Akut Ajitasyon Tedavisinde Doğrular ve Yanlışlar: Acil Servis Antiajitasyon Tedavi Rehberi

(1)

G‹R‹ﬁ

A

jitasyon hemen tüm psikiyatrik hastal›klarda zaman zaman klinik tabloya efllik ede- bilen ve kiflinin toplum içi u- yumunu bozan sözlü veya motor bir di- zi y›k›c› davran›fllar kümesidir (1,2). A- jitasyonun klinik tabloya efllik edebildi-

¤i psikiyatrik bozukluklar; flizofreni, sanr›sal bozukluk, baflka türlü adland›- r›lamayan (BTA) psikotik bozukluk, bipolar bozukluk, major depresif bozukluk, anksiyete bozukluklar›, akut stres tepkisi, travmasonras› stres bozuklu¤u, antisosyal/s›n›rda/paranoid kiflilik bozukluklar›, otizm, mental retardasyon, dikkat eksikli¤i hiperaktivite bozuklu-

¤u, davran›m bozuklu¤u, deliryum, de- mans, psikoaktif madde kullan›m›na ba¤l› entoksikasyon/yoksunluk durumlar› ve akatizidir (1,3). Böylesine yayg›n görülen bir durum olmas›na ra¤men, a- jitasyon halindeki hasta acil servise baﬂ- vurdu¤unda, acil servis personelinde

bir panik duygusu uyand›rabilmekte ve zaman zaman da hastaya derhal enjeksiyon ve tespit uygulanabilmektedir.

Hangi ilaçlar›n ne dozda uygulanaca¤›- na/enjekte edilece¤ine iliflkin standart bir yaklafl›m bulunmamas› ise bazen, hastalar›n 80-100 mg gibi yüksek dozlarda haloperidol ve/veya eflde¤eri bir antipsikotik yüklenmesine yol açmak- tad›r (4). Tabii bu durum, ajite hastala- r›n acil servislerde ya da psikiyatri servislerinde yaflad›klar› fiziksel ve psikolojik travman›n yan›s›ra, zaman zaman

"nöroleptik malign sendrom" gibi haya- ti tehlike gösteren klinik durumlar›n o- luﬂmas›na da yol açabilmektedir (5-7).

Akut ajitasyon tedavisinde standart bir sa¤alt›m stratejisi izlenmemesi, asl›n- da klinisyenlerden çok araflt›rmac›lar›n sorumlulu¤undad›r. fiöyle ki, ajitasyon bu denli yayg›n görülmesine karfl›n, yak›n zamanlara kadar çok az ilgi oda-

¤› olmuﬂ ve bu konuda yap›lan klinik çal›ﬂmalar›n az say›da olmas›na ba¤l›

olarak da ne dünyada ne de ülkemiz-

Akut Ajitasyon Tedavisinde Doğrular ve Yanlışlar:

Acil Servis Antiajitasyon Tedavi Rehberi

Ayşegül Yıldız¹, Köksal Alptekin²

1Yrd. Doç. Dr., ²Prof. Dr., Dokuz Eylül Üniversite- si, Psikiyatri Anabilim Dalı, İzmir

Yazışma Adresi / Address reprint requests to:

Dr. Ayşegül Yıldız, 170 sok. Güller Apt. 8/8, PK:

35360, Basın Sitesi, İzmir-Turkey Elektronik posta adresi / E-mail address:

[email protected] Telefon / Phone: +90-232-244-4724 Faks / Fax: +90-232-259-9723 Kabul tarihi / Date of acceptance:

24 Şubat2003 / Feb. 24, 2003

ÖZET:

Akut ajitasyon tedavisinde doğrular ve yanlışlar: acil servis antiajitasyon tedavi rehberi

Bu yazıda akut ajitasyon tedavisinde literatürde gelinen noktayı belirlemek amacıyla, klasik antipsikotikleri, benzodiazepinlerle ve/veya bu ilaçların kombine kullanımı ile karşılaştıran çalışmaları, ayrıca atipik antipsikotikleri, klasik antipsikotiklerle ve/veya bezo- diazepinlerle ve/veya plasebo ile karşılaştıran çalışmaları incele- dik. Son yıllarda hastalarda bedensel ve kimyasal tespitin gereğin- den fazla kullanıldığına ve sakıncalarına yönelik endişeler doğrul- tusunda, antiajitasyon tedavinin uygulanma yöntemlerine ilişkin, bulgulara dayalı bir tartışma sunulmakta, tüm bu verilerin ışığın- da akut ajitasyonun sağaltımında bir tedavi algoritması öner- ilmektedir.

Anahtar sözcükler: akut ajitasyon, farmakolojik tedavi, kimyasal tespit

Klinik Psikofarmakoloji Bülteni 2003;13:30-36

ABSTRACT:

The rights and wrongs in acute agitation treatment:

a guideline for the antiagitation treatment in emergency settings

To evaluate recent developments in the treatment of acute agitation, we reviewed published studies comparing typical antipsychotics, benzodiazepines, and/or combination of both;

and available data on the use of atypical antipsychotic medications for acute agitation treatment. In this review found that atypical antipsychotics to be as effective as the typical ones and more advantageous in many aspects. We made an evidence based discussion on the route of administration under the light of current concerns on use and perhaps overuse of physical and chemical restraints in agitated patients. Based on all these data we offer an algorithm for acute agitation treatment.

Key words: acute agitation, pharmacological treatment, chemical restraints

Bull Clin Psychopharmacol 2003;13:30-36

(2)

de ajite hastan›n akut dönem sa¤alt›m›na yönelik standart bir yaklafl›m gelifltirilememifltir (8). Önerilen standart bir yaklafl›m›n bulunmamas›, ajitasyon halindeki hastan›n ne yapaca¤› önceden tahmin edilemez bir durumda baflvurmas›n›n uyand›rd›¤› panik duygusu ile birleflerek tedavi ekibini kiflisel deneyimlere dayal› uygulamalara yöneltmifltir. Bu da zaman zaman hastalara gerekenin 5-10 misli gibi çok yüksek dozlarda (bovine doses) klasik bir antipsikotik ilac›n paran- teral olarak uygulanmas›na neden olabilmektedir.

Bugünkü bilimsel çal›flmalara bakacak olursak, akut ajitasyon hakk›nda iki yönlü bir geliflme yaflanmakta oldu¤unu ve konunun giderek artan bir biçimde klinik ilgi oda¤› olmaya bafllad›¤›n› görebiliriz. Bu geliflmeler- den ilki, akut ajitasyonun farmakolojik sa¤alt›m› ile ilgilidir; di¤eri ise, ajite hastan›n acil koflullarda yaflad›¤›

fiziksel ve psikolojik travman›n önlenmesi do¤rultusunda son y›llarda yay›nlanan "Ölümcül Tespit"-"De- adly Restraint" gibi baﬂl›kl› kitaplar ve Ulusal Ak›l Sa¤- l›¤› Enstitüsü (National Instute of Mental Health=

NIMH)’nün konuya iliﬂkin getirdi¤i yeni düzenlemeler- dir (9,10).

Biz bu yaz›da, genellikle acil servis ortamlar›nda karfl›lafl›lan ajitasyonun akut sa¤alt›m›nda psikofarmakolo- jik yaklafl›mlar› ve getirilen son düzenlemeler do¤rultusunda kimyasal tespit "chemical restraint" olarak bilinen zoraki enjeksiyonun yerini tart›flmay› ve bu bilgiler do¤- rultusunda ajitasyon halindeki hastan›n sa¤alt›m›nda kullan›labilecek bir algoritma oluflturmay› hedefledik.

Ajitasyon halindeki hastan›n akut dönem sa¤alt›m›nda uygun farmakolojik yaklaﬂ›m:

Akut ajitasyonun tedavisi ile ilgili bugüne dek yap›- lan çal›flmalar iki alt bafll›k alt›nda toplanabilir. ‹lk grup- taki çal›flmalar, klasik antipsikotik ilaçlar› (bu gruba yal- n›zca Amerika Birleflik Devletleri (A.B.D.)’nde kullan›l- makta olan klasik antipsikotik ilaçlar dahil edilmifltir), benzodiazepinlerle ve/veya bu iki gruptan ilaçlar›n kombine kullan›m› ile karfl›laflt›ran çal›flmalard›r. Litera- türde bu gruba dahil edilebilecek toplam 701 olguyu kapsayan 11 çal›flma bulunmaktad›r (11-21). Bunlardan dördünde çal›flma kollar›ndan birinde kombinasyon tedavisi bulunurken (12-15); yedisinde ise klasik bir antipsikotik ilaç, benzodiazepin grubundan bir ilaçla karfl›laflt›r›lm›flt›r (9,16-21). Çal›flma kollar›ndan birinde kombinasyon tedavisi olan 4 çal›flman›n dördü de kombinasyon tedavisini kontrol grubuna (klasik bir antipsikotik ya da benzodiazepin) göre anlaml› ölçüde daha etkili bulmufltur (12-15). Bu çal›flmalardan ikisi lorazepam ve haloperidol’ü; lorazepam-haloperidol kombinasyonu ile karfl›laflt›ran 3 kollu çal›flmalar olup, her ikisi de kombinasyon tedavisinin etkinli¤ini tek tek her iki ilaca üstün bulmufllard›r (12,13). Yine bu çal›fl-

malardan ikisinde yan etkiler de¤erlendirilmiﬂ ve kombinasyon tedavisi ile ekstrapiramidal sistem (EPS) bulgular›n›n klasik antipsikotik alan gruba göre daha az s›kl›kta görüldükleri bildirilmiﬂlerdir (12,15).

Akut ajitasyon tedavisinde, bir benzodiazepin ajan ile, klasik bir antipsikotik ilac› karfl›laflt›ran 7 çal›flma- n›n (11,16-21), ikisinde klasik antipsikotik ilaç olarak droperidol kullan›lm›fl ve karfl›laflt›r›lan benzodiaze- pinden anlaml› derecede üstün oldu¤u bulunmufltur (19,21). Di¤er ikisinde ise, benzodiazepinin antiajitasyon etkisi, karfl›laflt›r›lan klasik antipsikotik ilaçtan anlaml› ölçüde daha yüksek bulunmufltur (18,20). Kalan 3 çal›flmada da bu ilaçlar›n antiajitasyon etkinliklerinin birbirlerinden anlaml› ölçüde farkl› olmad›klar› bildirilmifltir. Yedi çal›flmadan 6’s›nda yan etkiler karfl›lafl- t›r›lm›fl ve EPS yan etkilerinin klasik antipsikotik alan grupta daha fazla görüldü¤ü bildirilmifltir (11,16- 19,21). Bu çal›flmalar›n sonuçlar› bir arada de¤erlendi- rildi¤inde; haloperidol 5 mg ve lorazepam 2 mg (a¤›z- dan veya ayn› enjektör içinde intramusküler (‹.M.)-ül- kemize lorazepam›n ‹.M. formu geldi¤i takdirde-) flek- linde uygulanan kombine tedavi yaklafl›m›n›n her iki ilac›n tek olarak uygulanmas›ndan daha etkili ve gü- venli olabilece¤i düflünülebilir.

Akut ajitasyonun farmakolojik sa¤alt›m›na iliflkin i- kinci grup çal›flmalar, atipik antipsikotik ilaçlar›n bu a- landaki etkinli¤ini inceleyen araflt›rmalard›r. Bu çal›flma- larda atipik antipsikotik ilaçlar ya klasik bir antipsikotik ilaçla ya bir benzodiazepinle ya da plasebo ile karfl›lafl- t›r›lm›fllard›r. Literatürde akut ajitasyon tedavisinde atipik antipsikotik ilaçlar›n kullan›m›na iliflkin toplam 711 olguyu kapsayan 5 çal›flma içeren 6 yay›n bulunmakta- d›r (22-27). Bu 5 çal›flman›n ikisi olanzapin ile (bunlardan bir tanesi iki ayr› raporda bildirilmifltir) (24,25), ikisi risperidon ile (22,27), biri de ziprasidon ile yap›lm›fl- t›r (23). Alt› raporun dördünde atipik antipsikotik ilaçla elde edilen iyileflme oranlar› karfl›laflt›r›lan ilaçtan yük- sek bulunmufl ve bunlar›n üçünde bu üstünlük istatis- tiksel anlaml›l›¤a ulaflm›flt›r (23,25,26). Di¤er iki raporda ise atipik antipsikotik ilac›n plasebodan anlaml› derecede üstün oldu¤u ve/veya karfl›laflt›r›lan aktif ilaç kadar etkinlik sa¤lad›¤› bildirilmifltir (22,24). Befl çal›flman›n hepsinde de yan etkiler incelenmifl ve ekstrapiramidal sistem (EPS) yan etkilerinin atipik antipsikotik ilaç uygulanan grupta klasik antipsikotik alan gruptan daha az görüldü¤ü bildirilmifltir (22-27). Bu 5 çal›flman›n ikisinde ilaç a¤›z yoluyla uygulanm›flt›r (22,27). Bunlardan il- kinde, Currier ve Simpson (2001) acil servise baflvuran ajite hastalar›n ço¤unun, asl›nda kendilerine seçme flan- s› tan›nd›¤›nda a¤›zdan ilaç almay› kabul edebilecekle- rini göstermifllerdir (22). Üstelik bu hastalara a¤›zdan uygulanan lorazepam-atipik antipsikotik (risperidon) kombinasyonu ile elde edilen iyileflme, klasik yaklafl›m olan haloperidol-lorazepam kombinasyonunun ‹.M.

(3)

yolla uygulanmas› ile elde edilen iyileflme ile karfl›laflt›- r›labilir oranda birbirine yak›n bulunmufltur (22). Har- vard Üniversitesi Massachusetts Genel Hastanesi acil servisinde, ajite hastalarda yap›lan, Currier ve Simp- son’›n çal›flmas›na çok benzeyen bir baflka çal›flmadaki sonuçlar da bu bulgularla örtüflmektedir (27).

Konuya iliﬂkin daha ayr›nt›l› bilgi yukar›da ad› ge- çen çal›ﬂmalar›n bulgular›n›n bir arada derlendi¤i ve tablolar halinde özetlendi¤i sistematik gözden geçirme yaz›lar›nda bulunabilir (28).

Ajite hastan›n akut sa¤alt›m›nda zoraki enjeksiyonun yeri:

Son y›llarda akut ajitasyon sa¤alt›m› giderek artan bir biçimde klinik ilgi oda¤› olmuﬂ ve hastan›n fizik kuvvet uygulanarak sabitlenmesi anlam›na gelen “fiziksel tespit (physical restraint)” ile hastaya yine fizik kuvvet uygulanarak yap›lan zoraki ilaç enjeksiyonu anlam›na gelen

“kimyasal tespit (chemical restraint)” hakk›nda, "Ölüm- cül Tespit (Deadly Restraint)" gibi dikkat çekici bafll›klarla kitap yazmaya varan tepkiler oluflmufltur (10). Ajite hastan›n ne yapaca¤› kestirilemez bir halde a- cil servise girifli, acil servis ekibinde anksiyete ve panik duygusu yaratabilmekte ve bu da bazen fiziksel ve kimyasal tespitin gere¤inden fazla kullan›lmas›na yol açabil- mektedir (9). Amerika Birleflik Devletleri New York e- yaletinde "sa¤l›k hizmetlerinin kalitesi" konulu, 1994 y›- l›na ait bir araflt›rmada, yaln›zca bu eyalet s›n›rlar› için- de bulunan sa¤l›k merkezlerinde, son on y›l içinde fiziksel ve/veya kimyasal tespite ba¤l› 111 ölüm oldu¤u tespit edilmifltir (10). Bunu 1998 Hartford Courant tara- f›ndan yay›nlanan, "Ölümcül Sabitleme (Deadly Restra- int)" bafll›kl› dramatik olgu serileri izlemifl olup; bu seri- lerde benzer bir süre zarf›nda ulusal düzeyde 142 ölüm olgusu ayr›nt›lar› ile anlat›lm›flt›r (10). Yine ayn› çal›flmada, A.B.D.’nde fiziksel ve/veya kimyasal tespite ba¤l› ö- lümlerin her y›l ortalama 50 ila 150 aras›nda oldu¤u tahmin edilmifltir (10). Bu yay›nlar A.B.D. Ulusal Ak›l Has- talar› Birli¤i’ni harekete geçirmifl olup, merkezi ve yerel hükümeti fiziksel ve kimyasal tespit uygulamas›n›n azal- t›lmas›na yönelik ciddi tedbirler almaya sevketmifltir. Bu çerçevede NIMH, fiziksel ve kimyasal tespitin uygulanmas›na iliflkin baz› kurallar getirmifltir (10). Buna göre, kimyasal tespit hastan›n davran›fl kontrolü kazanmas› i- çin veya hastan›n hareket özgürlü¤ünü k›s›tlamak için uygulanan ilaçt›r; ve bu, hastan›n t›bbi ve psikiyatrik ba- k›m› için standart tedavi olarak kabul edilemez (10).

Kimyasal tespitin, tedavi olarak kabul edilemiyece¤i vurgulanmakla beraber, tedaviyi kimyasal tespitten ay›- ran temel fark›n tedavinin hasta yeterince de¤erlendiril- dikten sonra, tedavi plan› kapsam›nda ilaç verilmesi iﬂ- lemi oldu¤u; kimyasal tespitin ise hasta yeterince de¤er- lendirilmeden, dolay›s›yla altta yatan nedene yönelik te-

davi planlanmadan uygulanan bir ilaç oldu¤u ifade edilmifltir (10). Yine ayn› düzenlemelere göre, hastan›n tedavisinin planlanmas›nda ve uygulanmas›nda yer almaya hakk› oldu¤u vurgulanm›flt›r (10). Ayr›ca hastan›n is- temedi¤i tedaviyi kabul etmeme hakk›n›n da korunma- s› gerekti¤inin alt› çizilmifltir (10). Akut ajitasyonun hemen tüm psikiyatrik hastal›klara ba¤l› olarak ortaya ç›- kabildi¤i, dolay›s›yla oldukça s›k görüldü¤ü ve bu in- sanlara küçümsenemiyecek bir oranda fiziksel ve/veya kimyasal tespit uyguland›¤› göz önüne al›narak, yukar›- daki çerçevede düflünüldü¤ünde; akut ajitasyon veya davran›fl bozukluklar›n›n sa¤alt›m›nda daha hasta mer- kezli bir yaklafl›ma göre haz›rlanm›fl standart bir sa¤al- t›m yaklafl›m›n›n gereklili¤i daha da iyi anlafl›lacakt›r.

Kimyasal tespit uygulamas›na getirilen s›n›rlamalar bir yana, akut ajitasyon sa¤alt›m›nda enjeksiyonun mutlak gereklili¤i ve hastada oluflturdu¤u uzun dö- nem etkileri tart›fl›lmas› gereken di¤er konulard›r. Li- teratürde ajite ve agresif hastan›n kontrolünde oral tedavilerin ‹.M. tedaviler kadar etkili oldu¤u ve ‹.M. tedavilerin etkilerinin bafllamas› için gereken zaman›n oral tedavilerin etkilerinin bafllamas› için gerekenden belirgin ölçüde farkl› olmad›¤› ve dolay›s›yla, ‹.M.

yaklafl›m›n mutlak ilk seçenek olmas›n›n gerekmedi¤i yönünde bulgular vard›r (29-33). Yine yak›n zamanda yap›lan konuya iliflkin bir çal›flmada, Foster ve arka- dafllar› (11), iyileflme oranlar› ile tedavinin uygulama yolu aras›nda bir iliflki olmad›¤›n› göstermifllerdir. As- l›nda, ‹.M. yolun en önemli avantaj›, zoraki uygulama- da kullan›m kolayl›¤›d›r. Ancak yine yak›n zamanda yap›lan bir çal›flmada, san›lan›n aksine, uygun bir yaklafl›m ile teklif edildi¤inde ajite hastalar›n önemli bir k›sm›n›n oral tedaviyi tercih ettikleri ve buna iyi u- yum sa¤lad›klar› gösterilmifltir (22,29-33). Ayr›ca, A.B.D.’nde ajite hastalar›n sa¤alt›m›na yönelik yap›lan bir araflt›rmada psikiyatrik acil programlar›n› yürüten t›bbi direktörlerin ço¤unun, etkin ve güvenli oldukla- r› gösterilirse, atipik bir antipsikotik ilac›n oral formu- nu tercih edecekleri saptanm›flt›r (8). Ülkemizde benzer bir çal›flma yap›lmam›fl olmakla birlikte, klinisyenler aras›nda akut ajitasyonun acil tedavisinde "oral yaklafl›m" uygulanmas› ile ilgili bir çekince oldu¤u söylenebilir. Kanaatimizce bu durum bir ölçüde de olsa, ülkemizdeki hastanelerin acil servislerinde ve hat- ta psikiyatri servislerinin önemli bir yüzdesinde bile a- jite hastaya yaklafl›m konusunda e¤itilmifl ve 24 saat boyunca haz›r bekleyen bir güvenlik ekibinin mevcut bulunmamas›yla ilgilidir.

Konuya iliflkin bir di¤er kayg› ise kimyasal tespit ya da zoraki enjeksiyonun hastada oluflturaca¤› uzun dö- nem etkileridir (8). Ajitasyon halindeki hastan›n acil servis koflullar›nda yaflad›¤› deneyim, daha sonraki ilaç ve tedavi uyumunu etkileyecek potansiyele sahiptir.

Örne¤in, acil serviste herkesin ortas›nda yaka paça tu-

(4)

tularak enjeksiyon uygulanan ve sonra da akut distoni nedeniyle ac› içinde k›vran›p de¤iflik flekiller alan bir hastan›n, bu ilk psikiyatrik karfl›laflmas› ise, bu hastan›n böylesi bir deneyimin ard›ndan yeniden psikiyatrik muayene ve tedaviye gönüllü olmas› biraz zordur (8).

Özellikle ajitasyon ve agresyonun dinami¤i düﬂünüldü-

¤ünde, zorla yap›lan enjeksiyon, hastada kognitif olarak tedavi ya da terapiyi de¤il; sald›r›, hapsetme ve ce- zay› ça¤r›flt›racakt›r (34). Agresif davran›fl›n zaten s›kl›k- la narsisistik bir travmay› takip etti¤i ve bir kez ajite/agresif davran›fl bafllad›¤›nda polis müdahalesi, tespit ve zoraki psikiyatrik de¤erlendirme gibi utanç verici na- hofl olaylar›n zincirleme devam etti¤i düflünülecek o- lursa, bu hastalar›n ihtiyaçlar› olan yaklafl›m›n cezalan- d›r›c› ve otoriter de¤il; yarg›lamayan, anlayan, sayg› du- yan bir yaklafl›m oldu¤u daha iyi takdir edilecektir (3).

Sonuç olarak, bugün gelinen nokta ajite hastan›n tedavisinde enjeksiyonunun yaln›zca di¤er yaklaﬂ›mlar›

tolere edemeyen veya enjeksiyonu tercih eden hastalar için uygulanmas› gerekti¤idir. Bugüne dek pek çok merkezde yap›lagelenin aksine, ‹.M. enjeksiyon hiçbir hasta için ilk seçenek olmamal›d›r. Tabii, hasta haklar›- n› korumaya yönelik bu uygulaman›n, tedavi ekibine yönelik sald›r› ve fizik travma riskini artt›rmamas› için gerekli güvenlik önlemleri mutlaka al›nmal›; hem acil servislerde hem de yatakl› psikiyatri kliniklerinde ajite ve agresif hastaya yaklafl›m konusunda e¤itim alm›fl bir güvenlik ekibi mutlak surette 24 saat haz›r bulundurul- mal›d›r. Fizik koflullar haz›rlanmadan klinisyenler ne kadar bilgi sahibi olurlarsa olsunlar, optimum bir bilimsel yaklafl›m›n mümkün olamayaca¤› aç›kt›r.

Standart yaklaﬂ›m:

Akut ajitasyon ve agresif davran›ﬂ›n hemen tüm psikiyatrik bozukluklarda ortaya ç›kabilmesine ba¤l› olarak oldukça s›k görülen bir klinik durum oldu¤u, ancak yine de, ne dünyada ne de ülkemizde bu hastalar›n sa-

¤alt›m›na yönelik standart bir yaklaﬂ›m›n bulunmad›¤›

girifl bölümünde ifade edilmiflti. Son y›llarda, konuya yönelik hem yeni farmakolojik çal›flmalar yap›lm›fl, hem de bu hastalar›n sa¤alt›m›na iliflkin yeni bir tak›m dü- zenlemeler getirilmifltir. Bu çerçevede, eldeki bulgulara dayanarak standardize bir sa¤alt›m plan› oluflturulmas›

kanaatimizce acil bir gerekliliktir. Ancak, bu konuda ya- p›lmakta olan yeni çal›flmalar›n bulgular› paralelinde bu algoritman›n önümüzdeki y›llarda güncellenmesi gere- kir. Burada sözü edilmesi gereken bir baflka konu da, zuklopentiksol asetat (akufaz formu) gibi Avrupa ülke- lerinde yayg›n kullan›m› olan ancak, Amerika`da bulun- mayan ilaçlar›n bizim yapt›¤›m›z sistematik gözden ge- çirmeye dahil edilmemifl olmas›d›r. Bu durum, bizim sö- zü edilen gözden geçirme yaz›m›zda ajitasyonun acil sa-

¤alt›m›na yani ilk 4-24 saatlik süreye odaklanm›ﬂ olma-

m›zdan; dolay›s›yla, etkisi üç gün gibi nispeten daha u- zun sürecek olan ilaçlar› dahil etmemifl olmam›zdan kaynaklanmaktad›r. Ancak, acil serviste bir psikiyatri uz- man› taraf›ndan de¤erlendirilen ve psikotik bir süreç ya- flamakta oldu¤u aç›kça belirlenmifl olan hastalar için gerekli görüldü¤ünde zuklopentiksol asetat ile de tedavi uygulanabilir. Bununla beraber, zuklopentiksol asetat da klasik bir antipsikotik ilaç oldu¤undan, akut dönem sa¤alt›mda yeni atipik antipsikotik ilaçlarla avantaj ve dezavantajlar› yönünden karfl›laflt›r›ld›¤›nda elde edile- cek veriler do¤rultusunda önerilen bu yaklafl›m›n da güncellenmesi gerekebilir.

Ayr›ca, bu tür hastalara müdahele konusunda e¤i- tilmifl güvenlik elemanlar›n›n ilgili servislerin tedavi e- kibine kat›lmas›, ajite hastalar›n bilimsel bir yaklafl›m- la sa¤alt›m›n›n pratikte uygulanabilmesi için yerine getirilmesi gereken bir baflka zorunluluktur. Dolay›- s›yla sunaca¤›m›z algoritma bu koflullar›n sa¤land›-

¤›/sa¤lanaca¤› düflünülerek haz›rlanm›flt›r (fiekil 1).

‹lk olarak, ajite hasta acil servise getirildi¤inde sakin ve güvenli bir yere al›nmal› ve yarg›lamayan, anla- maya çal›flan ve kendine güvenli bir üslûpta sözlü olarak iletiflim kurulmaya çal›fl›lmal›d›r. Bu esnada, "yafla- d›¤›n›z s›k›nt›y› anl›yorum", "sizi bu noktaya getiren sorunu konuflabiliriz-bu size ba¤l›", "biz içinde bulundu¤unuz bu zor durumdan ç›kman›z için size yard›m etmek istiyoruz" gibi yaklafl›mlar uygun olacakt›r. Has- tan›n öyküsü, altta yatan psikiyatrik sorunun belirlen- mesi ve di¤er tetkikleri mümkün oldu¤unca erken bafllat›lmal› ve bu çal›flmalara paralel olarak, "size sakin- leflmenize yard›m edecek bir ilaç verebiliriz, bu ilac›

tablet ya da s›v› konsantre olarak almay› m› yoksa i¤- ne/enjeksiyon halinde almay› m› tercih edersiniz-bu size ba¤l›" gibi bir soru ile hastan›n tedavi plan›nda yer almas› sa¤lanmal›d›r. Hasta bu soruya olumsuz bir bi- çimde karfl›l›k verse bile, böylesi bir soru hastaya ken- disini de¤erli hissettirecek ve tedavinin kendi kontro- lünde oldu¤u duygusunu yaflatacakt›r. Di¤er yandan, tedavi ekibi hastay› daha fazla travmatize etmeden, kooperasyon yönünden de¤erlendirmifl olacakt›r. Has- ta, bu soruya verdi¤i yan›ta göre a¤›z yolundan ilaç almay› tercih ediyorsa, risperidon 1-2 mg (bugüne dek a¤›zdan uygulanmas› çal›fl›lan tek uygun atipik antipsikotik ilaç oldu¤u için; ileriki y›llarda ziprasidon ve o- lanzapin gibi di¤er uygun atipik antipsikotik ilaçlar i- çin de benzer veriler elde edilirse bu ilaçlarda uygulanabilir), lorazepam 1-3 mg ile beraber veya tek olarak verilebilir (fiekil 1). Hasta, 30-40 dk. sonra yeniden de-

¤erlendirilerek, gerekiyorsa ayn› kombinasyon veya tek bafl›na risperidon tekrarlan›r ve 30-40 dk. sonra hasta tekrar de¤erlendirilerek, ek ilaç gerekiyorsa gün- lük 4-6 mg risperidon dozu afl›lmadan lorazepam ile desteklenerek ayn› ifllem tekrarlan›r. E¤er 30-40 dk.

sonra, hasta hala davran›ﬂ kontrolünü kazanamam›ﬂsa

(5)

lorazepam tek baﬂ›na uygulan›r.

E¤er hasta a¤›z yolu ile tedaviyi tercih etmiyorsa veya hiçbir tedaviye uyum sa¤lam›yorsa klinik olarak gerekti¤i biçimde haloperidol 2-5 mg ‹.M. (bugünkü veriler haloperidol, olanzapin ve ziprasidonun ‹.M.

formlar›n›n bu amaçla kullan›labilece¤ini gösteriyor;

ancak, halen ülkemizde bu ilaçlar›n ‹.M. formlar› bulunmad›¤› için haloperidol önerildi; bu ilaçlar piyasa-

ya verildi¤inde onlar›n k›sa etkili formlar› da gerekti-

¤i flekilde bu amaçla uygulanabilir) ile lorazepam 1-3 mg (ülkemizde yaln›zca a¤›zda eriyen tablet formu mevcut) kombinasyonu veya hasta hiç mi hiç iflbirli¤i yap›lam›yorsa, tek bafl›na haloperidol 2-5 mg ‹.M.; biraz da olsa iflbirli¤i yap›labiliyorsa tek bafl›na lorazepam 1-3 mg uygulanabilir (fiekil 1). Lorazepam’›n ‹.M.

formu ülkemizde bulunmad›¤› için önerilen bu yakla- Hastayla sakince konuş;

ağızdan tedavi öner Ajite hasta acil servise başvurdu

Kabul etmiyorsa klinik duruma göre haloperidol 2-5mg IM** ±

lorazepam 1-3mg

30 dak. sonra ağızdan tedavi

Kabul etmiyor haloperidol 2-5mg IM** ±

lorazepam 1-3mg

Kabul ediyor risperidon 1-2mg PO*** ± lorazepam 1-3mg

30 dak. sonra, gerekiyorsa, haloperidol 2-5mg IM** ±

lorazepam 1-3mg tekrarla

30-40 dak. sonra, gerekiyorsa, risperidon 1-2mg PO*** ± lorazepam

1-3mg tekrarla

30 dak. sonra, gerekiyorsa, lorazepam 1-3mg

tekrarla

30-40 dak. sonra, gerekiyorsa, lorazepam 1-3mg

tekrarla

30-40 dak. sonra, gerekiyorsa, risperidon 1-2mg PO*** ±

lorazepam 1-3mg tekrarla Kabul ediyorsa klinik duruma göre risperidon 1-2mg PO*** ±

lorazepam 1-3mg

30-40 dak. sonra, gerekiyorsa, lorazepam 1-3mg

tekrarla

Şekil 1: Akut ajitasyonun sağaltımı.

*Ajitasyonun nedenini araştırmak için gerekli incelemeleri başlatınız; altta yatan organik neden varsa, buna yönelik tedavi uygulayınız; ajitasyonun nedeni bir psikiyatrik hastalık ise, algoritmayı takip ediniz.

**Haloperidol IM, yerine piyasaya çıktıklarında kısa etkili ziprasidon IM veya olanzapin IM de uygulanabilir.

***Risperidon şu an için oral formülasyonu bu konuda çalışılmış ve likid formu olan tek atipik antipsikotik ilaç olduğundan algoritmada önerilmiştir; diğer atipik antipsikotik ilaçların oral formülasyonlarının akut antiajitasyon etkinliği gösterilirse algoritma bu doğrultuda güncellenebilir.

(6)

ﬂ›m; parenteral lorazepam›n ülkemize gelmesi halinde,

‹.M. olarak haloperidol ve lorazepam kombinasyonu veya tek baﬂ›na ‹.M. lorazepam uygulanmas› biçimin- de modifiye edilmelidir. ‹lk olarak kombinasyon tedavisi uygulanan hasta 30 dk. sonra yeniden de¤erlendirilerek, gerekiyorsa bu kombinasyon tekrarlanabilir.

Bu flekilde 30 dakikada bir yap›lan yeniden de¤erlen- dirmelerle hasta izlenerek, gerekti¤i biçimde günlük 10 mg haloperidol’ü geçmeyecek flekilde kombinasyon tedavisi tekrarlan›r; bu doza ulafl›ld›¤›nda ise tedaviye lorazepam ile devam edilir. Her de¤erlendirmede, yeniden ilaç uygulanmas› gereken hastalara "sakinlefl- menize yard›m edecek ek bir ilaca gereksinmeniz var;

bu ilac› tablet ya da s›v› konsantre olarak almay› m›

yoksa i¤ne/enjeksiyon halinde almay› m› tercih edersiniz-bu size ba¤l›" ﬂeklinde sorularla, o anki tercihleri sorulur ve tedavinin uygulama biçiminin oral ya da

‹.M. olmas›na bu flekilde karar verilir. Tek bafl›na lorazepam veya tek bafl›na haloperidol 2-5 mg ‹.M.uygulanmas› ile tedavisi bafllat›lan hastalarda ise 30 dk. sonra yap›lan ilk de¤erlendirmede, ek ilaç gerekti¤ine karar verilirse, yine ayn› soru sorularak, bu noktada oral antipsikotik ilac› tercih eden hastalar›n tedavisine risperidon ile, etmeyenlerin tedavisine ise haloperidol 2- 5 mg ‹.M. ile devam edilebilir. Tekrarlay›c› doz uygu- lamalar› risperidon 4-6 mg/gün; haloperidol ise 10 mg/gün’ü geçmeyecek flekilde planlan›r.

Lindanmayer taraf›ndan yak›n zamanda yay›nlanan mükemmel bir gözden geçirme yaz›s›nda, ajite depres- yon, ajite psikoz, panik/anksiyete bozuklu¤una ba¤l› a- jitasyon, maddeye ba¤l› psikoz/ajitasyon, deliriyum ve demansa ba¤l› ajitasyon gibi farkl› klinik durumlarda ortaya ç›kan ajitayonun alt›nda yatan olas› mekanizma- lar tart›fl›lm›flt›r (1). Bunlardan ajite depresyonda, artm›fl serotonerjik transmisyondan; ajite psikozda (flizofreni veya mani) limbik dopaminerjik hiperaktivite ve azal- m›fl GABAerjik (gamma amino bütirik asit) inhibisyondan (ayr›ca serotonerjik sistemin dopaminerjik iletiye etkisinden); demansa ba¤l› ajitasyonda afl›r› norepinef- rin duyarl›l›¤›ndan, azalm›fl serotonerjik iletiden, GA- BAerjik eksikliklerden; panik bozuklu¤u ve anksiyete bozuklu¤una ba¤l› ajitasyonda ise artm›fl noradrenerjik ileti ve azalm›fl GABAerjik inhibisyondan; maddeye ba¤l› psikoz ve ajitasyonda hiperdopaminerjik, hiper- noradrenejik ve hiposerotonerjik iletiden; deliryumda i-

se azalm›ﬂ GABAerjik inhibisyondan söz edilmektedir (1). Ajitasyon ile birlikte gözlenebilecek bir baﬂka durum olan akatizide ise nigrostriatal dopamin antagoniz- mas› sorumlu tutulmakta ve tedavisinde serotonerjik etkileri ile nigrostriatal dopamini düzenleyen atipik an- tipsikotikler, GABAerjik iletiyi artt›ran benzodiazepinler ve ß-bloker ilaçlar önerilmektedir (35).

Bu bulgular, atipik antipsikotik ilaçlar›n çeflitli dopaminerjik, serotonerjik, noradrenerjik ve histaminerjik reseptörlerdeki etkileri ile yukar›daki klinik durumlarla iliflkili ajitasyon durumlar›nda, davran›fl kontrolünü ge- ri kazanmaya yönelik etki sa¤lamalar›n›n rasyonelini a- ç›klamaktad›r. Bu tedaviye ek olarak uygulanacak olan benzodiazepin grubundan bir ilaç ise, azalm›fl GABA- erjik inhibisyonun akut ajitasyonun klini¤ine katk›da bulundu¤u durumlarda, antiajitasyon tedavisinin etkisi- ni artt›racakt›r. Azalm›fl serotonerjik iletinin olaya efllik etti¤i durumlarda tedaviye buspiron gibi serotonerjik bir ajan da eklenebilir (1). Klinik etki aç›s›ndan rasyo- nel olan bu yaklafl›m, hastaya ço¤unlukla tam bir fizik muayene ve psikiyatrik de¤erlendirme yap›lamadan tedavi uygulanan acil servis koflullar›nda olas› bir fiziksel ve/veya psikiyatrik hastal›¤› gözden kaç›rma olas›l›¤›na karfl›, hastan›n güvenli¤i aç›s›ndan da önemlidir (10,34). Çünkü, önerilen algoritmaya göre atipik antipsikotik ilaçlar öncelikle tercih edilmelidir, zira bu grup ilaçlar›n güvenlik/yan etki profilleri klasik antipsikotik- lerden daha üstündür (9). Ayr›ca, yine önerilen algoritmaya göre agresif bir farmakolojik müdaheleden kaç›- n›lmakta ve görece daha az güvenli olan klasik antipsikotik ilaçlar da düflük/makul dozlarda önerilmekte- dirler. Bu ba¤lamda, benzodiazepin türü ilaç olarak ise k›sa yar› ömürlü gruptan olan, ‹.M. kullan›mda emilimi iyi olan ve karaci¤er hastalar› için daha güvenli oldu¤u bilinen lorazepam, yine kontrollü ve aflamal› olarak kullan›lacak flekilde önerilmektedir.

Son olarak, bu yaklaﬂ›m ile akut krizin aﬂ›lmas›n- dan sonra uzun dönem antipsikotik sa¤alt›m› gereken psikiyatrik hastalarda, acil tedavi ile sürdürüm tedavisi aras›nda farmakolojik bir devaml›l›k sa¤lanmas›

mümkün olacakt›r (36). Ayr›ca akut distoni, travmatize edici acil yaklaﬂ›m gibi olumsuz deneyimlere ma- ruz kalmayan psikiyatri hastas›n›n sürdürüm tedavisine uyumunun da daha olumlu olaca¤› beklenebilir (37).

Kaynaklar:

1. Lindenmayer JP. Pathophysiology of agitation. J Clin Psychiatry 2000;61(14 suppl.):S5-S10

2. Verma SD, Davidoff DA, Kambhampati KK. Management of the agitated elderly patient in the nursing home: the role of the atypical antipsychotics. J Clin Psychiatry 1998;59 (19 suppl.):S50-S55

3. Tesar GE. The agitated patient, Part I: Evaluation and behavioral management. Hosp Community Psychiatry 1993;44:329-331 4. Neborsky R, Janowski D, Munson E, Depry D. Rapid treatment

of acute psychotic symptoms with high and low dose haloperidol. Behavioral considerations. Arch Gen Psychiatry 1981;38:195-199

(7)

5. Modestin J, Krapf R, Boker W. A fatality during haloperidol treatment: Mechanism of sudden death. Am J Psychiatry 1981;138:1616-1617

6. Konikoff F, Kuritzky A, Jerushalmi Y, Theodor E. Neuroleptic malignant syndrome induced by a single injection of haloperidol. Br Med J 1984;289:1228-1229

7. Mehta D, Mehta S, Petit J, Shriner W. Cardiac arrhythmia and haloperidol. Am J Psychiatry 1979;136:1468-1469

8. Currier GW. Atypical antipsychotic medications in the psychiatric emergency service. J Clin Psychiatry 2000;61(14 suppl.):S21-S26 9. Feifel D. Rationale and guidelines for the inpatient treatment of

acute psychosis. J Clin Psychiatry 2000;61(14 suppl.):S27-S32 10. Allen MH. Managing the agitated psychotic patient: a reappraisal

of the evidence. J Clin Psychiatry 2000;61(14 suppl.):S11-S20 11. Foster S, Kessel J, Berman ME, Simpson GM. Efficacy of lorazepam

and haloperidol for rapid tranquilization in a psychiatric emergency room setting. Int Clin Psychopharmacol 1997;12:175-179 12. Battaglia J, Moss S, Rush J, Kang J, Mendoza R, Leedom L, Dubin

W, McGlynn C, Goodmaan L. Haloperidol, lorazepam, or both for psychotic agitation? A multicenter, prospective, double-blind, emergency department study. Am J Emerg Med 1997;15:335-340 13. Garza-Trevino ES, Hollister LE, Overall JE, Alexander WF.

Efficacy of combinations of intramuscular antipsychotics and sedative-hypnotics for control of psychotic agitation. Am J Psychiatry 1989;146:1598-1601

14. Bieniek SA, Ownby RL, Penalver A, Dominguez RA. A Double-blind study of lorazepam versus the combination of haloperidol and lorazepam in managing agitation. Pharmacotherapy 1998;18:57-62 15. Barbea JG, Mancuso DM, Freed CR, Todorov AA. Alprazolam

as a neuroleptic adjunct in the emergency treatment of schizophrenia. Am J Psychiatry 1992;149:506-510

16. Dorevitch A, Katz N, Zemishlany Z, Aizenberg D, Weizman A.

Intramuscular flunitrazepam versus intramuscular haloperidol in the emergency treatment of aggressive psychotic behavior.

Am J Psychiatry 1999;156:142-144

17. Chouinard G, Annable L, Turnier L, Holobow N, Szkrumelak N. A double-blind randomized clinical trial of rapid tranquilization with

‹.M. clonazepam and I.M. haloperidol in agitated psychotic patients with manic symptoms. Can J Psychiatry 1993;38(4 suppl.):S114-S121 18. Salzman C, Solomon D, Miyawaki E, Glassman R, Rood L, Flowers E, Thayer S. Parenteral lorazepam versus parenteral haloperidol for the control of psychotic disruptive behavior. J Clin Psychiatry 1991;52:177-180

19. Richards JR, Derlet RW, Duncan DR. Chemical restraint for the agitated patient in the emergency department: lorazepam versus droperidol. J Emerg Med 1998;16:567-573

20. Wyant M, Diamond BI, O’Neal E, Sloan A, Borison RL. The use of midazolam in acutely agitated psychiatric patients.

Psychopharmacol Bull 1990;26:126-129

21. Richards JR, Derlet RW, Duncan DR. Metamphetamine toxicity:

treatment with a benzodiazepine versus butyrophenone. Eur J Emerg Med 1997;4:130-135

22. Currier GW, Simpson GM. Risperidone liquid concentrate and oral lorazepam versus intramuscular haloperidol and intramuscular lorazepam for treatment of psychotic agitation. J Clin Psychiatry 2001;62:153-157

23. Brook S, Lucey JV, Gunn KP. Intramuscular ziprasidone com- pared with intramuscular haloperidol in the treatment of acute psychosis. J Clin Psychiatry 2000;61:933-941

24. Jones B, Taylor CC, Meehan K. The efficacy of a rapid-acting intramuscular formulation of olanzapine for positive symptoms.

J Clin Psychiatry 2001;62(2 suppl.):S22-S24

25. Wright P, Birkett M, David SR, Meehan K, Ferchland I, Alaka KJ, Saunders JC, Krueger J, Bradley P, San L, Bernardo M, Reinstein, Breier A. Double-blind, placebo controlled comparison of intramuscular olanzapine and intramuscular haloperidol in the treatment of acute agitation in schizophrenia. Am J Psychiatry 2001;158:1149-1151 26. Meehan K, Zhang F, David S, Tohen M, Janicak P, Small J, Koch M, Rizk R, Walker D, Tran P, Breier A. A double-blind, randomized comparison of the efficacy and safety of intramuscular injections of olanzapine, lorazepam, or placebo, in treating acutely agitated patients diagnosed with bipolar mania. J Clin Psychopharmacol 2001;21:389-397

27. Y›ld›z A, Reddick BH, Holt DJ, Alpay M, Sachs GS. A comparison of parenteral haloperidol and oral risperidone in treatment of acute agitation. 36. Ulusal Psikiyatri Kongresi Özet Kitab›, Antalya: 2000:50 28. Yildiz A, Sachs GS, Turgay A. Pharmacological management of agi-

tation in emergency settings. Emerg Med J (in press)

29. Dubin WR, Feld JA. Rapid tranquilization of the violent patient.

Am J Emerg Med 1989;7:313-320

30. Dubin WR, Waxman HM, Weiss KJ, Ramchandani D, Tavani- Petrone C. Rapid tranquilization: The efficacy of oral concentrate. J Clin Psychiatry 1985;46:475-478

31. Coffman JA, Nasrallah HA, Lyskowski J, McCalley-Whitters M, Dunner FJ. Clinical effectiveness of oral and parenteral rapid neuroleptization. J Clin Psychiatry 1987;48:20-24

32. Polak P, Laycob L. Rapid tranquilization. Am J Psychiatry 1971;128:640-643

33. Schaffer CB, Shahid A, Javaid JI, Dysken MW, Davis JM.

Bioavailability of intramuscular versus oral haloperidol in schiz- ophrenic patients. J Clin Psychopharmacol 1982;2:274-277 34. Fitzgerald P. Long acting antipsychotic medication, restraint and

treatment in the management of acute psychosis. Aust N Z J Psychiatry 1999;33:660-666

35. Farde L. Selective D1 and D2 dopamine receptor blockade both induces akathisia in humans. -a PET study with (11C) SCH 23390 and (11C) raclopride. Psychopharmacology (Berl) 1992;107:23-29 36. Daniel DG, Potkin SG, Reeves KR, Swift RH, Harrigan EP.

Intramuscular (IM) ziprasidone 20 mg is effective in reducing acute agitation associated with psychosis: a double blind, randomized trial. Psychopharmacology (Berl) 2001;155:128-134 37. Lesem MD, Zajecka JM, Swift RH, Reeves KR, Harrigan EP.

Intramuscular ziprasidone, 2 mg versus 10 mg, in the short- term management of agitated psychotic patients. J Clin Psychiatry 2001;62:12-18