Tekrarlayan Akut Bronşiolit Tanılı Hastaların Retrospektif Değerlendirilmesi ZKTB

(1)

-131-

ÖZET

Amaç: Akut bronşiolit, özellikle iki yaş altı çocuklarda, küçük hava yollarının enflamatuvar obstrüksiyonu sonucu ortaya çıkan alt solunum yollarının en sık görülen hastalığıdır. Bazı predispozan faktörler ve altta yatan hastalıklar bronşiolit de tekrarlayan ataklara neden olabilir. Çalışmamızda Tekrarlayan Bronşiolit tanılı infantların geriye dönük olarak değerlendiril- mesi amaçlanmıştır.

Gereçler ve Yöntem: 1 Ocak 2016-31 Aralık 2017 tarihleri arasında hastanemiz süt çocuğu servisinde yatarak takip edi- len, yaşları 1-24 ay arasında değişen Akut bronşiolit tanılı 759 hastanın dosyaları iki yıllık geriye dönük olarak tarandı.

Bu hastalardan birden fazla atak geçiren 231 olgu çalışmaya alındı. Hastaların yaşı, cinsiyeti, geçirdiği atak sayısı, ilk atak yaşı ve hastalığın görüldüğü mevsim gibi demografik özellikleri incelendi. Etyolojiye yönelik yapılan Ekokardiyografi, ve solu- num yolu viral paneli tetkiki sonuçları, tekrarlayan ataklarda altta yatan hastalık, prematüre doğum, hasta ve ailede atopi öyküsü kaydedildi.

Bulgular: 1 Ocak 2016-31 Aralık 2017 tarihleri arasında ya- tarak takip edilen Tekrarlayan Bronşiolit tanılı 231 hasta çalış- maya alındı. Hastaların yaş grupları incelendiğinde en kala- balık grubu 1-6 ay arası hastalar oluşturmaktaydı. Hastaların çoğunun (%70,6) ilkbahar ve kış mevsiminde hastaneye baş- vurduğu görüldü. Etyolojiye yönelik tetkikler sonrası atakların tekrarlamasına zemin hazırladığı düşünülen hastalıklar; viral bronşiolit, gastro özefagial reflü, konjenital kalp hastalıkları, kistik fibrozis, wheezing infant olarak saptandı. Solunum Yolu Viral Paneli sonuçlarına göre viral bronşiolit ’in en sık respi- ratuar sinsinyal virüs, parainfluenza ve rhinovirus kaynaklı ol- duğu görüldü.

Sonuç: Akut bronşiolit de atakların tekrarlamasına zemin ha- zırlayan faktörlerin bilinmesi, erken teşhis ve tedavi ile hasta- neye yatış oranını azaltacaktır.

Anahtar Kelimeler: tekrarlayan bronşiolit, infant, etyoloji

ABSTRACT

Objective: Acute bronchiolitis is the most common disease of lower respiratory tract caused by inflammatory obstruction of small airways, especially in children under two years of age.

Some predisposing factors and underlying diseases can cause recurrent attacks in bronchiolitis. The aim of this study was to evaluate the recurrent bronchiolitis-diagnosed infants retros- pectively.

Material and Methods: The files of 759 patients with acute bronchiolitis aged between 1-24 months, who were followed-up in the infant-care unit of our hospital between January 1, 2016 and December 31, 2017, were reviewed retrospectively for two years. 231 patients with multiple episodes were included in the study. Demographic characteristics of patients such as age, gender, number of attacks, first episode age were examined.

Echocardiography, findings of respiratory tract viral panel examinations, history of recurrent episodes, premature birth, history of atopy in the patient and family were recorded.

Results: A total of 231 patients with recurrent bronchiolitis who were hospitalized between January 1, 2016 and December 31, 2017 were included in the study. When the age groups of the patients were examined, the most crowded group consisted of 1-6ay patients. Most of the patients (70.6%) were admitted to hospital in spring and winter. Diseases thought to prepare the ground for recurrence of attacks; viral bronchiolitis, gast- ro esophageal reflux, congenital heart disease, cystic fibrosis, wheezing infant. According to the results of the respiratory tra- ct viral panel, viral bronchiolitis was the most common cause of respiratory syncytial virus, parainfluenza and rhinovirus.

Conclusion: Knowing the factors that cause the recurrence of attacks in acute bronchiolitis will reduce the rate of hospitali- zation by early diagnosis and treatment.

Keywords: recurrent bronchiolitis, infant, etyology

GİRİŞ

Akut bronşiolit iki yaşından küçük çocuklar- da sıklıkla viral etkenlerin neden olduğu, hızlı ne- fes alıp verme, göğüste retraksiyonlar ve hışıltılı solunum (wheezing) ile karakterize, bronşiollerin inflamasyonu ile seyreden klinik bir hastalıktır (1, 2). Çoğunlukla 2 yaşından daha küçük çocuklarda, en sık 1-6 ay arasında görülür (3). Özellikle kış ay- larında epidemiler halinde görülür. Sosyoekonomik düzeyi düşük olan ailelerde, kalabalık ortamda ya- şayan, sigara dumanına maruz kalan ve anne sütü almayan bebeklerde daha sıktır.

Akut bronşiolit nedeniyle hastaneye yatırılan 2 yaşın altındaki çocuklarda en sık (%75) respira- tuvar sinsityal virüs (RSV) izole edilmektedir. RSV tüm bronşiolitli olguların % 20-40’ında, 2 yaşından küçük çocukların % 44’ünde, yaşamın ilk yılında ise % 80’den fazlasının etkenidir (4). Akut bronşio- lit tüm yaş gruplarını etkilemekle birlikte bir yaşın altındaki çocuklarda daha şiddetli seyretmektedir. 6 haftadan küçük bebeklerde ve altta bir hastalık ol- duğu durumlarda daha ağır geçer ve hastaneye yatış gerekir (5). Tanı yaş, mevsimsel oluş ve fizik mua- yene bulgularına dayanır.

Akut bronşiolit sonrası tekrarlayan hışıltı atak- ları görülebilir. Bu ataklar, akut bronşiolit’in immün Tekrarlayan Akut Bronşiolit Tanılı Hastaların Retrospektif Değerlendirilmesi

Retrospective Evaluation of Patients with Recurrent Acute Bronchiolitis

ZKTB

Sema ATEŞ ¹, Necati EMRECAN ²

1. Ankara Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Hematoloji Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana- bilim Dalı, Ankara, Türkiye

2. Ankara Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Hematoloji Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana- bilim Dalı, Ankara, Türkiye

İletişim

Sorumlu Yazar: Uzm. Dr Sema ATEŞ

Adres: Ankara Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Hematoloji Onkoloji Eğt.

ve Arş. Hast., Çocuk Sağ. ve Hastalıkları Ana B. Dalı, Ankara, Türkiye Tel: +90 (507) 613 41 88

E-Posta: drcici86@hotmail.com Makale Geliş: 27.09.2018 Makale Kabul: 26.11.2018

DOI: http://dx.doi.org/10.16948/zktipb.464411

ORİJİNAL ARAŞTIRMA

CİLT: 50 YIL: 2019 SAYI: 3 ZEYNEP KAMİL TIP BÜLTENİ;2019;50(3):131-134

(2)

-132-

yanıtı değiştirerek astım ortaya çıkmasını kolaylaş- tırması ya da zaten astımı var olan çocukların tekrarlayan akut bronşiolit atakları geçirmeleri sonucu ortaya çıkabilir. Çocukta ve ailede atopi ve alerji öyküsü, çocuğun solunum yollarının doğuştan dar olması ve pasif sigara içiciliği, gastro özefagial ref- lü (GÖR), konjenital kalp hastalığı tekrarlayan hı- şıltı atakları gelişmesi için risk faktörleridir. Bu tür hastalar astım yönünden de değerlendirilmelidir (6, 7) Bu çalışmada, kliniğimizde yatarak takip edilen tekrarlayan bronşiolit tanılı olguların demografik özellikleri, etyolojiye yönelik tetkikler ve altta yatan hastalıklar analiz edildi.

GEREÇ ve YÖNTEM

Bu çalışmada Ankara Çocuk Sağlığı ve Has- talıkları Hematoloji Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi Süt Çocuğu Servisinde 1 Ocak 2016-31 Aralık 2017 tarihleri arasında yatarak takip edilen yaşları 1-24 ay arası değişen, Akut Bronşiolit tanılı 759 hastanın dosyaları iki yıllık geriye dönük olarak tarandı. Bu hastalardan birden fazla atak geçiren 231 olgu çalışmaya alındı.

Hastaların yaşı, cinsiyeti, geçirdiği atak sayısı, ilk atak yaşı ve hastalığın görüldüğü mevsim gibi demografik özellikleri; etyolojiye yönelik yapı- lan Ekokardiyografi, ve solunum yolu viral paneli tetkiki sonuçları, tekrarlayan ataklarda altta yatan hastalık, prematüre doğum, hasta ve ailede atopi öyküsü kaydedildi. Hastada atopik dermatit, egzema bulunması ve birinci derece akrabalarda astım, egzema veya alerjik rinit bulunması atopi öyküsü mevcut olarak kabul edildi. Doğum haftası <=37 hafta olanlar prematüre olarak değerlendirildi. Kro- nik hastalığı mevcut olan hastalar bronşiolit atağı- nın tekrarlamasına etki edebileceği için çalışmaya alınmadı, hastanın yatışı süresince yapılan tetkikler- le saptanan ve tekrarlayan bronşiolit ’e neden oldu- ğu düşünülen hastalıklar verilere kaydedildi.

İSTATİKSEL ANALİZ

İstatistiksek analiz Statistical Package for So- cial Sciences (SPSS) Programı ile yapılmıştır.

Çalışma grubundaki sayısal verilerden parametrik olanların ilk önce tanımlayıcı istatistikleri ortalama ± standart sapma, parametrik olmayan- ların ortanca (çeyrekler arası aralık (ÇAA)) olarak hesaplanmış, kategorik veriler ise yüzde (%) olarak verilmiştir. Ardından Ki-Kare testi ile karşılaştırıl- malı analizler yapılmıştır. Anlamlılık sınırı p <0,05 olarak kabul edilmiştir.

BULGULAR

İki yıllık dönemde hastanemiz süt çocuğu servisinde yatarak takip edilen, yaşları 1-24ay arasında olan, Akut Bronşiolit tanılı 759 hastanın dosyaları retrospektif olarak tarandı. Bu hastalardan 231’ini (%30,43) birden fazla bronşiolit atağı geçiren hastalar oluşturmaktaydı.

Çalışma süresince süt çocuğu servisine Tekrar- layan Bronşiolit tanılı 231 hasta yatırılmıştı.

Hastaların 74’ü (%32,03) kız, 157’si (%67,97)

erkekti. Hastaların ortanca yaş değeri 9 (ÇAA: 10) ay olup, olguların %36,8'i ilkbahar, %33,8'i kış,

%16'sı sonbahar, %13,4'ü yaz mevsiminde hastanemize kabul edilmişti.

Hastalar yaş gruplarına göre gruplandırıldığın- da; 1-6 ay %36 (n:83) oranı ile en kalabalık hasta grubunu oluşturmakta iken, 6-12 ay aralığı %33 (n:76), 12-24 ay aralığı %31 (n:72) oranı ile en dü- şük hasta grubunu oluşturmakta idi (Şekil 1).

Hastaların ilk atak yaş ortalaması 5 ay idi. Ol- guların 37 hafta ve altında doğum oranı %23,8 (55) iken 37 haftanın üzerinde doğum oranı %76,2 (176) idi.

Çalışmaya dahil edilen hastalarda tekrarlayan bronşiolit etyolojisine yönelik olarak yapılan tetkikler sonrası saptanan hastalıklar sırasıyla; en sık wheezing infant (127 hasta, %55), viral bronşiolit (34 hasta, %14,7), gastro özefagial reflü (11 hasta,

%4,8) ve konjenital kalp hastalığı (8 hasta, %3,5) idi. 39 hastada (%16,9) ise etyoloji saptanmadı (Tablo 1). Wheezing infant tanılı hastaların, ilk atak yaşı medyan değeri 5 (ÇAA: 5) ay, atak sayısı medyan değeri 4 (ÇAA: 2) idi.

Şekil 1: Hastaların yaş grupları (%).

Bulgu Yatan

Hasta (n)

(%)n

WHEEZİNG İNFANT 127 55,0%

VİRAL BRONŞİOLİT 34 14,7%

GASTRO ÖZEFAGİAL REFLÜ 11 4,8%

KONTENJENİTAL KALP HASYALIĞI 8 3,5%

ASTIM 4 1,7%

SÜT ÇOCUĞU GEÇİCİ HİPOGAMAGLOBU-

LİNEMİSİ 3 1,3%

İGA EKSİKLİĞİ 2 0,9%

KİSTİK FİBROZİS 1 0,4%

MİYOKARDİT 1 0,4%

PRİMER SİLİYER DİSKİNEZİ 1 0,4%

ETYOLOJİ SAPTANMAYAN 39 16,9%

Tablo 1: Tekrarlayan Bronşiolit Tanılı Hastalarda Ayırıcı Tanıda Yer Alan ve Atakların Tekrarlamasına Zemin Hazırlayan Hastalıklar.

(3)

-133-

Olguların %26,8’inde atopi öyküsü saptanır- ken, atopi öyküsü olan hastaların %67,7’sinin ailesinde atopik hastalık olduğu görüldü. Üç ve daha fazla atak geçirenlerin %29,6 'sında, iki atak geçi- renlerin %4,2 'sinde atopi öyküsü saptandı. Whee- zing infant tanılı hastaların %31,6’sında atopi öykü- sü tespit edildi.

Tekrarlayan bronşiolitli olguların %14,7’sinde (34 hasta) viral bronşiolit saptanmış olup Solunum Yolu Viral Paneli (SYVP) Sonucuna göre en sık etkenler sırasıyla Respiratuar Sinsityal Virüs (RSV) (10 hasta, %29,4), Parainfluenza (7 hasta, %20,6), Rhinovirüs (6 hasta, %17,6) ve influenza (4 hasta,

%11,8) idi (Tablo 2).

Hastanemiz süt çocuğu servisinde yatarak takip edilen Tekrarlayan Bronşiolit tanılı hastaların genel olarak yatış sürelerine bakıldığında ortanca değeri 6 (ÇAA: 4) gün, atak sayısı ortanca değeri ise 3 (ÇAA: 2) idi. Atak sayısı arttıkça hastanede yatış süresi de artmış olup iki grup arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı idi (p<0,001). Olguların İlk atak yaşı ortanca değeri 5 (ÇAA: 6) ay idi. İlk atak yaşı düştükçe hastanede yatış süresi artmış ve iki grup arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı idi (p<0,001).

TARTIŞMA

Akut bronşiolit, iki yaşın altındaki çocuklarda görülen genellikle viral enfeksiyonların neden ol- duğu, üst solunum yolu enfeksiyonu bulguları (hafif ateş, burun akıntısı, öksürük, burun tıkanıklığı gibi) ile başlayıp birkaç gün içinde alt solunum yolu enfeksiyonu bulguları (inflamasyona bağlı hışıltı, havalanma artışı, sibilan ronkus ve/veya krepital raller) ile seyreden akut hastalıktır. Çoğunlukla 2 yaşından daha küçük çocuklarda, en sık 1-6 ay ara- sında görülür (3).

Yaşamın ilk yılında hastaneye yatış nedenle- rinin %1’ini akut bronşiolit oluşturmaktadır. Erkek kız oranı 1,5:1dir (8). Küçük solunum yollarında viral enfeksiyonun lokal etkileri yanında birçok anatomik faktör de bronşiolitli bebekte solunum yolu- nun daralmasına zemin hazırlar. Küçük çocuklarda periferik solunum yollarının darlığı, solunum yolla- rında sekresyon yapan çok sayıda müköz bez varlı- ğı ve mukozanın daha gevşek olması onların kolay tıkanmalarına neden olur. Bununla birlikte Kohn delikleri bebek akciğerinde sayıca azdır ve daha

az gelişmiştir. Bu nedenle kollateral ventilasyon erişkinde olduğu kadar etkili değildir. Havalanma fazlalığı ve atelektazi daha kolay gelişir. Çalışma- mızda en büyük hasta grubunu 1- 6 ay arası bebek- lerin oluşturması (%36 n:83) anatomik nedenler ve immün sistemin yeterince gelişmemesiyle açıkla- nabilir. Bununla birlikte akut bronşiolit’ in erkek çocuklarında daha sık gözlendiği ve ciddi seyrettiği bildirilmiştir. Erkek çocuklarında, solunum yolları- nın çapının akciğer hacmine oranının kızlara göre daha küçük olması hastalığın erkek çocuklarda daha çok görülme nedenini açıklayabilmektedir. Benig- no ve Ar. ‘nın (9) yapmış olduğu bir çalışmada 39 bronşiolitli çocuğun 22 sini erkek, 17 sinin kız oldu- ğu bildirilmiştir. Çalışmamızın sonuçları daha önce bildirilen sonuçlarla uyumlu olup hastaların %67,97 (n:157)’si erkekti.

Akut Bronşiolit her mevsim görülebilse de en sık kış mevsiminde ve özellikle Ekim ile Mayıs ay- ları arasında epidemilere yol açar (10). İstanbul’da yapılan bir çalışmada, akut bronşiolit’ li olguların

%88’i kasım-nisan ayları arasında kliniğe başvur- muştur (11). Çalışmamızda olguların %36,8'i ilkbahar, %33,8'i kış, %16'sı sonbahar, %13,4'ü yaz mevsiminde hastanemize kabul edilmişti. En sık başvurunun diğer çalışmalarla uyumlu olarak ilkbahar ve kış aylarında olduğu görüldü.

Çeşitli yayınlarda bronşiolit etkenlerinin sıklık yüzdesi değişse de sıklık sırası benzerdir ve ilk iki sırayı Respiratuar Sinsityal Virüs (RSV) ve Parainf- luenza virüs almaktadır (4).

Wennergren ve ark.'ları hastaneye yatan 100 akut bronşiolit vakasında RSV sıklığını %50 olarak saptamışlardır (12). Ülkemizde de Ertem ve ark.'la- rının çalışmasında RSV sıklığı 65 akut bronşiolit’

li hastada %29 olarak bulunmuştur. RSV dışında bronşiolit‘e parainfluenza tip 1 ve tip 3, rinovirüs, adenovirüs, influenza tip A virüsü gibi ajanlar da neden olur (4). Çalışmamızda Tekrarlayan bronşi- olitli olguların %14,7’sinde (34 hasta) viral bronşi- olit saptanmış olup Solunum Yolu Viral Paneli So- nucuna göre en sık etkenlerin sırasıyla Respiratuar Sinsityal Virüs (10 hasta, %29,4), Parainfluenza (7 hasta, %20,6), Rhinovirüs (6 hasta, %17,6) ve influenza (4 hasta, %11,8) olduğu görüldü (Tablo 2).

Akut bronşiolit bir yaş altı bebeklerde hastaneye yatışların en sık nedenidir (13). Yapılan çalış- malarda akut bronşiolitli hastaların hastanede yatış süreleri, yaş ile ters orantılı olup daha küçük çocuk- larda hastanede yatış süresinin daha uzun olduğu tespit edilmiştir. Ayrıca tekrarlayan bronşiolitler de atak sayısı arttıkça hastanede yatış süresinin de arttığı görülmüştür (14). Çalışmamızda Tekrarlayan Bronşiolit tanılı hastaların yatış sürelerine bakıldı- ğında ortanca değeri 6 (ÇAA: 4) gün, atak sayısı ortanca değeri ise 3 (ÇAA: 2) idi. Atak sayısı arttıkça hastanede yatış süresi de artmış olup iki grup arasın- daki fark istatistiksel olarak anlamlı idi (p<0,001).

Olguların İlk atak yaşı ortanca değeri 5 (ÇAA: 6) ay idi. İlk atak yaşı düştükçe hastanede yatış süresi artmış ve iki grup arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı idi (p<0,001). Bu duruma küçük bebeklerde solunum yollarının anatomik farklılıkları ve immu- nitenin gelişmemiş olmasının neden olduğu düşü- nüldü.

Tablo 2: Viral Bronşiolitli Hastaların SYVP Sonuçları.

(4)

-134-

Süt çocukluğu döneminde alt solunum yolu hastalığının en sık nedeni akut bronşiolitlerdir. Bazı risk faktörleri hastalığın görülmesini kolaylaştır- makta ve atakların tekrarlamasına zemin hazırla- maktadır (10). Gastro özofageal reflü, konjenital kalp hastalıkları, kistik fibrozis gibi hastalıklar tekrarlayan, düzelmeyen, tedaviye yanıtsız, dirençli va- kalarda ayırıcı tanıda yer almaktadır (15,16). Akut bronşiolit sonrası tekrarlayan hışıltı atakları görüle- bilir. Bu ataklar, akut bronşiolit’ in immün yanıtı de- ğiştirerek astım ortaya çıkmasını kolaylaştırması ya da zaten astımı var olan çocukların tekrarlayan akut bronşiolit atakları geçirmeleri sonucu ortaya çıkabi- lir. Çocukta ve ailede atopi öyküsü, gastro özefagi- al reflü, konjenital kalp hastalığı tekrarlayan hışıltı atakları gelişmesi için risk faktörleridir. Bu tür hastalar astım yönünden de değerlendirilmelidir. Ça- lışmamızda tekrarlayan bronşiolit etyolojisine yö- nelik yapılan tetkikler sonrası saptanan hastalıklar sırasıyla en sık wheezing infant (127 hasta, %55), viral bronşiolit (34 hasta, %14,7), gastro özefagial reflü (11 hasta, %4,8) ve konjenital kalp hastalığı (8 hasta, %3,5) idi. 39 hastada (%16,9) ise etyoloji saptanmadı (Tablo1). Wheezing infant tanılı hastalar ilerde astım ortaya çıkma ihtimali nedeniyle ço- cuk alerji hekimi takibine yönlendirildi.

Yapılan çalışmalara göre mekanizması iyi bi- linmemekle birlikte bronşiolitli olguların bir kıs- mında reaktif hava yolu hastalığı gelişmekte, atopi öyküsünün olması bu ihtimali arttırmaktadır (17).

Çalışmamızda olguların %26,8’inde atopi öyküsü saptanırken, atopi öyküsü olan hastaların %67,7’sinin ailesinde atopik hastalık olduğu görüldü. Üç ve daha fazla atak geçirenlerin %29,6 'sında, iki atak geçirenlerin %4,2 'sinde atopi öyküsü saptandı.

Hastada ve ailede atopi öyküsü bulunmasının bron- şiolitli olgularda atak sayısını arttırdığı görüldü.

Akut bronşiolit özellikle kış mevsiminde ço- cuk acile başvuru ve hastaneye yatışların önemli bir bölümünü oluşturmaktadır. Atakların tekrarla- masında yaş, atopi öyküsü, viral enfeksiyonlar ve GÖR, konjenital kalp hastalığı, kistik fibrozis gibi hastalıklar etkili olabilmektedir. Bu etkenler bilin- mesiyle tekrarlayan bronşiolit de atak sayısının art- ması önlenebilir veya erken teşhisle atakların daha hafif geçirilmesi sağlanarak hayat kalitesi arttırıla- bilir.

KAYNAKLAR

1. Berger I, Argaman Z, Schwartz SB. Efficacy of corti- costeroids in acutebronchiolitis: Short-termandlong-termfol- low-up. Pediatr Pulmonol 1998;26:162-6.

2. Edwards G. Acutebronchitis-aetiology, diagnosisandma- nagement. BritMed J 1966;1:963.

3. Çiftel M, Şiraneci R, Biçer S. Çocuklarda akut bronşiolit.

JOPP Derg 2009;1 (3):115123.

4. Panitch HB, Callahan CW, Schidlow DV.Bronchiolitisin Children. ClinChestMed 1993; 14:715-29.

5. Leung AKC, Klinier JD, Davies HD. Respiratory Syncy- tial Virüs Bronchiolitis. J Natl Med Assoc 2005; 97:1708-13.

6. Wohl MEB. Bronchiolit. In: Chernick V, Boat TF, eds.

Kendig’sDisorders of theRespiratoryTract in Children, 7th edi- tion, Philadelphia: W.B Saunders, 2006:42332.

7. Rodriguez R, Ramilo O. Respiratory syncytial virus:

how, why and what to do. J Infect 2014;68 (1):115-8.

8. Polat A, Erol M, Yiğit Ö, Gayret ÖB. Bronşiolitte pre- dispozan faktörler .JAREM 2016;6:40-4.

9. Benigno V, Cusimano RA, Colanino G, Basile A, Varia F, La Grutta S. Is appearance of bronchiolitis affected by environ- mental and genetic factors? Pediatr MedChir 1991; 13: 155-7.

10. Schroeder A, and Mansbach JM. Recent evidence on the management of the bronchiolitis. CurrOpinPed 2014;26:328- 33.

11. Hacımustafaoğlu M. RSV enfeksiyonları. Ankem Derg 2006; 20 (ek 29):240-7.

12. Wennergren G, Hansson S, Engström I, et al. Characte- ristics and prognosis of hospital treated obstructive bronchitis in childrenaged less than two years.Act a Pediat 1992;81:405.

13. Dalt DL, Bressan S, Martinolli F, et al. Treatment of bronchiolitis: state of art. Early Human Development 2013;89 (S1):31-6.

14. Alvarez AE, Marson FA, Bertuzzo CS, Arns CW, Ribeiro JD. Epidemiological and genetic charaecteristics associated with the severty of acute viral bronchiolitis by respiratory syn- cytial virus. J Pediatr 2013;89: 531-43.

15. Ralston SL, Lieberthal AS, Meissner HC, Alverson BK, Baley JE, Gadomski AM, et al. Clinical practice guideline: the diagnosis, management, and prevention of bronchiolitis. Pedi- atrics. 2014;134 (5):1474-502.

16. Budhiraja S, Verma R, Shields MD. The management of acute bronchiolitis in infants. Pediatrics and Child Health 2012; 23:296-299.

17. Ergin H, Dağdeviren E, Polat A, Kılıç İ, Semiz S, Cinbiş M. Akut Bronşiolitli olguların retrospektif Değerlendirilmesi.

ADÜ Tıp Fakültesi Dergisi 2005;6 (3):29-32.