SAGİTAL PAL AT AL FRAKTÜRLERİN RİJİD
İNTERNAL FİKSASYONU İÇİN NAZAL YAKLAŞIM İKİ OLGU SUNUM U
Mustafa ŞENGEZER, Murat TÜREGÜN, Haluk DUMAN
GATA Plastik ve Rtkonstrüktif Cerrahi AD, ANKARA
Ö Z E T
Sagittal palatal kırıklarda, geleneksel fksa sy o n yöntemleri ile opti- mal stabilizasyon sağlanamarna ne maksiller displasman gelişme riski rijid interneti Jîksasyon yöntem ine göre daha fazladır. B u riski azaltmak için denenen oralyüzden yaklaşım ile rijid internaljîksasyon tek n iğ in d e ise, p la k e k s p o zisy o n u veya m a lo k lü z y o n g ib i komplikasyonlar bildirilmiştir. S u nulan 2 olguda nazal yüzden yaklaşım ile rijid internal fıksasyon yapılarak komplikasyonlardan u za k kalınmaya çatışıldı. B u tekniğin oral yüzden yaklaşıma oranla daha kolay\ komplikasyonların önlenmesi ve elde edilen sonuçlar açısından daha üstün olduğu bulundu.
A nahtar Kelimeler: sagittal palatal kırık, rijid internal jîksasyon, m iniplakfıksasyon
GİRİŞ
Sert damakta oluşan, orta hatta veya orta hatta yakın, sagittal düzlemdeki bir kırık maksilla ve damağın bütünlüğünü bozar. Bu tip kırıklar sıklıkla yüz orta bölüm paçalı kırıkları ile birlikte b u lu n u r.1,2
Maksillanm sagittal kırığı, maksillofasiyal yörenin diğer kırıkları ile birlikte ise maksilla kırığının tedavisini güçleştirir.3 Bu tip kırıklarda m andibula oklüzal düzleme getirmek İstendiğinde maksillanm stabilitesi ortadan kalkar ve maksiller displasman eğilimi oluşur.3 Sagittal palatal kırıklarda, intermaksiller fıksasyon pala
tal splint, K teli ile fıksasyon, sirkumkuspid veya oral teller ile fıksasyon, açık redüksiyon + tel ile serklaj gibi geleneksel fıksasyon yöntem leri kullanıldığında maksiller stabilite sağlanamama riski yüksektir.1,3'7 M anşon ise transpalatal yaklaşım ile vertikal maksiller kırıklarda rijid fıksasyon prensiplerini uygulamıştır.0 B u n u n la b e ra b e r b u y ö n te m d e dam ağa plak yerleştirilm esi için, norm ooklüzyonu sağlamada an ah tar olacak in te rm a k sille r fiksasyonun kullanılamaması, maloklüzyon riskini doğurmaktadır.
SUM M ARY
The N asal Approachfor Rigid internal Fixation o f the Sagital Fractures o f the Palate.
The incidence o f inadequate stability and maxillary âisplacement is higher in conventional techniques than rigid internal jbcation in the treatment o f sagittal palatal fractures. Ith a s been reported that maloc- clusion andplate exposure may develop in rigid internalfvzation tech- nique via oral approach which is used in order to prevent rnaxillary âisplacement and inadequate stability. In two cases presented here, m iniplatefxation mas perfornıeâ via nasal side o f the palatal bone-s and the complications encountereâ after transoral approach ıvere pre- vented, Miniplatejbcation o f sagittal palatal fractures via nasal side is superior to oral approach ıvere preventeâ. M iniplatefıxation o f sagit
tal palatal fractures via nasal side is superior to oral approach regard- ing both results and prevention o f complications.
K ey Words: sagittal palatalfraeture, rigid internal jbcation, mîniplate fx a tio n .
Bu dezavantaja ek olarak olguların %10’unda plak ekspozisyonunun geliştiği de b ildirilm iştir.s Son zamanlarda, kompleks sagittal palatal kırıkların tedavisi için, kırık hattına kemiklerin nazal yüzünden ulaşılarak yapılan ve başarılı sonuçlar alman miniplak ile rijid in
ternal fıksasyon gündeme gelmiştir.9
OLGULAR VE CERRAHİ YÖNTEM 1994 yılı içinde kliniğimizde, 21 yaşında ve erkek, sagittal palatal fraktürleri de İçeren biri ateşli silah yaralanmasına bağlı orta yüz, diğeri trafik kazasına bağlı panfasiyal fraktürleri mevcut 2 hasta rijid internal fıksasyon yöntemi ile tedavi edildiler (Şekil 1,2). Yüz orta ve üst bölüm lerindeki kırıklar stabil olmayan kemiklerin, stabil kemiklere tespitiyle, sefalad yönden kaudal yöne doğru yapıldı. Ü s t dudak vestibül insizyonundan, maksillanm lateral ve medial destek kolonları ortaya kondu; nazal mukoza burun tabam ve septum alt kısmından serbestleştirilip, nazal septum osteotom yardımı ile nazal kretten ayrıldı. Maksillaya
“down fraeture” uygulandı. Olgularımızda Le Fort I
4 9
Geliş Tarihî : 19.4.1996 Kabul Tarihi; 13.2.1997
T ürkP Iast C er Derg (1997) Cılt:5, Sayı: 1
Şekil 1a: Sagittal Palatal kırığa bağlı moloklüzyon b: Oklüzyonun restorasyon sonrası postoperatif görünümü c: Sagittal palatal kırığı gösteren preoperatif korona! CT d: Miniplakiarın sert damağın naza! tarafı ile piriform aperturaya yerleştirildikten sonraki görüntüsü
Şekil 2a: Preoperatif görünüm
fraktürü bulunm ası nedeniyle, bu işlem kolaylıkla yapılarak, sagittal kırık bulunan maksilla 2 parçaya ayrıldı ve palatal kırık direk görüş altında redükte edildi.
Oklüzyon intermaksiller fıksasyon ile elde edilerek, damağın nazal tarafından 4 delikli miniplak ile fıksasyon
sağlandı, M aksilla ön yüzüne yerleştirilen diğer miniplak ile bu fıksasyon güçlendirildi. Daha sonra maksilla, önceden fikse edilen yüz üst bölüm üne rijid olarak fikse edildi (Şekil 3).
BULGULAR
Hastalarda postoperatif komplikasyon görülmedi.
Postoperatif 16. ve 18. aylarda yapılan kontrollerde m aksiller deplasm an ve m aloklüzyon görülm edi;
hastalarda normoklüzyon saptandı.
TARTIŞMA
Plak ve vidaların kullanımı ile yüz kırıklarının tedavisinde devrim yaratılmıştır. Uygun plak ve vidalar sayesinde kırık kemik uçlarınm tam bir redüksiyon ve fıksasyonu gerçekleştırilereSk 3 boyutlu stabilite sağlanabilm ektedir.10 Deplase olm am ış m aksiller kırıklar ark barlar ile o lu ştu ru lan interm aksiller fiksasyon ile b aşarılı b ir şekilde im m obilize edilebilmekteydi. Ancak, maksiller kırıkların büyük çoğunluğunun motorlu taşıt kazaları sırasında oluşması, kırıkların ileri derecede parçalı ve deplase olması ile
43
SAGİTAL PALATAL FRAKTÜR
sonuçlanmaktadır. Bu nedenle süspansiyon telleri ve intermaksiller fîksasyon ile tedavi sıklıkla istenmeyen sonuçların doğmasına neden olmaktadır. Sagittal pala- tal kırıkların tedavisinde intermaksiller fîksasyon, aklilik palatal splint, Kteli, interosseöz telle serklaj gibi klasik y ö ntem lerle uygun oklüzyon ve yeterli stabilite sağlanamama riski yüksektir.1,3"7 Böyle olgularda lateral
Şekil 2b: Dental restorasyondan sonra postoperatif oklüzyon c: Sert damağın nazal tarafından yerleştirilen 4 delikli plağın görünümü
maksiller segmentlerin palatal rotasyonu palatal splint ve intermaksiller fıksasyonun eş zamanlı kullanım ile önlenebileceği bildirilmiştir.1 Stanley, parasagittal pala
tal kırıkların redüksiyonu için önde piriform apetura hizasında plak ve vida ile fiksasyonu, arkada ise transosseöz telin palatal kırık için rijid fîksasyondan çok arka tarafa oluşabilecek bir açılmayı önlem e işlevi gördüğünü ifade etmiştir. Aynı yazara göre, stabil bir fîksasyon elde etmek için palatal kırığın ön kısmı ile zigomatikomaksiller kolon hizasında plak ile rijid fîksasyon yapılmalıdır.11 Kullandığımız teknikte ise pala
tal kırığın araka bölümünü miniplak île rijid olarak fıkse ederek interosseöz tel ile sağlanamayan 3 boyutlu stabİliteyi kolaylıkla sağlayabilm ekteyiz. Son zam anlarda .M anşon ve ark. dam ağın sagittal kırıklarının stabilizasyonu için plak kullanımını tarif
Şekil 3a: İntermaksiller fiksasyondan sonra miniplakların sert damağın nazal tarafından uygulanışı, aynı zamanda maksilîa ön yüzüne yerleştirilen miniplak izlenmektedir b: Maksillanın daha önceden tikse edilen üst bölüme tikse edilişi.
44
T ü rk Plast C er Derg (1997) Cilt:5, Sayı: 1
ettiler ve transpalatal rijid fıksasyonunun tam bir stabilite ve n o rm al m aksiller alveoler genişliği sağladığını vurguladılar. Böylece d en to alv eo ler segmentlerin rotasyonu ve kullanımı zor olan palatal splintlere olan gereksinim ortadan kalktı.8 Plakların çıkıntı yapm ası veya ekspoze olması transpalatal fiksasyon so n ra sın d a k arşılaşılan en sık kom plikasyonlardır.8 Wells ve ark. rijid fiksasyon yöntem ini sagittal palatal kırıkların onarmamda bir modifikasyon uygulayarak kullandılar. M anşon ve ark.
palatal k ırık ü zerinde yer alan laserasyon ya da insizyonları plak yerleştirmek için kullanırken, Wells ve ark. ise sert damağın nazal tarafından yaklaşımla plağı yerleştirmeyi tercih ettiler. Yazarlar, transnazal palatal fiksasyon ile m aksiller stabilitenin sağlandığına, maksiller ark genişliğinin tam olarak restore edildiğine ve d en to alv e o le r se g m e n tle rin ro ta sy o n u n u n engellendiğine inanmaktadırlar.9 Böylelikle mandibuler diş dizilimi ile doğru bir ilişki sağlanmaktadır. Çünkü özellikle Le Fort I kırığı ile beraber olan olgularda fiksasyon için nazal taraftan yapılacak olan bir girişim, nazal taban mukozası kaldırılıp, nazal septum ve vomeri ayırarak kolaylıkla gerçekleştirilebilir. Bu teknik pala
tal bir insizyon gerektirmez. Palatal laserasyon ya da insİzyon olmadığında, plak veya vidanın ekspoze olma riski y oktur. Palatal k ırığ ın re d ü k siy o n u ve fıksasyonunun takiben piriform apertura seviyesinde yapılacak ikinci bir rijid fiksasyon maksiller stabiliteyi güçlendirecektir.
SONUÇ
Sagittal palatal kırıklar nadiren görülmesine karşın, genellikle ciddi m ak sille r k ırık lar ile b irarad a bulunurlar. Böyle ciddi bir durum ise miniplakile rijid fîksasyonu gerektirir, Sagittal palatal kırıkların çoğunda Le Fort I kırıklarının söz konusu olması nedeniyle, maksillaya kolaylıkla “down-fracture” yapılarak, nazal taraftan plak kolaylıkla yerleştirilebilir. Sunulan iki olguda bu yaklaşım kullanıldı ve palatal fiksasyon, nazal taraftan yaklaşımla kolaylıkla gerçekleştirildi. Bu metod
aynı zamanda başka bir osteotom i gerekmeksizin transvers palatal genişliğin rijid olarak sağlanması avantajını da sunmaktadır. Bu tekniğin uygulandığı iki olgumuzda da dental splintlere gerek duyulmaksızın, yaralanm a öncesi o klüzal ilişk in in tam olarak restorasyonu ve dentoalveoler segmentlerin uygun bir biçimde kaynaması sağlanmıştır.
Doç.Dr, Mustafa Ş E N G E Z E R ,
G A T A Plastik ve R ekonstrüktif Cerrahi A D , 06018 E tlik -A N K A R A
KAYNAKLAR
1. M anşon, E N ., Schack, R.B., Leonard, L.G., Su, C.T., and H oopes J.E.: Sagittal fractures o f the maxilla and palatc. Plast. R econstr, Surg.72:484-488,1983.
2. D urak N ., Kışlaoğlu E., Yüksel, F, Peker F., Ö zdem ir A.: G u n s h o t w o u n d s to th c face. M arm ara M ed J.
7(4);155-159,1994
3. Davis, D .G ., and C onstant, E.: Transversc palatal wire fo r t r e a tm e n t o f v e r t ic a l m a x illa ry f r a c tu re s . Plast.Reconstr.Surg. 48:191 -193,1971.
4. Q u in n , J.H . Ö p e n red u ctio n and internal fıxation o f v e rtic a l m ax illary fra c tu re s , J O ra l Surg. 26:167-
171,1968.
5. Mosby, E.L., M arklc, T.L., Z ulİan, M,A., and H iatt, W!R.: Technique fo r rigid fixation o f Le fort and palatal fractures, J. O ral M axillofac. Surg.44:921-922,1971.
6. D ingm an, R.O ., and Allİng, C .C .: Ö p en red u etio n an d internal w ire fixation o f maxillofacial fractures. J O ral Surg. 12:140-156,1956
7. Steinhauser,E,W.: M idline splitting o f the maxilla for c o rre c tio n o f m a lo c c lu sio n , J. O ra l Surg. 30:413- 422,1972.
8. M anşon, E N ., Glassman, D., Vanderkolk, C., Petty, D., and Crawley, W : Rigid stabilization o f sagittal fractures o f thc m axillaand palate. Plast, Reconstr. Surg. 85:711- 717,1990.
9. Wells, M .D , O ishi, S., Şengczer, M .: Sagittal fractures o f the palate: A n ew m eth o d o f treatm ent. C an J Plast S urg 3 ( l ) :l - 6 ,1995.
10. Gruss, J.S., and Phillips, J.Fİ.: C om plex facial trauma:
T h e evolving role o f rigid fîxation and im m ediate bone graft reconstruction, C lin. Plast. Surg. 16:93,1989.
11. Stanley, R.B.,Jr.: Rigid fncation o f fractures o f the max- illary complex. Facial Plast. Surg, 7:176-184,1990.
45
