K
auda ekuina sendromu bel a¤r›s›, bilateral siyatalji tarz›nda bacak a¤r›s›, alt ekstremitede kuvvet/duyu kayb›, perianal bölgede his kusuru, sifinkter ve seksüel fonksiyon bozuklu¤u ile ortaya ç›kar [1-4]. Sendrom, kauda ekuinan›n herhangi bir lezyon taraf›ndan bas›ya u¤rat›lmas› nedeni ile oluflur. En s›k neden orta hat yerleflimli lomber disk hernisi olmakla beraber spinal stenoz, tümör, hematom, fraktür, infeksiyon, ankilozan spondilit de etyolojide yer al›r [1,5]. Lomber disk herniasyonu nedeni ile ortaya ç›kan kauda ekuina sendromu, disk hernisi nedeni ile opere olmufl hastalar›n % 1-6 s›n› oluflturur [2, 3,4,6,7]. Kauda ekuina sendromu erken cerrahi müdahale gerektiren bir tablodur [2,4,5,7,8,9]. ‹lk 24-48 saat içinde yap›lan cerrahi tedavi ile dekompresyon sonras›nda klinik tablonun dramatik flekilde düzeldi¤i belirtilmifltir [1,3,4, 8]. Bununla birlikte erken ve geç cerrahi aras›nda hastalar›n prognozu üzerine istatiksel farkl›l›k olmad›¤›n› bildiren çaliflmalar da vard›r [2,6]. Ancak, klinik belirtilerin iyileflmesi ve özellikle inkomplet kauda ekuina sendromlu hastalar›nprogresyonunu önlemek amac› ile dekompresyonun mümkün olan en k›sa zamanda yap›lmas› önerilmektedir [2]. Klinikte sendromun belirti ve bulgular›n›n tümü görülmeyebilir veya bunlar asimetrik ve inkomplet olabilir [2,5,9]. Bu çal›flmada da kauda ekuina sendromunun en s›k görülen bulgular› olan kuvvet kayb› ve siyatalji olmaks›-z›n duyu ve sifinkter kusuru ile baflvuran, lomber disk herniasyonuna ba¤l› kauda ekuina sendromu tesbit edilen bir hasta sunulmufl ve klinik özellikleri literatür bilgileri ile birlikte tart›fl›lm›flt›r.
OLGU SUNUMU
Otuzyedi yafl›nda erkek hasta, makat etraf›nda her iki kal-çaya, baca¤a yay›lan uyuflukluk ve bir kez olan gaita tu-tamama flikayeti ile Klini¤imize baflvurdu. Hastan›n hika-yesinde, flikayetlerinin bir ay önce sa¤ topu¤unda uyu-flukluk olarak bafllad›¤›, giderek uyufluklu¤unun makat etraf›na her iki kalças›na yay›ld›¤› ve bir hafta önce bir kez olan gaita kaç›rmas› oldu¤u belirlendi. Hasta sorgu-sunda ayn› sürede bafllayan ejakülasyon bozuklu¤u oldu-¤unu da tan›mlad›. Özgeçmiflinde birkaç y›ld›r zaman zaman belinde kas›lma, tutulma fleklinde flikayeti oldu¤unu, istirahatle flikayetlerinin geçti¤ini belirtti. Yap›lan nörolojik 1 Düzce Üniversitesi T›p Fakültesi Nöroflirürji Anabilim Dal›, Düzce
Lumber Herniated Disc Presenting with Incomplete Cauda Equina Syndrome
OLGU SUNUMU
Cerrahpafla T›p Dergisi 2006; 37: 106-109 ISSN:1300-5227
Ayfle KARATAfi
1, Merih ‹fi
1, Hakan YILDIZ
1, Ferruh GEZEN
1106 http://www.ctf.edu.tr/dergi/online/2006v37/s3/o2.pdf
Lomber Disk Herniasyonuna Ba¤l›
‹nkomplet Kauda Ekuina Sendromu
Özet
Lomber disk herniasyonu nadiren kauda ekuina sendromu ile ortaya ç›kar. Bu yaz›da lomber disk herniasyonuna ba¤l› inkomplet kauda ekuina sendromu ile ortaya ç›kan bir olgu sunulmufltur. Olgu, kuvvet kayb› ve siyatalji olmadan perianal duyu kayb› ve sifinkter kusuru ile klini¤imize baflvurmufltur. L5-S1 düzeyinde santral yerleflimli disk hernisi tesbit edilmifl ve opere edilmifltir. Kauda equina sendromu h›zl› tan› konulmas› ve tedavi edilmesi gereken bir tablodur. Hastalar kauda ekuina sendromunun sadece baz› klinik belirtileri ile baflvurabilirler. .
Anahtar Kelimeler: Lomber disk hernisi, kauda ekuina sendromu, siyatalji, sifinkter kusuru
Cerrahpafla T›p Derg 2006; 37: 106 - 109
Abstract
Herniated lumbar discs presenting with cauda equina syndrome are rare. This is a case report of a patient with lumbar herniated disc presenting with partial cauda equina syndrome. The patient applied to our department with perianal hypoesthesia and sphincter disfunction without motor deficit and sciatica. Santral disc herniation was determined on level of L5-S1 and patient was operated. Cauda equina syndrome needs urgent diagnosis and surgical treatment. The patients may apply with just some of the symptoms of the cauda equina syndrome as our patient.
KeyWords: Lumbar disc herniation, cauda equina syndrome, siatica, sphincter dysfunction
Cerrahpasa J Med 2006; 37: 106 - 109
Al›nd›¤› Tarih: 7 Eylül 2006
Yaz›flma Adresi (Address): Doc. Dr. Ayfle KARATAfi
Düzce Üniversitesi T›p Fakültesi Nöroflirürji Anabilim Dal› 81620 - Düzce
muayenede; bilateral düz bacak germe testi negatif, kas gücü tam, derin tendon refleksleri normoaktif, eyer tarz› ve bilateral S1 dermatomuna uyan hipoestezi, anal sifinkter tonusunda azalma tesbit edildi.
Hastan›n laboratuar tetkikleri, lomber direk grafileri ve bilateral alt ekstremite elektromyografi incelemesi nor-mal olarak bulundu. Lomber magnetik rezonans incele-mesinde, L5-S1 düzeyinde anterior epidural mesafeyi ob-litere eden her iki nöral forameni daraltan, posterior ve distal kesiminde minimal çevresel kontrast tutan santral subligamentöz ekstrüde disk herniasyonu görüldü. . Hastaya 72.saat içerisinde sol L5 hemilaminektomi ile L5-S1 subligamentöz serbest fragmanl› diskektomi,
foraminotomi yap›ld› (Resim 4).
Patolojik inceleme inflamasyon ve dejenerasyon bulgular› gösteren disk materyali olarak geldi. Postoperatif dönemde hastan›n herhangi bir nörolojik defisiti olmad›, eyer tarz›nda olan duyu defisitinde belirgin düzelme oldu¤u belirlendi. Üçüncü ay takibinde; bilateral S1 dermatomuna uyan hi-poestezisinin devam etti¤i, eyer tarz›nda olan duyu defi-sitinin tamamen düzeldi¤i, anal sifinkter tonusunda ise minimal zay›fl›k oldu¤u tesbit edildi. Hasta ejakülasyon bozuklu¤unda düzelme oldu¤unu tan›mlad›. Kontrol lom-ber magnetik rezonans incelemesinde postoperatif de¤ifliklikler d›fl›nda ek patoloji görülmedi (Resim 5,6).
.
107
fiekil 1,2,3. Preop T1, T2 a¤›rl›kl› sagital ve kontrastl› sagital
ve aksiyel lomber MRG kesitlerinde L5-S1 düzeyinde anterior epidural mesafeye migrate olmufl disk hernisi görülmekte.
fiekil 4. Eksize edilen migrate olmufl disk materyali. .
fiekil 5,6. Postop T1, T2 a¤›rl›kl› sagital ve aksiyel lomber
MRG kesitlerinde sa¤ L5 hemilaminektomi ve postoperatif de¤ifliklikler görülmekte.
108
A. KARATAfi ve ark.
TARTIfiMA
Kauda ekuina sendromu, herniye olmufl büyük disk parças›n›n bas›s›na ba¤l› olarak geliflebilir. Bu durum genel-likle orta hat yerleflimli L4-5 disk hernisinde görülür ayr›ca daha az s›kl›kla da L5-S1, L3-4 disk hernisinde ortaya ç›kar [3,4,7,8]. Travma, daha önceki yetersiz cerrahi uygulama, lomber disk hernisine ba¤l› kauda ekuina sendromu gelifli-mine neden olarak gösterilmifltir. Tan› lomber magnetik rezonans inceleme ile konur. Erken tan› ve cerrahi, iyi prog-noz için önemlidir [3,5,7,8].
Kauda ekuina sendromunda alt ekstremitelerde kuvvet kayb›, bilateral siyatalji, sifinkter ve duyu kusuru temel belirtilerdir. Literatürde lomber disk hernisine sekonder geliflen kauda ekuina sendromu serilerine bak›ld›¤›nda;
Shapiro [4], 44 hastal›k serisinde tüm hastalarda kuvvet kayb›
ve bilateral siyatalji saptam›flt›r [4]. Yine Kostuik ve ark. [23] 31 hastal›k serilerinde hastalar›n hepsinde çeflitli derecelerde lezyon seviyesine uyan kuvvet kayb›, bel a¤r›s› ve siyatalji (14’ünde bilateral) tesbit etmifllerdir. Choudhury ve Taylor [10], 42 hastan›n 24'ünde (% 57) alt ekstremitelerde kuvvet kayb›, hepsinde siyatalji (21’inde bilateral), 40'›nda bel a¤r›s› saptam›fllard›r. Hussain ve ark. [6], 20 hastan›n 12'sinde (% 60) kuvvet kayb›, tümünde bel a¤r›s›, bilateral siyatalji bildirmifltir. Kauda ekuina sendromunda sifinkter bozuklu¤u en s›k olarak üriner retansiyon olarak görülmekle beraber üriner ve/veya fekal inkontinans fleklinde de ortaya ç›kabilir [4,8]. Shapiro [4], olgular›n›n tümünde üriner sifinkter kusuru bildirmifllerdir. Choudhury ve Taylor ise sadece 14 hastada (% 33) üriner sifinkter bozuklu¤u belirtmifltir [10]. Kostuik ve ark. [2] hastalar›n tümünde üriner retansiyon, 17 hastada (% 55) ise anal sifinkter tonusunda azalma oldu¤unu belirtmifllerdir. Hussain ve ark. [6] 19 hastada (% 95) üriner inkontinans / retansiyon, 14 hastada (% 70) anal sifinkter tonusunda kay›p tesbit etmifllerdir. Hellström ve ark. [8], 17 hastan›n 12'sinde (% 70) idrar retansiyonu, 15'inde (% 88) anal sifinkter tonusunda azalma ve-veya bilateral eyer tarz› anestezi bildirmifllerdir.
Kauda ekuina sendromunda duyu kusuru, eyer tarz›nda veya bacaklarda lezyon seviyesine uyan dermatomal tarz-da olabilir. Shapiro [4], tüm hastalartarz-da eyer tarzi anestezi bulmufltur. Choudhury ve Taylor [10], 34 olguda (% 80) duyu defisiti, 3 hastada eyer tarz› anestezi bildirmifllerdir. Kostuik
ve ark. [2], ise hastalar›n hepsinde duyu defisiti saptarken, 17
olguda (% 55) eyer tarzi anestezi bildirmifllerdir. Hussain
ve ark. [6], tüm hastalar›nda perineal uyuflukluk tesbit
etmifllerdir. Literatür bilgilerinde de görüldü¤ü gibi, kuvvet kayb›, siyatalji, sifinkter ve duyu kusuru kauda ekuina sendromunun öncelikli belirtileridir. Ancak, özellikle lumbosakral bölgede, orta hat yerleflimli herniye disklerin sadece alt sakral lifleri etkileyebilece¤i böylece alt ekstremitelerde motor kusur veya refleks de¤ifliklikleri olmadan duyu kusuru ve sifinkter disfonksiyonlar› ile seyreden klini¤e neden olabilece¤i bildirilmifllerdir [2]. Alt lomber seviyedeki disk hernileri alt ekstremitelerde daha az derecede motor ve duyusal tutuluma yol açarken,
tüm seviyelerdeki disk hernileri barsak ve mesanenin parasempatik innervasyonunu ve perine duyusunu etkiler. Motor kuvvet, eklem posizyonu ve yüzeyel dokunma duyusunu tafl›yan büyük sinir lifleri, parasempatik fonksiyon ve a¤r› duyusunu tafl›yan daha küçük sinir liflerine göre bas›ya ba¤l› kompresyon ve iskemiden daha az etkilenirler [11]. Bu nedenle kauda ekuinan›n komplet ve inkomplet lezyonlar›n›n ay›r›m› önemlidir. Bunun klinik olarak de¤er-lendirilmesi zordur. Kauda ekuina sendromlu hastalar›n ço¤unlu¤u kronik bel a¤r›s›na sahipken, orta hat yerleflimli disk hernilerinde bilateral siyataljinin bulunmas› gerekli de¤ildir. Bu nedenle hastalar bizim vakam›zda oldu¤u gibi kauda ekuina sendromun klasik tüm belirtileri ile baflvurmayabilirler. Özellikle orta hat yerleflimli herniasyon-larda kuvvet kayb› ve bilateral siyatalji olmadan sadece duyu kusuru ve sifinkter disfonksiyonu ile gelebilirler. Bu gibi klinik durumlarda kauda ekuina sendromunun gecik-meden akla getirilmesi önemlidir.
Kauda ekuina sendromunun tedavisinde total laminek-tomi kabul gören cerrahi yaklafl›m olmakla beraber seçilmifl vakalarda hemilaminektomi uygulamalar› da mevcuttur. Bizim hastam›zda oldu¤u gibi spinal kanal çap› normal olan hastalarda hemilaminektomi ile de dekompresyon yap›labilir [4,10].
Sonuç: Kauda ekuina sendromu kuvvet kayb› ve bilateral siyatalji olmaks›z›n sadece duyu kusuru ve sifinkter fonksiyon bozuklu¤u ile görülebilir. Erken tan› ve cerrahi tedavi, prognozun iyi olmas›nda önemlidir.
KAYNAKLAR
1. Ahn UM, Ahn NU, Buchowski JM, et al. Cauda equina syndrome secondary to lumbar disc hernia-tion. Spine 2000; 25: 1515-1522.
2. Kostuik JP, Harrington I, Alexander D, et al. Cauda equina syndrome and lumbar disc herniation. J Bone Joint Surg Am 1986; 68: 386-391.
3. Shapiro S. Cauda equina syndrome secondary to lumbar disc herniation. Neurosurgery 1993; 32: 743-747.
4. Shapiro S. Medical realities of cauda equina syn-drome secondary to lumbar disc herniation. Spine 2000; 25: 348-352.
5. Shephard RH. Diagnosis and prognosis of cauda equina syndrome produced by protrusion of lumbar disk. Br Med J 1959; 26: 1434-1439.
6. Hussain SA, Gullan RW, Chitnavis BP. Cauda equina syndrome: outcome and implications for manage-ment. Br J Neurosurg 2003; 17: 164-167. . 7. Robinson RG. Massive protrusions of lumbar disks.
Br J Surg. 1965; 52: 858-865.
urody-109
Cerrahpafla T›p Derg 2006; 37: 106 - 109
namic findings after surgery for cauda equina syn-drome caused by a prolapsed lumbar intervertebral disk. J Urol 1986; 135: 308-312.
9. Tarlov EC, Magge SN. Microsurgery of ruptured lum-bar intervertebral disc. In: Schmidek HH, Roberts DW (eds). Schmidek & Sweet Operative Neurosur-gical Techniques: Indications, Methods and Results.
Philadelphia, Elsevier 2006; 2055-2071. . 10. Choudhury AR, Taylor JC. Cauda equina syndrome in lumbar disc disease. Acta Orthop Scand. 1980; 51: 493-499.
11. Kostuik JP. Cauda equina syndrome caused by lumbar disc herniation Commentary. Neurosurg Focus 2004; 16: 1-3.
