RİJİD İNTERNAL FİKSASYON İLE TEDAVİ SONRASI ERKEN DÖNEMDE ENFEKSİYON GELİŞEN YÜZ
KIRIĞI OLGUSU
İrfan ÖZYAZGAN, Fatih DAĞDELEN
Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Plastik ve Rekonstruktif Cerrahi,Anabilim Dalı, Kayseri
Ö Z E T
Günümüzde yüz kemik kırıklarını tedavisinin geçerli olan yöntemi, çeşitli p la k ve vidalar kullanarak kırıkların açık redaksiyon ve intemalfıksasyonudur. Güvenle kullanılan bu yöntemde karşılaşılabilecek komplikasyonlar, enfeksiyon, kötü kaynama, plak ve vidaların ele gelmesi veya açığa çıkması, metal plağın soğuk veya sıcak olarak hissedilmesidir; ilgili bölgenin incelendiği radyolojik görüntüleme yöntemlerinde oluşabilecek artefaktlar da problemlere yol açabilir.
Geç dönemde ortaya çıkabilecek enfeksiyon durumunda, im- p la n t çıkarılmalıdır. Literatürde am eliyat sonrası erken dönemdeki implantla ilgili enfeksiyonlarda ne yapılması gerektiği, sadece mandibula kırıkları için tariflenmiştir.
Bunlara göre yine implantın çıkarılması Önerilmekle birlikte, enfekte mandibula kırıklarının rijid intem alfîksasyondan sonra sorunsuz olarak iyileştiği şeklinde kargaşaya yol açan yayınlar da bulunmaktadır.
Bu makalede, Le Fort I-II-III kırıkları nedeni ile mini plak ve vidalarla rijid internalfiksasyon yapılan ve ameliyat sonrası erken dönemde implantları da ilgilendiren pürülan yara enfeksiyonu gelişen bir hasta ve tedavisi sunularak literatür ışığı altında tartışılmaktadır.
Anahtar Kelim eler: M aksillofasyal kırık, R ijid İnternal fiksasy on, Enfeksiyon
GİRİŞ
Maksillofasyal kırıkların tedavisinde rijid intemal fıksasyon (RİF) uygulaması güvenliği gösterilmiş, güncel uygulama yöntemidir. Bu yöntemde büyüklükleri ve yapıları değişiklik gösteren çeşitli plak ve vidalar kullanılmaktadır. R İF ’un avantajları, uygulamanın nispeten kolaylığı, uygun bir kırık redüksiyonu sağlam ası, b u red üksiyonun iyileşm e süresince korunması, Özellikle mandibula kırıklarında fonksiyonel düzelm enin h ızlan m asıd ır RİF yöntem i ile m aksillofasyal kırık tedavisi sırasında aşağıdaki noktalara özellikle dikkat edilmelidir2:
1 - Ameliyat öncesi kırık tabiatının iyice tanınması 2- Ameliyatta kırıkların iyice ortaya konulması,
S U M M A R Y
Early Postoperative Infection Fottowing Rigidinternal Fixa- tion Treatment fo r Facial Fracture: A Case Report Current treatment o f maxülo~facial fracture is öpen reduc- tion and internalfixatİon using a variety o f plates and screws.
The majör complİcations ofthis relİable method are infection, malunion, prominence or exposİtion o f plate and screws, hot or coldsensation ofimplants; artefacts in radiologic imaging.
The related implant must be removed i f a late infection devel- ops. In the literatüre, the routefor implant related early in
fection has been described only fo r the mandible fractures where rigid internal fîxation has been used. Removal o f implants was suggested in these reports when early infection developed although there are some conflicting reports stating that infected mandibular fractures healed uneventfully after rigid jbcation.
We report a case o f Le Fort I-II-III fracture in vvhich early purulent wound infection concerning the plates occurred after being treated with rigid internalfixation and the results were discussed in the scope o f related literatüre.
Key Words: Maxi llo-fac i al fracture, Rigid internal fıxation, İnfection
3- Kırıkların tam redüksiyonu,
4- Kırık kemik yapıların redükte pozisyonda iyi bir fıksasyonu ve
5 - Defektli kırıklarda gerektiğinde aynı oturumda kemik grefti uygulaması.
Bu noktalara uyularak yapılan maksillofasyal kırık tedavisinden sonra görülebilecek komplikasyonlar fazla değildir. Bunlar:
1- Kırığın kaynamaması,
2- Kırıkların kötü pozisyonda kaynaması, 3- Enfeksiyon,
4- Plak ve vidaların ısı hassasiyeti oluşturması, 5- R ad y o lo jik g örüntülem e yöntem lerinin etkilenmesi ve
Geliş Tarihi: 07.11.2000
6- Plak ve vidaların açığa çıkması.
Nakamura ve ark. mandibula kırıklarında RİF sonrası görülen komplikasyonlar olarak maîoklüzyonu
% 3,6, plağın açığa çıkmasını % 3,6, his kusurunu % 3,6, k ırık iy ile şm e sin in gecikm esini % 1,8 ve enfeksiyonu % 1 olarak bildirmişlerdir1. Touvinen ve ark. ise, yine mandibula kırıklarında, enfeksiyonu % 3,6, maîoklüzyonu ise % 4,7, sıklıkta rapor etmişlerdir3. Orta ve üst yüz kırıklarındaki komplikasyonlarla ilgili olarak, ulaşabildiğim iz kadarı ile, kapsam lı bir çalışm a sunulm am ıştır. Ö zellikle am eliyat sonrası erken enfeksiyon durum unda yapılm ası gerekenler iyi bilinmemektedir.
OLGU
Trafik kazasında yaralanma nedeniyle il dışı bir başka hastanede iki gün takip edilen 51 yaşındaki erkek hasta, travma sonrası üçüncü gün kliniğimize yatırıldı.
Ek başka bir yaralanm ası olmayan hastanın lokal muayenesinde bilateral belirgin ödem ve ekimoz, maksiller retrüzyonun neden olduğu maloklüzyon, palpasyonda maksillanın anormal hareketi belirlendi (Şekil 1 A,B). Radyo grafik incelemelerde sağda LeFortl- II-III ve solda LeFortl-III ile uyumlu kırık hatları
belirlenerek üç boyutlu bilgisayarlı tomografi ile kırık kem ikler ve bunların pozisyonları gözlendi (Şekil 2A,C,E). H astanın alt ve üst çenelerine arch-bar bağlandıktan sonra, RİF ile tedavi planlandı. Gerekli malzemeler temin edilene kadar geçen üç gün boyunca maksiller retrüzyonu azaltmak ve ameliyatta redüksiyonu kolaylaştırmak amacı ile yatağına ortopedik “frame”
kurularak maksiller dişlere bağlanmış olan arch-bar yoluyla fraksiyon uygulandı ve maksillanın repozisyonu sağlandı (Şekil 1C,D).
Hasta travma sonrası beşinci gününde genel anestezi altında operasyona alınarak koronal insizyon ile nazofrontal bölgeye, bilateral frontozig o matik bölgelere ve sağda ayrılmış olan zigomatik arkusa, subsilier insizyon ile sağ orbita alt kenarına, ağız içi vestibüler insizyonlar ile sağ ve sol maksillozigomatik kolonlara, k ırık la r redükte ed ild ik te n sonra m ini plak lar yerleştirilerek fıksasyon uygulandı. Koronal insizyona ait frontal skalp flebi altına negatif dren yerleştirildi.
Profılaktif olarak sefamezin, ameliyat günü başlanıp 4 gün boyunca parenteral verildi.
Ameliyat sonrası yedinci günde yüzde ödem, solda palpebral fıssürün lateralde aşağıya çekilmesi, frontal skalp altı ile sol zigomatik arkus bölgesinde ve insizyon
Şekil 1A-Hastanın kliniğimize kabulünde kafa kaidesi kırığının işaretlerinden birisi olan bilateral gözlük tarzı ekimoz ve ödem belirgindi. B-Sağ malar çıkıntı düzleşmiş, zigoma posteriora yer değiştirmişti. C,D-Maksiller retrüzyonunu düzeltmek için yapılan maksiller arch-bar'ın traksiyonu, ameliyat öncesi repozisyona yardımcı oldu.
YÜZ KIRIĞINDA ERKEN DÖNEM İMPLANT ENFEKSİYONU
bölgesinde koleksiyon belirlenip sentez yapıldığında pürülan birikim fark edildi (Şekil 3). Aspirasyon sıvısı kültür için laboratuvara gönderildi. H asta tekrar operasyona alın arak k o ro n a l insizyon yeniden açıldığında flep altında yaygın olarak pü olduğu ve bu birikim planının mini plakları da ilgilendirdiği görüldü.
Yara sulandırılmış povidon iyot, oksijenli su ve serum fizyolojik ile yıkandı. Yeniden iki dren yerleştirilerek
skalp insizyonu kapatıldı. H astaya sefam ezin + kotrimaksazol kombinasyonu başlanarak günde 3-4 kere drenlerden povidon iyodin ve serum fizyolojik ile yıkama uygulandı. İki gün boyunca drenlerden alman sıvının karakterinde ve m iktarında değişiklik olmadı. İlk aspirasyon sıvısının kültür-antibiy o gramında sadece vankomisine hassas, metis iline dirençli stafılokok aureus belirlenmesi üzerine hastaya vankomisin başlandı, iki
Şekil 2. ArC,E-Hastan m ameliyat öncesi ve B,D,F- ameliyat sonrası kırıklarını gösteren üç boyutlu tomografi görüntüleri. Sağ zigomatik arkustaki "telescoping" çok parçalı kırık, yüzün projeksiyonunun tekrar sağlanmasındaki kilit noktalardan birisini oluşturmaktadır (C) ve bu kırığın bütünlüğü operasyonda sağlanmıştır (D).
Şekil 3, Hastanın ameliyat sonrası birinci haftada insizyon bölgesinde ve bikoronal flep altında pürülan birikimin fark edildiğindeki ödemli yüz görünümü.
gün sonra gentamisin ile kombine edildi. Bir kaç gün sonra, dramatik bir şekilde, drenlerden gelen sıvı azalarak üç gün içinde tam am en kesildi. Sonraki dönemlerde problemi olmayan hasta drenleri çekildikten sonra taburcu edildi. Ameliyat sonrası üçüncü gündeki 3 boyutlu bilgisayarlı tomografide posteriora deprese malar çıkıntının düzeldiği, yüzün projeksiyonunda önemli yapılar olan zigomatik arkuslann simetrik olarak bütünlüklerinin korunduğu gösterildi (Şekil 2B,D,F).
H astanın am eliyat sonrası birinci yılında m evcut dişleriyle oklüzyonu normaldi ve plaklarla ilgili her hangi bir şikayeti yoktu (Şekil 4).
TARTIŞMA
Günümüz yüz kırığı tedavisindeki uygulama, çeşitli plak ve vidalar kullanarak kırıkların rijid intemal fıksasyonudur. Rijid fıksasyon için vücutta emilmeyen metal plak ve vidalann yanı sna emilebilen materyallerin kullanılması da söz konusudur. Titanyum ve paslanmaz çelik, m etal p lak ve v id aların içinde en sık kullanılanlarıdır.
Vücut içinde kullanılacak metal implantlar mekanik yüklere ve korozyona dayanıklı olmalı, karsinojen,
Şekil 4A-Ameliyat sonrası birinci yılında tamamı yerinde bırakılmış olan plaklarla ilgili bir sorunu yoktur, B, D-yüzün simetrisi sağlanmıştır.
YÜZ KIRIĞINDA ERKEN DÖNEM İMPLANT ENFEKSİYONU
toksik, allerjik, im m ünojenik olm am alıdır4. Yüz kırıklarının tedavisinde sıklıkla kullanılan paslanmaz çelik ve vitalyum alaşımlar ile titanyum plaklar bu kriterleri çoğunlukla karşılayan materyallerdir. Ancak yine de genel olarak biyomateryaller vücudun defansını bozarlar ve bakteri adherens ve kolonizasyonu için bir yüzey oluştururlar5. Bakteri çoğalması için uygun bir ortam oluşturan biyomateryaller vücudun bakterilerle olan ilişkilerini negatif olarak etk iler6. Towers, bu bilgileri doğrulayacak şekilde, ortopedik kırıklarda kırık tedavisi için metal implant yerleştirilmesi ile klinik enfeksiyon gelişmesi için gerekli bakteri sayısının daha az olduğuna ve açık kırıklarda enfeksiyon ihtimalinin daha fazla olduğuna dikkati çekmiştir7.
Genel cerrahi prensipleri arasında enfeksiyon durumlarında, vücuttaki enfeksiyonla ilişkili yabancı cisim lerin çıkarılm ası gerektiği yer alır. Biz ise olgumuzda ameliyat sonrası ilk hafta içinde enfeksiyon gelişmesine rağmen implantları çıkarmayı düşünmedik.
Çünkü enfeksiyonun belirdiği zaman travma sonrası ikinci haftanın sonu idi ve kırıkların henüz iyileşme şansı olmamıştı; implantlarm çıkarılması kırıkların eski hallerine dönmeleri anlamına gelecekti, İmplantlarm çıkarılmasından sonra enfeksiyonun geçmesi için en azından bir hafta daha geçmesi gerektiği düşünüldüğünde hastanın tekrar plaklarla tedavisinin yapılması, travma soması en erken üçüncü haftadan sonraya sarkacaktı.
Bu durum da, k ırık la rın am eliyat sırasında redüks iyonlarının ve bu redüksiyonlarm daha sonra korunmasının güç olacağını ve hastaya ek olarak iki ameliyat daha gerektiğini göz önüne alarak konservatif tedavi şansımızı denedik. Bu kararı vermemizde önemli etkenlerden birisi de, her ne kadar implantlarla daha da kom plike olm uşsa da, baş-boyun bölgesinin bize enfeksiyon ve yara iyileşmesi konularında her zaman avantaj sağlayan fazla kanlanmasıdır. Ne iyi ki kültür- antibiyogram ile seçilen antibiyotik kısa sürede etkili olarak, implanta rağmen, enfeksiyonu geriletmiştir.
Bu deney im im izd en sonra ilg ili lite ratü rü taradığım ızda im plantlar ve enfeksiyon gelişm e endişesinin daha çok ortopedik açık kırıklarda dile getirildiği görülmüştür. Kontamİne, açık bir ortopedik kırık varlığında, implantm enfeksiyon riskini artırması nedeni ile, implant kullanımı konusunda, kullanımın getireceği yararlar ile risklerin tartılmasından sonra karar verilm esi önerilm iştir8. Stabil olmayan kırıklarda enfeksiyonun artması ve kırık stabilizasyonunun bu artışı önlediğinin gösterilmesinden sonra9'13 söz konusu olan kararın verilmesi kolaylaşmıştır. Ayrıca enfeksiyon varlığında uzun kemiklerde kemik iyileşmesinin devam ettiği de bildirilmiştir u’14. Benzer şekilde Souyris ve ark.
da RİF ile ameliyat sonrası erken dönemde enfeksiyon gelişen 25 m andibula kırığı olgularında plakları yerlerinde bırakmışlar ve haftalar sonra çıkardıklarında ise kırıkların iyileştiğini göstermişlerdir 15. Bu bilgiyi
doğrular şekilde Johansson ve ark. ise miniplak ve vidalarla tedavi edilen 42 enfekte mandibula kırığının
% 24’ünde enfeksiyonun devam ettiğini, bunlardan 2/
3 ’ünün gerilediğini, 1/3'ünde ise gevşeklik nedeni ile implantlarm çıkarıldığını, diğerlerinin ise sorunsuz iyileştiğini b ild irm iştir16. Ayrıca açık m andibula kırıklarında plak ve vidalarla RİF uygulamasının, enfeksiyon riskini artırmadığının gösterilmesi de, açık olması nedeni ile enfeksiyon riskinin arttığı durumlarda bile bir implant eklenerek yapılan kırık tedavilerinin güvenilirliğini ortaya koymuştur17. Tüm bunlara rağmen dikkat edilmesi gereken bir nokta plak veya vidaların gevşek o lm aları h alin d e im plant çıkarılm adan enfeksiyonun önlenememesidir16’18’19.
Yüz kemik kırıkları ve bunların RİF ile tedavisinden sonra karşılaşılabilecek erken enfeksiyon durumları sadece mandibula kırıkları için söz konusu edilmiştir.
Touvinen ve ark. 279 mandibula kırığı hastasından İO’unda ameliyat sonrası enfeksiyon bildirmişlerdir3.
Enfeksiyonun ameliyat sonrası erken dönemde geliştiği dört hastada antibiyotik tedavisine devam ederek akut fazın geçtiği 5-6 hafta sonra plakları çıkarmışlardır. Orta ve üst yüz kırıklarında benzer durumlar ile ilgili bir kaynak bulunmamaktadır. Sadece Stanley ve ark.20 maksilla kırıklarında RİF ile tedaviden sonra uzun süreli akıntı nedeni ile 22 hastanın dördünde p lakları çıkarm ışlar fakat k ırık ların iyileşm iş olduğunu bildirmişlerdir. Francel ve ark. da rijid intemal fıksasyon sonrası karşılaşılan kom plikasyonları ve im plant çıkarılmasının gerektiren nedenleri inceledikleri 507 hastalık yüz kemik kırığı serilerinde, hastaların % 125sinde, en fazla enfeksiyon nedeniyle olmak üzere (%
60), plak* ve v id aların çık arılm ası g erek tiğ in i bildirmişlerdir21. Bu seride enfeksiyon nedeni ile implant çıkarılma zamanı ameliyat sonrası 5 gün ile 13 ay arasında değişmektedir. Orta yüz kemik kırıklarının enfeksiyon oranının % 4,3 olarak tespit edildiği bu çalışm ada da, am eliyat sonrası erken dönem de karşılaşılabilecek enfeksiyonun üzerinde fazlaca durulmamıştır. Orta ve üst yüz kırıklarında RİF ile tedavi sonrası enfeksiyon k om plikasyonundan az bahsedilmesinin iki nedeni olabilir: 1- Orta ve üst yüz k ırıklarının sınıflam ası ve standardize edilm esi mandibula kırıklarına nazaran daha güçtür, 2- Orta ve üst yüz kırıklarında enfeksiyon mandibula kırıklarına oranla daha az görülmektedir. Bu ikinci ihtimalin nedeni mandibula kırıklarının çoğunun açık kırık olması ve periodontal ligamenti ilgilendiren kırık durumlarında kırığın oral flora ile kolaylıkla kontamine olabilmesidir10.
Kliniğimizde son 6 yıl içinde yaklaşık 320 kadar RİF ile tedavi edilen hasta olmasına rağmen sunduğumuz olguya benzer başka deneyim im iz olmamıştır. Bu olgudan edindiğimiz kısıtlı deneyime dayanarak RİF ile tedavi edilen yüz kırıklarının ameliyat sonrası erken enfeksiyon durumlarında esas olarak mandibula kırıkları
için önerilen aşağ ıd ak i n o k taların göz önünde tutulm asının yararlı olacağını düşünmekteyiz: 1.
Enfeksiyon varlığında bile kırıkların kaynam ası mümkündür, 2, RİF yapıldıktan sonra uzayan bir enfeksiyon v arlığ ın d a kem ik iyileşm esi hala gerçekleşebilir, 3. RİF ile tedavi edilen bir kırıkta enfeksiyon gerilemezse, plak, kemik kaynama olana kadar bırakıldıktan sonra çıkarılarak yara iyileşmesi sorunsuz olarak tamamlanabilir s.
D r İrfan ÖZYAZGAN
Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi
Plastik ve Rekonstm ktif Cerrahi Anabilim Dalı 38039 Melikgazi, KAYSERİ
KAYNAKLAR
1. Nakamura S, Takenoshita Y, Masuichiro O. Complica- dons o f miniplate osteosynthcsis for mandibular frac- tures. J Oral Maxillofac Surg 52: 233,1994.
2. Rohrich RJ, Shewmake KB. Evolving concepts of craniomaxillofacial fraeture management Clinics Plast Surg 19: 1,1992.
3. Touvinen V, Norholt SE, Sindet-Pedersen S, Jensen J. A retrospeetive analysis o f 279 patients with isolated man
dibular fraetures treated with titanium miniplates. J Oral Maxillofac Surg 52: 931, 1994.
4. McGrath MH. Biomaterials in Plastic Surgery. Ed Georgiade GS, Georgiade NG, Rietkohl R, Banvick WJ.
Textbook of plastic, maxillofacial andreconstmctive sur
gery. Vol 1 Baltimore, Williams & Wilkins s: 93, 1992.
5. Gristina AG, Kol kin J. Current concepts review- Totaî joint replacement and sepsis. J Bone Joint Surg (Am)
65: 128,1983.
6. Gristina AG, Costerson JW, Leake E et al. Bacterial colo- nization of biomaterials, Ciin Lab Stud Orthop Trans 4:
355,1980
7. Towers AG. Wound infeetion in an orthopaedİc hospi- tal. Lancet2: 380,1965.
8. Koury M, Ellis E, Rigid intemal fixation for tbe treat- ment of infected mandiular fraetures. J Oral Maxillofac Surg 50: 434, 1992.
9. Key JA, Reynolds FC. The treatment o f infeetion after medullary nailing. Surgery 35:749, 1954,
10. Schilli W. Compression osteosynthesis. J Oral Surg 35:
802, 1977.
11. Friedrich B, Klaue P. Mcchanical stability and post-trau- matİc osteİtis: An experimental evaluationoftherelation between infeetion o f bone and İntemal fixation. lnjury 9: 23, 1977.
12. Brav EA, Jeffress VH. Intramedullaıy nailing in recent gunshot fraetures o f the femoral shaft, J Bone Joint Surg (Am) 35: 141, 1953.
13. Meyer HL, Weiland AJ, Willencggcr H. The treatment o f infected non-union o f fraetures o f long bones J Bone Joint Surg 57: 836, 1975.
14. Macausland WR, Eaton RG. The management of sepsis foüowing intramedullary fîxation for fraeture o f the fe- mur. Jbone Joint Surg (Am) 45: 1643, 1979.
15. Souyris F, Lamarche JP, Mirkfahrai AM. Treatment of mandible fraetures by intraoral placement of bone plates.
J Oral Surg 38: 33,1980.
16. Johansson B, Krekmanov L, Thomasson M. Miniplate osteosynthesis of infected mandibular fraetures. J Cranio Maxiüofac Surg 16: 22, 1988.
17. Klotch DW, Bilger JR. Plate fixation for öpen mandibular fraetures. Laıyngoscope 95:1374, 1985.
18. Tu HK, Tenhulzen D. Cempression osteosynthesis of m andible fraetures: A retrospeetive study. J Oral Maxillofac Surg 43: 585, 1985
19. Cawod JI. Small plate osteosynthesis of mandibular frae
tures. Br J Oral Maxİllofac Surg 23: 77, 1985.
20. Stanley RB, Funk GF. Rigid intemal fıxation for fraetures involvİng tooth-bearing m axillary segments. Arch Otolaıyngol HeadNeck Surg 114: 1295,1988.
21. Francel TJ, Birely BC, RingelmanPR, Manşon PN. The fate o f plates and screws after facİal fraeture reconstruc- tion. Plast Reconstt Surg 90: 568, 1992.
T A R T IŞ M A
Dr. Selçuk Işık, Dr. Mustafa Şengezer
Maksillofasyal kırıkların tedavisinde erken dönemde yapılan açık redüksiyon ve rijit intemal fiksasyon günümüz standart tedavi yaklaşım ıdır1. Bu şekilde onarılmış bir olguda erken devrede ortaya çıkan bir enfeksiyon ve tedavisinin anlatıldığı bu olgu bildirimi konu ile ilgilenenler için bir tecrübe aktarımıdır.
Orta yüz bölgesi kırıklarının plak ve vidalarla onarım sonrası erken devrede ortaya çıkan infeksiyon konulan plak ve vidaların çıkarılmasının gerektirir mi gerektirmez mi? Geç devrede ortaya çıkan infeksiyonlarda çıkarılma endikasyonu açıktır2ı3. Ancak erken devrede karşılaşılan infeksiyonlar karar verilmesi son derece güç bir durum oluşturur. Ö zellik le in fek siy o n neden iy le üst g in g ivobukkal sulkus in sizyonunda b ir açılm a saptandığında ve buradan, yine özellikle, nazomaksiller ve/veya zigomatikomaksiller kolonlara konulan plaklar ekspoze olduklarında durum içinden çıkılmaz bir hal alm aktadır. K linik uygulam am ız, bu durum la karşılaştığımız olgularımızda, erken devrede plakların çıkarılması yerine bol iırigrasyon ve uygun antibiyoterapi sonrası açılan mukozayı tekrar onarmak şeklindedir. Bu yaklaşım ile hiçbir olgumuzda plakları erken devrede çıkarmak zorunda kalmadık. Bir olgumuzda tüm bu girişimlere rağmen tekrar açılma oldu ve uzun süre antiseptikli solüsyonlar kullanılarak yapılan gargara takibi ile 3 ay sonra plaklar ve vidalar çıkarıldı. Bu olgumuzda m aksillaya ait deformite veya kollaps gelişimi olmadı.
Günümüzde kullanılan plak ve vidaların makalede
Şekil 1: Maksiilofasiyal ateşli silah yaralanması olan olguda kurşun çıkış bölgesi üzerindeki laserasyonlar izlenmekte.
belirtildiği gibi mandibulaya uygulamaları sonrasında infeksiyon gelişmesi orta ve üst yüz bölgelerine göre daha sıktır ve kemik iyileşmesi için plak ve vidaların çıkarılması gerekmektedir2,3. Kırık onarmalarında plak ve vidaların görevi redükte kem ik fragm anların stabilitesini sağlamaktır. Üst ve orta yüz bölgesindeki daha önemli görevleri ise Özellikle çok parçalı kırıklarda erken devrede uygulama ile yumuşak doku kollapsına engel olmak ve oklüzyonun korunmasıdır. Böylece orta yüz bölgesinin yükseklik, genişlik ve projeksiyonu sağlanabilmekte ve korunabilmektedir. Midfasiyal yöre kan akım ının iyi olm ası bu b ö lg en in infekte yaralanmalarında dahi plak ve vida uygulamalarını mümkün kılmaktadır. Burada maksillofasyal ateşli silah yaralanması sonrası maksillada çok parçalı kırıkları ve kemik kaybı olan olgumuzu örnek olarak vermek istiyoruz. (Şekil 1) Bilateral parçalı maksiîler kırıkları olan olguda zigomatikomaksiller kolon kemik defekti onanını için kostal kemik grefti yatağı tamamen boş olan maksiîler sünüs üzerine uygulanmıştır (Şekil 2).
Defektin üzerinde ise kurşun çıkışma ait multipl yumuşak doku laserasyonları olmasına rağmen olgunun maksiîler kmk rekonstrüksiyonu olaysız olarak sağlanmıştır (Şeldl 3a,b,c). Bu iyileşme şekli herhalde sadece ve sadece orta yüz bölgesine ait-özel bir durumdur. Bu özellikte herhalde bölgenin iyi kanlanmasının sağladığı farklılıktır.
Yüz kırıklarının onarmamda infeksiyon riskine karşın genel olarak aşağıdaki tedbirleri almaktayız:
■ Peroperatuar dilue povidine iodine solüsyonları ile irrigasyon,
■ Peroperatuar profılaktik antibiyotik başlanması,
Şekil 2: Operasyonda zigomatikomaksiller kolonun split kostal kemik grefti ile onarımı. Kemik grefti tamamen boş olan maksiîler sinüsün üzerine yerleştirildi.
Şekil 3A: Postoperatif 1. yılda onarılan yüz kemiklerinin görünümü.B: Olgunun 1 yıl sonraki görünümü, C: Normal oklüzyonu.
■ P lakların doğru teknikle ve uygun yerlere yerleştirilmesi,
• “Su geçirmez” tarzda mukozal kapama,
• Ekartasyon ve plak uygulam aları sırasında mukozaları koruma.
Plastik Cerrahi literatüründe yer almadığı halde pratikte karşılaşılabilen bu konuyu açık yüreklilikle ve iyi bir olgu takibi sonrası detaylı olarak gündeme getiren yazarlara teşekkür eder, başarılarının devamım dileriz.
Dr. Selçuk IŞIK
Gülhane Askeri Tıp Akademisi Plastik Cerrahi Anabitim Dalı 06018, Etlik-ANKARA
KAYNAKLAR
1. Manşon PN, Clark N, Robertson B, Slezak S, Wheatly M, Kolk CV, Iliff N: Snbunit principîcs o f sagittal bntresses, soft_tİssııe reductİons, and sequencing treat- m ent o f segm ental fractnres.P last R econstr Surg
103(4): 1287, 1999
2. Francel TJ, Bİrely BC, Ringelman PR, Manşon PN: The fate of plates and screws after facial traeture reconstruc- tion. Plast Reconstr Surg 90(4):568, 1992
3. Chaushu G, Manor Y, Shoshani Y, Taicher S: Risk fac- tors contrubuting to symtomatic plate removal in maxil- lofacial trauma patients. Plast Reconstr Sıırg 105(2):521, 2000
