MASA
ARŞİV 3 PLAN RAF
RAF
RAF RAF RAF RAF RAF RAF RAF
RAF RAF
RAF
RAF
RAF
RAF
KAPI
RAF
RAF RAF
RAF
RAF
RAF
Yetkilendirme: Başhekimlik tarafından yapılan görev dağılımına göre yetkilendirme aşağıdaki gibidir;
RAF RAF
RAF RAF RAF RAF RAF RAF RAF
RAF
RAF
RAF RAF RAF RAF RAF
RAF
RAF
KAPI
MASA MASA
5.5.2.DOSYALARIN ARŞİVE TESLİMİ, İÇERİĞİNİN KONTROLÜ VE KABULÜ
Poliklinik hastalarında hastanın muayenesi bittikten sonra Poliklinik Muayene Formu dosyaya takılarak yine kuryeler vasıtasıyla arşive gönderilmesi sağlanır. Arşive gelen dosyalar tasnif edilerek raftaki yerlerine kaldırılır.
Yatan hastalarda Taburcu işlemini asistan doktor yaparak dosya zarfını tıbbi sekretere verir. Tıbbi sekreter ücretlendirme işini yapar, dosyadaki eksiklikler tamamlanarak arşiv görevlisine zimmet karşılığı teslim edilir.
Arşive gelen dosyalar tasnif edilerek raftaki yerlerine kaldırılır.
5.2.3.ARŞİVE YERLEŞTİRİLEN DOSYALARIN SAKLANMASI:
BAŞHEKİM
BAŞHEKİMYARDIMCISI HASTANEBAŞ MÜDÜRÜ
HASTANE MÜDÜRÜ
HASTANE MÜDÜR YARDIMCISI
HEMŞİRELİK HİZMETLERİ MÜDÜRÜ
ARŞİV SORUMLUSU
Malzemenin Adı ve konusu Saklama süresi Düşünceler
Hasta Yatış Dosyaları Süresiz Kurumda Saklanır, İmha Edilmez
Ameliyat Defterleri Süresiz Kurumda Saklanır
Anestezi Defterleri Süresiz Kurumda Saklanır
Hasta Yatış Defterleri 20 Yıl Devlet Arşivine Gönderilmez Poliklinik Kayıt Defterleri 20 Yıl Devlet Arşivine Gönderilmez Laboratuar Defterleri 10 Yıl Devlet Arşivine Gönderilmez Eeg-Emg Kayıt Defterleri 10 Yıl Devlet Arşivine Gönderilmez Endoskopi Kayıt Defterleri 20 Yıl Devlet Arşivine Gönderilmez Kolonoskopi Defterleri 20 Yıl Devlet Arşivine Gönderilmez Doğum Kayıtları Dosyası Süresiz Devlet Arşivine Gönderilmez Sağlık Kurulu Defterleri 20 Yıl Devlet Arşivine Gönderilmez Klinik Tedavi Defterleri 20 Yıl Devlet Arşivine Gönderilmez Yoğun Bakım Defterleri 10 Yıl Devlet Arşivine Gönderilmez Küçük Cer. Müd. Defterleri 10 Yıl Devlet Arşivine Gönderilmez Aşı Kayıt Defterleri 2 Yıl Devlet Arşivine Gönderilmez Ayıklama Ve İmha Tutanakları 10 Yıl Devlet Arşivine Gönderilmez Kurum İçi Ve Dışı Yazış Dosyası 5 Yıl Devlet Arşivine Gönderilmez Arşiv Mevzuatı Dokümanı Süresiz Kurumda Saklanır
Dosya Planı Yönetmeliği Süresiz Kurumda Saklanır
Genelgeler (İç-Dış) 2 Yıl Devlet Arşivine Gönderilmez Muhtelif Yazışmalar 5 Yıl İmha Komisyonunca Değerlendirilir
5.2.4. ARŞİVE YERLEŞTİRİLEN DOSYALARIN İMHASI:
Hasta yatış dosyaları tıbbi arşiv biriminde ve depolarda saklanır, imha edilmez.
İMHA EDİLECEK MALZEMELER
Şekli ne olursa olsun, her çeşit tenkit yazıları,
Elle, daktilo ile veya bir başka teknikle yazılmış her çeşit müsveddeler,
Resmî veya özel her çeşit zarflar (Tarihî değeri olanlar hariç),
Adlî ve idari yargı organları ile PTT ve diğer resmî kuruluşlardan gelen ve genellikle bir ihbar mahiyetinde bulunan alındı, tebliğ ve benzeri her çeşit kağıtlar, PTT'ye zimmet karşılığında verilen evrakın (koli, tel, adî ve taahhütlü zarf ve benzeri) kayıt edildiği zimmet defterleri ve havale fişleri,
Bilgi toplamak amacıyla yapılan ve kesin sonucu alınan yazışmalardan geriye kalanlar (anket soru kâğıtları, istatistik formları, çeşitli cetvel ve listeler, bunlara ait yazışmalar ve benzeri gibi hazırlık dokümanları),
Aynı konuda bir defa yazılan yazıların her çeşit kopyaları ve çoğaltılmış örnekleri,
Esasa taalluk etmeyip, sadece daha önce belirlenmiş bir sonucun alınmasına yarayan her türlü ara yazışmalar,
Bir örneği takip veya saklanılmak üzere, ilgili ünite, daire, kurum ve kuruluşlara verilmiş her çeşit rapor ve benzerlerinin fazla kopyaları,
Ünite, daire, kurum ve kuruluşlar arasında yapılan yazışmalardan, ilgili ünite, daire, kurum ve kuruluşta bulunan asılları dışındakilerin tamamı,
Bir ünite, daire, kurum ve kuruluş tarafından yazılan ve diğer ünite, daire, kurum ve kuruluşlara sadece bilgi maksadı ile gönderilen tamim, genelge ve benzerlerinin fazla kopyaları, aslı ilgili ünite, daire ve kuruluşlarda bulunan raporlar ile ilgili mütalâaların, diğer ünite ve kuruluşlarda bulunan kopya ve benzerleri,
Dış kuruluşlardan bilgi için gelen rapor, bülten, sirküler, broşür, kitap ve benzeri basılı evrak ve malzeme ile her türlü süreli yayından ve basılı olmayan malzemeden, kütüphane ve dokümantasyon ünitelerine mal edilenler dışında kalanlar, kullanılmasına ve muhafazasına lüzum görülmeyen kitap, broşür, sirküler, form ve benzerleri ile mevzuat veya form değişikliği sebebiyle kullanılmayan basılı evrak ve defterlerden elde tutulacak örnekler dışındakilerin tamamı,
Demirbaş, mefruşat ve benzeri talepler ile ilgili olarak yapılan yazışmalardan sonucu alınan ve işlemi tamamlanmış yazışmaların fazla kopyaları,
İşlemi tamamlanmış bütçe teklif yazılarının fazla kopyaları,
Çalışma raporlarının fazla kopyaları,
Yanlış havale ve sevk sebebiyle, ilgili evrak için yapılan her türlü yazışmalar,
Kanun, tüzük ve yönetmelik icabı, belli bir süre sonra imhası gereken şifre, gizli emir, yazı ve benzerleri, ilgili mevzuat hükümlerine göre belli saklanma sürelerini doldurmuş bulunan yazışmalar,
İsimsiz, imzasız ve adresi bulunmayan dilekçe, ihbar ve şikâyetler,
Bilgi için gönderilmiş yazılar, müteferrik işler mey anında, kesin bir sonuç doğurmayan her türlü yazışmalar,
Personel devam defter ve çizelgeleri, izin onayları, izin dönüşü bilgi verme yazıları, hasta sevk formları,
İmtihan duyuruları, başvurular, imtihan tutanakları, imtihan yazılı kâğıtları, imtihan sonuç yazıları ve duyuru cetvelleri,
Görev talepleri ve cevap yazıları, işleme konmamış (hıfzedilmiş) başvurular ve yazılar,
Daireler arası müteferrik yazışmalar, vatandaşlarla olan müteferrik yazışmalar,
Vatandaşlardan gelen istek, teklif, teşekkür yazıları ve cevapları,
Davetiyeler, bayram tebrikleri ve benzerleri,
İstifade edilmesi, onarılması ve yeniden yerine konması mümkün olmayan evrak ve benzerleri,
Her türlü cari işlemlerde aktüalitesini kaybetmiş olup, değersiz oldukları takdir edilenler ile, Yukarıda, genel tarifler içerisinde sayılanlar dışında kalıp da, bürokratik gelişmeler sonucunda, zamanla kendiliğinden teşekkül eden evrak ve vesaik ile benzerlerinden delil olma vasfı taşımayan, hukuki ve ilmi kıymeti bulunmayan, muhafazasına lüzum görülmeyenlerin,
İmhasına mükellefler bünyesinde kurulacak “Ayıklama ve İmha Komisyonları”nca karar verilir.
5.2.5.ADLİ VAKA DOSYALARIN YÖNETİMİ:
Adli vakalara ait dosyalar, adli rapor (rapor merkezi) birimi tarafından teslim alınır. Arşiv birimine getirilen adli vaka dosyalarının dijital ortama aktarma işlemi tamamlandıktan sonra başka bir yerde saklanmak üzere adli rapor birimi tarafından teslim alınır. Adli vaka dosyaları ile ilgili tüm işlemler adli rapor birimi tarafından yapılır.
5.2.6.ARŞİV GÜVENLİĞİ
ihtiyaç duyuldukça arşiv haşerelere karşı ilaçlama yapılır.
Yangına karşı yangın söndürme cihazı daimi çalışır durumda bulundurulur, periyodik kontrolleri yapılır.
.Arşivde ısı ve nem takibi yapılmaktadır. Nemölçer cihaz kullanılmaktadır. Günlük olarak nem takibi yapılıp kaydedilir. Birimin ısısı mümkün olduğunca aynı seviyede tutulur.
Arşivde tüm dolaplar yerden yüksek ve metal dolaplardan yapılmıştır.
Yangın alarm sistemi ve su baskın dedektörü bulunmaktadır.
