Çocuklarda Dermatolojik Giriflimlerde
Sedasyon ve Analjezi
Sedation and Analgesia for Children Undergoing Dermatologic Procedure
Gaye Ünal, Pervin Bozkurt*
Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Dermatoloji Klini¤i, ‹stanbul, Türkiye *‹stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T›p Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dal›, ‹stanbul, Türkiye
Çeflitli deri lezyonlar›n›n tan› ve tedavisinde giriflimsel yaklafl›mlar önemli bir yer tutmaktad›r. Çocuklarda uygulanacak giriflimlerde sedasyon ve analjezinin ye-terlili¤i tedavi baflar›s›nda oldukça önemlidir. Yenido-¤an bebekler ve çocuklar›n a¤r› duymad›¤› inanc›n›n yanl›fl oldu¤u günümüzde kesinlikle ortaya
konul-mufltur1-4. Prematür yenido¤anda bile a¤r›
hissedilme-si, ilerideki yaflamdaki a¤r›n›n daha fliddetli alg›lan-mas›na neden olmaktad›r. Son dönemde antagonist-lerin geliflmesine ba¤l› olarak analjezik ve sedatifantagonist-lerin etkinli¤i ve güvenirlili¤i dramatik biçimde artm›flt›r. ‹laç formülasyonlar›ndaki ilerlemeler sayesinde
çocuklarda dermatolojik giriflimlerde farmakolojik olmayan stratejilerde uygun a¤r› yaklafl›m modelinin rolu yads›namaz.
A¤r› kontrolünde farmakolojik
olmayan yaklafl›mlar:
Her yafltaki hastan›n fizyolojik a¤r› yan›t› kalp h›z› ve kan bas›nc› art›fl› fleklinde olmakta; katekolamin sal›n›-m› artmaktad›r. Genç çocuklarda bu "vur ve kaç" yan›-t› eriflkinlere oranla daha da fazla tetiklenmifltir5.
Erifl-kinler a¤r› alg›lar›n› kelimelerle ve davran›fllar› ile
Y
Yaazz››flflmmaa AAddrreessii:: Dr. Gaye Ünal, Dr. Faruk Ayano¤lu cad. Burç apt. 45/13, 34726 Haydarpafla, ‹stanbul, Türkiye E-mail: gayeunal@hotmail.com AAll››nndd››¤¤›› ttaarriihh:: 07.07.2004 KKaabbuull ttaarriihhii:: 24.09.2004
Özet
Çocukluk ça¤›nda yap›lacak giriflimlerde sedasyon ve analjezi tedavi baflar›s›n› etkilemektedir. Bu amaçla kullan›lacak ilaçlar›n güvenilirlik ve tedavi etkinlikleri son y›llarda gittikçe artm›flt›r. Giriflim öncesi ve sonras›nda a¤r› kontrolü için ise çocuk hasta-larda farmakolojik ve farmakolojik olmayan fleklinde iki tür yaklafl›m mevcuttur. Minimal sedasyon ve anksiyoliz amac›yla lo-kal kremler ile periferik sinir bloklar› uygulanabilir. Pediyatrik hastada öncelikli olarak yap›lmas› gereken fizik muayene ve po-zitif bulgular›n gözden geçirilmesidir. Ebeveyn yap›lacak ifllem ile ilgili iyice bilgilendirilmelidir. Öncelikli olarak farmakolojik olmayan sakinlefltirici yöntemlerin tercih edilmesi uygundur. ‹fllem için e¤er sistemik bir ilaç tercih ediliyorsa yüksek olmayan dozlar›n kullan›lmas› gereklidir. E¤er topikal bir ajan seçilebiliyorsa minimal sedasyon da düflünülebilir. Hasta yak›nlar›na giri-flim sonras› a¤r› için bilgilendirme formlar› verilmesi de do¤ru bir yaklafl›m olabilir. (Turkderm 2006; 40: 118-22)
Anahtar Kelimeler: Sedasyon, analjezi, çocuk, giriflim
Summary
Sedation and analgesia during the pediatric dermatologic procedures effect the success of the treatment. The safety and efficiency of the drugs used for this purpose increased significantly in the recent years. The pain and sedation control prior to procedures could be applied non-pharmacologically and pharmacologically. Local anesthetic creams and peripheral nerve blocks may be applied for achieving minimal sedation and anxiolysis. Local anesthetic pharmacology in pediatrics should be well-known and emergency precautions should be available in case of toxicity. The primary importance for the pediatric patient is to overview the physical examination and evaluation of positive findings before the procedure. The parents should be informed in detail prior to the procedure about both the analgesic and sedation technique and the procedure itself. The non-pharmacologic sedative approach should be the first step. If a pharmacologic treatment such as midazolam is required the use of high doses of drugs should be neglected. Topical anesthetics with a minimal sedative seems the safest method in office procedures. A printed form consisting the drug of choice and/or approaches and a contact telephone number should be given to the family after the procedure. (Turkderm 2006; 40: 118-22)
anlat›rken çocuklarda bu durumun olmamas› onlar›n korka-rak uzaklaflmalar›na yol açt›¤›nda bile onlara yaklaflabilmemiz gerekmektedir! A¤r› kontrolü ebeveyn ve çocuk için konforlu bir ortam haz›rlamakla bafllar. Pediatride gerçekten de iki hasta vard›r: çocuk ve ebeveynleri. Dermatolojik giriflimlerden önce hastal›klarla ilgili örne¤in si¤iller, molluskumlar, nevüs-ler ile ilgili bilginevüs-lerin ebeveyne verilmesi, hastay› ve ebeveyni-ni belli oranda yat›flt›racak ve dolay›s›yla hekimin ifliebeveyni-ni kolay-laflt›racakt›r.
Pediatrik gruba yaklafl›mlar› biz üç grup alt›nda toplamay›
uy-gun bulduk6.
1- ‹nfantlarda; alt› aydan küçük bir bebek doktordan
kork-maz. Bu yafl grubundaki korku, anksiyete, aileden yans›mak-tad›r. Bebekler ebeveynin ne zaman stresli oldu¤unu
anlar-lar7. Bu dönem bebekler kunda¤a sokulmay› severler; sadece
a¤r› hissederse ve korkarsa ba¤›r›rlar. A¤r›l› giriflimden saniye-ler veya dakika sonras›nda ba¤›r›r veya yüzsaniye-lerini kasarlar. Gü-len yüzler ve yumuflak sesler onlar› rahatlat›r. A¤›zlar›na em-meleri için verilecek tatland›r›lm›fl bir emzik, ellerine verilecek sevebilece¤i bir oyuncak ifli kolaylaflt›racakt›r. 7 ile 9 ayl›k dö-nem sonras›nda bebekler yabanc›lardan korkmaya bafllarlar. Bu durumda sakin bir annenin kollar›nda ifllemin h›zla yap›l-mas› giriflimin konforunu sa¤layacakt›r.
2- Okul öncesi dönemde, okflamak sakinlefltirici masaj
yap-mak, ritmik nefes alma egzersizleri, köpük balon oyunu, çizgi film izletmek, çocu¤un ilgisini farkl› bir alana yönlendirerek a¤r› alg›s›n› uzak tutacakt›r.
3- Alt› yastan büyük çocuklarda say› sayd›rma, psikolojik tak-tikler sevdigi bir ortam› anlatmas›n›n istenmesi, müzik, flark› söylemesi bulundugu yer d›fl›ndaki konulardan konuflulmas›
örne¤in; futbol, makyaj vs faydal› olacakt›r8-11.
A¤r› kontrolünde farmakolojik yaklafl›mlar:
“American Society of Anesthesiologists” (ASA) taraf›ndan anestezist olmayan kifliler taraf›ndan sedasyon ve analjezi uygulama kurallar› belirlenmifltir. Bin dokuz yüz doksan befl y›l›nda haz›rlanan ve 1999 y›l›nda tekrar düzenlenen bu k›-lavuza göre hafif sedasyon (anksiyoliz) hastane, klinik ve
doktor muayenehanelerinde uygulanabilir12,13. Sedasyon ve
analjezi uygulanacak çocuklar›n tümünün uygulamadan ön-ce aç olmalar›na özel önem gösterilmelidir. Kat› g›dalar süt ve haz›r mamalar 6 saat, anne sütü 4 saat ve berrak s›v›lar (su, çay,elma suyu, rezene çay›-sakinlefltirici) 2 saat önce ke-silmelidir. ‹laçlar›n etkileriyle veya yabanc› ortamda olman›n verdi¤i huzursuzluk sonucu bulant› ve kusma ile bu mater-yalin aspire edilmesi ciddi morbiditeye ve hatta mortaliteye neden olabilir. ‹fllem öncesinde anamnez al›nmal› ve fizik
muayene yap›lmal›d›r. Kalp ve solunum sistemi hastal›klar›-n›n varl›¤›nda veya anamnezde çocu¤un kendisi ya da aile-sinde malin hipertermi hikayesi oldu¤unda ifllemin ameliyat-hane koflullar›nda ve anestezist eflli¤inde uygulanmas› gere-klidir. Lokal anestezikler ve sedatiflere allerji olup olmad›¤›-n› deri testi ile kontrol etmenin geregi yoktur. Kimyasal ya-p›lar› nedeniyle deriye uyguland›¤›nda eritem ve endürasyo-na neden olacakt›r. Bu ilaçlar›n allerjik özelikleri farmakoljik özellikleri bölümünde verilecektir. Ester lokal anesteziklerin metaboliti olan para-aminobenzoik asid allerjik reaksiyonla-ra neden olabilir. ASA'n›n k›lavuzu ve sedasyon düzeylerinin tan›mlar› ve bulgular› Tablo 1’de verilmifltir.
Minimal sedasyon ve anksiyolize örnek uygulamalar: - Topikal lokal anestezik kremlerin uygulanmas› - ‹ontoforezle lokal anestezik uygulanmas›
- Periferik sinir bloklar›- radial, ulnar, digital, ayak bile¤i blok-lar›
- ‹nfiltrasyon tarz›nda lokal anesteziklerin uygulanmas› - Gözlem gerektirmeyen tek bir oral sedatif veya analjezik ve-rilmesi
Topikal lokal anestezik kremlerin uygulanmas›: EMLA (prilo-kain ve lido(prilo-kain ötektik kar›fl›m›) ve Ametop (%4 ameto(prilo-kain jel) bu amaçla kullan›lan ilaçlard›r. Ametokain (tetrakain) deri ve kornea epitelinin anestezisinde kullan›l›r. Ametokain baz› EMLA'ya göre daha lipofiliktir; stratum korneumu daha h›zl› geçerek etkisi daha k›sa sürede (30-45 dk) bafllar ve uzun
sü-reli (4 saat), etkin anestezi sa¤lar14. Ametokain intakt deriden
sistemik dolafl›ma yavafl geçer; h›zla doku ve plazma kolines-terazlar› taraf›ndan y›k›ld›¤›ndan, plazma düzeyleri yüksel-mez. EMLA (Astra) içeri¤inde 2.5mg/g lidokain ve 2.5mg/g pri-lokain bulunur. Deriye uyguland›¤›nda dokunma ve i¤ne bat-ma hislerine duygusuzlaflt›r›r. Etki bafllabat-mas› ve süresi deri ka-l›nl›¤› ve damarlanmaya gore de¤iflir. Avuç içi ve topukta et-kisi di¤er deri yüzeylerine göre daha azd›r. Prematüre yenido-¤an örne¤indeki gibi yüksek kan ak›m› veya ince deri etki
bafl-lang›ç süresini artt›r›r ve analjezik etki süresini azalt›r14. Krem
ifllemden 1 saat önce, kal›n tabaka halinde giriflim yap›lacak alan üzerine sürülür ve üzeri transparan bantla örtülür. ‹ki bu-çuk saatten k›sa süreyle uyguland›¤›nda deride solukluk ya-parken, daha uzun süreli uygulamada eriteme neden olur. Bu olay lokal anestezi¤in deri vasküler katmanlar›nda yavafl bi-rikmesine ba¤l›d›r. Lidokain ve prilokain düflük konsantras-yonda vazokonstriktör, yüksek konsantraskonsantras-yonda vazodilatör
etkilidirler14. Prilokainin metaboliti bir oksidan olan
ortotolu-idin methemoglobinemiye neden olabilir. Methemoglobin re-düktaz enzim düzeyi düflük olan yenido¤anlar bu duruma da-ha da da-hassast›rlar15.
Tablo 1.ASA taraf›ndan tan›mlanan sedasyon düzeyleri
Minimal Sedasyon Orta derecede Derin Genel Anestezi (Anksiyoliz) Sedasyon/Analjezi Sedasyon/Analjezi Anestezi
(Bilinç sedasyonu)
Yan›t verme Sözlü uyarana Sözlü ve taktil uyarana Tekrarlanan taktil uyarana A¤r›l› uyarana yan›ts›z
normal yan›t amaçl› yan›t verme uyarana amaçl› yan›t verme
Havayolu Etkilenmemifl Giriflim gerekebilir Giriflim gerekebilir Giriflim s›kl›kla gerekir
Spontan solunum Etkilenmemifl Uygun Uygun olmayabilir S›kl›kl› uygun olmayabilir
EMLA Doz
Preterm yenido¤an 0.5 gr Term yenido¤an 1 gr
10 kg'a kadar maks. 2g (<100cm2)
10-20 kg maks 10g (<100cm2)
EMLA’n›n lokal yan etkileri geçici eritem veya palor, gözde ir-ritasyon, ödem, allerjik kontakt dermatit , purpura ve petefli-dir. Sistemik olarak methemoglobinemi (özellikle paraseta-mol, sulfonamid, fenitoin, dapson, benzokain, fenobarbital ile birlikte kullan›mda) yan›s›ra perioral siyanoz, periferik per-füzyon bozuklu¤una neden olabilir.
Dermatolojik giriflimlerde iyontoforezle lokal anestezik uygu-lanmas›eriflkinlerde çok eski bir yöntemdir. EMLA kadar etkin olan bu uygulamada s›kl›kla lidokain 15-30 dk kadar uygulan›r. Ancak bize göre çocuklar›n iyontoforeze ba¤l› kablolar›, uzun süreli hareketsizli¤i ve hafif ›s›r›c› tarzdaki elekrik iletimini to-lere etmeleri imkans›z görülmektedir. ‹yontoforez uygulana-ca¤›nda bir sedatif ilac›n da birlikte verilmesi gerekir17,18.
Lokal anestezik infiltrasyonuher dermatolojik giriflimde kon-forundan yararlan›lmas› gereken bir uygulamad›r. Lokal anes-tezi¤in infiltrasyonu s›ras›nda i¤ne girifl yerinin a¤r›s›ndan ka-ç›nmak için öncesinde EMLA krem uygulamas› çok faydal› ola-cakt›r. ‹nfiltrasyon s›ras›nda deri gerilmesinden ve lokal anes-tezi¤in kimyasal yap›s›ndan kaynaklanan a¤r›y› azatlma yön-temleri:
1. Bikarbonat eklenmesi (1mEq/mL, 1:10). Dezavantaj lokal anestezi¤in etki süresini k›saltmas› ve doku kültürleri için uy-gun olmamas›,
2. Lokal anestezi¤in vücut s›cakl›¤›na yak›n bir s›cakl›¤a kadar ›s›t›lmas› ,
3. Yavafl enjeksiyon19.
Lokal anestezikler sinir aksonu boyunca aksiyon potansiyeli-nin iletimini bloke eden ilaçlard›r. Bu etkipotansiyeli-nin temel mekaniz-mas› sodyum kanallar›n› bloke ederek depolarizasyonun en-gellenmesidir. Çocuklarda lokal anestezik farmakolojisi erifl-kindeki gibidir, fakat yenido¤an ve infantlar›n lokal
aneste-zikleri metabolize etme yetenekleri farkl›d›r14,20,21.
Amid lokal anestezikler (lidokain, bupivakain, ropivakain, ar-tikain) P 450 sistemi ile y›k›l›rlar, dealkilasyon, hidroksilasyon
ve konjugasyona u¤rarlar. Bu enzim sistemleri do¤umda tam geliflmedikleri için amid lokal anesteziklerin yar› ömrü
yenido-¤anda uzar22. Yar› ömrü yenido¤an ve infantta eriflkine göre
daha uzun olmas›na ra¤men bupivakainin klirensi daha fazla-d›r. Lokal anestezik verildikten sonra plazma düzeyi hastan›n yafl›ndan da etkilenir. Yeni bir aminoamid lokal anestezik ro-pivakainin (Naropin-Astra) kardiyotoksik etkisinin az oldu¤u
bildirilmektedir23. Ropivakainin intrensek vazokonstriktif
özel-li¤i nedeniyle vasküler emilimi azd›r ve daha düflük plazma konsantrasyonuna ulafl›r. Yine ayn› özelli¤i nedeniyle uçlarda kullan›m› uygun de¤ildir. Etki bafllama süresi lidokain kadar k›sad›r. Çekince bupivakane göre pahal› olmas›d›r. Levobupi-vakain daha az toksik etkilidir ancak henüz ülkemizde bulun-mamaktad›r. Lokal anestezik etkinli¤i ve uygulama dozlar›
bupivakanin ayn›d›r24.
Ester lokal anestezikler (prokain, tetrakain. kloroprokain ha-len ülkemizdeki preparatlarda bulunmamaktad›r) psödo kolinesterazlar ve nonspesifik esterazlar taraf›ndan metaboli-ze olur. Bu enzimler yenido¤anda bile çok miktarda bulunur. Amid lokal anesteziklerle ester grubu k›yasland›¤›nda allerjik reaksiyon amid grubunda hemen hiç yoktur. Allerjik reaksiyo-na benzer semptomlar görüldü¤ünde öncelikle lokal
aneste-zi¤in ‹V verildi¤i düflünülmelidir14. Tablo 2'de belirtilen
dozlar-dan etkinli¤i sa¤layacak en düflük konsantrasyon tercih edil-melidir.
Lokal anesteziklerin toksisitesi;
-plazmada lokal anestezik konsantrasyonunun art›fl h›z›na, -lokal anestezik ajan›n proteine ba¤lanmas›na (serbest ilaç konsantrasyonuna),
-santral sinir sistemi depresanlar›n›n birlikte kullan›m›na, -kan beyin bariyerinin matürasyonunun tamamlanmam›fl ol-mas›na ba¤l›d›r22.
Lokal anestezikler plazma proteinlerinden özellikle alfa-1 asid glikoproteine (AAG) ve daha az oranda albumine ba¤lan›rlar. Lerman ve ark. 3-6 aydan küçük çocuklarda AAG düzeylerinin düflük oldu¤unu göstermifllerdir . Bunun sonucu olarak lido-kain serbest fraksiyonu AAG düzeyinin az olmas› nedeniyle
daha yüksektir22,23. Lokal anestezi¤in proteine daha az
ba¤lan-mas› sonucu artan lokal anestezi¤in serbest fraksiyonu ve asi-doz santral sinir sistemi (SSS) ve kardiyovasküler (KVS) toksisi-teyi artt›r›r.
Tablo 2.Lokal anestezikler ve çocukta kullan›ma izin verilen doz s›n›rlar›
SIKLIKLA ADRENAL‹NL‹ TEK DOZ UYGULAMA LOKAL KONSANTRASYON KULLANILAN DOZ MAKS. DOZ MAKS. DOZ ETK‹ SÜRES‹
ANESTEZ‹K (%) (mg/kg) (mg/kg) (mg/kg) (saat) AMINO-ESTERLER Prokain 1-2 7 10 10 0.3-1 Klorprokain 1-3 7 15 15 0.5-1 AMINO-AMIDLER Lidokain 0.5-2 5 7.5 10 0.75-2 Prilokain 0.5-1.5 5 7 10 0.75-2 Bupivakain 0.125-0.5 2 2.5 3 2.5-6 Ropivakain 0.25-1 2.5-3 3.75 3 6-9 Tetrakain 0.1-0.25 2 2 2.5 Etidokain 1 3-5 5 7 2-5
Toksisite Tedavisi
Lokal anesteziklerin intravenöz olarak verilmesi sistemik dola-fl›ma yüksek oranda kar›flmas› veya doz afl›m› SSS ve KVS semptom ve toksisitesiyle sonuçlan›r. SSS toksisitesinin erken bulgular› somnolans, baflta a¤›rl›k hissi ve dengenin bozulma-s›d›r. Daha sonra perioral parestezi, kulak ç›nlamas›, görme
bozuklu¤u, dizartri ve konvülziyonlar geliflir26,27. Çocuklar bu
bulgular› ifade edemeyece¤inden aritmiler ve KVS kollaps› ço-cuklarda ilk toksisite bulgular› haline gelmektedir. EKG moni-torize edilen çocuklarda ekstrasistoller, QRS kompleksi genifl-lemeleri, ventriküler taflikardi ve fibrilasyon özellikle uzun et-kili ajanlarla geliflebilir.
Tedavide uygulanacak birinci aflama temel yaflam deste¤idir. KVS toksisitesini tedavi etmek son derece zordur ve kesinlikle resüsitasyon konusunda tecrübeli bir ekip taraf›ndan yap›lma-l›d›r.
Lokal anestezik toksisitesinden kaç›nmak için tekni¤e özel önem gösterilmelidir ve en az toksik ajan en az dozda kulla-n›lmal›d›r; belirlenmifl doz s›n›rlar›n›n d›fl›na asla ç›k›lmamal›-d›r (Tablo 1). Lokal anestezik enjeksiyonunu yavas yapmal› ve enjeksiyon s›ras›nda aspirasyon s›k s›k tekrarlanmal›d›r. Lokal anestezik infiltrasyonu s›ras›nda vazovagal yan›t geliflti¤inde hastaya Trendelenburg pozisyonu verilmesi, bafla so¤uk kompres uygulanmas› ve bir süre iflleme ara verilmesi faydal› olacakt›r.
Lokal anestezik etkisini uzatmak ve kanamay› azaltmak ama-c›yla lokal anestezi¤e adrenalin eklenebilir. 100.000’de 1'lik solusyon haz›rlan›r 1mg amp içeri¤inde 1000'de 1’lik solusyon bulunur. 50.000’de 1'likten daha az suland›r›ld›¤›nda doku nekrozuna neden olur. Uçlara yap›lan blok ve infiltrasyonlar-da kesinlikle kullan›lmamal›d›r.
Sistemik Analjezikler
Sistemik analjezikler giriflimden etki bafllama süreleri kadar önce verilerek ifllem süresindeki a¤r› kontrolü ve ifllem sonra-s›nda tekrarlanan dozlarda kullan›lmal›d›r. Çocuklarda a¤r› tedavisinde steroid olmayan anti-inflamatuar ilaçlar›n (NSA-‹D) kullan›m› trombosit agregasyonunda azalma, gastrointes-tinal kanama, renal yetersizlik istenmeyen yan etkileri nede-niyle parasetamole göre s›n›rl›d›r. Nazal polip, ast›m ve aspi-rin hipersensitivitesi sendromu (NSA‹D çapraz hassasiyeti ola-bilir) çocuklarda çok nadirdir. Aktif ast›m tedavisi uygulanan
çocuklara NSA‹D tavsiye edilmemektedir20.
Aspirin'in Reye sendromu ile iliflkisi nedeniyle son 15 y›lda pe-diyatrik kullan›m› h›zla azalm›flt›r. ‹buprufen, diklofenak ve ketodolak çocuklarda kullan›lmaktad›r. Diklofenak 2-2.5mg/kg rektal yolla, 2-3mg/kg oral kullan›labilir, daha az bulant› kusmaya neden olur.
Parasetamol ilk tan›mland›¤›nda hafif analjezik etkili bir anti-piretik olarak tan›t›lm›flt›r. Zay›f analjezik olmas› nedeniyle hafif veya orta fliddette a¤r›ya neden olan giriflimlerde a¤r› tedavisinde kullan›l›r. Çocuklarda törapötik kan düzeylerine
ulaflmak için yükleme dozu oral yoldan 20mg/kg`dir28. fiurup
formu tabletlerden daha h›zl› emilir ve 30 dk'da en yüksek
plazma düzeyine ulafl›r29. ‹damede 10-15mg/kg PO her 6
saat-te bir saat-tedavi gerekti¤i sürece saat-tekrarlanabilir. Rektal yolun bi-yoyararlan›m› oral yolun %54'ü kadard›r. Rektal yolla daha yavafl ve farkl› oranlarda emilim nedeniyle daha yüksek
dozda ve daha uzun aral›kla uygulanmas› tavsiye olunur. Ço-cuklarda rektal uygulama ile en yüksek kan düzeyine 3. saat-te ulaflt›¤› gössaat-terilmifltir. Rektal yoldan 35-45mg/kg idamede 10-20mg/kg verildi¤inde antipiretik düzeyi olan 10-20 mg/L plazma düzeyine ulafl›r . Mevcut suppozituarlar kesilerek bir parças›n›n kullan›lmas› tavsiye edilmemektedir çünkü suppo-zituar içinde ilaç düzgün da¤›lmam›flt›r. Günlük maksimum doz 90mg/kg’d›r, 150mg/kg/gün dozda reverzibl karaci¤er toksisitesine, 300mg/kg/gün dozlarda ‹SE hepatoselluler nek-roza neden olur30.
Opioidlerin solunum depresyonu riskinin yüksek olmas›n›n ya-n›s›ra toraks rijiditesi riskinin de bulunmas› nedeniyle aneste-zist gözetimi d›fl›nda, ameliyathane d›fl›ndaki ortamlarda kul-lan›lmas› tehlikelidir.
Sedasyon sa¤lan›rken dengeler iyi kurulmal› hedeflenen se-dasyon düzeyi en çok orta derecede olmal›d›r. A¤›r sese-dasyon- sedasyon-da solunum depresyonuna ve kooperasyon kurulmas›n›n en-gellenmesine neden olur. Diazepam, ketamin, propofol ve deksmetomidin (TC'de endikasyon ruhsat› yok) kullan›m›nda ortaya ç›kacak yan etkilerin tedavisinin güç olmas› nedeniyle sadece anestezistler taraf›ndan verilmelidir. Sedatif hipnotik olarak kloral hidrat fluruplar günümüzde Türkiye pazar›nda bulunmamaktad›r. Analjezik etkisi yoktur sedatif amaçla oral yolla 50-100mg/kg verilir toplam doz maksimum 2g`d›r. Oral al›mdan 30 dk sonra bafllayan etkisi yaklafl›k 2 saat sürmekte-dir. Özellikle 3 yafl›ndan küçük çocuklarda aktif metaboliti olan trikloretanolun birikmesi aritmi, SSS depresyonu ve
ölü-me neden olabilir31. Sedasyon sonras› uyanmada motor
den-gesizlik ve gastrointestinal flikayetler ve evde tekrar sedasyon geliflmesi gibi komplikasyonlara sebep olabilir.
Sedatif, anksiyolitik, amnestik (anterograd amnezi) özelliklere sahip olan midazolam (Dormicum) diazepama gore daha k›sa
etkili ve daha etkindir (10mg diazepam=3mg midazolam)32.
Analjezik etkisi hiç yoktur. Di¤er sedatifler ve opioidlerle kul-lan›mda intravenöz h›zl› enjeksiyonda solunum depresyonuna neden olabilir. Di¤er sedatif ajanlara üstünlü¤ü antagonisti (Flumazenil) olmas›d›r. Türkiye de henüz oral preparatlar› yok-tur ‹V form meyve konsantreleri içerisine kar›flt›r›l›p (viflne flurubu) 0.5mg/kg verilir etki 15-20 dk da bafllar uyanma süresi enterohepatik dolafl›ma girmesi nedeniyle di¤er yollara göre
daha uzundur33. Enterohepatik dolafl›m›n sedasyonu uzat›c›
et-kisinden kaç›nmak amac›yla dil alt› ve intranazal yolla kul-lan›labilir. Kooperasyon kurulabilen çocuklarda dil alt›na 0.2-0.3mg/kg verilir. Intranazal olarak 5mg/mL olan preparat suland›r›lmadan 0.2-0.5mg/kg verildi¤inde etki 3-5dk da bafllar
en çok etki 20. dk da geliflir ve 2 saat sürer34. Midazolam
preparat›n›n pH s›n›n çok düflük olmas› nedeniyle burun mukozas›nda yanma flikayetine neden olmaktad›r fakat N.
ol-faktorius'a nörotoksik etkisi yoktur35. Midazolam›n rektal
preparasyonu özel aplikatörle uygulanmaktad›r 0.5mg/kg dozda verilir. Enterohepatik sirkülasyona girmesi nedeniyle et-ki süresi uzundur. Midazolam verilen çocuklar›n ifllemden son-ra yaln›z bafl›na yolculuk yapmalar›na veya oyun oynamalar›na izin verilmez. Ayn› gün boyunca sürekli bir eriflkinin gözlemi alt›nda olmal›d›rlar. ‹lac›n uzun süren etkisi sonucunda düflme ve yaralanmalar olabilir. Yanl›fll›kla doz s›n›rlar› afl›ld›¤›nda Flumazenil (Anexate) 0.02 mg/kg IV uygulan›r etki süresinin k›sa olmas› nedeniyle tekrarlayan dozlara gereksinim olabilir maksimum 1mg verilir. Konvulziyonlara neden olabilece¤in-den anestezist konsültasyonu ile uygulanmal›d›r.
Analjezi ve sedasyonda temel hedefler
1. ‹fllem oncesi sistemik fizik muayene yap›lmas› ve gerekli aç-l›k süresinin sa¤lanmas›
2. Yap›lacak ifllem hakk›nda ebeveyn ve anlayacak yaflta ise hastan›n bilgilendirilmesi
3. Farmakolojik olmayan sakinlefltirici ve ilginin uzaklaflt›r›l-mas› yöntemlerinden faydalan›luzaklaflt›r›l-mas›
4. ‹fllem için en uygun ilac›n seçilmesi
5.Minimal sedasyon uygulanmas› ve mümkün oldu¤unca topi-kal ajan uygulanmas›
6.Giriflim uygulanan yerde resüsitasyon için gerekli ilaç ve gereçlerin bulundurulmas›
7.Hastay› takip etmesi için yard›mc› e¤itimli personelin bulun-mas›.
8.Lokal, sistemik analjezikler ve sedatifler kullan›l›rken tek, yüksek doz kullan›m›ndan kaç›n›lmas›
9. Hastan›n tam uyan›ncaya kadar izlenmesi ve daha sonras› ile ilgili gerekli uyar›lar›n yap›lmas›
10.Hasta yak›nlar›na problem an›nda ulaflabilecekleri telefon numaralar› verilmesi.
11. Daha sonra ortaya ç›kacak a¤r› için tedavinin hasta ebeveynine yaz›l› belge (reçete) fleklinde verilmesi.
Kaynaklar
1. Committee On Fetus And Newborn: Prevention and management of pain and stress in the neonate, 1998-1999. Pediatrics 2000;105 (2).
2. McIntosh N: Pain in the newborn, a possible new starting point. Eur J Pediatr 1997 ;156 :173-17.
3. Anand KJS: Concensus statement for the prevention and
management of pain in the newborn. Arch Paediatr Adolesc Med 2001; 155:173-80.
4. Fitzgerald M, Millard C, McIntosh N: Cutaneous hypersensitivity following peripheral tissue damage in newborn infants and its reversal with topical anaesthesia. Pain1989;39: 31-6.
5. Rothman KF: Pain management for dermatologic procedures in children. Adv Dermatol 1995;10:287-308.
6. Wagner AM: Pain control in the pediatric patient. Pediatric Dermatology In Dermatologic Clinics'de. Ed. Lévy ML 1998; 16:609-17.
7. Landolf-Fritsche B, Powers SW, Sturges JW: Differences between high and low coping children and between parent and staff behaviors during painful medical procedures. J Pediatr Psychol 1991;16:795-809.
8. Gunnar M, Fisch R, Malone S: The effects of pacifying stimulus on behavioral and adrenocortical responses to circumcision. J. Am Acad Child Psychiart 1984;23:34-8.
9. Campos R. Soothing pain elicited distress in infants with swaddling and pacifiers. Child Development 1989;60:781-92. 10. Blass EM. Behavioral and physiological consequences of suckling
in rat and human newborns. Acta Pediatr Suppl. 1994;397: 71-6. 11. Stevens B, Taddio A Ohlsson A, Einarson T: The efficacy of sucrose for relieving pain in neonates. A systematic review and meta analysis . Acta Paediatr 1997;86 : 837-42.
12. Practice guidelines for sedation and analgesia by non-Anesthesiologists. Anesthesiology 2002;96: 1004-17.
13. Murphy ME. Sedation. Ann Emerg Med 1996;27:461-3.
14. Peuttrell JM, Mather SJ: Regional Anaesthesia for babies and children. New York, Oxford University Press, 1997, 33-186. 15. Chen BR, Eichenfield LF. Pediatric anesthesia in dermatologic
surgery: when hand-holding is not enough. Dermatol Surg 2001;27:1010-8.
16. Friedman PM, Mafong EA, Friedman ES, Geronemus RG. Topical Anesthetics update: EMLA and beyond. Dermatologic Surg 2001;27:1019-26.
17. Güleç S, Esen F, Büyükk›dan B, Esen H, Tüzken ‹, fientürk Y. ‹ontoforez yöntemiyle oluflturulan dermal anestezinin intravenöz kateterizasyondaki etkinli¤inin de¤erlendirilmesi. Türk Anest Rean Cem Mec 1997;25:65-7.
18. Greenbaum SS. Iontophoresis as a tool for anesthesia in dermato-logic surgery an overview. Dermatodermato-logic Surg 2001;27: 1027-30. 19. Koay H, Orengo I. Application of local anesthetics in
dermato-logic surgery. Dermatol Surg 2002;28:143-8.
20. Thomas-Lloyd AR: Modern concepts of paediatric analgesia. Pharmacology & Therapeutics 1999; 83, 1-20.
21. Wilder RT: Local anesthetics for the pediatric patient. Pediatr Clin N Am 2000; 4:545-58.
22. Eyres RL. Local anesthetic agents in infancy Paediatr Anaesth 1995;5,213-8.
23. McClure JH: Ropivacaine. Br J Anaesth 1996; 76: 300-7.
24. CR, Faccenda KA, Gilhooly Bannister J, Scott NB, Morrison LM. Extradural S(-) bupivacine: comparison with racemic RS bupiva-caine Br J Anaesth 1998; 80: 289-93.
25. Lerman J, Strong HA, LeDez KM, Swartz J, Rieder MJ, Burrows FA. Effects of age on the serum concentration of alpha1 acidgly-coprotin and the binding of lidocaine in pediatric patients. Clin Pharmacol Ther 1989; 46: 219-25.
26. Breschan C, Hellstrand E, Likar R, Lonnquist PA:Early signs of toxicity and "subtoxic" conditions in infant monitoring. Anaesthesist 1998; 47: 290-4.
27. Berde CB, Strichartz GR. Local Anesthetics. Anesthesia. Ed Miller RD 5. bask›, Philadelphia, Churchill Livingstone, 2000;491-521. 28. Lin YC, Sussman HH, Benitz WE: Plasma concentrations after
rectal administration of acetominophen in preterm neonates. Paediatric Anaesthesia 1997; 7: 457-9.
29. Anderson BJ, Holford HG, Woolard GA, Kanagasundaram S, Mahadevan M: Perioperative pharmacodynamics of ace-tominophen analgesia in children. Anesthesiology 1999; 90, 411-21. 30. Cote CJ:Pediatric Anesthesia. Anesthesia. Ed Miller RD 5. bask›,
Philadelphia, Churchill Livingstone,2000; 2088-2117.
31. Cote CJ,Karl HW, Nottermann DA, Wemberg JA, McCloskey C. Adverse sedation events in pediatric analysis of medication for sedation. Pediatrics 2000; 106: 633-44.
32. Zakko S, Seifert H, Gross J. A comparison of midazolam and diazepam for conscious sedation during colonoscopy in a prospective double-blind study. Gastrointest Endosc 1999;49:684-9. 33. Parnis SJ, Forte JA, van der Walt JH, Short T, Crowe CE. Oral midazolam is an effective premedication for children having day stay anesthesia. Anaesth Intens Care 1992; 20:9-14.
34. P. Bozkurt, N. K›l›ç, G. Kaya,Y. Yeker, M. Eliçevik, Y. Söylet: The effects of intranasal midazolam on urodynamic studies in children. Br J Urology 1996;78 :282-286.
35. Y Tunal›, P Bozkurt, G Kaya, B Öz. Is intranasal midazolam neurotoxic ?. Eur J Aneasth 2000; Supl. 19:141.
36. Council on Scientific Affairs, American Medical Association. The use of pulse oximetry during conscious sedation. JAMA 1993;270:1463-8.
