O L G U S U N U M U
/
C A S E R E P O R T
FLORA 2012;17(3):141-147Otoimmün Hepatit: Farklı Klinik Özellikleri Olan
İki Olgu Sunumu
Autoimmune Hepatitis: Report of Two Cases with
Different Clinical Manifestations
Şua SÜMER1, Nebahat DİKİCİ1, Ertuğrul KAYAÇETİN2, Eda KATLANIR1, Onur URAL1
1Selçuk Üniversitesi Selçuklu Tıp Fakültesi, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Konya, Türkiye 2Türkiye Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Gastroenteroloji Kliniği, Ankara, Türkiye
ÖZET
Otoimmün hepatit, kronik progresif bir karaciğer hastalığıdır. Otoimmün hepatitin kliniği genellikle viral hepatite benzemekle birlikte, bazen kolestazla karakterize atipik seyirli olabilir. İlk olgu kolestatik özelliklerin ön planda olduğu bir hasta olup, başvuru şikayetleri ve bulguları nedeniyle tanısında kolestaza neden olan hastalıklar ön planda düşünüldü. Olgunun takibinde tedavi yanıtsızlığı sonrası ayırıcı tanıya yönelik tetkikler sırasında otoimmün hepatit tanısı konuldu. İkinci olgu ise viral hepatiti taklit eden bulgularla başvurdu ve tanıya yönelik tetkikler sırasında otoimmün hepatit tanısı konuldu.
Anahtar Kelimeler: Hepatit, otoimmün; Kolestaz; Karaciğer hastalığı
SUMMARY
Autoimmune Hepatitis: Report of Two Cases with Different Clinical Manifestations
Şua SÜMER1, Nebahat DİKİCİ1, Ertuğrul KAYAÇETİN2, Eda KATLANIR1, Onur URAL1
1Department of Infectious Diseases and Clinical Microbiology, Faculty of Selcuklu Medicine, University of Selcuk, Konya, Turkey 2Clinic of Gastroenterology, High Specialization Training and Research Hospital, Ankara, Turkey
Autoimmune hepatitis is a chronic progressive liver disease. Clinical course of autoimmune hepatitis resembles viral hepatitis. However, atypical manifestations characterized by cholestasis can also be observed. Diseases, which may cause cholestasis, were thought pri-marily in the first case because of cholestatic characteristics of patients’ complaints and findings. During the follow-up, the patient did not respond to the treatment and the diagnosis of autoimmune hepatitis was made upon blood tests. Second case was applied with the findings mimicking acute viral hepatitis and the patient was diagnosed to have autoimmune hepatitis on the follow up, by diag-nostic tests.
GİRİŞ
Otoimmün hepatit; etyolojisi bilinmeyen, otoanti-kor varlığı, hipergamaglobulinemi ve nekroinflamas-yonla karakterize kronik progresif bir karaciğer has-talığıdır[1-5]. Kuzey Amerika ve Batı Avrupa’da kronik hepatitlerin %20’sinden sorumlu iken, bu oran Türki-ye’de %1.5 olarak bildirilmiştir[4,6-8].
Daha çok kadınlarda görülen otoimmün hepatitte kişiler asemptomatik olabileceği gibi farklı klinik bul-gularla karşımıza çıkabilir. Hastalığın seyri sırasında siroz, portal hipertansiyon, karaciğer yetmezliği ve ölüm görülebilir[1-3,7].
Otoimmün hepatit tanısı pek çok kriterden oluşan bir skorlama sistemiyle belirlenir. İlk olarak 1993 yı-lında tanımlanan bu skorlama sistemi, 1999 yıyı-lında gözden geçirilerek günümüzde kullanılmakta olan skorlama sistemi oluşturulmuştur[3,4,8-10]. Çok sayıda parametre içeren bu sistem 2008 yılında pratik hale dönüştürülmüştür[1,3,11].
Otoimmün hepatitte erken tanı ve tedavi önemli-dir. Bu hastalar genellikle immünsüpresif tedaviye iyi yanıt verirler. Erken tanı beklenen yaşam süresini uzatmakta, yaşam kalitesini düzeltmekte ve karaciğer transplantasyonu ihtiyacını geciktirebilmekte-dir[1,2,12].
Bu yazıda, nadir olarak görülse de ayırıcı tanıda unutulmaması gereken, otoimmün hepatit tanısı al-mış, farklı klinik özellikleri bulunan iki olgu sunul-muştur.
OLGU SUNUMLARI Olgu 1
Elli altı yaşında kadın hasta karın ağrısı, ateş ve baş ağrısı şikayetleriyle acil servise başvurdu. Acil serviste muayenesi yapılan hastanın öyküsünden, ara ara bulantı, kusma ve dört gündür 39°C’ye varan ateşi olduğu öğrenildi. Batın ultrasonografisinde, he-patosplenomegali ve safra kesesinde 1 cm ebadında taş saptanan hasta, cerrahi müdahale düşünülmeme-si üzerine akut kolelitiyaz ön tanısıyla kliniğimize ya-tırıldı.
Öz geçmişinde ve soy geçmişinde özellik bulun-mayan hastanın, kliniğimize yatışında ateşi 36°C, nabzı 76/dakika ve kan basıncı 120/70 mmHg idi. Batın muayenesinde sağ üst kadranda hassasiyet mevcuttu. Karaciğer kot altından 3 cm, dalak 2 cm
palpabl olup traube kapalıydı. Diğer fizik muayene bulguları normaldi. Kliniğimize; yatışında hastanın hematolojik tetkiklerinde; hemoglobin düzeyi 11.4 g/dL (11-16.5 g/dL), lökosit sayısı: 4370/mm3 (4000-10.000/mm3), trombosit sayısı 115.000/mm3 (150.000-400.000/mm3), eritrosit sedimentasyon hızı (ESH): 34 mm/saat (0-20 mm/saat), PT: 1.58 INR (1-1.5 INR) ve aPTT: 28.3 saniye (26.5-40 sa-niye) olarak saptandı. Biyokimyasal tetkiklerden as-partat aminotransferaz (AST): 606 U/L (15-41 U/L), alanin aminotransferaz (ALT): 382 U/L (14-54 U/L), total bilirubin 1.3 mg/dL (0.4-1.4 mg/dL), di-rekt bilirubin 0.3 mg/dL (0.1-0.5 mg/dL), gamaglu-tamil transferaz (GGT) 128 U/L (7-50 U/L), laktat dehidrogenaz (LDH) 1231 U/L (98-192 U/L), alkalen fosfataz (ALP) 102 U/L (50-150 U/L) ve C-reaktif protein (CRP): 159 mg/L (0-5 mg/L) idi. Di-ğer laboratuvar tetkikleri normal sınırlardaydı.
Hastaya seftriakson 2 g/gün tedavisi başlandı. Manyetik rezonans kolanjiyografisi çekilen hastada koledok taşı saptanmadı. Takiplerinde hastanın ateşi düşmesine ve CRP düzeyinde düzelme olmasına rağ-men karaciğer enzimlerinde ve bilirubin düzeylerinde artış izlendi. Yatışının ve antibiyotik tedavisinin beşin-ci gününde AST 1347 U/L, ALT 1424 U/L, total bi-lirubin 8.06 mg/dL, direkt bibi-lirubin 5.1 mg/dL, ALP 171 U/L (50-150 U/L), GGT 166 U/L olarak sap-tanırken, trombosit sayısı 102.000/mm3, PT 1.6 INR ve aPTT 33.4 saniye olarak belirlendi. Hastadan gönderilen hepatit markırlarından HBsAg (-), anti-HBs (-), HBeAg (-), anti-HBe (-), anti-HBc IgM (-), an-ti-HBc IgG (-), HBV DNA (-), anti-HCV (-), HCV RNA (-) olarak saptandı. Hepatotoksik ilaç kullanım öykü-sü olmayan hastanın viral markırlardan Epstein-Barr virüs (EBV), sitomegalovirüs (CMV) ve herpes virüs markırları negatif olarak belirlendi. Seftriakson teda-visi yatışının yedinci gününde kesildi.
Hepatit etyolojisini belirlemeye yönelik olarak im-münglobulin düzeyleri ile otoimmün markırları isten-di. Hastanın IgG düzeyi 46.5 g/L (8-17 g/L) normal-den üç kat yüksek, antinükleer antikor (ANA) 1/100 (+), antidüz kas antikoru (ASMA) (-), antimitokondri-yal antikor (AMA) (-), karaciğer/böbrek mikrozomal otoantikoru-1 (anti-LKM-1) (-) ve 24 saatlik idrarda bakılan bakır düzeyi normal olarak bulundu. Tiroid fonksiyonları normal olarak belirlenen hastada insan lökosit antijeni (HLA) DR1 ve DR5 pozitifliği saptan-dı. Hastanın AMA sonucu negatif olduğu için
otoim-mün hepatit ve primer biliyer siroz overlap sendromu düşünülmedi. Uluslararası otoimmün hepatit çalışma grubunun belirlediği skorlama sistemiyle hastaya tip 1 otoimmün hepatit tanısı konularak gastroenteroloji kliniğine devredildi.
Gastroenteroloji kliniği tarafından hastaya karaci-ğer biyopsisi yapılması planlandı. Fakat hastanın pro-trombin düzeyinin uzun olması ve trombositopenisi olması nedeniyle karaciğer biyopsisi yapılamadan otoimmün hepatite yönelik steroid ve azatioprinden oluşan kombine tedavi başlandı. Takiplerinde hasta-nın karaciğer enzimlerinde ve bilirubin düzeylerinde düşme izlenirken, trombosit sayısı ve protrombin dü-zeyi normal sınırlara ulaştı.
Olgu 2
Elli dört yaşında kadın hasta, 15 gündür devam eden halsizlik, mide bulantısı ve idrar renginde koyu-laşma şikayetleriyle polikliniğimize başvurdu. Anam-nezinden son beş aydır ara ara şikayetleri olan hasta-nın, çeşitli klinikler tarafından izlendiği ve yapılan tet-kiklerinde karaciğer enzimlerinde artış saptandığı öğ-renildi. Karaciğer enzimlerinde artışın nedeni hiperli-pidemik ilaç kullanımı olarak değerlendirilen hasta, dört aydır ilaç kullanmamasına rağmen polikliniğimiz-den istenilen tetkiklerinde AST 799 U/L (15-41 U/L), ALT 917 U/L (14-54 U/L), total bilirubin 2.5 mg/dL (0.4-1.4 mg/dL), direkt bilirubin 1.15 mg/dL (0.1-0.5 mg/dL) olması üzerine kliniğimize yatırıldı.
Öz geçmişinde iki yıldır Hashimoto tiroiditi tanısı olan ve hipotiroidi olduğu için hormon replasman te-davisi alan hastanın, soy geçmişinde özellik yoktu. Hastanın fizik muayenesinde ateşi 36.5°C, nabzı 60/dakika ve kan basıncı 120/60 mmHg idi. Cildi ve skleraları ikterik görünümde olan hastanın, batın mu-ayenesinde sağ üst kadranda hassasiyet mevcuttu. Karaciğer kot altından 2 cm, dalak 1 cm palpabl olup traube kapalıydı. Diğer fizik muayene bulguları nor-maldi. Yapılan laboratuvar tetkiklerinde hastanın ka-raciğer fonksiyon testleri ve bilirubin düzeyleri dışında diğer parametreleri normal olarak saptandı.
Hepatit etyolojisini belirlemeye yönelik olarak he-patit markırları gönderildi. HBsAg (-), anti-HBs (-), HBeAg (-), anti-HBe (-), anti-HBc IgM (-), anti-HBc IgG (-), HBV DNA (-), anti-HCV (-), HCV RNA (-) ola-rak saptandı. Hepatotoksik ilaç kullanım öyküsü ol-mayan hastanın viral markırlardan EBV, CMV ve her-pes virüs markırları negatif olarak belirlendi.
Yatışının beşinci gününde karaciğer enzimleri ve bilirubin düzeylerinde anlamlı bir düzelme izlenmeyen (AST 745 U/L, ALT 810 U/L, total bilirubin 4.01 mg/dL, direkt bilirubin: 2.5 mg/dL) hastadan hepatit etyolojisini belirlemeye yönelik olarak immünglobulin düzeyleri ile otoimmün markırları istendi. Hastanın IgG düzeyi 45.6 g/L (8-17 g/L) normalden üç kat yüksek, ANA 1/100 (+), ASMA (+), AMA (-), anti-LKM-1 (-) ve 24 saatlik idrarda bakılan bakır düzeyi normal olarak bulundu. Hashimoto tiroiditi tanısıyla tedavi alan hastanın serbest T3, serbest T4 düzeyleri normal, TSH ve tiroid otoantikor düzeyleri yüksek [sT3: 2.9 pg/mL (2-4.4 pg/mL), sT4: 1.33 pg/mL (0.93-1.7 pg/mL), TSH: 5.11 µIU/mL (0.27-4.2 µIU/mL), TGAB: 481 IU/mL (0-115 IU/mL), TMAB: 588 IU/mL (0-34 IU/mL)] tespit edildi. Ya-pılan araştırmada hastada HLA DR4 pozitifliği sap-tandı. Uluslararası otoimmün hepatit çalışma grubu-nun belirlediği skorlama sistemiyle hastaya tip 1 oto-immün hepatit tanısı konularak gastroenteroloji klini-ğine devredildi.
Gastroenteroloji kliniği tarafından yapılan karaci-ğer biyopsisi sonucunda portal alanlarda lenfoplaz-mositer hücre infiltrasyonu ve “piece-meal” nekroz varlığı görülmesi üzerine tanısı kesinleşen hastaya ste-roid ve azatioprinden oluşan kombine tedavi başlan-dı. Takiplerinde hastanın karaciğer enzimlerinde ve bilirubin düzeylerinde düşme ve genel durumunda dü-zelme izlendi.
TARTIŞMA
Ülkemizde nadir görülen kronik bir karaciğer hastalığı olan otoimmün hepatit, seyri sırasında si-roz, karaciğer yetmezliği ve hatta ölüme neden ola-bilmesi açısından önemli bir hastalıktır. Otoimmün hepatitte görülen temel patogenez organizmanın kendi karaciğer dokusuna karşı toleransının kaybol-masıdır. Bu mekanizmanın hangi yollarla tetiklendiği henüz bilinmemekle birlikte bakteriler, virüsler, kim-yasallar ve ilaçlar potansiyel tetikleyicilerdir. Genetik predispozisyon ise hastalık oluşumunda mutlaka ge-reklidir[1,2,7].
Otoimmün hepatitte hastaların başvuru sırasında-ki semptomları ve klinik özellikleri çok farklı olabilir. Hastaların çoğunda akut hepatit (%20-30) veya asemptomatik hastalık (%15-20) tablosu izlenirken, fulminan veya subfulminan karaciğer yetmezliği, kro-nik hepatit ve karaciğer sirozu da
görülebi-lir[1,2,4,6,7,13]. Bizim hastalarımızın her ikisinde de başvuru sırasında akut hepatit tablosu mevcuttu.
Hastalarda halsizlik, kırgınlık, iştahsızlık, bulantı, karın ağrısı ve kaşıntı gibi nonspesifik şikayetler izle-nebileceği gibi, bazen de ateş, polimiyalji ve ishal gi-bi farklı semptomlar da görülegi-bilir[1,2,7,13]. Bu hasta-ların fizik muayenelerinde hepatomegali, splenome-gali ve ikter gibi karaciğer hastalığını düşündüren bul-gular saptanabilir[1,2,4,7,13]. Olgularımızın ilkinde bu-lantı, kusma, karın ağrısı gibi semptomlara ek olarak ateş şikayeti de varken, ikinci olguda halsizlik, mide bulantısı ve idrar renginde koyulaşma şeklinde akut hepatiti düşündüren şikayetler vardı. Her iki olguda da hepatosplenomegali saptanırken, başvuru sırasın-da sadece olguların birinde ikter mevcuttu.
Laboratuvar tetkikleri gerek otoimmün hepatit ta-nısının konulmasında, gerekse de bu tabloya neden olabilecek viral hepatit, toksik hepatit, genetik geçişli metabolik karaciğer hastalıkları (Wilson hastalığı, alfa-1 antitripsin eksikliği gibi), primer biliyer siroz ve pri-mer sklerozan kolanjit gibi hastalıkların dışlanmasın-da yardımcıdır[1,2,5]. Otoimmün hepatitlerde genellik-le total bilirubin, GGT ve ALP düzeygenellik-lerinde ılımlı bir artış olurken, aminotransferaz düzeyleri daha belirgin yükselir. Viral hepatiti andıran klinik seyir tipiktir. Bi-lirubin yüksekliği genellikle üç katın altındadır[1,6,14]. Zümbül ve arkadaşları ile Tang ve arkadaşlarının olgu sunumlarında olduğu gibi bazen kolestazla karakteri-ze atipik direkt bilirubin ile ALP ve/veya GGT artışı izlenen otoimmün hepatit olguları bildirilmiştir[14,15]. Otoimmün hepatitle diğer otoimmün karaciğer hasta-lıkları bazen birlikte görülebilir. Otoimmün hepatit hastalarında kolestaz enzimlerinde yükseklik (ALP dü-zeyi iki katın üzerinde ve GGT düdü-zeyi beş katın üze-rinde), otoantikorlardan AMA pozitifliği varlığında otoimmün hepatit ve primer biliyer siroz overlap sendromu varlığı düşünülmelidir. Bu durumda primer biliyer sirozu düşündüren safra kanal hasarı histolojik olarak gösterilmelidir[1,2,7]. Bizim de ilk olgumuzda direkt bilirubin yüksekliği, hafif GGT ve ALP artışıyla seyreden atipik klinik seyir izlenirken, hastadan gön-derilen otoantikorlardan AMA’nın (-) saptanması ve primer biliyer siroz bulgularının eşlik etmemesi nede-niyle otoimmün hepatit ve primer biliyer siroz over-lap sendromu düşünülmedi. İkinci olgumuzda ise viral hepatiti taklit eden klasik klinik seyir izlendi. Ayırıcı tanıya yönelik olarak yapılan tetkikler her iki olguda da negatif olarak değerlendirildi.
Otoimmün hepatitte hematolojik parametrelerde de değişiklikler izlenebilir. Trombositopeni, lökopeni, ESH’de artış ve protrombin zamanında uzama görü-lebilir[4,7]. Olgularımızın birinde trombositopeni ve protrombin zamanında uzama hastanın kliniğe yatı-şından itibaren mevcuttu. Tedavi almaksızın takiple-rinde düzelme olmadı.
Otoantikorların ve hipergamaglobulineminin varlığı, otoimmün hepatit tanısını destekleyen en önemli parametrelerdir[1,4,7]. Otoimmün hepatitte dolaşımda en sık görülen otoantikorlar ANA, AS-MA, anti-LKM-1, karaciğer antijenine karşı gelişen antikor ve/veya karaciğer pankreas antijenlerine karşı gelişen antikor (anti-SLA/LP) olup, ek olarak perinüklear antinötrofil sitoplazmik antikorlar ve ka-raciğer sitozol tip-1 antikorları da saptanabilir
[1-3,7,16]. Kadınlarda sık görülen otoimmün hepatit
immünserolojik göstergelere göre üç tipe ayrılmıştır. En sık görülen formu, olguların %85’ini oluşturan ve özellikle ANA ve/veya ASMA pozitifliği ile seyre-den tip 1 otoimmün hepatittir. Tip 2 otoimmün he-patitte anti-LKM-1, tip 3 otoimmün hehe-patitte ise anti-SLA/LP pozitifliği görülebilir[1,4,6,7]. Olguları-mızın ilkinde sadece ANA pozitifliği varken, ikinci olgumuzda hem ANA hem de ASMA pozitifliği sap-tandı. Her ikisi de kadın olan olgularımız tip 1 oto-immün hepatitle uyumlu idi.
İmmüngenetik çalışmalarda otoimmünite ile HLA antijenleri arasında ilişki gösterilmiştir. Otoimmünite varlığında HLA tarafından düzenlenen genlerin eksp-resyonunda bozulma saptanmıştır. Yapılan çalışmalar-da otoimmün hepatit ile HLA DR3, DR4, B8, B1 gi-bi antijenler arasında anlamlı gi-birliktelikler bulunmuş-tur[1,2,17]. Kekik ve arkadaşlarının bu konuda yaptık-ları 113 hasta ve 300 kontrol grubunu içeren çalış-malarında, HLA DRB1 allellerinin otoimmün hepati-te yatkınlıkla ilişkili olduğu düşünülmüştür[17]. Olgula-rımızda yapılan genetik çalışmalarda ilk olguda HLA DR1 ve DR5 pozitifliği, ikinci olguda ise HLA DR4 pozitifliği saptandı.
Otoimmün hepatitte görülen bir diğer karakteris-tik bulgu da gamaglobulin seviyelerinde izlenen artış-tır. Gamaglobulin seviyeleri genellikle 1.2-3 kat art-mıştır. Bu artış çoğunlukla poliklonaldir. İmmünglobu-lin fraksiyonlarından IgG’nin belirgin olarak arttığı tespit edilir[1,2]. Olgularımızın her ikisinde de norma-lin üç katı artmış IgG düzeyleri tespit edildi.
Otoimmün hepatitte immünolojik bozukluklar so-nucu oluşan otoimmünite, sadece karaciğere ait ol-mayabilir. Bazı immün mekanizmalarla meydana ge-len otoimmün tiroid hastalıkları (Hashimoto tiroiditi, miyastenia gravis hastalığı gibi), otoimmün hemolitik anemi, ülseratif kolit, romatoid artrit ve tip 1 diabetes mellitus gibi hastalıklar da otoimmün hepatite eşlik edebilir[1,2,6,7,18]. Olgularımızın ikincisinde otoim-mün hepatite eşlik eden Hashimoto tiroditi mevcuttu. Otoimmün hepatit tanısı düşünülen hastalarda tanıyı desteklemek amacıyla herhangi bir kontrendikasyon yoksa karaciğer biyopsisi yapılması önerilir. Karaciğer biyopsisinde otoimmün hepatit için spesifik olma-makla birlikte, karakteristik değişiklikler görü-lür[1,4,6,7]. Histolojik olarak karaciğerde portal alan-larda lenfoplazmositer hücre infiltrasyonu, interface hepatit, piecemeal nekroz, köprüleşme nekrozları, hepatositlerde rozet formasyonu ve hastalığın evresi-ne göre değişik derecelerde fibrozis izlenir[2,6,7]. Ol-gularımızın ilkinde trombositopeni ve protrombin za-manında uzama olması nedeniyle karaciğer biyopsisi
yapılamazken, ikinci olguda yapılan karaciğer biyop-sisinde otoimmün hepatit tanısını destekler şekilde portal alanlarda lenfoplazmositer hücre infiltrasyonu ve piecemeal nekroz varlığı saptandı.
Klinik seyirdeki çeşitlilik ve tüm hastaların tanısı için spesifik bir belirtecin bulunmaması nedeniyle oto-immün hepatit tanısını doğru ve zamanında koymak zordur[19]. Otoimmün hepatit tanısı diğer kronik kara-ciğer hastalıklarının dışlanması ve otoimmün hepatit varlığını düşündüren otoantikorlar, hipergamaglobuli-nemi, HLA allel uyumu ve başka otoimmün hastalık varlığı gibi destekleyici bulgular olduğunda düşünülür.
Tanıda “Uluslararası Otoimmün Hepatit Çalışma Grubu” tarafından ilk olarak 1993 yılında tanımlanan ve 1999 yılında gözden geçirilen kriterler ve puanla-ma sistemi kullanılır (Tablo 1)[3,4,8-10]. En son 2008 yılında bu kriterler ve puanlama sistemi Hennes ve ar-kadaşları tarafından tekrar düzenlenmiştir[11]. Daha sonra 2008 yılında yapılan yeni düzenlemeyle otoan-tikorlar, IgG düzeyi, karaciğer histolojisi ve viral
hepa-Tablo 1. Uluslararası Otoimmün Hepatit Çalışma Grubu kriterleri ve puanlama sistemine (1999) göre ol-gularımızın değerlendirilmesi
Kriterler Puanlama Olgu 1 Olgu 2
Kadın cinsiyet +2 +2 +2
ALP/AST (ALT) oranı
> 3 -2
< 1.5 +2 +2 +2
Gamaglobulin veya serum IgG düzeyi normalin kaç katı
> 2 +3 +3 +3
1.5-2 +2
1-1.4 +1
ANA, ASMA, anti-LKM-1
> 1/80 +3 +3 +3
1/80 +2
1/40 +1
AMA pozitif -4
Viral hepatit markırları
Pozitif -3
Negatif +3 +3 +3
Hepatotoksik ilaç kullanımı
Var -4
Tablo 1. Uluslararası Otoimmün Hepatit Çalışma Grubu kriterleri ve puanlama sistemine (1999) göre ol-gularımızın değerlendirilmesi (devamı)
Kriterler Puanlama Olgu 1 Olgu 2
Alkol kullanımı
< 25 g/gün +2 +2 +2
> 60 g/gün -2
HLA DR3 veya DR4 pozitifliği +1 +1
Eşlik eden otoimmün hastalık +2 +2
Karaciğer ile ilişkili diğer antikorların varlığı +2 Karaciğer histolojisi;
İnterface hepatit (piecemeal nekroz) +3 +3
Lenfoplazmositik hücre infiltrasyonu +1 +1
Hepatositlerde rozet formasyonu +1 Biyopsi yapılamadı
Biliyer değişiklikler -3
Patolojide karakteristik değişiklik yok -5
Diğer görünümler -3
Tedaviye yanıt
Tam +2
Relaps +3
Tedavi öncesi skorlama
Olası otoimmün hepatit 10-15
Kesin otoimmün hepatit > 15 16 23
Tedavi sonrası skorlama
Olası otoimmün hepatit 12-17 -
-Kesin otoimmün hepatit > 17
ALP: Alkalen fosfataz, AST: Aspartat aminotransferaz, ALT: Alanin aminotransferaz, ANA: Antinükleer antikor, ASMA: Antidüz kas anti-koru, AMA: Antimitokondriyal antikor, HLA: İnsan lökosit antijeni.
Tablo 2. OİH tanısı için basitleştirilmiş kriterlere (Hennes ve arkadaşları 2008) göre olgularımızın değer-lendirilmesi
Kriterler Puanlama Olgu 1 Olgu 2
IgG
> 16 g/L 1
> 18 g/L 2 2 2
ANA, SMA, SLA
> 1/40 1
> 1/80 2 2 2
OİH için tipik histolojik bulgu varlığı 2 Biyopsi yapılamadı 2
Viral hepatit markırlarının negatif olması 2 2 2
Olası OİH: 6 puan 6 puan
Kesin OİH: 8 puan 8 puan
tit varlığının dışlanmasından oluşan dört kriter değer-lendirilmektedir. Bu şekilde otoimmün hepatit tanısı-nın günlük pratikte kolay kullanılabilir olmasıtanısı-nın amaçlandığı bildirilmiştir (Tablo 2)[1,3,11]. Olgularımı-zın her ikisi de hem Uluslararası Otoimmün Hepatit Çalışma Grubu kriterleri ve puanlama sistemine (1999) göre, hem de 2008 yılında Hennes ve arka-daşlarının düzenlediği kriterlere göre değerlendiril-di[11]. Olgularımızın ilki 1999 yılında düzenlenen kri-terlere göre kesin, 2008 yılında düzenlenen kriterle-re gökriterle-re olası otoimmün hepatit tanısı alırken, ikincisi her iki kritere göre de kesin otoimmün hepatit tanısı almıştır.
Otoimmün hepatit, tanısı doğrulandıktan sonra immünsüpresif tedaviye yanıtı iyi olan bir hastalıktır. Başlangıçta kullanılan standart tedavide, kortikostero-idler tek başına veya azatioprin ile kombine olarak uy-gulanabilir[1-4,6,7]. Tedavide kortikosteroid ve azatiop-rinden oluşan kombine tedavi altın standart olarak de-ğerlendirilmektedir[1,2]. Tedavi ile hastaların yaşam kalitesinde artış ve remisyonlar izlenir[1-4,6,7]. Tanı ko-nulduktan sonra gastroenteroloji kliniğine devredilen olgularımızın her ikisine de kortikosteroid ve azatiop-rinden oluşan kombine tedavi başlandı. Takiplerinde laboratuvar parametrelerinde anlamlı düzelme izlenen hastalar gastroenteroloji polikliniği kontrolündedir.
Sonuç olarak; nadir görülen bir karaciğer hastalı-ğı olan otoimmün hepatitin, her zaman klasik klinik seyir göstermeyebileceği, bazen kolestaz ile karakte-rize bulgularla karşımıza çıkabileceği unutulmamalı, kronik karaciğer hastalıklarının ayırıcı tanısında düşü-nülmelidir.
KAYNAKLAR
1. Teufel A, Gale PR, Kanzler S. Update on autoimmune hepa-titis. World J Gastroenterol 2009;15:1035-41.
2. Krawitt EL. Autoimmune hepatitis. N Engl J Med 2006;354:54-66.
3. Muratori L, Muratori P, Granito A, Pappas G, Cassani F, Lenzi M. Current topics in autoimmune hepatitis. Dig Liver Dis 2010;42:757-64.
4. Yönem Ö, Türkay C. Otoimmün hepatit. Güncel Gastroen-teroloji 2003;7:55-63.
5. Kumagi T, Alswat K, Hirschfield GM, Heathcote J. New in-sights into autoimmune liver diseases. Hepatol Res 2008;38:745-61.
6. Kaymakoğlu S. Otoimmun hepatit. Türkiye Klinikleri J Int Med Sci 2006;2:48-53.
7. Cerit ET, Yurdaydın C. Otoimmun hepatit ve varyantları. Güncel Gastroenteroloji 2006;10:246-56.
8. McFarlane IG. Autoimmune hepatitis; clinical manifestati-ons and diagnostic criteria. Can J Gastroenterol 2001;15:107-13.
9. Johnson PJ, McFarlane IG. Meeting report: International Au-toimmune Hepatitis Group. Hepatology 1993;18:998-1005. 10. Alvarez F, Berg PA, Bianchi FB, Burroughs AK, Cancado EL, Chapman RW, et al. International Autoimmune Hepatitis Group Report: review of criteria for diagnosis of autoimmu-ne hepatitis. J Hepatol 1999;31:929-38.
11. Hennes EM, Zeniya M, Czaja AJ, Pares A, Dalekos GN, Kra-witt EL, et al. Simplified criteria for the diagnosis of autoim-mune hepatitis. Hepatology 2008;48:169-76.
12. Yalçın K, Değertekin H, Danış R. Sjögren sendromlu bir oto-immun hepatit vakası: Olgu sunumu. Dicle Tıp Dergisi 2000;27:145-9.
13. Czaja AJ. Variant forms of autoimmune hepatitis. Curr Gastroenterol Rep 1999;1:63-70.
14. Tang CP, Shiau YT, Huang YH, Tsay SH, HuoTI, Wu JC, et al. Cholestatic jaundice as the predominant presentation in a patient with autoimmune hepatitis. J Chin Med Assoc 2008;71:45-8.
15. Zümbül M, Uygun-İlikhan S, Barut F, Harmandar F, Üstün-dağ Y, Aydemir S. Akut kolestatik hepatit ve ikter tablosu ile seyreden tip 1 otoimmun hepatit olgusu. Akademik Gastro-enteroloji Dergisi 2010;9:78-81.
16. Herkel J, Lohse AW. Significance of autoantibodies. Hepato-logy 2008;47:786-8.
17. Kekik Ç, Seyhun Y, Karahan GE, Pınarbaşı B, Demir K, Kay-makoğlu S, et al. Association of HLA-DRB1 Alleles and Au-toimmune Hepatitis in Turkish Patients. Trakya Univ Tip Fak Derg 2010;27:253-6.
18. Ataseven H, Yüksel İ, İbiş M, Başar Ö, Türk HM. Otoimmun hepatit ve tiroid kanseri birlikteliği: Olgu sunumu. Acta On-cologica Turcica 2009;42:1-3.
19. Gatselis NK, Zachou K, Papamichalis P, Koukoulis GK, Ga-beta S, Dalekos GN, et al. Comparison of simplified score with the revised original score fort he diagnosis of autoim-mune hepatitis: a new or a complementary diagnostic sco-re? Dig Liver Dis 2010;42:807-12.
Yazışma Adresi/Address for Correspondence Yrd. Doç. Dr. Şua SÜMER
Selçuk Üniversitesi Selçuklu Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hastalıkları ve
Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı Alaeddin Keykubat Kampüsü Konya-Türkiye
