Clinical manifestations and
diagnosis of acute pancreatitis
Author; Santhi Swaroop Vege, MD
This topic last updated:
Kas 13, 2012.
Ast.Dr.Emre SALÇIN
INTRODUCTION
Akut pankreatit pankreasın akut inflamatuar bir sürecidir
Ciddi üst abdominal ağrı ve kanda artmış pankreatik enzim seviyeleri ile ilişkilidir
Vakaların çoğu alkolizm ya da safra taşı ile ilişkilidir
Akut pankreatit tanısı için klinik,
biyokimyasal ve radyolojik özelliklerden en
az ikisi olmalıdır
CLINICAL FEATURES
Akut safra taşı pankreatiti kadınlarda daha sık görülürken alkolik pankreatit erkeklerde daha sıktır
Akut pankreatit insidansı yaşla birlikte artar
İlk on yaşta görülen akut pankreatit
herediter nedenleri (hiperlipidemi veya
herediter kronik pankreatit), enfeksiyonu
(örn:kabakulak) veya travmayı düşündürür
CLINICAL FEATURES
Symptoms
Ağrı devamlıdır, difüzdür ve genellikle mid- epigastrium ve sağ üst kadranda görülür
Biliyer kolik pankreatitin habercisi olabilir
Diğer taraftan alkol alımından 1-3 gün sonra pankreatit gelişebilir
Biliyer kolikten (6-8 saat) farklı olarak pankreatit ağrısı günlerce sürebilir
Karakteristik ağrı sırta vuran kuşak tarzında
ağrıdır
CLINICAL FEATURES
Symptoms
Abdominal ağrı sıklıkla bulantı ve kusmayla birliktedir
Huzursuzluk, ajitasyon ve öne eğilmekle ağrının azalması diğer önemli semptomlarıdır
Fulminan ataktaki hastalar şok veya koma ile prezente olabilirler
Hemorajik komplikasyonlar nadirdir;
-Flank bölgesindeki ekimotik renk değişikliği (Grey-Turner) retroperitoneal kanama ile ilişkilidir.
-kanama psödokist içerisine de olabilir veya nadiren
pankreatik kanal içerisine olup endoskopide ampulladan
CLINICAL FEATURES
Physical examination
Fizik muayene bulguları atağın ciddiyetine bağlıdır
Ateş, taşikardi, ciddi vakalarda şok veya koma görülebilir
Orta dereceli vakalarda minimal epigastrik hassasiyet görülürken ciddi vakalarda abdominal distansiyon,
özellikle epigastriumda hassasiyet ve defans görülür
Grey-Turner’s işareti (flank bölgede) veya Cullen’s işareti (periumblikal bölgede) vakaların sadece
%1’inde görülür fakat tanısal değildir. Bu işaretlerin olması intraabdominal hemorajiyi ve kötü prognozu gösterir
Pankreas başındaki ödem veya koledokolitiazis
nedeniyle koledoğun obstrüksüyonu sarılığa neden olur
Grey-Turner’s sign Cullen’s sign
CLINICAL FEATURES
LABORATORY TESTS
Pankreatik sindirim enzimleri serum
konsantrasyonlarının akut pankreatitte erkenden yükselme nedeni;
-Pankreatik sindirim enzimlerinin sentez- sekresyon bağlantısında bir bozulma olmuştur.
-Sentez devam ederken sekresyon bloke olmuştur.
-Sonuç olarak sindirim enzimleri asiner
hücrelerin dışına sızar, önce interstisiyel
boşluğa ve sonra sistemik sirkülasyona
karışır.
LABORATORY TESTS
Serum amylase
Akut pankreatit tanısında en sık kullanılan testtir
6-12 saatte yükselir
Yarı ömrü yaklaşık 10 saattir
Radyolojik bulgulara ve diğer biyokimyasal markerlara göre sensitivitesi düşüktür,
cerrahi için gerekli değildir
Spesifik değildir pek çok klinik durumda
serum amilaz seviyesi yükselebilir
LABORATORY TESTS
Serum amylase
LABORATORY TESTS
Urine amylase
Akut pankreatitte hiperamilazüri meydana gelir.
Çünkü normalde amilaz-kreatinin klerens oranı (ACCR) %3 iken akut pankreatitte
%10’a yükselir.
Ancak idrar amilazı ve ACCR
makroamilazemi tanısından başka rutin
serum amilazı üzerine bir avantaj sağlamaz
LABORATORY TESTS
Serum lipase
ölçümü zor ve duyarlılığı yeterli olmadığı için serum amilazından daha az kullanılır.
Sensitivitesi %85-%100
Serum amilazından ve üriner total amilazdan daha spesifiktir.
Ancak amilazda olduğu gibi pek çok hastalıkta nonspesifik lipaz yükselişi bildirilmiştir.
Serum lipazseviyeleri özellikle kliniğe geç başvuran alkolik pankreatitli hastalarda daha faydalı olabilir.
Amilaza göre lipaz yükselişi daha erken başlar ve daha uzun sürer.
Bununla birlikte enzim kombinasyonu tanısal doğruluğu artırmaz.
Enzimlerin günlük ölçümünün klinik progres ve prognozu belirlemede değeri yoktur.
Pankreatik enzimlerin seviyeleri ile hastalığın ciddiyeti arasında korelasyon yoktur.
LABORATORY TESTS
Other pancreatic enzymes
phospholipase A, trypsin, carboxyl ester lipase, carboxypeptidase A ve co-lipase akut pankreatitte serum seviyeleri artan diğer pankreatik sindirim enzimleridir.
Bunlardan hiçbiri tek başına ya da kombine olarak amilaz ve lipaz üzerine önemli bir
klinik avantaj sağlamaz
Özellikle ERCP sonrası akut pankreatitin erken tanınmasında üriner ve serum
tripsinogen-2 ölçümü faydalı olabilir.
LABORATORY TESTS
Nonenzymatic pancreatic secretory products;
-Pancreatitis-associated protein (PAP) bir ısı şok proteinidir, normal
pankreasta saptanamaz ancak akut pankreatitte sentezi artar.
-trypsinogen activation peptide (TAP) akut pankreatit erken tanısında faydalıdır.
Markers of immune activation/nonspecific markers;
-IL-6, IL-8, IL-10, TNF, PMN elastase ve C-reactive
protein gibi serum markerları akut pankreatitin ciddi sonuçlarını tahmin etmede faydalı olabilir.
-CRP>150mg/dl (48 saat) olması ciddi hastalığı hafiften ayırt edebilir.
RADIOLOGIC FEATURES Abdominal plain film
Akut abdominal ağrı ile gelen hastada obstrüksüyonu ve perforasyonu dışlamada yardımcıdır
Spesifik olmamakla birlikte hafif hastalıkta ince barsak segmentinin lokalize ileusu (sentinel loop) veya ciddi hastalıkta colon cutoff sign görülebilir.
colon cutoff sign; pankreatik inflamasyonun bölgeye yayılması sonucu inen kolonda fonksiyonel spazm meydana gelir ve distal kolondan splenik flexuraya kadar olan hava azlığının görüntüsüdür
sentinel loop ve colon cutoff sign
RADIOLOGIC FEATURES Chest film
Akut pankreatitli hastaların 1/3’ünde PAAC’de anormallik saptanır;
-hemidiyafram elevasyonu -plevral efüzyon
-bazal atelektazi
-pulmoner infiltrasyon -ARDS
Sol taraflı veya bilateral plevral efüzyon
komplikasyon riskinin arttığını gösterir
RADIOLOGIC FEATURES Abdominal ultrasound
Difüz büyümüş, hipoekoik pankreas USG’nin klasik bulgusudur
Ayrıca safra taşlarını görüntüleyebilir
Ancak artmış distansiyon ve yoğun gaz nedeniyle
optimal görüntüleme yapılamaz, bu nedenle USG akut pankreatit tanısında ve evrelemesinde çok küçük bir rol oynar
Hepatobiliyer sistem görüntülemesinde idealdir ve hafif, non-komplike pankreatit vakalarında
kullanılabilir
RADIOLOGIC FEATURES CT scan
Akut pankreatit tanısını koymada, intraabdominal komplikasyonlarını göstermede ve ciddiyetini
değerlendirmede kullanılan en önemli görüntüleme testidir.
Pankreatik nekrozlu her bölgeyi tanımlayabilmek için mümkünse tümhastalara oral-iv kontrastlı batın BT çekilmelidir.
Enfeksiyon şüphesi varsa BT veya USG rehberliğinde iğne aspirasyonu yapılıp steril veya enfekte pankreatik nekroz ya da psödokist ayrımı yapılabilir.
Akut pankreatitte BT
50 year-old woman with acute pancreatitis (1st view)
(a, b) Transverse CT scans obtained with intravenous and oral contrast material reveal an encapsulated fluid collection associated with liquefied necrosis (large straight arrows) in the body of the pancreas. The head, part of the body, and the tail of the pancreas are still enhancing (small straight arrows). N = liquefied gland
necrosis, S = stomach.
Balthazar, Emil J. Radiology. 2002; 223: 603-613
C op yr ig ht © 2 00 2 b y R S N A
Pancreatic abscess
SEVERE PANCREATIT
Peripankreatik sıvı Santral nekroz
Transverse CT scan obtained with intravenous and oral contrast material reveals a large,
Gallstone-induced pancreatitis in 27 year-old woman
Balthazar, Emil J. Radiology. 2002; 223: 603-613
C op yr ig ht © 2 00 2 b y R S N A
C op yr ig ht © 2 00 7 b y t he A m er ic an R oe ntg en R ay S oc ie ty
West, J. H. et al. Am. J. Roentgenol. 2002;178:841-84647-year-old man with severe pancreatitis
Fluid collection replacing pancreatic body and tail
RADIOLOGIC FEATURES
Magnetic resonance imaging
MR ve MRCP akut pankreatit tanı ve tedavisinde kullanımı giderek artan tetkikler
Kontrastlı veya kontrastsız MRCP kontrastlı CT ile güçlü bir korelasyona sahip
Gadolinium nefrotoksisitesi daha düşük
Akut sıvı kolleksiyonu, nekroz, abse, hemoraji ve psödokist sınıflandırması daha iyi
Hafif akut pankreatit vakalarında sensitivitesi daha yüksek
MRCP pankrearik ve biliyer kanalı daha iyi gösterir ve
koledokolitiazis tanısında ERCP ile benzer duyarlılığa sahiptir
ESTABLISHING THE CAUSE
Pankreatit tanısı konulurken nedeni de ortaya çıkarılmalıdır
Safra taşı ve alkol kötüye kullanımı
%60-75 nedeni oluşturur
Diğer pankreatit nedenleri de
etiyolojide araştırılmalıdır
Alcoholic versus gallstone pancreatitis
Akut pankreatit rekürren atakları alkolik bir etiyolojiyi düşündürür fakat safra taşından habersiz hastada da tekrarlayan biliyer kolik, pankreatit veya kolesistit olabilir.
Akut biliyer pankreatit tanısı olup kolesistektomi
yapılmadan taburcu edilen hastaların %20-50’sinde taburculuğundan itibaren ortalama 108 gün içinde rekürren pankreatit gelişir
Bu yüzden biliyer pankreatitli hastalarda safra kesesinin alınması zaruridir
Alcoholic versus gallstone pancreatitis
ALT yükselişi safra taşı pankreatitini düşündürür.
Bir meta-analizde serum ALT konsantrasyonunun
>150 IU/L olması safra taşı pankreatiti için %96 spesifik, %48 sensitif bulunmuştur.
Bu nedenle ALT>150 olması safra taşı pankreatitini güçlü bir şekilde desteklerken, ALT<150 olması tanıyı dışlamaz
Bir çalışmada lipaz/amilaz>2.0 olması alkolik
pankreatit için %91 sensitif, %76 spesifik olduğu saptanmıştır ancak bu bilgi henüz doğrulanmamıştır
SUMMARY AND RECOMMENDATIONS
Akut pankreatitten klinik olarak
şüphelenilebilir ancak tanıyı doğrulamak için biyokimyasal, radyolojik ve bazen histolojik delil gereklidir.
Akut pankreatit tanısı için amilaz veya lipaz bakılmasını tavsiye ediyoruz. Lipaz daha
pahalı olmasına rağmen kanda uzun dönem yüksek kalması ve daha spesifik olması
nedeniyle amilaza tercih edilir.
SUMMARY AND RECOMMENDATIONS
Serum amilazı akut pankreatit tanısında en sık kullanılan testtir.
Başlangıçtan itibaren 6-12 saatte yükselir.
Unkomplike ataklarda 3-5 gün yüksek kalır.
Bununla birlikte artmış serum amilazı nonspesifik bir bulgudur, çünkü akut pankreatit dışında pek çok
nedenle serum amilazında yükselme olur.
Akut pankreatitte serum lipaz sensitivitesi %85-100 arasındadır. Tanıyı doğrulamada serum amilazından ve üriner total amilazdan daha spesifiktir.
SUMMARY AND RECOMMENDATIONS
Amilaz ve lipazın seri ölçümleri akut pankreatit prognozunu tahmin etmede veya yaklaşımı değiştirmekte faydalı
değildir.
ADBG, PAAC ve helikal BT’de önemli radyolojik özellikler görülebilir.
BT akut pankreatit tanısı koymak, intraabdominal komplikasyonlarını belirlemek ve ciddiyetini
değerlendirmekte kullanılan en önemli görüntüleme testidir.
Akut pankreatitin klinik ve biyokimyasal özelliklerine sahip olup konservatif tedavinin yeterli olmayacağı ya da
komplikasyonlara sahip olabileceği düşünülen hastalara batın BT çekilmelidir.