KOSGEB ………….……… MÜDÜRLÜĞÜNE
İleri Girişimci Destek Programından yararlanma talebime ve/veya talebimize ilişkin bilgi ve belgeler ekte sunulmaktadır.
Başvurumuza ilişkin olarak, Girişimcinin, işletmesinin kuruluş tarihinden üç yıl öncesinden Programa başvurduğu tarihe kadar, başvuruda bulunduğu işletme dışında;
gerçek kişi statüsünde bir firmasının olmadığını,
tüzel kişi statüsünde kurulmuş herhangi bir firmada %30 ve üzeri ortaklığının bulunmadığını, Bu destek programı kapsamındaki başvurumuzun daha önce reddedilmediğini,
Başvuruda bulunan işletmenin; desteklerden yararlanmak amacıyla başka bir işin devamı veya genişletilmesine yönelik olarak kurulmadığını,
Bu başvuru formunu hazırlamış olmamızın, KOSGEB’e herhangi bir yükümlülük getirmeyeceğini ve tarafımıza herhangi bir talep hakkı doğurmayacağını, müktesep hak teşkil etmeyeceğini,
Beyana aykırı durumların tespit edilmesi halinde KOSGEB tarafından yapılan tüm ödemelerin yasal faizi ile tahsil edileceğini ve hukuki işlem başlatılabileceğini,
Kurul kararının KOSGEB evrak kaydına alındığı tarihin destek programı başlangıç tarihi olarak sayılacağını bildiğimizi,
Destek programından yararlanmaktan vazgeçtiğimize dair 2 ay içerisinde yazılı talepte bulunmamamız halinde programdan yararlanmış sayılacağımızı,
Girişimcinin destek programı süresinde başka bir işletme/kurum/kuruluşta SGK hükümlerine tabi olarak çalışmayacağını,
Destek kapsamındaki harcamaları banka aracılığı ile yapacağımızı ve bankacılık işlem belgelerini gerektiğinde destek sürecinin herhangi bir aşamasında KOSGEB’e sunulmak üzere işletmede muhafaza edeceğimizi,
Vadeli işlemler dâhil olmak üzere destek kapsamındaki mal/hizmete ilişkin ödememiz veya katkı payı ödememiz tamamlanmadan KOSGEB’den destek ödemesi talep etmeyeceğimizi (erken ödeme hariç),
Başvuru ve uygulama süreçlerinde KOBİ Bilgi Sistemi (KBS) üzerinden KBS’de kayıtlı e-posta /e-Tebligat sisteminde kayıtlı adresimize gönderilecek bildirimler ile KBS arayüzündeki bildirimleri takip edeceğimizi ve bu bildirimleri tarafımıza yapılmış sayacağımızı,
İleri Girişimci Destek Programı Taahhütnamesini okuduğumuzu, anladığımızı, onayladığımızı kabul, beyan ve taahhüt ederim.
Gereğini arz ederim.
“Bu Başvuru Formu ……… tarafından …/…/2... tarihinde KOBİ Bilgi Sistemi üzerinden onaylanmıştır.”
İŞLETME UNVANI
VERGİ NO (Şahıs İşletmeleri İçin T.C. Kimlik No)
E-TEBLİGAT ADRESİ (UETS’den alınan 15 haneli kod) GİRİŞİMCİ ADI
FAALİYET KONUSU
(Seçilen faaliyet konusu ile iş modelinde belirtilen faaliyetler uyumlu olmalıdır.)
Başvuruya konu faaliyet konusu beyannamede onaylı faaliyet konuları arasından işletme tarafından seçilecektir.
FAALİYET KODU Yukarıda seçilen faaliyet konusuna göre
otomatik atanacaktır.
TEKNOLOJİ DÜZEYİ Yukarıda seçilen faaliyet koduna göre sistem
tarafından otomatik atanacaktır.
ADRESİ Sistemden otomatik olarak getirilecektir
KURULUŞ TARİHİ Sistemden otomatik olarak getirilecektir
Mevcut Başvuru Geçmişi (Bu alan işletme tarafından doldurulmayacaktır.) Sıra No Başvuru onay tarihi Uygulama
Birimi işlemi Uygulama Birimi
işlem tarihi Açıklama
1 Girişimcinin başvurusunu ilk onayladığı tarih
Revizyon istendi / Reddedildi / Kurula sevk
Gün/Ay/Yıl Uygulama birimi tarafından ret/revizyon gerekçesi 2 Girişimcinin revizyon
başvurusunu onayladığı tarih
… … …
I. BÖLÜM
GİRİŞİMCİ VE ORTAK BİLGİLERİ
A) GİRİŞİMCİ ve ORTAKLARINA İLİŞKİN KİŞİSEL BİLGİLER1Adı Soyadı
Adresi
Girişimcinin/ortağın ikametgâh adresiCep Telefonu E-Posta Adresi
Uyruğu T.C.
Diğer
Doğum Tarihi-Yaş Gün/Ay/Yıl-Yaş
Sistem tarafından otomatik olarak getirilecektir. Yaş hesabında işletme tarafından başvurunun ilk onaylandığı tarih esas alınır ve sistemde sabitlenir.
En Son Mezun Olduğunuz Eğitim Kurum
Okur/yazar İlköğretim
Ortaöğretim (Meslek Lisesi dâhil) Ön lisans
Lisans Lisansüstü Diğer: ……..
Eğitim
Kurumunun Adı Bölümü
Mezuniyet Tarihi (Yıl)
Katıldığınız Kurs, Seminer vb. Programlar
Yıl Programın Adı ve Konusu Süresi Aldığınız Belge
İş Deneyimi
Dönemi İşyeri Adı Görevi Çalışma Süresi
Diğer Nitelikleri
1Her ortak için ayrıca doldurulacaktır.
B) GİRİŞİMCİ ve ORTAKLIK YAPISINA İLİŞKİN BİLGİLER Sıra
No Girişimci/
Ortağın Adı Soyadı
T.C.
Kimlik Numarası/
Pasaport Numarası
(Yabancı Uyruklular
için)
Ortaklık
Payı Cinsiyeti (K/E) (Sistem tarafından
otomatik olarak getirilecektir)
Genç, gazi, birinci derecede şehit yakını veya engelli statüsünde
mi?*
(Sistem tarafından sorgulanacak kritere
uymuyorsa işaretlenemeyecektir)
Girişimcilik Eğitimi Tipi (Sistem tarafından
otomatik olarak getirilecektir)
Girişimcilik Eğitiminin Tamamlanma
Tarihi (Sistem tarafından otomatik olarak
getirilecektir) 1 Girişimci
Adı Soyadı Kadın
Erkek
Genç Gazi
Şehit yakını Engelli**
Engel Oranı:
Rapor No:
UGE***
Geleneksel İleri
Gün/Ay/Yıl
2 Ortak 1 3 Ortak 2 4 …
* İlgili web servis sorgulamalarında statüsü hakkında veri gelmeyen/eksik gelen girişimciler belge yüklemesi yaparak durumlarını seçebileceklerdir.
**Engelli statüsü seçilen başvurularda, girişimcinin engellilik durumu ilgili Bakanlığın web servislerinden kontrol edilmesi için 6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu kapsamında tarafınızca onay verilmesi gerekmektedir.
***01.01.2021’den sonra seçilemeyecektir.
****İşletme ortağının tüzel kişilik olması durumunda, tüzel kişiliğin unvanı ve vergi numarası ile kayıt yapılacaktır.
C) GİRİŞİMCİ ve ORTAKLARININ İŞ GEÇMİŞİ
Bu bölümde girişimci ve ortaklarının, sahip/ortağı olduğu faal ve kapanan bütün işletmelerin bilgileri yazılmalıdır.
T.C.
Kimlik Numarası/
Pasaport Numarası
(Yabancı Uyruklular
için)
Varsa mevcut ve daha önce kurduğu işletme(ler)in Vergi
Dairesi Adı/ No
İşletme
Adı Esnaf/
Ticaret Odası
Adı
Esnaf/
Ticaret Sicil No
Faaliyet
Konusu Açık/
Kapalı Ortaklık Yüzdesi
Girişimci işletmesi Girişimci işletmesi
…
Ortak işletmesi Ortak işletmesi
…
II. BÖLÜM
İŞ MODELİNE İLİŞKİN BİLGİLER
Başvuru formunun II. Bölümü “İş Modeline İlişkin Bilgiler” doküman üzerinden doldurulmuş ve başvuru sistemine yüklenmiştir.
Bu bölüm tamamlandıktan sonra III No.lu bölümden devam edebilirsiniz.
İş Modeli İçin Tıklayınız
II. Bölüm İş
Modeline İlişkin Bilgiler Bölümü.doc
III. BÖLÜM
KOSGEB’DEN TALEP EDİLEN DESTEKLER
A) KURULUŞ DESTEĞİ:Talep Ediliyor (Sistemden seçimli gelecek) Talep Edilmiyor
B) PERFORMANS DESTEĞİ:
Talep Ediliyor (Sistemden seçimli gelecek) Talep Edilmiyor
C) MAKİNE, TEÇHİZAT VE YAZILIM DESTEĞİ:
Sıra
No Gider Adı Asgari
Teknik Özellikler
Makine Teçhizatın
Yaşı
(En çok 3 yıl)
Miktar Birimi
(Adet vb.)
Birim Fiyatı
(TL) (KDV Hariç)
Tahmini Tutarı
(TL) (KDV Hariç)
1
Gider (1) Kullanım Amacı
Lütfen üretim prosesinde talep edilen makine teçhizatın iş modelinde yer verdiğiniz hangi proseste ne amaçla kullanılacağını açıklayınız.
2
Gider (2) Kullanım Amacı
…
Gider (…) Kullanım Amacı
TOPLAM
Sıra
No Giderin Adı Proforma/Teklif/Fatura Bilgileri Proforma
Fatura/Teklif* Fatura
1
Teklifin Alındığı İşletmenin Adı Teklifin Alındığı Tarih
Marka/Model/Seri No
Fatura için var olan tüm bilgiler,
Proforma fatura/teklif için sadece marka/model bilgileri,
yer almalıdır.
Teklifin Alındığı İşletmenin Vergi/
TC Kimlik Numarası (varsa)
Yalnızca elektronik ticaret sitelerinden yapılan fiyat araştırması sonucu bildirilen tekliflerde zorunlu değildir.
E-posta
Telefon Web Adresi Tutar (KDV Hariç - TL)
2
Teklifin Alındığı İşletmenin Adı Teklifin Alındığı Tarih
Marka/Model/Seri No
Teklifin Alındığı İşletmenin Vergi/
TC Kimlik Numarası (varsa) E-posta Telefon Web Adresi Tutar (KDV Hariç - TL)
...
(*) Piyasa Fiyat Araştırması bilgileri gidere ilişkin teknik özellik ve fiyat bilgilerini kapsayan içeriklere yer verilmesi kaydıyla;
proforma, teklif mektubu, hizmet sağlayıcı web sitesinden alınan ürün-fiyat bilgisi, hizmet sağlayıcının fiyat teklifine ilişkin e- postası gibi yollarla temin edilebilir.
D) MENTÖRLÜK, DANIŞMANLIK VE İŞLETME KOÇLUĞU DESTEĞİ:2 Talep Ediliyor
Talep Edilmiyor
E) SERTİFİKA DESTEĞİ3:
Talep Ediliyor (Sistemden seçimli gelecek) Talep Edilmiyor
“Bu Başvuru Formu ……… tarafından …/…/2... tarihinde KBS üzerinden onaylanmıştır.”
2Yalnızca orta-yüksek ve yüksek teknoloji düzeyindeki işletmeler başvuru yapabilir.
36331 sayılı İş Sağlığı ve Güvenliği Kanunu uyarınca güncel İşyeri Tehlike Sınıfları Listesinde yer alan iş kollarından tehlikeli ve çok tehlikeli sınıfında yer alan NACE Koduna sahip işletme talep edebilir.
