221 Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2001; 49(2): 221-224
Transbronşiyal Biyopsinin Akciğer Hastalıklarındaki Tanısal Değeri
Erdoğan ÇETİNKAYA*, Pınar YILDIZ*, Figen KADAKAL*, Uğur ÇIKRIKÇIOĞLU*, Ali TEKİN*, Füsun SOYSAL*, Veysel YILMAZ*
* Yedikule Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İSTANBUL
ÖZET
Çeşitli akciğer hastalıkları nedeni ile kliniğimizde tetkik edilen 53 olgu (yaş ortalaması 43.9 ± 16.1 yıl), floroskopi kullanıl- madan yapılan transbronşiyal akciğer biyopsisi (TBB)’nin, farklı hastalık gruplarındaki tanısal başarısı ve komplikasyonla- rı açısından değerlendirilmiştir. Olguların 46 (%87)’sında difüz, 7 (%13)’sinde ise lokalize radyolojik görünüm mevcut olup, 53 olguda 65 TBB yapılmıştır. Onüç olguda parankim elde edilememiştir. Parankim varlığı saptanan 40 olgunun 30’unda ta- nı konulmuştur (tüm olguların %57’si). Transbronşiyal biyopsi ile tanı oranının sarkoidoz (6 olgudan 4’ünde, %66), maligni- te (5 olgunun 3’ünde, %60), IIF (16 olgudan 11’inde, %69) tanısı alan olgularda, tüberküloz olguları ile karşılaştırıldığında (miliyer tüberkülozlu 14 olgunun 7’sinde %50, lokalize lezyonu olan Tbc olgularının 3’ünden 1’inde %33) daha yüksek ol- duğu görülmüştür. Pnömotoraks gelişen 4 olgunun (65 girişimden 4’ünde, %6) 2’si miliyer tüberküloz 2’si malignite tanısı almıştır ve 3’ü ilk biyopside 1’i ise ikinci biyopside oluşmuştur. Bunlardan 2’si istirahatle düzelmiş, 1 olguda basit aspiras- yon uygulanmış, 1 olguda ise tüp drenajı gerekmiştir. Sonuç olarak, transbronşiyal biyopsinin tanı başarısında hastalığın ti- pinin önemli bir payı olduğu görülmüştür. Kolay ve tekrarlanabilir olmasının yanısıra, taşıdığı komplikasyon riskinin düşük olması nedeni ile difüz ve lokal akciğer parankim hastalıklarının tanısında pratik değeri olduğu düşünülmüştür.
Anahtar Kelimeler: Transbronşiyal biyopsi, tanı, pnömotoraks.
SUMMARY
The Diagnostic Value of Transbronchial Biopsy at Lung Disease
53 patients (mean age: 43.9 ± 16.1 year) followed by our clinic due to various pulmonary disease were evaluated for the diagnostic success and complications of transbrochial biopsy (TTB) without assistance of fluoroscopy in different disease groups. 65 transbronchial biopsies were performed on 53 patients who had diffuse (46 patients; 87%) and localized (7 pa- tients; 13%) radiological lesions. Parenchyme was not obtained in 13 patients. Among remaining 40 patients whom we ob- tained parenchyme, in 30 patients (57%; of the all patients) diagnosis could be established. Diagnostic success ratios with TBB were higher in sarcoidosis (4 of the 6 patients; 66%), malignancy (3 of the 5 patients; 60%) and IIF (11 of the 16 pati- ents; 69%) when compared with tuberculosis patients (7 of the 14 patients; 50%) with miliary tuberculosis, and 1 of the 3 patients (33%) with localised tuberculosis lesions. 4 patients who developed pneumothorax (4 of the 65 interventions; 6%) were diagnosed as miliary tuberculosis (2 patients) and malignancy (2 patients) and 3 of them developed pneumothorax during the first biopsy and 1 of them during the second biopsy. 2 of them improved with bed rest. Simple aspiration was applied in 1 patient and tube drenage was needed in 1 patient. In conclusion, it was seen that the type of the disease has an important role in the diagnostic success of TBB. It was thought that, beside being easy and reapplicable, TBB has prac- tical value in diagnosis of diffuse and local pulmonary parenchymal diseases due to the low complication risk it carries.
Key Words: Transbronchial biopsy, diagnosis, pneumothorax.
Bronkoskopi eşliğinde yapılan transbronşiyal akciğer biyopsisi (TBB), difüz ve lokalize paren- kim hastalıklarının tanısında açık akciğer biyop- sisine alternatif bir tanı yöntemidir. Tecrübeli el- lerde, özellikle floroskopi eşliğinde yapıldığında, uygulama kolaylığı, histolojik olarak değerlendi- rilebilir örnek sağlaması, tanı başarısının yük- sekliğine nazaran komplikasyon oranının azlığı nedeni ile sık olarak kullanılmaktadır (1). Difüz hastalıklarda anterior bazal veya lateral bazal segmentten yapılması tercih edilir. Floroskopi özellikle lokal lezyonlarda avantaj sağlar (2).
Çalışmamızda, floroskopisiz olarak fiberoptik bronkoskop aracılığı ile uygulanan transbronşi- yal biyopsinin difüz ve lokalize radyolojik tutu- lum gösteren farklı hastalık gruplarındaki tanısal başarısı araştırılmıştır.
MATERYAL ve METOD
1995-1999 yılları arasında kliniğimizde tetkik edilerek transbronşiyal akciğer biyopsisi yapılan 24’ü kadın, 29’u erkek olmak üzere, 53 olgu de- ğerlendirildi (yaş ortalaması 43.9 ± 16.1 yıl).
Bronkoskopi için premedikasyon olarak diaze- pam ve atropin, lokal anestezik olarak %2’lik li- dokain kullanıldı. Olympus BF Type 1 T 30 bronkoskop aracılığı ile herbir işlem sırasında 3 ile 8 arasında değişen sayıda doku örneği alındı.
İlk TBB uygulama sonrası tanıya gidilemeyen ol- guların 10’unda TBB tekrarlandı. Herbir olgunun işlemi iki bronkoskopist gözetiminde ve tek kişi tarafından gerçekleştirildi. Difüz hastalıklarda lezyonların yoğunluğuna göre anterior bazal ve- ya lateral bazal segmentten, lokalize lezyonlarda ise lezyon bölgesinden ve tüm örnekler aynı subsegmentten olmak üzere işlem uygulandı.
Alınan doku örneklerinden elde edilen sonuçlar 4 gruba ayırılarak değerlendirildi;
1. Tanısal başarı elde edilen, 2. Nonspesifik bulgular, 3. Parankim olmayan,
4. Normal parankim mevcudiyeti.
İstatistik analizde, SPSS for win 5.0, Chicago, IL istatistik paket program kullanılarak analiz ya- pıldı. Gruplar arası karşılaştırmalarda numerik olmayan parametrelerin karşılaştırılmasında χ2 testi, numerik parametrelerde eşlenmemiş Stu- dent t-testi kullanıldı, 0.05’ten küçük p değerle- ri istatistiki olarak anlamlı kabul edildi.
BULGULAR
Elliüç olgunun 43 (%81)’üne bir defa bronkosko- pi ve TBB uygulanmış, 10 (%19) olguda işlem tekrarlanmış ve bunların 2’sinde işlem 3 defa ya- pılmıştır. Böylece 65 kere TBB uygulaması yapıl- mıştır. İlk işlem sonrasında olguların 15 (%28)’in- de parankim elde edilememiş, parankim alınan 38 (%72) olgunun 1 (%2)’inde normal parankim, 13 (%25)’ünde nonspesifik bulgular ve 24 (%45)’ünde ise tanısal bulgular elde edilmiştir.
Başarılı olunamayan 10 olguda işlem tekrarlan- mış ve 6 (%60)’sında tanısal başarı elde edilmiş- tir. Böylece 53 olgunun 30 (%57)’unun TBB ma- teryalinde tanısal başarı elde edilmiştir (Tablo 1).
Toplam olarak yapılan 65 TBB birlikte değerlen- dirildiğinde ise, biyopsilerin 21 (%32)’inde paran- kim elde edilememiş, 13 (%20)’ünde nonspesifik bulgular, 1 (%2)’inde normal parankim, 30 (%46) olguda ise tanısal bulgular elde edilmiştir.
Klinik, radyolojik ve patolojik değerlendirme so- nucu 53 olgunun 16’sına IIF, 17’sine tüberküloz, 6’sına sarkoidoz, 5’ine malignite, 3’üne hipersen- sitivite pnömonisi, 3’üne kollajen doku hastalığı- nın pulmoner tutulumu tanısı konulmuştur. Bir olgu opere kist hidatik sekeli, 1 olgu amfizem ve 1 olgu idyopatik pulmoner hemosideroz tanısı al- mıştır. Transbronşiyal biyopsi ile tanı oranı, sar- koidoz (6 olgudan 4’ünde, %66), malignite (5 ol- gudan 3’ünde, %60), IIF (16 olgudan 11’i, %69) tanısı alan olgularda, tüberküloz olgularına göre (miliyer tüberkülozlu 14 olgunun 7’sinde %50, lo- kalize lezyonu olan Tbc olgularının 3’ünden 1’in- de, %33) daha yüksek olarak saptanmıştır. Has- talıklara göre TBB sonuçları Tablo 2’de gösteril- miştir.
Olguların 46’sında difüz (ortalama yaş 43.4 ± 16.9 yıl), 7’sinde lokalize (47.1 ± 10.1) radyolo- jik tutulum mevcut ve iki grup arasında yaş açı- sından anlamlı farklılık görülmemiştir. Difüz rad- yolojik lezyonu olan olguların 27 (%59)’sinde ta- nısal başarı elde edilmiştir. Bu olgular, tüberküloz ve tüberküloz dışı hastalık olarak iki gruba ayırıl- dığında tanısal başarı açısından gruplar arasında anlamlı fark olmadığı saptanmıştır (p> 0.05).
Difüz ve lokal lezyonlarda yapılan TBB’nin tanı başarısı açısından iki grup arasında fark görül- memiştir (p> 0.05).
Transbronşiyal Biyopsinin Akciğer Hastalıklarındaki Tanısal Değeri
Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2001; 49(2): 221-224 222
Çetinkaya E, Yıldız P, Kadakal F, Çıkrıkçıoğlu U, Tekin A, Soysal F, Yılmaz V.
Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2001; 49(2): 221-224 Pnömotoraks gelişen 4 (%6) olgunun 2’si miliyer
tüberküloz, 2’si malignite tanısı almış olgulardır ve 3’ünde ilk biyopside, 1’inde ikinci biyopside oluşmuştur. Bunlardan 2’si istirahatle düzelmiş, 1 olguda basit aspirasyon uygulanmış, 1 olguda ise tüp torakostomi gerekmiştir. Lokal hafif kanama dışında önemli bir komplikasyon görülmemiştir.
Lezyonların difüz veya lokal olması ile pnömoto- raks riski arasında ilişki görülmemiştir. Hastalık gruplarına göre değerlendirildiğinde pnömotoraks riski açısından farklılık yoktur (p> 0.05).
TARTIŞMA
Çalışmamızda tanı başarısının hastalığın tipine bağlı olarak farklılık gösterdiği saptanmıştır.
Transbronşiyal biyopsi ile tanı oranının sarko- idoz (6 olgudan 4’ünde, %66), malignite (5 olgu- dan 3’ünde, %60), IIF (16 olgudan 11’inde, %69) tanısı alan olgularda daha yüksek iken, tüberkü- loz olgularında (miliyer tüberkülozlu 14 olgunun 7’sinde %50, lokalize lezyonu olan Tbc olguları- nın 3’ünden 1’inde %33) düşük olduğu görül-
müştür. Hastalığın tipinin tanıdaki başarıyı etki- lediği daha önceki çalışmalarla da gösterilmiştir (3,4). Sarkoidozda, transbronşiyal akciğer bi- yopsisi tanıda değerli araçlardan birisi olarak görülmektedir (5). Tüberküloz olguları ile ilgili ise az sayıda çalışma mevcuttur (6,7). Hernan- dez ve arkadaşlarının çalışmasında, sarkoidozda
%60 olan başarı, IIF olgularında %24 gibi düşük bir oranda saptanmıştır (3). Descombes ve ar- kadaşları ise, hipersensitivite pnömonisi (%92), evre 2-3 sarkoidoz (%75) ve lenfanjitis karsino- matoza da (%68) tanı oranının daha yüksek, difüz tüberküloz (%38), interstisyel pulmoner fib- roziste (%27) ise daha düşük olduğuna dikkat çekmişlerdir (4). Hastalığın tipi dışında, lokalize lezyonlarda, difüz lezyonların tersi olarak trans- bronşiyal akciğer biyopsisinin tanı başarısının az olduğu bilinmektedir (4). Wallace ve arkadaşla- rı, smear negatif, aktif tüberküloz şüphesi olan 56 olguda floroskopi eşliğinde uyguladıkları TBB ile birlikte diğer bronkoskopik materyalle- rin incelenmesi sonucu tanısal başarıyı %52 ola-
223 Tablo 1. Transbronşiyal akciğer biyopsisi sonuçları.
Biyopsi materyali Olgu sayısı (n= 53) %
Tanısal başarı elde edilen doku 30 57
Parankim dokusu yok 13 25
Normal parankim 1 2
Nonspesifik bulgular 9 16
Tablo 2. Hastalıklara göre TBB tanısal başarı sonuçları.
Olgu (n= 53) Tanısal başarı sağlananlar %
IIF 16 11 69
Sarkoidoz 6 4 66
Malignite 5 3 60
Miliyer tüberküloz 14 7 50
Lokalize tüberküloz 3 1 33
Hipersensitivite pnömonisi 3 1 33
Kollajen doku hastalığı 3 1 33
Opere kist hidatik sekeli 1 1 100
Amfizem 1 - 0
İdyopatik pulmoner hemosideroz 1 1 100
Toplam 53 30 Tüm olgularda
tanı başarısı: %57
rak bildirmişlerdir (8). Olgularımızda lokalize lezyonu olanlar az sayıda olmakla birlikte difüz lezyonlara göre tanı başarısı ve komplikasyonlar açısından fark görülmemiştir (p> 0.05). Fakat gerçek bir karşılaştırma yapılması için lokal lez- yonu olan olguların sayısının yetersiz olduğu dü- şünülmüştür.
Tanı başarısını arttırmak için alınan örnek sayısı- nın arttırılması önerilmektedir. Dekombes ve arkadaşları, difüz lezyonlarda 5-6 örneğin yeterli olabileceğini savunmuşlardır (4). Kliniğimizde ya- pılan uygulamada, alınan örnek sayısı literatür bilgileri ile paraleldir.
Ülkemizde smear negatif tüberküloz olgularında tanı, önemli bir problem niteliği taşımaktadır.
Çalışmamızda, miliyer tüberkülozlu olgularda
%50, lokalize lezyonlarda ise %33 oranında tanı başarısı elde edilmiştir. TBB’nin tüberküloz olgu- larındaki başarısı hakkında değişik oranlar veril- miş, özellikle diğer bronkoskopik materyaller ile birlikte değerlendirildiğinde tanıya katkısı oldu- ğu bildirilmiştir (7,9). Sonuçlarımız, TBB’nin mi- liyer ve lokalize tüberkülozlu olgularda hızlı ve kesin tanı imkanı sağladığını göstermiştir.
Difüz interstisyel akciğer hastalıklarında floros- kopisiz yapılan transbronşiyal biyopsiler sonrası pnömotoraks görülme riski %3-4 arasında deği- şen oranlarda bildirilmiştir ve floroskopinin bu yönde bir avantaj sağlamadığı ifade edilmiştir (2,10,11). Hernandez ve arkadaşları, IPF tümör- ler ve infeksiyonlarda pnömotoraks varlığının daha fazla olduğunu görmüşler fakat istatistiksel anlamlılık saptamamışlardır (3). Çalışmamızda
%6 olguda pnömotoraks saptanmış, bunlardan sadece birisinde tüp torakostomi uygulanması gerekmiştir ve sonuçlarımız literatür ile uyumlu- luk göstermektedir (2,3,10-13). İki olgumuzda miliyer tüberküloz ve diğer iki olguda lenfanjitis karsinomatoza tanısı mevcuttur. Tümörlerde pnömotoraks riskinin fazlalığı daha önce de dile getirilmekle birlikte, miliyer tüberkülozlu olgu- larda yapılan bir çalışmada komplikasyon riski
%9 olarak bildirilmiştir (9). Çalışmamızda pnö- motoraks görülen olguların miliyer tüberküloz ve malignite olması bu olgularda komplikasyonlar açısından daha dikkatli olmak gerektiğini dü- şündürmüştür.
Sonuç olarak, gerek difüz gerekse lokalize akci- ğer parankim hastalıkları tanısında TBB’nin de- ğerli ve güvenilir bir işlem olduğu görülmüştür.
Tüberküloz şüphesi olan olgularda tanıyı kesin- leştirmek için kullanılmasının, tüberkülozun önemli problem olduğu ülkemizde diğer tanısal işlemlere yardımcı olmak amacı ile kullanılması- nın pratik değeri olduğu kanaatine varılmıştır.
KAYNAKLAR
1. Golden JA, Wang KP, Keith FM. Bronchoscopy, lung bi- opsy, and other diagnostic procedures. In: Murray JF, Nadel JA (eds). Textbook of Respiratory Medicine. Phila- delphia: WB Saunders Company 1994: 711-81.
2. de Fenoyl O, Capron F, Lebeau B, et al. Transbronchial biopsy without fluoroscopy: A five-year experience in out-patients. Thorax 1989; 44: 956-9.
3. Hernandez Borge J, Alfageme Michavila I, Munoz Men- dez J, et al. Factors relatad to diagnostic yield and comp- lications of transbronchial biopsy. Arch Bronconeumol 1998; 34: 133-41.
4. Descombes E, Gardiol D, Leuenberger P. Transbronchial lung biopsy: An analysis of 530 cases with reference to the number of samples. Monaldi Arch Chest Dis 1997;
52: 324-9.
5. Leonard C, Tormey VJ, O’Keane C, et al. Bronchoscopic diagnosis of sarcoidosis. Eur Respir J 1997; 10: 2722-4.
6. Levy H, Feldman C, Kallenbach JM. The diagnostic yield of prebronchoscopy sputa and bronchial washings in patients with biopsy-proven pulmonary tuberculosis. S Afr Med 1989; 75: 527-8.
7. Pant K, Chawla R, Mann PS. Fiberbronchoscopy in sme- ar negative miliary tuberculosis. Chest 1989; 95: 1151-2.
8. Wallace JM, Deutsch AL, Harrell JH, et al. Bronchoscopy and transbronchial biopsy in evaluation of patients with suspected active tuberculosis. Am J Med 1981; 70: 1189- 94.
9. Wıllcox PA, Potgıeter PD, Bateman ED, et el. Rapid diag- nosis of sputum negative miliary tuberculosis using the flexible fibreoptic bronchoscope. Thorax 1986; 41: 681-4.
10. Anders GT, Johnson JE, Bush BA, et al. Transbronchial biopsy without fluoroscopy. Chest 1988; 94: 557-60.
11. Milligan SA, Luce JM, Golden JA, et al. Transbronchial biopsy without fluoroscopy in patients with diffuse ro- entgenographic infiltrates and the acquired immunodefi- ciency syndrome. Am Rev Respir Dis 1988; 137: 370-3.
12. Başoğlu Kaçmaz Ö, Aysan T. Transbronşiyal akciğer bi- yopsisinin tanısal değeri. Solunum 1993; 18: 259-62.
13. Çeliker Oğul E, Gür A, Barcan F ve ark. Difüz akciğer lez- yonlarında transbronşiyal biyopsinin tanı değeri. Solu- num Hastalıkları 1999; 10: 259-62.
Yazışma Adresi:
Dr. Pınar YILDIZ
Kartaltepe Mahallesi Ömür Sokak No: 20/8 Bakırköy, İSTANBUL
Transbronşiyal Biyopsinin Akciğer Hastalıklarındaki Tanısal Değeri
224 Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2001; 49(2): 221-224
