Unika utmaningar & Unika möjligheter

Unika utmaningar

& Unika möjligheter

Sammanfattning av

Närsjukvårdsutredningens

slutrapport

1

Bra sjukvård kan bli bättre

1

Framtidsbilder

Hälso- och sjukvården i Norrbotten

år 2020

Tidigare rapporter

– Från Närsjukvårdsutredningen

Bra sjukvård kan bli bättre

Presenterades i januari 2011 och beskriver några av de hot, möjligheter och vägval som norrbottnisk hälso- och sjukvård står inför.

En viktig slutsats i rapporten är att hälso- och sjukvården som den är organiserad idag inte är långsiktigt hållbar.

Framtidsbilder

Presenterades i maj 2011 och beskriver vilka förhållanden i omvärlden som landstinget i begränsad utsträckning kan påverka, men måste ta hänsyn till. Här redovisas olika framtidsbilder för att stimulera till diskus- sion och eftertanke.

Våga vara annorlunda

Landstinget beslutade i april 2009 att tillsätta en utredning om närsjukvård.

Arbetet har bedrivits under namnet ”Närsjukvårdsutredningen”.

I januari 2011 presenterades rappor- ten ”Framtidens hälso- och sjukvård i Norrbotten – hot möjligheter och vägval inför år 2020” . Utredningen re- dovisade senare i maj ett antal _”Fram- tidsbilder” för den norrbottniska sjuk- vården i syfte att stimulera debatten.

Nu har Närsjukvårdsutredningen presenterat sin slutrapport ”Unika ut- maningar & Unika möjligheter” . Ru- briken vittnar om att utredningen för- sökt fi nna lösningar som är anpassade till de unika förhållanden som råder i vårt län. Den här skriften är en sam- manfattning av grundrapporten.

Den viktigaste ambitionen med de förslag som presenteras är att skapa

långsiktigt hållbara förutsättningar för hälso- och sjukvården såväl i fråga om kvalitet som ekonomi.

Det är viktigt att betona att förslagen inte har behandlats politiskt. Rapporten ska först ut på remiss. Det betyder att alla norrbottningar har möjlighet att komma med synpunkter. Närmare upplysningar om hur det går till fi nns på landstingets hemsida www.nll.se/narsjukvard, där fi nns också den fullständiga rapporten för den som vill fördjupa sig.

Norrbotten i oktober 2011

Gunnar Persson

Tillförordnad landstingsdirektör

Vad är Närsjukvård

I Norrbotten står begreppet för en ambition att tillgodose vanliga och ofta förekommande sjukvårdsbehov nära människorna där de bor och verkar – under förutsättning att det är ekonomiskt rimligt och kompetensmässigt möjligt att bedriva lokalt.

Förslag

– På både lång och kort sikt

Behovet av en väl fungerande närsjuk- vård är särskilt påtagligt i ett så geogra- fi skt stort län som Norrbotten. En väl avvägd balans mellan närsjukvård och mer specialiserad vård är viktigt för att kunna erbjuda alla norrbottningar en så god vård som möjligt.

På sidan 16 redovisas ett antal slut- satser och förslag för att öka den lokala tillgången även på mer specialiserade insatser. Det handlar om distansöver- bryggande lösningar och decentraliserad mottagnings- och konsultverksamhet.

Utredningen redovisar förslag till åtgärder dels för de närmaste åren och fram till år 2020, dels på lång sikt för perioden 2020-2030.

Anledningen är att handlingsfriheten att genomföra mer betydande förändringar är förhållandevis begränsad på kort- och medellång sikt. Snabba och stora omställningar inom detta tidsperspek- tiv kan leda till betydande övergångs- problem som får negativa konsekvenser för såväl kvalitet och patientsäkerhet som ekonomi.

Rekryteringsproblem kan tvinga fram förändringar

Stora pensionsavgångar och en ökan- de konkurrens om specialutbildad ar- betskraft kan emellertid tvinga fram

mer omfattande förändringar i hälso-

och sjukvårdens struktur även på kort

sikt. Under alla omständigheter så är

det högst sannolikt att just problem med

att få tag i personal med rätt kompetens

blir än mer gränssättande för hälso- och

sjukvårdens utveckling i framtiden.

Mest sjuka äldre

– En viktig grupp

I Sverige har cirka 70 procent av alla äldre över 75 år två eller fl era kroniska sjukdomar samtidigt och 45 procent av alla inläggningar på sjukhus år 2005 gällde patienter med multisjuklighet, vilket motsvarade 19 procent av den totala kostnaden för alla sjukhuspatienter.

Äldre har under de senaste 20 åren fått tillgång till allt mer avancerade be- handlingar. Men det fi nns brister och problem som måste uppmärksammas.

Den medicinska utvecklingen har gjort vården allt mer specialiserad/uppdelad.

Det har varit positivt för den som har en sjukdom i taget, men negativ för den

Utredningens förslag

Gemensam fast vårdkontakt

Bjud in länets kommuner för att till- sammans med landstinget utveckla en modell som innebär att patienter med särskilt komplexa behov kan erbjudas en enda för landstinget och kommu- nerna gemensam fast vårdkontakt.

som har många sjukdomar och problem samtidigt, som exempelvis de mest sjuka äldre. Följden blir många gånger bristande samverkan mellan specialis- terna, återkommande och onödiga in- läggningar på sjukhus och en splittrad vård som inte alltid ser till patientens samlade situation.

…

Tillsätt en granskningsgrupp

som utvärderar samverkan

Det är viktigt att se till att mest sjuka

äldre och kroniskt sjuka patienter i öv-

rigt inte ”faller mellan stolarna”. På varje

sjukhusort bör därför bildas en fristå-

ende granskningsgrupp som utvärderar

hur samordningen fungerar.

Den lägsta täckningsgraden fi nns i sjuk- huskommunerna. Flera landsting har bedömt att en väl fungerande primär- vård bör ha en täckningsgrad på cirka 80 procent. För att nå dit i Norrbottens del skulle antalet besök i primärvården be- hövt vara drygt 150 000 fl er, baserat på 2010 års siffror. För att nå det målet krävs både ekonomiska drivkrafter och åtgär- der som minskar patienternas möjlighet att få tillgång till öppen vård på sjukhus.

Stärk

primärvårdens roll

År 2010 var primärvårdens täckningsgrad (andel besök av totala antalet besök i öppen vård) i Norrbotten knappt 69 procent, med stor variation mellan kommunerna.

…

Utredningens förslag

Mål för andelen specialister i allmänmedicin (distriktsläkare) En förutsättning för att primärvården ska kunna ta ett större ansvar är att det fi nns tillräckligt många specialister i allmänmedicin. Landstinget bör lägga fast ett långsiktigt mål för hur stor an- del av specialistläkarna som ska vara specialister i allmänmedicin.

Vårdplatser i glesbygd

Primärvården i glesbygd ska även i fortsättningen disponera egna vårdplat- ser, så kallade OBS-platser.

Långsiktig bemannings- och rekryteringsplan

Landstinget bör göra en långsiktig be- mannings- och rekryteringsplan för hur primärvården ska kunna ta ett större an- svar för det akuta omhändertagandet.

Direktinläggning på sjukhus Specialister inom allmänmedicin som är verksamma inom ”Vårdval Norrbotten”

ska kunna besluta om direktinläggning

på sjukhus. Möjligheten ska endast gäl-

la patienter där bedömning på akutmot-

tagning är onödig.

…

ande. Kostnaderna för inhyrda läkare beräknas öka från 124 miljoner kronor år 2010 till 140 miljoner kronor år 2011. Be- manningen via stafettläkare upprätthålls dessutom inom vissa verksamheter på ett sätt som strider mot arbetstidslagen anda (långa jour- och beredskapspass i kom- bination med arbete dagtid). Det är inte

hållbart med hänsyn till patientsäkerhe- ten. Därför, menar utredningen, går det inte att utesluta att en viss centralisering av den akuta internmedicinska verk- samheten kan bli nödvändig på grund av att det inte går att klara bemanningen.

Landstinget måste ha en beredskap för att möta en sådan situation.

Sjukhusens roll

Internmedicin

behöver narkosläkare

Vid sjukhusens internmedicinska klini- ker är äldre patienter klart dominerande.

Inläggning i sluten vård sker i allmän- het vid akuta sjukdomstillstånd, det vill säga oplanerat. Utredningen konstaterar (baserat på en diagnosstudie) att en av- veckling av anestesi- och intensivvård vid något eller några av länets mindre sjukhus (Kalix, Kiruna, Piteå) skulle innebära att ett betydande antal patienter måste transporteras till sjukhusen i Sun- derbyn och Gällivare. Utredningen me- nar att det idag inte är möjligt att hantera en sådan förändring vid dessa sjukhus.

Förändringarna inom den operativa verksamheten vid sjukhusen i Kalix, Kiruna och Piteå har visserligen minskat behovet av anestesi- och intensivvård.

Men utredningen anser att dessa sjuk-

hus behöver ha tillgång till narkosläkare dygnet runt för den internmedicinska verksamheten.

Hotar subspecialiseringen de mindre sjukhusen?

En viktig fråga är om den fortsatta sub- specialiseringen (läkarna blir experter på allt mindre delar av kroppen) ho- tar möjligheterna att bedriva bred in- ternmedicinsk verksamhet vid mindre medicinkliniker. Utredningen bedömer att det för närvarande inte fi nns något sådant omedelbart hot mot länets min- dre sjukhus.

Ordna beredskap för en oönskad situation!

Utredningen konstaterar att vakansläget och beroendet av olika stafettlösningar i fråga om läkarbemanningen är oroväck-

Utredningens förslag

Frigör lokaler och resurser vid Sunderby sjukhus

Analysera möjligheterna att med rela- tivt kort varsel frigöra lokaler och andra resurser vid Sunderby sjukhus, till för- mån för en utökad internmedicinsk

verksamhet. En tänkbar åtgärd är att ut-

lokalisera viss mottagningsverksamhet

samt dagkirurgi till centrala Luleå. I ana-

lysen bör även ingå att bedöma hur sjuk-

transporterna (kapacitet och medicinsk

innehåll) kan komma att förändras.

Utredningens förslag

Tre olika modeller för samverkan

1. Samverkan sker i befi ntlig organisa- tion och med nuvarande ansvarsfördel- ning. Samverkan inom närsjukvården görs tydligare genom att Vårdval Norr- botten successivt utvecklas till att avse beställning av närsjukvård.

2. Samverkan sker inom nuvarande orga- nisation (med divisioner), men med tydli- gare krav på insatser över divisionsgrän- serna. Närsjukvårdskoordinatorer utses inom vissa geografi ska områden.

3. Inom landstinget skapas en ny divi- sion, division närsjukvård, som får an- svar för följande verksamheter:

• Landstingets primärvård.

• Öppen och sluten vård vid samtliga sjukhus, inklusive rehabilitering och geriatrik.

• Vuxenpsykiatri.

• Akutmottagningarna, anestesi- och

Samverkan

måste förbättras

Det går inte att hitta en viss organisationsform eller modell som säker- ställer en optimal samverkan, vare sig internt inom landstinget eller i förhållande till kommunerna.

Fördjupad samverkan med vissa kommuner

Hemsjukvården är på väg att kommu- naliseras. På sikt kan en mer fördjupad samverkan övervägas med vissa kom- muner, särskilt mindre kommuner där möjligheten att rekrytera personal kan bli mycket besvärlig för båda huvud- männen.

Det handlar mer om olika aktörers in- tresse, förmåga och vilja att överbrygga administrativa/juridiska/ekonomiska/

professionella hinder för att på bästa

sätt tillgodose medborgarnas samlade

och individuella behov.

Hög prioritet

– På kompetensförsörjning

Kompetensförsörjningen alltmer gränssättande

Stora pensionsavgångar i kombina- tion med en växande konkurrens om den specialiserade arbetskraften gör att problemet med att få tag i perso- nal med stor sannolikhet än tydliga- re kommer att sätta gränser för vad landstinget kan och inte kan göra. Det gäller särskilt hur tillgången på specia- listläkare utvecklas. Läkarna har lång utbildningstid och det kräver en sär- skild framförhållning. För andra grup- per kan en bristsituation med särskilda insatser åtgärdas snabbare.

AT-tjänstgöringen vid de mindre sjukhusen

Efter läkarexamen genomgår läkarna en 21 månader lång allmäntjänstgöring (AT). Som en följd av förändringarna inom den kirurgiska verksamheten i

Norrbotten, så måste AT-läkare i Pi- teå, Kalix och Kiruna göra den del av tjänstgöringen som avser opererande verksamhet vid sjukhusen i Sunderbyn eller Gällivare. Det är angeläget att AT-tjänstgöringen vid länets mindre sjukhus ges ett innehåll och utform- ning så att det även i framtiden går att rekrytera AT-läkare.

Stimulera intresset för att jobba som

allmänläkare i Norrbotten

Norrbotten är inte som andra län i Sve- rige. Geografi n, avstånden och klimatet innebär unika utmaningar som också ger unika möjligheter. Att jobba som allmänläkare i Norrbotten är mer ut- manande, mer krävande men också mer

stimulerande än vad som kan erbjudas

av andra landsting. Genom att bereda

framtidens allmänläkare särskilda möj-

ligheter att utveckla sin kompetens inom

såväl akut omhändertagande som geriat-

rik och rehabilitering kan rekryteringen

framför allt till mindre orter underlättas

väsentligt. Landstinget bör ta fram en

modell för hur detta kan genomföras.

För kompetensen till patienten

Distanslösningar viktig framtidsfråga

Risken att drabbas av brist på special- utbildad personal är en avgörande driv- kraft för att satsa på olika distansöver- bryggande lösningar som via teknik ger vårdenheter utanför de stora sjukhusen tillgång till specialistkompetens. För ett stort län som Norrbotten med spridd be- folkning är detta en viktig framtidsfråga.

Inom landstingets divisioner fi nns också ett stort intresse att ta tillvara teknikens möjligheter, exempelvis:

• Utlokaliserad ögonmottagning.

• Distanspatologi.

• Mottagningsplattformar på länets mindre sjukhus med stöd av speci-

Att det inte gjorts mer beror mer på en rad organisatoriska och lagmässiga snarare än tekniska hinder. Landstinget i Norrbotten har en teknisk plattform som ligger mycket långt framme jäm- fört med andra regioner. Det som sak- nas är en tydlig prioritering och en star- kare styrning av utvecklingen.

Öka möjligheterna till specialistkonsult på plats

Redan idag förekommer konsultverk- samhet på plats dagtid, som innebär att specialister från sjukhusen i Sunderbyn eller Gällivare har mottagning vid bland annat sjukhusen i Kalix, Kiruna och Pi- teå. Det sker inom till exempel öron-, barn- och ögonsjukvården samt gyneko- login. Det är angeläget att ständigt pröva

Använd personalen mer fl exibelt

Personalens kunskaper och erfarenheter kan tas tillvara på ett bättre sätt om inrotade arbetsmönster och professionella revir luckras upp.

Genom omfördelning av arbetsuppgifter och roller kan de samlade resurserna an- vändas effektivare till gagn för både den anställde och patienterna.

Den allt bättre utbildningsnivån inom

vården och en starkare forskningsan-

knytning har dessutom skapat nya för-

utsättningar för ett alltmer kunskapsba-

serat vård- och omsorgsarbete med så

kallade professionella team.

Ungas psykiska ohälsa

– En stor utmaning

Den negativa utvecklingen av ungdomars, särskilt unga kvinnors, psykiska ohälsa måste uppmärksammas tydligare.

Höj ambitionsnivån

– För det förebyggande arbetet

För att nå framgång krävs ett bra sam- arbete med såväl länets kommuner som barn- och ungdomspsykiatrin. Det fi nns också anledning att pröva om det fi nns anledning att, inom ramen för Vårdval Norrbotten, kräva tillgång till psykosocial kompetens med särskild fokus på barn och ungdomars hälsa.

nets kommuner för att tillsammans bygga upp ett kunskapscentrum. Före- byggande insatser mot psykisk ohälsa hos yngre samt barnfetma bör särskilt prioriteras.

Sätt pris på

hälsofrämjande insatser

Folkhälsoinstitutet har förordat att häl- sofrämjande och sjukdomsförebyggan- de insatser bör premieras ekonomiskt.

Denna möjlighet bör prövas inom Vårdval Norrbotten, men också inom den specialiserade vården.

…

Utredningens förslag

Stärk resurserna för förebyggande insatser

Landstinget bör ta ställning till ambi- tionsnivån för förebyggande insatser och hur de ska fi nansieras. Specialde- stinerade medel bör avsättas för att höja närsjukvårdens kompetens inom dessa områden.

Etablera ett

kunskapscentrum

Det är viktigt att det hälsobefrämjande

arbetet bygger på kunskapsbaserade

metoder. Landstinget bör bjuda in lä-

Resursutnyttjande

– Och ekonomiska förutsättningar

Såväl befolkningsförändringarna som den medicinska och tekniska utveck- lingen tyder på att gapet mellan intäkter och kostnader kommer att öka;

landstinget gör av med mer pengar än vad som fl yter in.

vilka patienter som i framtiden ska få tillgång till den mer specialiserade vår- den på sjukhus.

Sänker närsjukvård kostnaderna?

På kort och medellång sikt (fram till år 2020) går det inte att hävda att närsjuk- vårdsutredningens förslag kommer att

bidra till att sänka hälso- och sjukvår- dens kostnader. I vissa avseenden är det mer realistiskt att räkna med kostnads- ökningar.

I ett längre perspektiv är det däre- mot rimligt att anta att en hälso- och sjukvård som mer bygger på närsjuk- vård kan tillgodose kraven på både god vård och lägre kostnad.

Det är mot den bakgrunden uppenbart att det krävs insatser utöver det vanliga om det ska vara möjligt att varaktigt sänka landstingets kostnader med 400 miljoner kronor för hälso- och sjukvår- den i Norrbotten.

Mer primärvård och mindre sjukhusvård

Det fi nns fl era undersökningar, både i Sverige och utomlands, som visar att en väl fungerande primärvård kan bidra till bättre folkhälsa och på sikt minska de totala sjukvårdskostnaderna.

landstingsstyrelsens direktiv; från 22 procent till 30 procent. I 2009 års priser skulle det innebära att primärvården skulle få 480 miljoner kronor mer i sin budget. Tar man hänsyn till att primär- vården proportionellt ska svara för sin del av sparkravet på 400 miljoner kro- nor, så blir effekten att anslaget för pri- märvård skulle öka med 360 miljoner kronor, medan anslaget för sjukhusvår- den skulle minska med nästan 600 mil- joner kronor.

Det skulle innebära en betydande omställning av den norrbottniska häl-

Premiera goda resultat

Landstingets system för ersättningar bör ses över för att utveckla en modell som i större utsträckning premierar såväl produktivitet som kvalitet och effektivitet. Möjligheten att med nya principer mer tydligt fördela resurser- na efter behoven bör övervägas.

…

Utredningens förslag

Prioritera

kostnadssänkande åtgärder

Ett divisionsövergripande arbete med

att sänka landstingets kostnader med

400 miljoner kronor påbörjas omedel-

bart och ges högsta prioritet. Möjlig-

heterna till såväl rationaliseringar och

effektiviseringar som prioriteringar

ska noga studeras.

Två alternativa

långsiktiga förslag

På många punkter är det svårt att sia om utvecklingen på lång sikt.

Det gäller exempelvis i fråga om kompetensförsörjning, medicinsk- teknisk utveckling, specialisering- ens följder och landstingets ekono- miska utveckling.

Sex strategiska

utvecklingsområden

För att utveckla morgondagens hälso- och sjukvård i Norrbotten och ta vara på länets unika möjligheter vill närsjukvårdsutredningen sammanfatt- ningsvis lyfta fram följande områden där insatser är nödvändiga, samtidigt som arbetet med att sänka kostnaderna fortgår:

Trots osäkerheten måste landstinget fat- ta långsiktiga strategiska beslut redan nu för att kunna möta de utmaningar som verkar sannolika. Att ”vänta och se” är ingen möjlig strategi.

Ta fram en långsiktig beskrivning av primär- vårdens framtida uppdrag och ansvar och hur behovet av resurser ska tillgodoses.

vidgat uppdrag för primärvården och att specialiserad internmedicinsk akutvård kan erbjudas vid samtliga sjukhus.

2. Primärvården svarar för öppen och sluten vård vid tre sjukhus i länet. Den specialiserade vården koncentreras till två sjukhus i länet. All somatisk korttidsvård vid kusten bedrivs vid Sunderby sjukhus som byggs ut. Motsvarande koncentration sker till ett av sjukhusen i Malmfälten.

…

Utredningens förslag

Ta fram en utvecklingsplan Ta fram en sammanhållen utveck- lingsplan för hela länets hälso- och sjukvård i perspektivet 2020-2030.

Planen ska utgå från två alternativa framtidsbilder:

1 . Nuvarande struktur (fem sjukhus +

primärvård) består, men med en ut-

vecklad närsjukvård enligt utredning-

ens förslag. Det innebär bland annat ett

Utveckla landstingets styr- och ersättningssystem med fokus på kvalitet, effektivitet och produktivitet.

Det är viktigt för att säkerställa att tillräckliga resurser används för de prioriterade områdena:

• Vård av mest sjuka äldre

• Psykisk ohälsa, samt

• Förebyggande och hälsofrämjande insatser

Utveckla distansöverbryggande lösningar för patienter som ofta behöver hjälp av hälso- och sjuk-

Landstinget och kommunerna påbörjar ett samarbete över ansvarsgränserna för att identifi era vilka brister som fi nns i vården/

omsorgen av de mest sjuka äldre.

PA JAL A

PAJALA

Text: Närsjukvårdsutredningen, oktober 2011

Fördjupa arbetet med att åstadkomma en mer fl exibel och effektiv användning av personalens kompetens.

Initiera ett brett och öppet

prioriteringsarbete med

syftet att tydliggöra vad lands-

tinget ska och inte ska göra.