ÖZET
Amaç: Bu çal›flmada, spinal anesteziye ba¤l› hipotansiyonu önlenmek için kullan›lan kristaloid ve kolloid s›v›lar ile, bu s›v›lar›n farkl› uygulama zamanlar›n›n etkinli¤inin araflt›r›lmas› amaçland›.
Yöntem: Çal›flmaya al›nan ASA I-II grubu 100 hasta, befl gruba ayr›ld›. Grup I’e spinal anesteziden önceki 30 dk içinde 1000 mL Ringer laktat (RL), Grup II’ye 500 mL %6 HES, Grup III’e spinal anesteziden önceki 15 dk içinde 500 mL RL ve spinal anesteziden sonraki ilk 15 dk içinde 250 mL %6 HES, Grup IV’e ve Grup V’e ayn› periyodlarda s›ras› ile 500 mL RL + 500 mL RL, ve 250 mL %6 HES + 250 mL %6 HES uyguland›. ‹lk 20 dakika boyunca her dakika, daha sonra 5 dakikada bir sistolik, diyastolik, ortalama arter bas›nçlar› ve kalp at›m h›zlar› kaydedildi. Spinal uygulamadan sonraki 5., 10. ve 15. dakikalardaki duyusal blok seviyeleri tesbit edildi.
Bulgular: Grup III ve IV ile grup IV ve V aras›nda 2., 3. ve 5. dakikalardaki diyastolik arter bas›nçlar› d›fl›nda arter bas›nçlar›
ve kalp at›m h›zlar› aç›s›ndan fark gözlenmedi.
Sonuç: Spinal anestezi sonras› hipotansiyon oluflumunda blok seviyesinin önemli oldu¤u, spinal anestezi öncesi kullan›lan s›v›lar›n niteli¤i, miktar› ve uygulama zaman› aç›s›ndan bir fark olmad›¤› sonucuna var›ld›.
ANAHTAR KEL‹MELER:Spinal Anestezi, hipotansiyon, Ringer laktat, HES.
SUMMARY
THE EFFECTS OF LACTATED RINGER AND HES SOLUTIONS IN DIFFERING COMBINATIONS TO PREVENT HYPOTENSION DUE TO SPINAL ANESTHESIA
Objective: The aim of this study was to assess the effectiveness of preloading with crystalloid and colloid fluids on hypotension following spinal anaesthesia.
Method: One hundred ASA Class I-II patients were randomly assigned to the study and divided into five groups. Group I:
Lactated Ringer (LR) 1000 mL 30 minutes before spinal anaesthesia, Group II: HES %6 500 mL solution before the procedure, Group III: 500 mL RL before and HES %6 250 mL within 15 minutes after the procedure. Group IV and Group V received RL 500 mL + 500 RL mL, and HES %6 250 mL + HES %6 250 mL respectively, using the same timing protocol. Systolic, diastolic and mean arterial pressures and heart rates were measured at 1 minute intervals in the first 20 minutes and then every 5 minutes.
Results: With the exception of the differences in diastolic blood pressures at the 2nd, 3rd, and 5thminutes, there was no difference in arterial blood pressures and heart rates between Group III and IV or Group IV and V.
Conclusion: While significant correlation was found between spinal block level and the incidence of spinal hypotension, no difference was observed regarding the type, dosage, and timing of loading solutions before spinal anaesthesia.
KEY WORDS:Spinal Anesthesia, hypotension, Ringer’s lactate, HES.
S
SP P‹‹N NA AL L A AN NE ES ST TE EZ Z‹‹D DE EK K‹‹ H H‹‹P PO OT TA AN NS S‹‹Y YO ON NU UN N Ö ÖN NL LE EN NM ME ES S‹‹N ND DE E,, FFA AR RK KL LII Z ZA AM MA AN N V VE E K KO OM MB B‹‹N NA AS SY YO ON NL LA AR RD DA A U UY YG GU UL LA AN NA AN N R R‹‹N NG GE ER R
L
LA AK KT TA AT T V VE E H HE ES S S SO OL LÜ ÜS SY YO ON NL LA AR RIIN NIIN N E ET TK K‹‹L LE ER R‹‹
fi
fia az ziiy ye e fi fiA AH H‹‹N N,, FFiilliiz z S SA AR RII,, A Allp pa as slla an n A AP PA AN N,, H Hü ülly ya a B BA Afi fiA AR R
K›r›kkale Üniversitesi T›p Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD.
G‹R‹fi
Hipotansiyon, spinal anestezi s›ras›nda en s›k görü- len komplikasyonlardan biridir ve önemli morbidite ve mortalite nedeni olabilir (1,2). Spinal anestezi sonras›
hipotansiyonun proflaksi ve tedavisi ile ilgili birçok ça- l›flma yap›lm›flt›r. Ancak tamamen engellendi¤ini bildi- ren s›n›rl› say›da çal›flma mevcuttur (3,4).
Spinal anestezi öncesi kristaloid ve kolloid s›v›larla ön yükleme yap›lmas› ise günümüzde geçerlili¤i çok tart›fl›lmakla birlikte, halen spinal hipotansiyonu engel- lemek amac› ile en s›k kullan›lan yöntem olmaya devam etmektedir (5,6).
Laktatl› Ringer, anestezide yayg›n olarak kullan›lan dengeli elektrolit solüsyonlar›ndan biridir. Hidroksietil niflasta (HES) ise niflastan›n polimerizesyonu ile elde edilen makromoleküler volüm tamamlay›c›s›d›r. Yay›n- lar›n bir ço¤unda, ön yükleme amac› ile daha çok spinal anesteziden önceki 10-20 dk içinde, 10-30 mL/kg Rin- ger laktat (RL) verilmifl ve bu aral›ktaki de¤iflik volüm- lerin etkinli¤i karfl›laflt›r›lm›flt›r. Sonuçta daha yüksek volümlerin spinal hipotansiyonu engellemede 10 mL/kg RL verilmesinden daha etkili oldu¤u bildirilmifltir (7).
Kristaloidlerle ön yüklemenin tamamen etkili olamama- s›, intravasküler kompartmandan redistribüsyonlar›n›n
çok h›zl› olmas›ndan kaynaklanabilir. Bu nedenle vas- küler kompartmanda daha uzun süre kalan kolloidlerle ön yüklemenin daha etkin olaca¤› düflünülmüfltür. An- cak bu konudaki çal›flma sonuçlar› da tart›flmal›d›r.
Spinal hipotansiyonu engellemek amac› ile kristaloid ve kolloidlerle ön yüklemenin de¤erlendirildi¤i yay›nla- r›n çoklu¤una ra¤men, zamanlamas› ve birlikte uygula- malar› ile ilgili s›n›rl› say›da literatür bulunmaktad›r (8).
Bu çal›flmada, kristaloid, kolloid solüsyonlar ve bun- lar›n kombinasyonlar› ile farkl› yükleme zamanlar›n›n spinal anestezi sonras› geliflen hipotansiyon üzerine et- kinliklerinin karfl›lafltr›lmas› amaçland›.
GEREÇ ve YÖNTEM
K›r›kkale Üniversitesi T›p Fakültesi hastanesinde, elektif flartlarda alt abdominal ve pelvik cerrahi geçire- cek olan, ASA I ve II grubu, 18-60 yafl aras› 100 hasta fakülte etik kurulu ve hastalar›n izinleri al›nd›ktan sonra çal›flmaya dahil edildi. Lokal anestezik allerjisi, kanama diyatezi, hipovolemik hipotansiyonu ve operasyon endi- kasyonu d›fl›nda sistemik hastal›¤› olan hastalar ile boyu 150 cm’nin alt›nda, a¤›rl›¤› 100 kg’›n üzerinde olan has- talar çal›flma d›fl› b›rak›ld›.
Premedikasyon yap›lmadan operasyon odas›na al›- nan hastalara kan bas›nc› (KB), periferik oksijen satü- rasyonu (SpO2) ve kalp at›m h›z› (KAH) monitörizasyo- nu yap›larak, antekübital venlerden birinden 16 gauge (G) intravenöz kanül ile damar yolu aç›ld›. Hastalara na- zal kanül ile 2.5 L dk-1oksijen sürekli olarak uyguland›.
Hastalar rastgele befl eflit gruba ayr›ld›. Grup I'e spinal anesteziden 30 dk önce 1000 mL Ringer Laktat (RL) ile ön yükleme yap›l›rken, Grup II'ye ifllemden 30 dk önce 500 mL %6 HES yüklendi. Her iki gruba da ifllemden sonra 2 mL kg-1dozunda RL'la devam edildi. Grup III'e ifllemden 15 dk önce 500 mL RL ve ifllemden sonra 15 dakika içinde %6 HES 250 mL verildi. Grup IV'e ifllem- den 15 dk önce 500 mL RL ve ifllemden sonra 15 dakika
içinde 500 mL RL verildi. Grup V’e ise ifllemden 15 dk önce 250 mL %6 HES ve ifllemden sonra 15 dk içinde 250 mL %6 HES verildi. Daha sonra son üç gruba da 2 mL kg-1dozunda RL’la devam edildi. Hastalar sa¤ dekü- bitüs pozisyonuna al›nd›ktan sonra L3-4veya L4-5 spinal aral›klar›ndan 25 G Quinke i¤ne kullan›larak ve 12.5 mg %0.5 hiperbarik bupivakain verilerek spinal anestezi gerçeklefltirildi. Sensoryal blok düzeyi 5, 10 ve 15. daki- kalarda i¤ne bat›rma testi ile bak›larak kaydedildi. Sak- ral 5. vertebra bafllang›ç düzeyi olarak kabul edilerek blok düzeyi için segmentler say›larak kaydedildi. Spinal anesteziden sonra hastalar›n ilk 20 dakika dakikada bir, daha sonra 5 dakikada bir sistolik, diyastolik ve ortala- ma kan bas›nçlar› (SAB, DAB, OAB), kalp at›m h›zlar›
(KAH) ve periferik oksijen saturasyonlar› (SpO2) kayde- dildi. Sistolik kan bas›nc›nda bazal de¤erden %25 azalma oldu¤unda veya 90 mmHg’n›n alt›na indi¤inde hipotansi- yon kabul edildi ve 5 mg ‹V efedrin yap›ld›. Sistolik ba- s›nç bazal de¤ere ulaflana kadar gerekti¤inde efedrin dozu 3 dakikada bir tekrarland›. KAH’da bazal de¤ere göre olan %25 azalmalarda da 0.5 mg ‹V atropin yap›ld›. Ayr›- ca görülen tüm kardiyovasküler yan etkiler (bradikardi, aritmi) ve bulant›-kusma kaydedildi.
‹statistiksel analizde ANOVA ve Mann Whitney U ve paired samples testleri kullan›ld›. Anlaml›l›k düzeyi p<0.05 ve p<0.003 olarak al›nd›.
BULGULAR
Gruplar›n yafllar›, vücut a¤›rl›klar›, boylar›, blok dü- zeyleri, kullan›lan efedrin dozlar› ve vücut kitle indeks- leri aras›nda istatistiksel olarak anlaml› fark bulunmad›
(p>0.005) (Tablo I). Grup III’de kullan›lan efedrin dozu daha azd›, ama istatistiksel olarak anlaml› de¤ildi.
Gruplar›n sistolik ve ortalama kan bas›nc› de¤iflimleri aras›nda istatistiksel olarak anlaml› fark yoktu (fiekil 1 ve 2). Gözlem süresi içinde grup III ve grup IV aras›nda 2 ve 3. dakika diyastolik kan bas›nçlar› aras›nda belirgin
Tablo 1: Gruplar›n demografik da¤›l›mlar›, blok seviyeleri ve efedrin gereksinimi.
Grup I Grup II Grup III Grup IV Grup V
Yafl (y›l) 32.2±11.4 34.9±12.6 38.7±12.5 35.4±11.8 33.4±11.5
Boy (cm) 171.4±8.6 173.1±9.8 169.1±9.9 170.1±9.6 170.6±9.5
A¤›rl›k (kg) 74.7±10.1 71.9±9.9 71.3±11.1 73.6±10.6 72.4±10.5
VKI (kg m-2) 25.0±3.9 23.7±3.3 25.7±4.3 25.0±3.2 24.9±2.4
Cinsiyet(K/E) 3/17 3/17 7/13 8/12 5/15
ASA (I/II) 18/2 18/2 18/2 17/3 17/3
Blok 5.dk. 5.9±1.0 5.6±1.4 5.4±1.8 5.6±1.1 5.5±1.7
Blok 10. dk. 7.2±0.9 6.8±1.4 7.0±2.1 7.3±1.6 7.2±1.5
Blok 15. dk. 7.6±1.5 7.5±1.7 7.4±1.9 8.0±1.8 7.6±1.6
Efedrin (mg) 5.4±1.0 6.2±3.4 6.3±3.1 6.4±1.1 5.9±2.1
Hipotansif hasta (%) 25 38 33 36 31
VKI: vücut kütle indeksi (Ortalama ±SD)
fark vard› (p=0.022 ve p=0.026). Yine grup IV ve V ara- s›nda da 2, 3 ve 5. dakika diyastolik kan bas›nçlar› ara- s›nda istatistiksel olarak anlaml› fark izlendi (fiekil 2) (p=0.004, p=0.002 ve p=0.001). Kalp at›m h›z› de¤iflim- leri fiekil 4’te gösterildi ve gruplar aras›nda belirgin bir fark bulunamad› (p>0.05).
Grup içi de¤erlendirme yap›ld›¤›nda ise bafllang›ç de¤erine göre sistolik, diyastolik ve ortalama arteriyel bas›nçlardaki en büyük de¤iflim grup V’de gözlendi (SAB’da 4-60. dakikalar, DAB’da 6-60 dakikalar ve
OAB’da 7-60. dakikalar aras›nda). Grup III de¤erlerinde diyastolik ve ortalama arteriyel bas›nçlarda anlaml› de-
¤iflim gözlendi (DAB’da 5-60. dakikalar, OAB’da 6-20.
dakikalarda). Grup IV’de anlaml› de¤iflim sadece diyas- tolik arteriyel bas›nçta izlendi (DAB’da 5-20. dakikalar aras›nda). Ayn› flekilde grup II’de de diyastolik bas›nçta anlaml› fark izlendi (DAB’da 5-60. dakikalar aras›nda).
Grup I’de ise sistolik, diyastolik ve ortalama arteriyel bas›nçlarda bazal de¤ere göre belirgin bir de¤iflim göz- lenmedi.
Grup I’de iki hastada bulant› ve birinde kusma göz- lenirken, Grup II’de befl hastada bulant› ve ikisinde kus- ma saptand›. Grup III ve IV’de s›ras› ile dört ve üç has- tan›n bulant›s› olurken, grup V’de dört hastada bulant›
ve bir hastada kusma kaydedildi. Gözlenen yan etkiler aç›s›ndan gruplar aras›nda fark bulunmad› (p>0.05).
TARTIfiMA
Subaraknoid blo¤a ba¤l› hipotansiyon sempatik sinir sisteminin blokaj›na ba¤l›d›r. Sistemik vasküler rezis- tans ve kalp debisi düflüflüne ba¤l› olarak kardiyovaskü- ler refleksler ortadan kalkar. Bu durum, spinal blok s›ra- s›ndaki beklenmedik kardiyak arresti aç›klayabilir. ‹nt- ravenöz s›v›lar ile yeterli ön yüklemenin blok esnas›nda da kalbin preloadunu devam ettirerek kalp debisinde azalmay› ve kardiyak arresti önledi¤i gösterilmifltir (3).
Kolloid solüsyonlar, plazma volüm geniflletici etkile- rinin daha fazla olmas› ve dolafl›mda daha uzun süre kalmalar›ndan dolay› kristaloid solüsyonlara iyi bir al- ternatif olabilir. Riley ve ark (5) sezeryan s›ras›nda spi- nal hipotansiyonun insidans›n› azaltmada Ringer laktat ve %6 HES solüsyonlar›yla yap›lan ön yüklemenin, tek bafl›na Ringer laktat solüsyonuyla yap›lan ön yükleme- den daha etkili oldu¤unu göstermifltir.
Ön yüklemenin zamanlamas› ile ilgili s›n›rl› say›da kaynak bulunmaktad›r. Rout ve ark (6) çal›flmalar›nda, kristaloid ön yüklemesinin 20 dakika sürede, ya da spi- nal anesteziden 10 dakika önce yap›lmas› aras›nda an- laml› bir fark bulamam›flt›r. Efedrin gereksinimi h›zl› in- füzyon grubunda daha az bulunmakla birlikte istatistik- sel anlaml›l›¤a eriflememifltir. Bir baflka çal›flmada ayn›
miktarda laktatl› ringerin bloktan 20 dakika önce veya blok s›ras›nda verilmesi, spinal hipotansiyon insidans›
aç›s›ndan anlaml› bir fark göstermemifltir. Kardiovaskü- ler yan etki insidans› spinal blok yap›l›rken s›v› verilen grupta plaseboya göre anlaml› azalma göstermifltir (7).
Spinal anesteziye ba¤l› hipotansiyonu etkileyen fak- törlerin analiz edildi¤i çok merkezli bir çal›flmada, spi- nal hipotansiyon insidans›n›n preoperatif hipertansiyon ve vücut kütlesi ile paralel art›fl gösterdi¤i, acil cerrahi ve kronik alkol kullan›m›n›n, riski 3 kez art›rd›¤› belir-
fiekil 1: Gruplar›n sistolik arter bas›nc› (SAB) de¤iflimleri (Ortalama ± SD).
fiekil 3: Gruplar›n diyastolik arter bas›nc› (DAB) de¤iflimleri (Ortalama ± SD). * Grup III ve IV aras›nda p<0.05,
+Grup IV ve V aras›nda p<0.05.
fiekil 2: Gruplar›n ortalama arter bas›nc› (OAB) de¤iflimleri (Ortalama ± SD).
fiekil 4: Gruplar›n kalp at›m h›z› (KAH) de¤iflimleri (Ortalama ± SD).
*
+
+ *
+
lenmifltir. Genel cerrahi ve jinekolojik operasyonlarda travma cerrahisi ve ürolojiden iki kat fazla bulunmufltur.
Spinal giriflim say›s› ve blok düzeyi ile hipotansiyon aras›nda anlaml› iliflki bulundu¤u gösterilmifltir (8). Spi- nal hipotansiyonun kombine spinal epidural anestezide tek bafl›na spinal anesteziye göre daha s›k gözlendi¤i ve kad›n cinsiyet, hipertansiyon hastalar› ve sensoryel blok düzeyi ile hipotansiyon olas›l›¤› aras›nda anlaml› iliflki oldu¤u belirlenmifltir (9). Çal›flmam›zda demografik bulgular ve blok seviyeleri aç›s›ndan gruplar homojen da¤›l›m göstermifltir.
Hipotansiyon, anestezi tekni¤inden ba¤›ms›z olarak da görülebilmektedir (10). Hipobarik lidokain-fentanil kombinasyonu ile yap›lan laparoskopik cerrahide, 500 mL Ringer laktat ile ön yüklemede spinal anesteziye ba¤l› hipotansiyonun önlendi¤i bildirilmektedir (10).
Rawal ve ark.(11) elektif sezaryen operasyonu uygula- nan hastalarda kombine spinal-epidural anesteziyi, epi- dural anestezi ile karfl›laflt›rm›fllar, sonuçta kombine spi- nal-epidural anestezi grubunda 3, epidural anestezi gru- bunda 8 hastada efedrin kullan›m› gerekli olmufltur. Or- topedik cerrahi uygulanan yafll› hasta grubunda 7.5 mg hiperbarik bupivakain ile yap›lan tek tarafl› spinal anes- tezi, larengeal maske ile sevofluran indüksiyonu ve ida- mesi uygulanan hasta grubu ile karfl›laflt›r›lm›fl, spinal anestezi uygulanan grupta 7, sevofluran uygulanan grupta ise 12 hastada hipotansiyon gözlenmifltir (12).
Spinal hipotansiyon profilaksisinde güvenli ve uygun dozda sempatomimetik kullan›m› da tart›flma konusudur.
Elektif sezaryen olgular›nda profilaktik efedrin-fenilefrin kombinasyonunun spinal hipotansiyonu tek bafl›na efed- rin infüzyonundan daha iyi önledi¤i gösterilmifltir (13).
Thomas ve ark (14) ise epinefrin bolus uygulamas›n›n efedrine göre umbilikal arter pH’s›n› yükseltmesi ve kalp h›z›nda art›fla neden olmamas› aç›s›ndan üstün oldu¤unu belirtmifllerdir. Ayn› hasta grubunda profilaktik 4 mg fe- nilefrin veya 45 mg efedrinin kas içi uygulamas› spinal hipotansiyonun önlenmesinde etkili bulunmufltur (15).
Spinal anestezi ile elektif sezaryen operasyonu uygula- nan hastalarla ilgili çal›flmalar›n de¤erlendirildi¤i meta- analizde ise profilaktik efedrin kullan›m›, hipotansiyonu önlemekte etkin olmakla birlikte yenido¤an aç›s›ndan fark yaratmamas› nedeni ile önerilmemektedir. Profilak- tik vazokonstriktör ajan kullan›m›, hastalar›n ço¤unda belki de tedavi gerektirecek bir hipotansiyon oluflmaya- ca¤›ndan, istenen etkiyi sa¤layabilmek için vazokonst- riktör ilac›n enjeksiyon zaman›n›n önceden belirlenmesi- nin mümkün olmad›¤›ndan ve s›kl›kla yetersiz dozda kullan›ld›¤›nda hipotansiyonu önleyemedi¤inden, özel- likle oksitosik ilaçlarla birleflti¤inde ciddi komplikasyon- lar oluflturabilece¤inden uygun bulunmamaktad›r (16).
Bununla birlikte, yap›lan yeni bir çal›flmada kristaloid in- füzyonu ile birlikte verilen fenilefrin infüzyonunun, kris- taloid solüsyonun tek bafl›na uygulanmas›na göre spinal anesteziye ba¤l› hipotansiyonu önlemede daha etkili ol- du¤u bildirilmifltir (17). Kan›m›zca inotropik destek özellikle h›zl› yükselen spinal blokta s›v› yüklemesine ra¤men gerekmektedir ve bu hastalarda belirli dozlarda profilaktik uygulama önerilebilir.
Alt abdominal cerrahi operasyon geçiren kad›n has- talarda spinal anesteziden 30 dakika önce 30 mg oral efedrin uygulamas›, peroperatif efedrin gereksinimini belirgin ölçüde azaltmaktad›r (18). Femur k›r›¤› nedeni ile spinal anestezi uygulanan yafll› hastalarda metarami- nolün kas, damar içi bolus ve ‹V infüzyonunun etkinli¤i karfl›laflt›r›lm›fl ve en iyi cevab›n ‹V infüzyon uygulama- s› ile al›nd›¤› belirlenmifltir (19). Yafll› hastalarda uygu- lanan spinal anestezi ile gözlenen hipotansiyon ve teda- vilerinin incelendi¤i metaanalizde efedrinin etkili oldu-
¤u belirlenmifltir (3). Bize göre yafll› hastalarda yandafl hastal›klar da göz önüne al›nd›¤›nda efedrin uygulamas›
dikkatli s›v› yüklemesi ile birlikte uygulanabilir.
Kristaloidlerin büyük volümleri oksijen tafl›ma kapa- sitesini azaltabilir. Bu durum, do¤um sonras› dönemde oldu¤u gibi periferik ödem ve pulmoner komplikasyon riskini art›rabilir (4). Sistolik kan bas›nc› %25’den daha az düflerse kalp debisi blok öncesi düzeylerde sabit kal›r (8). Spinal anestezi öncesi kristaloid solüsyonlar›n veril- mesi, bu solüsyonlar›n intravasküler yar› ömürlerinin k›- sa ve plazma geniflletici etkilerinin az olmas›ndan dola- y›, de¤eri tart›fl›lsa da hipotansiyon insidans›n› azaltmak için s›k kullan›l›r (6,7). Kolloidlerin ön yükleme solüs- yonu olarak kullan›m›n› destekleyen birçok çal›flmaya rastlanmaktad›r. Elektif sezaryen olgular›nda spinal hi- potansiyon, bulant› ve efedrin gereksinimi aç›s›ndan 500 mL HES, 1 L LR’den daha üstün bulunmufltur (20).
Postpartum tubal ligasyon yap›lan hastalarda spinal hi- potansiyon ve efedrin gereksinmesi aç›s›ndan 500 mL HES, 1000 mL LR’den daha uygun bulunmufltur. HES’in avantaj› di¤er kolloidlerden daha az anafilaksi olas›l›¤›
ve venöz trombozu önlemesi, dezavantaj› ise pahal› olu- flu, az da olsa anafilaksi riski, azalm›fl hemoglobin kon- santrasyonu ve 2 L’yi aflan dozlardaki uygulamalarda koagülopati olas›l›¤› olarak belirtilmifltir (21). Elektif sezaryen olgular›nda spinal hipotansiyonun önlenmesin- de HES, Hartmann solüsyonundan (15 mL kg-1) daha et- kili bulunmufltur (22). Elektif sezaryen olgular›nda HES ve LR kombinasyonu ile tek bafl›na HES veya LR solüs- yonlar›na göre daha az hipotansiyon ve vazopressör ge- reksinimi gözlenmifltir (23). Sezaryen olgular›nda spinal hipotansiyonun önlenmesinde 30 dakikada uygulanan 1.5 L LR, 0.5 L %6 HES ve 1 L %6 HES solüsyonlar›-
n›n ön yüklemesinin etkinlikleri de¤erlendirilmifl, 1 L
%6 HES solüsyonu ile insidans›n belirgin ölçüde azald›-
¤› belirlenmifltir. Hipotansiyonun önlenmesi için kan vo- lümünün %20 art›r›lmas›n›n gerekti¤i hesaplanm›flt›r (24). Sezaryen olgular›nda yap›lan baflka bir çal›flmada ise ön yükleme yap›lan ve yap›lmayan grup aras›nda % 16 gibi düflük bir oran bulunmufltur. Hipotansiyonun ciddiyeti, zamanlamas›, süresi, efedrin gereksinimi veya klinik ve biyokimyasal aç›dan bebekler aras›nda fark bulunmamas› ön yüklemenin gereklili¤ini sorgulatmak- tad›r (25). Spinal anestezi ile elektif TURP operasyonu uygulanan hastalarda spinal hipotansiyonu ve vazopres- sör gereksinimi azaltmada %3 jelatin solüsyonunun izo- tonik serumdan daha etkili oldu¤u saptanm›flt›r (26).
Çal›flmam›zdaki gibi kristaloid ve kolloid solüsyon- lar›n kombine ve farkl› zamanlama ile uygulanmas›na literatürde rastlamad›k. Dyer ve ark (27) spinal anestezi- den 20 dakika önce ve spinal anesteziden hemen sonra yap›lan kristaloid s›v› yüklemesini karfl›laflt›rd›klar› ça- l›flmalar›nda, spinal anesteziden hemen sonra yap›lan h›zl› yükleme ile hipotansiyon insidan›n›n azald›¤›n›
saptam›fllard›r. Ringer solüsyonunun %3 dekstran ile karfl›laflt›r›ld›¤› yeni bir çal›flmada ise spinal hipotansi- yon semptomlar›n›n azalt›lmas›nda %3 dekstran solüs- yonu daha üstün bulunmufltur (28). Okutan ve ark (29) çal›flmam›zda oldu¤u gibi sezaryen operasyonlar›nda laktatl› ringer ve HES solüsyonlar›n› tek bafl›na ve kom- bine ederek, fakat spinal anesteziden 20 dakika önce uy- gulad›klar› çal›flmalar›nda gruplar aras›nda belirgin bir fark saptamam›fllard›r. Sonuçlar›m›za göre, spinal hipo- tansiyonun önlenmesi aç›s›ndan uygulamadan 30 dakika önce 1 L RL ön yüklemesi yap›lan grup ile di¤er gruplar aras›nda fark olmamas›na karfl›n, grup içi yap›lan de¤er- lendirmelerde I. grupta bazal de¤erlere göre spinal anes- tezi sonras› sistolik, diyastolik ve ortalama arteriyel ba- s›nçlarda bir de¤iflim gözlenmemesi ve maliyetinin dü- flük olmas› nedeni ile RL solüsyonunun uygun oldu¤unu düflünüyoruz.
Bu çal›flmada spinal anestezi sonras› hipotansiyon oluflumunda blok seviyesinin önemli rol oynad›¤›, ön yüklemede kullan›lan s›v›lar›n niteli¤i, miktar› ve uygula- ma zaman› aç›s›ndan bir fark olmad›¤› sonucuna var›ld›.
Yaz›flma Adresi: Dr. Filiz SARI
Sa¤l›k Bakanl›¤› Gazi Devlet Hastanesi Anesteziyoloji Klini¤i
Gazi Mahallesi / Ankara Tel: 0.312.2126666 / 360 Faks:0.312.2126675 E-posta: dr.sari@ttnet.net.tr
KAYNAKLAR
1.Carpenter RL, Caplan RA, Brown DL, Stephenson C, Wu R. Inci- dence and risk factors for side effects of spinal anesthesia. Anest- hesiology 1992; 76: 906-16.
2.Caplan RA, Ward RJ, Posner K, Cheney FW. Unexpected cardiac arrest during spinal anesthesia: a closed claims analysis of predis- posing factors. Anesthesiology 1988; 68: 5-11.
3.Wollman SB, Marx GF. Acute hydration for prevention of hypo- tension of spinal anesthesia in parturients. Anesthesiology 1968;
29: 374-80.
4.Marx GF, Cosmi EV, Wollman SB. Biochemical status and clini- cal condition of mother and infant at cesarean section. Anesth Analg 1969; 48: 986-94.
5.Critchley LA. Hypotension, subarachnoid block and the elderly patient. Anaesthesia 1996; 51: 1139-43.
6.MacLennan FM, MacDonald AF, Campbell DM. Lung water du- ring the puerperium. Anaesthesia 1987; 42: 141-7.
7.Riley ET, Cohen SE, Rubenstein AJ, Flanagan B. Prevention of hypotension after spinal anaesthesia for cesarean section: six per- cent hetastarch versus lactated Ringer’s solution. Anesth Analg 1995; 81: 838-42.
8.Rout CC, Akoojee SS, Rocke DA, Gouws E. Rapid administrati- on of crystalloid preload does not decrease the incidence of hypo- tension after spinal anaesthesia for elective Caesarean section. Br J Anaesth 1992; 68: 394-7.
9.Mojica JL, Meléndez HJ, Bautista LE. The timing of intravenous crystalloid administration and incidence of cardiovascular side ef- fects during spinal anesthesia: the results from a randomized cont- rolled trial. Anesth Analg 2002; 94: 432-7.
10.Hartmann B, Junger A, Klasen J, ve ark. The incidence and risk factors for hypotension after spinal anesthesia induction: an analysis with automated data collection. Anesth Analg 2002; 94:
1521-9.
11.Klasen J, Junger A, Hartmann B, ve ark. Differing incidences of relevant hypotension with combined spinal-epidural anesthesia and spinal anesthesia. Anesth Analg 2003; 96: 1491-5.
12.Vaghadia H, McLeod DH, Mitchell GW, Merrick PM, Chilvers CR. Small-dose hypobaric lidocaine-fentanyl spinal anesthesia for short duration outpatient laparoscopy. I. A randomized compari- son with conventional dose hyperbaric lidocaine. Anesth Analg 1997; 84: 59-64.
13.Rawal N, Schollin J, Wesstrom G. Epidural versus combined spi- nal epidural block for cesarean section. Acta Anaesthesiol Scand 1988; 32: 61-6.
14.Casati A, Aldegheri G, Vinciguerra F, Marsan A, Fraschini G, Tor- ri G. Randomized comparison between sevoflurane anaesthesia and unilateral spinal anaesthesia in elderly patients undergoing orthopaedic surgery. Eur J Anaesthesiol 2003; 20: 640-6.
15.Mercier FJ, Riley ET, Frederickson WL, Roger-Christoph S, Ben- hamou D, Cohen SE. Phenylephrine added to prophylactic ephed- rine infusion during spinal anesthesia for elective Cesarean secti- on. Anesthesiology 2001; 95: 668-74.
16.Thomas DG, Robson SC, Redfern N, Hughes D, Boys RJ. Rando- mized trial of bolus phenylephrine or ephedrine for maintenance of arterial pressure during spinal anaesthesia for Caesarean secti- on. Br J Anaesth 1996; 76: 61-5.
17.Kee WD, Khaw KS, Ng FF. Prevention of hypotension during spinal anesthesia for cesarean delivery: an effective technique us- ing combination phenilephrine infusion and crystalloid cohydrati- on. Anesthesiology 2005; 103: 744-50.
18.Ayorinde BT, Buczkowski P, Brown J, Shah J, Buggy DJ. Evalu- ation of pre-emptive intramuscular phenylephrine and ephedrine for reduction of spinal anaesthesia-induced hypotension during Caesarean section. Br J Anaesth 2001; 86: 372-6.
19.Lee A, Ngan Kee WD, Gin T. Prophylactic ephedrine prevents hypotension during spinal anesthesia for Cesarean delivery but does not improve neonatal outcome: a quantitative systematic re- view. Can J Anesth 2002; 49: 588-99.
20.Kafle SK, Malla SM, Lekhak BD. Prophylactic oral ephedrine re- duces the incidence of hypotension after subarachnoid block. Can J Anesth 1994; 41: 1091-3.
21.Critchley LA, Stuart JC, Short TG. The haemodynamic effects of subarachnoid block in elderly patients. B J Anaesth 1994; 73:
464-70.
22.Siddik SM, Aouad MT, Kai GE, Sfeir MM, Baraka AS. Hydrox- yethystach 10% is superior to Ringer’s solution for preloading be- fore spinal anesthesia for Cesarean section. Can J Anesth 2000;
47: 616-21.
23.Sharma SK, Gajraj NM, Sidawi JE. Prevention of hypotension during spinal anesthesia: A comparison of intravascular administ- ration of hetastarch versus lactated ringer’s solution. Anesth Analg 1997; 84: 111-4.
24.French GW, White JB, Howell SJ, Popat M. Comparison of pen- tastarch and Hartmann’s solution for volume preloading in spinal anaesthesia for elective Caesarean section. Br J Anaesth 1999; 83:
475-7.
25.Vercauteren MP, Hoffmann V, Coppejans HC, Van Steenberge AL, Adriansen HA . Hydroxyethylstarch compared with gelatin as volume preload before spinal anaesthesia for Caesarean section.
Br J Anaesth 1996; 76: 731-3.
26.Ueyama H, He YL, Tanigami H, Mashimo T Yoshiya I. Effects of crystalloid and colloid preload on blood volume in the parturient undergoing spinal anesthesia for elective Cesarean section. Anest- hesiology 1999; 91: 1571-6.
27.Dyer RA, Farina Z, Joubert IA, ve ark. Cristalloid preload versus rapid cristalloid administration after induction of spinal anaesthe- sia (coload) for elective Cesarean section. Anaesth Intensive Care 2004; 32: 351-7.
28.Dahlgren G, Granath F, Pregner K, Rosblad PG, Wessel H, Ires- tedt L. Colloid vs. cristalloid preloading to prevent maternal hypotension during spinal anesthesia for elective cesarean section.
Acta Anaesthesiol Scand 2005; 49: 1200-6.
29.Okutan M, Kocamano¤lu ‹S, fiener B, Karakaya D, Sar›han B, Tür A. Sezaryen cerrahisi için uygulanan spinal anesteziyle iliflkili hipotansiyonun önlenmesi. TARD Dergisi 2006; 34: 27-34.
