Girifl ve amaç: Üst gastrointestinal sistem endoskopisi (gastroskopi),
gastro-enterolojide en s›k kullan›lan tan› yöntemlerinden birisidir. Hastalara sedas-yonsuz gastroskopi önerildi¤inde, s›kl›kla zor olaca¤› düflüncesiyle reddedil-mektedir. Amac›m›z, sedasyonsuz gastroskopi öncesi ve sonras›, hastan›n ver-di¤i skorlar›n bir görsel ölçekle karfl›laflt›r›lmas›d›r. Ayr›ca hasta ve doktorun ifllemin zorlu¤u hakk›ndaki skorlar› da karfl›laflt›r›lm›flt›r. Gereç ve Yöntem: Çal›flmaya 175 hasta (87 kad›n, 88 erkek) al›nd›. ‹fllemin zorluk derecesi 0 (ileri derecede kolay) ile 10 (dayan›lmayacak kadar zor) aras›nda skorland›. Hastalar›n yafl›, cinsiyeti, e¤itim seviyesi, önceden gastroskopi yap›l›p yap›l-mad›¤›, gastroskopi öncesi ve sonras› zorluk skoru, hekimin gastroskopi için zorluk skorlamas› ve hastan›n baflkas›na gastroskopi önerip önermeyece¤i so-ruldu ve cevaplar kaydedildi. Bulgular: Hastalar›n yafl ortalamas› 44±13 idi. Hastalar›n %67 (117)'si ilk defa gastroskopi yapt›rmaktayd›. E¤itim seviyesi hastalar›n %18,3 (32)'sinde üniversite, %28 (49)'inde ortaö¤retim, %46,3 (81)'üde ilkö¤retim seviyesinde iken, %7,4 (11) hasta ise e¤itimsiz idi. Hasta-lar›n gastroskopi öncesi (5,9±2,6) ve sonras› (4,3±2,8) verdi¤i skorlar karfl›-laflt›r›ld›¤›nda, önce verilen skor sonra verilen skordan anlaml› derecede daha yüksekti (p<0.001). Hasta (4,3±2,8) ve hekimin (2,1±1,6) yap›lan gastrosko-pi için verdi¤i skorlar karfl›laflt›r›ld›¤›nda, hastalar›n verdi¤i skor hekimlerin verdi¤i skordan anlaml› derecede daha yüksekti (p<0.001). Sonuç: Hastalar gastroskopiyi gerçekte oldu¤undan daha zor olarak tahmin etmektedirler. Ay-r›ca hekimlerin, hastalar›n gastroskopi s›ras›nda hissetti¤i zorlu¤u oldu¤un-dan daha az alg›lamaya e¤ilimli oldu¤u görülmektedir. Hastalara sedasyonsuz gastroskopi önerirken bu çal›flman›n sonuçlar› yararl› olabilir.
Anahtar kelimeler: Gastroskopi, sedasyon, zorluk
Background and Aims: Upper gastrointestinal endoscopy (gastroscopy) is
widely used as a diagnostic method in gastroenterology. When we offer se-dation-free gastroscopy to patients, it is frequently refused. Our aim was to compare the scores given by the patients regarding the difficulty of gastros-copy, as determined before and after the procedure using a visual scale. Furt-hermore, we compared the scores of the patients with those of the physici-ans. Materials and Methods: Totally, 175 patients (87 female, 88 male) we-re included. The difficulty ranged from 0 (overly easy) to 10 (unbearably dif-ficult). The patients’ age, gender and educational level were recorded. Gas-troscopy history, difficulty score before and after the procedure, the physici-ans' scores, and whether or not patients offer-sedation-free gastroscopy to any other patient were determined, and the data were recorded. Results: The mean age of the patients was 44±13 years. It was the first procedure for 67% (117) of the patients. The educational level was none in 7.4% (11), pri-mary/secondary school in 46.3% (81), high school in 28% (49), and univer-sity in 18.3% (32) of patients. The difficulty score before gastroscopy (5.9±2.6) was significantly higher than after gastroscopy (4.3±2.8) (p<0.001). The patients’ score (4.3±2.8) was significantly higher than the physicians’ score (2.1±1.6) (p<0.001). Conclusions: Patients perceive gas-troscopy as more difficult than it actually is. Moreover, physicians tend to perceive sedation-free gastroscopy as less difficult compared to the patients. The results of this study may be useful when offering a patient sedation-free gastroscopy.
Keywords: Gastroscopy, sedation, difficulty
G‹R‹fi
Gastrointestinal endoskopinin gelifltirilmesi, gastroenterolog-lar›n diagnostik ve terapötik yeteneklerini büyük ölçüde art-t›rm›flt›r. Endoskopinin baflar›l› bir flekilde tamamlanabilmesi ve daha sonraki hasta uyumu için de hasta tolerans›n›n yeter-li olmas› gerekmektedir. Bu nedenle endoskopik ifllemlerde s›kl›kla intravenöz sedatif ve analjezik ajanlar kullan›lmakta-d›r. Benzodiazepinler ve opiatlar, klinik pratikte bu amaç için en s›k kullan›lan ajanlard›r (1). Ancak sedatif ajan kullan›m›-na ba¤l› olarak flebit (2,4), hipoksemi (2), hipoventilasyon, hava yolu obstrüksiyonu, hipotansiyon, vazovagal epizodlar, kardiyak aritmiler (3), aritmiler ve aspirasyon gibi kardiyo-pulmoner komplikasyonlar (4) geliflmektedir. Bu nedenle
özellikle üst gastrointestinal endoskopi ve sigmoidoskopi gibi k›sa süreli endoskopik ifllemlerde, hem yan etkilerden korun-mak hem de maliyetleri azaltkorun-mak aç›s›ndan sedayonsuz en-doskopi yap›lmas› gündeme gelmifltir.
Sedasyonsuz endoskopi baz› nedenlerden dolay› avantajl› ola-bilir. Birincisi, hipoksemi ve solunum depresyonu riski an-laml› derecede azal›r. ‹kincisi, ifllem ve ay›lma odas› süresini ve bunlarla iliflkili maliyetleri azalt›r. Üçüncüsü, ifllem sonra-s› hastan›n endoskopi ünitesinden gecikmeden ayr›lmasonra-s›na ve isterse ifle hemen geri dönmesine izin verir ve bu da endosko-pinin yol açt›¤› indirekt maliyetlerin azalmas›na yol açabilir.
H
Ha
asstta
alla
arr sse
ed
da
assy
yo
on
nssu
uz
z ü
üsstt g
ga
assttrro
oiin
ntte
essttiin
na
all e
en
nd
do
ossk
ko
op
piiy
yii g
ge
errççe
ek
ktte
e o
olld
du
u¤
¤u
un
nd
da
an
n
d
da
ah
ha
a z
zo
orr o
olla
arra
ak
k z
za
an
nn
ne
ettm
me
ek
ktte
ed
diirr
Patients’ erroneous perception regarding the difficulty of sedation-free upper gastrointestinal endoscopy
Ebubekir fiENATEfi1, Yaflar ÇOLAK2
, Süleyman COfiGUN1
, Mustafa Erhan ALTUNÖZ1
, Yusuf YILMAZ3
, O¤uzhan ÖZTÜRK2
, Ayfle Oya KURDAfi ÖVÜNÇ1
Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi 1
Gastroenteroloji Klini¤i, ‹stanbul Göztepe E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi 2Gastroenteroloji Klini¤i, ‹stanbul
Marmara Üniversitesi T›p Fakültesi 3
Gastroenteroloji Bilim Dal›, ‹stanbul
2011; 19(2): 52-55
Ö
ÖZZGGÜÜNN AARRAAfifiTTIIRRMMAA
‹letiflim:Ebubekir fiENATEfi Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Gastroenteroloji Klini¤i, ‹stanbul, Türkiye Faks: + 90 216 414 45 02–1625 • E-mail: ebubekirsenates@yahoo.com
Ayr›ca, ifllemin baflar›l› bir flekilde tamamlanmas›, hastan›n kendi konforu hakk›ndaki tatmin duygusu ve daha sonra se-dasyonsuz ifllem yapma arzusu gibi parametreler üzerinde odaklanan baz› çal›flmalar tatmin edici sonuçlar göstermifltir (5-11). Bunun bir sonucu olarak birçok ülkede özellikle gas-troskopi rutin sedasyon uygulanmadan yap›lmaktad›r (12-14).
Ancak kendi klinik prati¤imizde hastalara gastroskopi öneril-di¤inde, seyrek olmayarak (sedasyon veya anestezi uygulan-mad›¤›nda) hastalar taraf›ndan zor olaca¤› düflüncesiyle red-dedilmektedir. Bu çal›flmadaki amac›m›z sedasyon uygulan-mayan bir hasta popülasyonunda gastroskopi öncesi ve son-ras› endoskopinin zorluk derecesinin bir görsel skorlama öl-çe¤i (GSÖ) arac›l›¤›yla karfl›laflt›r›lmas›d›r. Ayr›ca hasta ve doktorun gastroskopinin zorlu¤u hakk›ndaki fikirleri de ayn› GSÖ arac›l›¤›yla karfl›laflt›r›lm›flt›r. En son olarak hastalara, sedasyonsuz gastroskopiyi baflka birisine önerip önermedi¤i de sorulmufltur.
GEREÇ VE YÖNTEM
Bu çal›flma tek merkezli, kesitsel bir gözlem çal›flmas›d›r. Ça-l›flmaya Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Gastroenteroloji Klini¤i Endoskopi Ünitesinde 1 Ekim 2010 ile 1 Mart 2011 tarihleri aras›nda elektif gastroskopi yap›lan hastalar al›nd›. Çal›flmaya 18 yafl veya üzerinde olan kad›n ve erkek hastalar dahil edildi. Gastroskopi iflleminde sedasyon uygulanan, bilinen malignite ve/veya öyküsü olan, acil neden-lerle gastroskopi yap›lan ve gastroskopi yap›lmas›n› zorlaflt›-ran faktörlerden herhangi birisine sahip olan hastalar çal›flma-dan d›flland›.
Hastalar›n yafl›, cinsiyeti, e¤itim seviyesi, önceden gastrosko-pi yap›l›p yap›lmad›¤› ve ifllem sonras› hastan›n (hekimin önermesi durumunda) baflkas›na gastroskopi önerip önerme-yece¤i soruldu ve verilen cevaplar kaydedildi. Ayr›ca hastaya ifllem öncesi ve sonras›, hekime ise ifllem sonras› bir görsel a¤-r› skalas› üzerinden ifllemin zorluk derecesine yönelik bir skor vermesi istendi. Görsel a¤r› skoru 0 ve 10 aras›nda derecelen-miflti. Bu skalada 0 olabildi¤ince kolay/rahat, 10 ise dayan›la-mayacak derecede zor anlam›na gelmekteydi. Hastan›n ifllem öncesi gastroskopinin ne kadar zor olabilece¤ine dair verdi¤i skor ve ifllem sonras› gerçekte hissetti¤i zorlu¤a iliflkin verdi-¤i skorlar karfl›laflt›r›ld›. Ayr›ca hasta ve hekimin ifllem sonra-s› ifllemin zorlu¤una iliflkin verdikleri skorlar da karfl›laflt›r›l-d›.
Çal›flmadaki verilerin analizinde SPSS 15.0 for Windows (SPSS, Inc, Chicago, IL, USA) program› kullan›lm›flt›r. Çal›fl-madaki verilerin de¤erlendirilmesinde tan›mlay›c› istatistiksel yöntemlerin (ort ± standart sapma) yan› s›ra iki ba¤›ms›z grup aras›ndaki skorlar›n karfl›laflt›r›lmas› için Student t testi, ba-¤›ml› gruptaki ifllem öncesi ve sonras› skorlar›n karfl›laflt›r›l-mas› için efllefltirilmifl t testi kullan›ld›. Hastalar›n e¤itim
sevi-yesi ile gastroskopi öncesi verdikleri skorlar aras›nda bir ba-¤›nt› olup olmad›¤› Pearson korelasyon testi ile araflt›r›ld›. Yüzde 95 güvenlik aral›¤›nda ve p<0.05 sonuçlar anlaml› ka-bul edildi.
BULGULAR
Çal›flmaya toplam 175 hasta (87 kad›n, 88 erkek) al›nd›. Has-talar›n yafl ortalamas› 44±13 idi. HasHas-talar›n %67 (117)'si ilk defa gastroskopi yapt›rmaktayd›. E¤itim seviyesi hastalar›n %18,3 (n=32)'ünde üniversite, %28 (n=49)'inde ortaö¤retim, %46,3 (n=81)'ünde ilkö¤retim seviyesinde iken, %7,4 (n=11) hasta ise e¤itimsiz idi.
Hastalar›n gastroskopi öncesi (5,9±2,6) ve sonras› (4,3±2,8) verdi¤i zorluk skorlar› karfl›laflt›r›ld›¤›nda, hastalar›n gastros-kopi öncesi verdikleri zorluk skoru, gastroksopi sonras› ifllem skorundan anlaml› derecede daha yüksekti (p<0.001). Hasta (4,3±2,8) ve hekimin (2,1±1,6) yap›lan gastroskopi için ver-di¤i skorlar karfl›laflt›r›ld›¤›nda, hastalar›n iflleme verver-di¤i zor-luk skoru hekimlerin verdi¤i skordan anlaml› derecede daha yüksekti (p<0.001).
Hastalar›n e¤itim seviyesi ile gastroskopi öncesi verdikleri skorlar aras›nda bir ba¤›nt› olup olmad›¤›n› inceledi¤imizde, e¤itim seviyesi ile ifllem zorlu¤una iliflkin skorlar aras›nda bir ba¤›nt› saptanmad› (Pearson korelasyon testi, r=0.07, p=0.4). Daha önce gastroskopi yap›lmam›fl (117) hasta ve yap›lm›fl (58 hasta) hastalar› ayr›ca de¤erlendirdi¤imizde bu hastalar-daki ifllem öncesi skorlar s›ras›yla (5,9±2,7) ve (5,8±2,3) olup ikisi aras›ndaki fark anlaml› de¤ildi (p=0.9).
‹fllem öncesi kad›n (6,3±2,5) ve erkeklerin (5,5±2,6) skorlar› karfl›laflt›r›ld›¤›nda, erkeklerdeki ifllem öncesi skor kad›nlar-dakinden daha düflüktü ve aradaki fark anlaml›l›k s›n›r›nday-d› (p=0.05). ‹fllem sonras› her iki cinsin ifllemin zorlu¤una iliflkin verdi¤i skorlar karfl›laflt›r›ld›¤›nda kad›nlarda (5±2,8), erkeklere (3,7±2.7) göre anlaml› derecede daha yüksek sap-tand› (p=0.02).
Hastalar› 50 yafl ve üzerinde (3,4±2,4) ile 50 yafl alt›nda (4,8±2,9) fleklinde iki gruba ay›r›p ifllem sonras› ifllemin zor-lu¤una iliflkin verilen skorlar karfl›laflt›r›ld›¤›nda 50 yafl ve üzeri hastalardaki skor, daha genç olanlardan anlaml› derece-de düflük bulundu (p=0.02).
Son olarak, hastalara ifllem sonras› (hekimin önermesi halin-de) baflka birisine sedasyonsuz gastroskopiyi önerir misiniz di-ye sorulunca hastalar›n %74 (n=128)’ü evet didi-ye cevap verdi.
TARTIfiMA
Klinik pratikte hastalara gastroskopi endikasyonu konuldu-¤unda, öncelikle ifllem öncesi intravenöz sedatif ve analjezik ajan kullan›m› uygulan›p uygulanmad›¤› sorulmakta ve uygu-lanmayaca¤› söylendi¤inde, ifllem hastalar taraf›nda zor olaca-Sedasyonsuz endoskopi ve zorluk
¤› gerekçesiyle seyrek olmayarak reddedilmekte veya ertelen-mektedir. Bu nedenle, hastan›n önyarg›s› ile gerçek aras›nda bir fark olup olmad›¤›n› araflt›rmak ve asl›nda ifllemin hasta-n›n varsayd›¤›ndan daha kolay oldu¤u hipotezini s›namak için bu çal›flmay› yapt›k.
Çal›flmam›zda, hastalar›n gastroskopi öncesi (5,9±2,6) ve sonras› (4,3±2,8) verdi¤i skorlar karfl›laflt›r›ld›¤›nda, gastros-kopi öncesi verilen skor, gastrosgastros-kopi sonras› verilen skordan anlaml› derecede daha yüksekti (p<0.001). Bu sonuca baka-rak hastalar›n gastroskopiyi gerçekte oldu¤undan daha zor olarak düflündükleri sonucuna var›labilir. Bunun olas› neden-leri, hastan›n ifllem hakk›nda daha önce do¤ru bir bilgiye sa-hip olmamas›, çevresinde gastroskopi uygulanm›fl di¤er in-sanlardan ifllem hakk›nda abart›l› duyumlar almas› ve inter-nette bu konuyu araflt›r›rken ifllemle iliflkili olas› komplikas-yonlara odaklanmas› say›labilir.
Yap›lan çal›flmalarda erkek cinsiyet ve yafll› olmak sedasyon-suz gastroskopi tolerans› ile iliflkili bulunmufltur (1). Bizim çal›flmam›zda da erkek hastalar (3,7±2.7) kad›nlara (5±2,8) göre anlaml› derecede daha düflük zorluk skoru bildirdiler (p=0.02). Elli yafl alt› ile 50 yafl ve üzeri fleklinde hastalar› iki gruba ay›r›p, bu iki grubun skorlar›n› karfl›laflt›rd›¤›m›zda, li-teratürle uyumlu flekilde, yafll› hasta grubundaki skorlar (3,4±2,4) genç hastalar›n skorlar›na (4,8±2,9) göre anlaml› derecede daha düflük saptand› (p=0.02).
E¤itim seviyesi ile ifllem öncesi hastalar›n gastroskopi zorlu-¤una iliflkin skorlar› aras›nda bir iliflki olup olmad›¤›n› ince-ledi¤imizde, ikisi aras›nda herhangi bir ba¤›nt› saptamad›k. Bu sonuç, çal›flmam›zda elde etti¤imiz özgün bir sonuç olup sedasyonsuz gastroskopiye toleransla ilgili daha önceki çal›fl-malarda de¤inilmemifltir (5-11).
Hekim, gastroskopi yapt›ktan sonra ifllemin zorlu¤una iliflkin bir skor belirledi. Bu skor (2,1±1,6), ayn› iflleme iliflkin hasta-n›n belirtti¤i skorla (4,3±2,8) karfl›laflt›r›ld›¤›nda, ilginç
ola-rak, hekime göre ifllem hastaya göre anlaml› derecede kolay olarak rapor edildi (p<0.001). Bu sonuç, asl›nda aç›klanabilir sonuçtur; di¤er birçok ifllemde oldu¤u gibi gastroskopiyi biz-zat hisseden kifli ile onu uygulayan kifli aras›nda bir fark›n ol-mas› beklenebilir. Bu karfl›laflt›rmay› yapmaktaki amac›m›z, klinik pratikte hastalara sedasyonsuz elektif gastroskopi öne-rirken, ifllemin asl›nda zannedildi¤i kadar zor olmad›¤›n› an-lat›rken hekimin bak›fl aç›s›ndan de¤il de hastan›n bak›fl aç›-s›ndan bak›lmas›n›n daha do¤ru olaca¤›n› belirtmektir. Yukar›da belirtildi¤i gibi hastalar gastroskopiyi gerçekte oldu-¤undan daha zor olarak düflünmektedirler. Bu ön yarg› aç›s›n-dan, kad›n ve erkek aras›nda bir fark olup olmad›¤›n› araflt›rd›-¤›m›zda, kad›nlar gastroskopiyi (6,3±2,5) erkeklere (5,5±2,6) göre daha zor olarak düflünmektedirler, aradaki fark ise anlam-l›l›k s›n›r›ndayd› (p=0.05).
Literatürde sedasyonsuz gastroskopinin iyi tolere edildi¤i bil-dirilmifltir (5-11). Bu nedenle baz› klinikler özellikle anksiye-tesi olmayan hastalar›na sedasyonsuz elektif gastroskopi öner-mektedirler (15). Biz de ifllem sonras› hastalar›m›za sedasyon-suz gastroskopiyi baflka birisine tavsiye eder misiniz diye sor-du¤umuzda yaklafl›k dörtte üçü evet diye cevap verdi. Çal›flmam›z›n baz› zay›f yönlerinin belirtilmesi gerekebilir. Bi-rincisi bu bir gözlemsel, kesitsel çal›flmad›r; bu konuda daha do¤ru ve kesin bir sonuca ulaflmak için daha genifl kapsaml› çal›flmalara ihtiyaç vard›r. ‹kincisi göreceli olarak küçük has-ta say›s›, sonuçlar›m›z› genellefltirmeyi s›n›rlayabilir. Üçüncü-sü, bu çal›flmay› sadece Türkiye kökenli bireylerde yapt›¤›m›z için de¤iflik etnik kökene sahip bireylere uyarlanamaz. Sonuç olarak hastalar gastroskopiyi gerçekte oldu¤undan da-ha zor olarak tahmin etmektedirler. Ayr›ca hekimlerin, da- hasta-lar›n gastroskopi s›ras›nda hissetti¤i zorlu¤u oldu¤undan da-ha az alg›lamaya e¤ilimli oldu¤u görülmektedir. Hastalara se-dasyonsuz gastroskopi önerirken bu çal›flman›n sonuçlar› ya-rarl› olabilir.
fiENATEfi ve ark.
54
KAYNAKLAR
1. Standards of Practice Committee, Lichtenstein DR, Jagannath S, Baron TH et al. Sedation and anesthesia in GI endoscopy. Gastrointest Endosc 2008; 68: 205-16. Review. Corrected and republished in: Gastrointest Endosc 2008; 68: 815-26.
2. O'Connor KW, Jones S. Oxygen desaturation is common and clinically underappreciated during elective endoscopic procedures. Gastrointest Endosc 1990; 36 (3 Suppl): S2-4.
3. Lieberman DA, Wuerker CK, Katon RM. Cardiopulmonary risk of esop-hagogastroduodenoscopy. Role of endoscope diameter and systemic se-dation. Gastroenterology 1985; 88: 468-72.
4. Sharma VK, Nguyen CC, Crowell MD, et al. A national study of cardi-opulmonary unplanned events after GI endoscopy. Gastrointest Endosc 2007; 66: 27-34.
5. Froehlich F, Schwizer W, Thorens J, et al. Conscious sedation for gas-troscopy: patient tolerance and cardiorespiratory parameters. Gastroen-terology 1995; 108: 697-704.
6. al-Atrakchi HA. Upper gastrointestinal endoscopy without sedation: a prospective study of 2000 examinations. Gastrointest Endosc 1989; 35: 79-81.
7. De Gregorio BT, Poorman JC, Katon RM. Peroral ultrathin endoscopy in adult patients. Gastrointest Endosc 1997; 45: 303-6.
8. Tan CC, Freeman JG. Throat spray for upper gastrointestinal endoscopy is quite acceptable to patients. Endoscopy 1996; 28: 277-82.
9. Solomon SA, Kajla VK, Banerjee AK. Can the elderly tolerate endoscopy without sedation? J R Coll Physicians Lond 1994; 28: 407-10. 10. Dhir V, Swaroop VS, Vazifdar KF, Wagle SD. Topical pharyngeal
anest-hesia without intravenous sedation during upper gastrointestinal endos-copy. Indian J Gastroenterol 1997; 16: 10-1.
11. Schutz SM, Lee JG, Schmitt CM, Baillie J. Patient satisfaction with cons-cious sedation for endoscopy. Gastrointest Endosc 1994; 40: 119-20.
12. Ristikankare MK, Julkunen RJ. Premedication for gastrointestinal endos-copy is a rare practice in Finland: a nationwide survey. Gastrointest En-dosc 1998; 47: 204-7.
13. Rex DK, Imperiale TF, Portish V. Patients willing to try colonoscopy wit-hout sedation: associated clinical factors and results of a randomized controlled trial. Gastrointest Endosc 1999; 49: 554-9.
14. Connor P, Mulcahy HE, Rhodes B, Patchett SE, Farthing MJG, Fairclo-ugh PD. Declining use of sedation for routine diagnostic upper GI en-doscopy. Gut 1999; 44 (Suppl 1): A17. Abstract.
15. Zaman A, Hahn M, Hapke R, et al. A randomized trial of peroral versus transnasal unsedated endoscopy using an ultrathin videoendoscope. Gastrointest Endosc 1999; 49: 279-84.
Sedasyonsuz endoskopi ve zorluk
