107
K.B.B. ve BBC Dergisi, (10) : 107-110, 2002536
107
D
Drr.. A
Allttu
uð
ð Ö
ÖZ
ZA
AÐ
ÐA
AÇ
Ç*
*,, D
Drr..H
Hü
üsseey
yiin
n Ç
ÇE
EL
LÝÝK
K*
*,, D
Drr..C
Ceem
m S
SA
AK
KA
A*
*
D
Drr..S
Saarru
uh
haan
n Ç
ÇE
EK
KÝÝR
RG
GE
E*
**
*,, D
Drr.. M
M.. H
Haalliill Ö
ÖZ
ZT
TÜ
ÜR
RK
K*
**
**
*,, D
Drr..ÝÝsstteem
miih
haan
n A
AK
KIIN
N*
*
BALLOON OCCLUSION FOR MASSIVE EPISTAXIS DUE TO TRAUMATIC CAROTID
PSEUDOANEURYSM
T
TR
RA
AV
VM
MA
AT
TÝÝK
K K
KA
AR
RO
OT
TÝÝS
S P
PS
SÖ
ÖD
DO
OA
AN
NE
EV
VR
RÝÝZ
ZM
MA
AS
SIIN
NA
A B
BA
AÐ
ÐL
LII M
MA
AS
SÝÝF
F E
EP
PÝÝS
ST
TA
AK
KS
SÝÝS
SÝÝN
N
B
BA
AL
LO
ON
N O
OK
KL
LÜ
ÜZ
ZY
YO
ON
NU
U ÝÝL
LE
E T
TE
ED
DA
AV
VÝÝS
SÝÝ
ÖZET
Kafa trravmasýný takiben tekrrarrlayyan epistaksis ataklarrý geçirren birr hastada sað interrnal karrotis arrterrin psödoanevrrizmasý tespit edildi. Birr akut hemorrajji ataðý sýrrasýnda interrnal karrotis sirrkülasyyonu balon oklüzyyonu ile durrdurrularrak hasta etkin þþekilde tedavi edildi.
Anahtarr SSözcüklerr : Karotis anevrizmasý, kafa travmasý, epistaksis, balon oklüzyonu
SUMMARY
A patient with traumatic pseudoaneurysm of the right internal carotid artery presented with recurrent massive epistaxis after a head injury. During an episode of acute hemorrhage, this patient was effectively treated with occlusion of the internal carotid artery circulation by a detachable balloon.
Keyy worrds: Carotid aneurysm, head trauma, epistaxis, balloon occlusion
* SSK Ankara Eðitim Hastanesi 1.KBB Kliniði
** Hacettepe Üniversitesi Týp Fakültesi Radyoloji Anabilimdalý *** SSK Ankara Eðitim Hastanesi Radyoloji Kliniði - ANKARA Çalýþmanýn Yapýldýðý Klinik(ler) : SSK Ankara Eðitim Hastanesi - ANKARA Çalýþmanýn Dergiye Ulaþtýðý Tarih : 30.01.2002
Çalýþmanýn Basýma Kabul Edildiði Tarih : 26.05.2002
Yazýþma Adresi : Dr.Cem SAKA, SSK Ankara Eðitim Hastanesi 1.KBB Kliniði " Dýþkapý-ULUS/ ANKARA
GÝRÝÞ
Ýnternal karotid arterin psödoanevrizmasý epistaksisin çok nadir bir sebebi fakat tedavi edilmediðinde hayatý tehdit eden bir klinik durumdur. (3,4,7,13,14)
Dural örtünün yýrtýlmasýyla pulsatil psödoanevrizma kafa tabaný erozyonuyla sfenoid sinüs veya nazal kavite içine rüptüre olabilir. Masif epistaksis nedeni olabilir. Anevrizmal orijinli kanamanýn tanýsý sýklýkla yanýltýcý ve gecikmiþtir, travma ile epistaksis baþlangýcý arasýnda belirgin bir süre far-ký vardýr. ( 3,9,14)
Bu yazýda travmatik psödoanevrizma nedeniyle reküren epistaksis ataklarý geçiren bir olguyu sunuyor, hastalýðýn taný ve tedavisini tartýþýyoruz.
OLGU SUNUMU
27 yaþinda erkek hasta reküren epistaksis tanisiyla baþ-ka bir hastaneden klinigimize sevk edilmiþti. Epikrize göre hasta bir ay önce yüksekten düþmüþtü, beyin cerrahisi açisin-dan acil patoloji düþünülmeyen hastanin 10 gündür anterior tampon ile duran ve sonra tekrarlayan epistaksis ataklari mevcuttu. Hastanýn daha önce çekilmiþ bilgisayarlý tomogra-fisinde sfenoid sinüs duvarýnda fraktür hattý ile uyumlu gö-rüntü mevcuttu (Resim 1). Hasta kliniðimize baþvurduðunda epistaksis nedeniyle acilen anterior tampon yerleþtirildi. 48 saat sonra anterior tampon çekildi ve diagnostik nazal endos-kopi yapýldý. Sað sfenoetmoid recess bölgesinde pulsatil kýr-mýzý renkli kitle tespit edildi. Bu sýrada tekrar hemorajisi baþ-layan hastaya hem nazofarenks hem de nazal kavitede ayrý ayrý þiþen iki balonu bulunan özel bir aperey tatbik edilerek kanamasý durduruldu. Kýsa süre içinde apereye raðmen he-morajik sýzýntýsý olan hasta ambulans ile bir baþka merkezin Radyoloji bölümüne acilen sevkedildi. Bu merkezde yapýlan anjiografi ile sað karotid artere ait psödoanevrizma tespit edildi, anterior komunikan arter kontrol edilerek patent oldu-ðu görüldü. (Resim 2 ve 3). Ayný seansta ayrýlabilen balon ( detachable, inflatable balon) ile sað ICA oklude edildi.
(Re-sim 4). Ýþlem esnasýnda þiddeti giderek artmakta olan epis-taksis oklüzyon sonrasý durdu. Hastada herhangi bir nörolo-jik defisit tespit edilmedi.
TARTIÞMA
KBB literatüründe bir epistaksis nedeni olarak posttrav-matik psödoanevrizmadan nadiren bahsedilmektedir. Oysa bu vakalarýn çoðunda masif epistaksis görülür ve bu kanama-larýn yarýsý ölümcüldür. (1,11,15) Pek çok belgelenmiþ vaka-da masif epistaksis sfenoid sinüs lateral duvarýnýn erozyonu ile ortaya çýkmýþtýr. Intrakavernöz ICA ve sfenoid sinüsün yakýn iliþkisi bilinen bir anatomik bulgudur. Renn ve Rhaton yaptýðý kadavra diseksiyon çalýþmasýnda %71 vakada karotid arter sfenoid sinüs içine taþmýþtý (bulging). %66 spesmende ICA’i örten kemik kanal 1 mm’den daha ince idi ve % 4’ün-de hiç kemik örtü yoktu, üzerin4’ün-de sa4’ün-dece dura ve sinüs mu-kozasý mevcuttu. (12)
Arter duvarýnýn yýpratýcý güçler veya hemorajilerle za-yýflamasý sonucu travmatik psödoanverizma ortaya çýkar, bu zayýflama süreci ise anevrizma formasyonundaki gecikmeyi açýklar. ( 6)
K.B.B. ve BBC Dergisi, (10) : 107-110, 2002
TRAVMATÝK KAROTÝS PSÖDOANEVRÝZMASINA BAÐLIMASÝF EPÝSTAKSÝSÝN BALON OKLÜZYONU ÝLE TEDAVÝSÝ
108
Resim 2 ve 3: Sað internal karotid arter kaynaklý psödoanevrizmanýn görünümü ve anterior komünikan arterin patensisi.
Resim 1: Bilgisayarlý tomografide sfenoid sinüs lateral duvarýnda fraktür hat-tý ile uyumlu görünüm.
K.B.B. ve BBC Dergisi, (10) : 107-110, 2002
Dr. Altuð ÖZAÐAÇ ve Arkadaþlarý
109
Travmatik intrakavernöz ICA anevrizmasýnin en sýkbe-lirtisi epistaksistir ve her vakada görülmemekle birlikteMa-ner’in klasik belirti triadý olan unilateral körlük, orbital frak-türler ve masif epistaksis cerrahýn aklýna psödoanevrizmayý getirmelidir ( 10).
Han’ýn serisinde travma ile masif epistaksis baþlangýcý arasýndaki süre 1 hafta ile 8 ay arasýnda deðiþmektedir (8). 1981’de 40 yýl latent peryodu olan bir vaka bildirilmiþtir. Ýlk kanama nadiren ölümcüldür, zaman geçtikçe kanamanýn þid-deti artar. Baþlardaki ýlýmlý, kendiliðinden duran epistaksisle-ri ölümcül kan kaybýna yol açan masif epistaksiler takip eder. Hasta kaybýnýn nedeni kanamanýn sebebi araþtýrýlmadýðý için tanýdaki ve tedavideki gecikmedir ( 3) .
Kemik erozyonu veya fraktürü olsun olmasýn sfenoid sinüste kan pýhtýsý olduðunu düþündüren prekontrast CT’ de hiperdens, veya T1 aðýrlýklý MRI’ da hiperintens veya T2 aðýrlýklý MRI’ da hipointens görünümlerde ICA anjiografisi yapýlmalýdýr. (8)
Kesin taný anjiografide kontrast madde ile dolan anev-rizmal kesenin görülmesiyle konur. Anevrizma infraklinoid
bölümde, oftalmik arterin proksimalinden kaynaklanýr, sfe-noid ve etmoid sinüsleri doldurabilecek kadar büyüyebilir( 8).
Servikal ICA’in ligasyonu veya klemplenmesi psödo-anevrizma tedavisinde kullanýlmýþtýr fakat kolleteral kan aký-mýna baðlý tekrarlayan epistaksis görülebilir ( 2,16).
Ayrýlabilir( detachable) balon ile anevrizma seviyesinin üstü ve altýndan ayrý ayrý oklüzyon yapýlmasý kolay uygula-nan ve komplikasyon oraný düþük bir tekniktir( 5). Bu tekni-ðin cerrahi prosedürlere göre pek çok avantajý mevcuttur. Ba-lon oklüzyonu kolaylýkla lokal anestezi altýnda yapýlabilir. Nörolojik durum devamlý olarak monitörize edilebilir. Kalýcý olarak týkama yapýlmadan önce geçici olarak þiþirilen bir ba-lonla hastanýn prosedüre toleransý test edilebilir. Test oklüz-yona baðlý muhtemel tromboemboliyi önlemek için heparini-zasyon ve dikkatli nörolojik muayene gerekir. Hasta testi to-lere edemezse intrakranial veya ekstrakranial karotid by-pass tekniklerini de içeren diðer metodlara baþvurulabilir.Bunun-la birlikte hayatý kurtaracaksa hastanýn balon oklüzyonunu tolere edememesinin mutlak kontendikasyon oluþturmayaca-ðý açýktýr. (8)
Özet olarak kafa travmasýný takiben tekrarlayan masif epistaksis psödoanevrizma ihtimalini akla getirmelidir. Taný erken konulduðunda tedavi mümkündür ve hayat kurtarýcýdýr.
Resim 4: Sað internal karotid artere yerleþtirilmiþ detachable balonlarin gö-rünümü.
KAYNAKLAR
1. ALTUNTAÞ A, ASLAN A, ÜNAL A, TITIZ A, UYAR Y, NALÇA Y: Internal karotid arter pseudoanevrizmasina bagli masif epistaksis. KBB ve Baþ Boyun Cerrahisi Dergisi, 6(3):167-169,1998.
2. ARAKI C, HNDA J, YOSHIDA K: Traumatic aneurysm of the intracranial extradural portion of the internal carotid artery:re-port of a case.J Neurosurg,23:64-67,1965.
3. CHAMBERS EF, ROSENBAUM AE, NORMAL D: Trauma-tic aneurysms of cavernous internal carotid artery with secon-dary epistaxis. AJNR Am J Neuroradiol, 2:405-409, 1981 4. DING MX: Traumatic aneurysm of the intracavernous part of
the internal carotid artery presenting with epistaxis.Surg Ne-urol, 30:65-67,1988.
5. FOX AJ, VINUELA F, PELZ DM: Use of detachable balloons for proximal artery occlusion in the tretment of unclippable
cerebral aneurysms. J Neurosurg, 66:40-46,1987
6. GHORAYEB BY, KOPANIKY DR, YEAKLEY JW: Massive posterior epistaxis: A manifestation of internal carotid injury at the skull base. Arch Otolryngol Head Neck Surg, 114:1033-1037,1988.
7. GOLEAS J, MIKHAEL MA, PAIGE ML: Intracavernous ca-rotid artery aneurysm presenting as recurrent epistaxis. Ann Otol Rhinol Laryngol, 100:577-579,1991.
8. HAN MH, SUNG MW, CHANG KH: Traumatic pseudoane-urysm of the intracavernous internal carotid artery presenting with massive epistaxis: Imaging diagnosis and endovascular treatment. Laryngoscope,104:370-377,1994.
9. LIU MY, SHIH CJ, WNG YC: Traumatic ýntracavernous ca-rotid aneurysm with massive epistaxis. Neurosurgery,17:569-573,1985.
K.B.B. ve BBC Dergisi, (10) : 107-110, 2002
TRAVMATÝK KAROTÝS PSÖDOANEVRÝZMASINA BAÐLIMASÝF EPÝSTAKSÝSÝN BALON OKLÜZYONU ÝLE TEDAVÝSÝ
110
blindness, orbital fractures and massive epistaxis after head in-jury. J Neurosurg, 18:837-840,1961.
11. MOORE D, BUDDE RB, HUNTER CR: Massive epistaxis from aneurysm of the carotid artery. Surg Neurol, 11:115-117,1979.
12. RENN WH, RHOTON AL: Microsurgicl natomy of the sellar region. J Neurosurg, 43:288-298,1975.
13. SEFTEL DM, KOLSON H, GORDON BS:Ruptured intracra-nial carotid artery aneurysm with fatal epistaxis. Arch Oto-laryngol, 70:52-60,1959.
14. SIMPSON RK, HARPER RL, BRYAN RN: Emergency ballo-on occlusiballo-on for massive epistaxis due to traumatic carotid -ca-vernous aneurysm. J Neurosurg, 68:142-144,1988.
15. WANG AN, WINFIELD JA, GUNDUZ G: Traumatic internal
carotid artery aneurysm with rupture into the sphenoid sinus. Surg Neurol, 25:77-81,1986.
16. WORTHÝNGTON BS, KEAN DM, HAWKES RD: NMR imaging in the recognition of giant intracranial ane-urysms.AJNR Am J Neuroradiol, 4:835-836,1983.
