Güncel Gastroenteroloji
H
emanjiomlar baüta olmak üzere, damarsal kaynaklı tümörler vücudun en yaygın be-nign tümörleridir. Bu tümörler hem histopa-tolojik yapı bakımından, hem de klinik görünüm açısından sınıflandırılabilirler. Histopatolojik yapı-larına göre kapiller ve kavernöz yapılar arasında deùiüirler. Klinik sınıflama ise a) nevüs flammeus, b)hemangioma simplex, c)hemangioma caverno-sum, d)hemangioma faciei olmak üzere 4 gruba ayrılırlar (). Karaciùerin en yaygın benign tümö-rü olan kavernöz hemanjiomların toplumdaki pre-valansının % -7 olduùu belirtilmiütir (2). Çoùunluk-la çapÇoùunluk-ları 2-3 cm den daha azdır ve asemptoma-tiktir. Genellikle görüntüleme yöntemleri, cerrahi yada otopsi sırasında rastlantısal olarak tespit edi-lirler. Klinik bulgular genellikle teühise katkıda bu-lunmazlar. Hemanjiomların doùal seyri ve tedavisi tam olarak tanımlanmamıütır (3).G‹R‹fi
Kavernöz hemanjiomlar en çok cilt ve karaciùeri etkilerler (4). Adult dönemde (toplumun % 2-4’ün-de) karaciùerin en sık olarak tespit edilen benign solid tümörüdür (5). Görülme sıklıùı bakımından kadınlarda 3 kat daha fazla görülür (6). Çapları genellikle 4’cm den küçük olmakla birlikte hasta-ların % 20’sinde multiple sayıda bulunurlar ve ge-nellikle saù hepatik lobda bulunurlar (7). úlk kez 970 yılında Adams ve arkadaüları tarafından ça-pı 4’cm den büyük olanlar dev hemanjiom olarak tanımlanmıütır (5). Makroskopik olarak, genellikle subkapsüler yerleüimli, sınırları düz ve net olarak ayırt edilebilen, kırmızı-mavi alanlar olarak görü-lürler. Mikroskopik olarak kavernöz hemanjiomlar, deùiüik kalınlıkta fibröz septalarla bölünmüü, iç
yü-zeyi tek katlı endotelyal hücre tabakası ile örtülü ve içi kan ile dolu çok sayıda vasküler boüluktan oluüur. Bu lezyonların oluüumunda birtakım belir-sizlikler vardır. Bazı otörler bunların doùumda var olan hamartom orjinli lezyonlar olduùunu düüü-nürken, bazıları da kesinlikle vasküler neoplazm-lar olduùunu düüünmektedirler (8).
Karaciùer hemanjiomlarının hayatın erken evrele-rinde hormonal uyarılara baùlı olarak büyüme gösterebilecekleri ileri sürülmüütür. Ancak bu tar-tıümalı bir konudur ve tam olarak kabul görmemiü-tir. Eriükin çaùda büyüklük olarak sabit olma eùili-mindedir. Çaplarındaki artıü tam bir neoplastik bü-yümeden ziyade intratümöral vasküler kanalların dilatasyonundan kaynaklanır. Bu yüzden büyü-meleri arteryel basınç ve kardiyak output gibi he-modinamik faktörlere baùlıdır. Malign potansiyele sahip deùildirler (6, 9).
KL‹N‹K BEL‹RT‹LER
Hemanjiomların büyük çoùunluùu (% 85) asemp-tomatiktir (0). Dev hemanjiomu bulunan hastala-rın büyük bir kısmında karın bölgesinde aùrı, üiülik yada palpabl kitle ve komüu organlara basıya baùlı bazı semptomlara neden olabilir (). Semptomatik hastalarda en sık yakınma saù üst karın aùrısıdır. Aùrının 4 deùiüik sebebi vardır: (a) hemanjiomun hızlı büyümesi sonucu Glisson kap-sülünün gerilmesi, (b) hemanjioma doùru artmıü olan pulsatil kan akımı, (c) hemanjiom içerisinde inflamasyon ve tromboz oluüumu ve (d) kısmi in-farktüs yada çevre dokular üzerine olan basıya baùlı oluüabilir (8, 2).
Karaci¤er
Hemanjiomlar›
Ömer YILMAZ, Nihat OKÇU
Atatürk Üniversitesi T›p Fakültesi, Gastroenteroloji Bilim Dal›, Erzurum
Büyük lezyonların mide ve duodenuma basısına baùlı olarak karın aùrısı, erken doyma, bulantı ve kusma meydana gelebilir. únferior vena cava ba-sısına baùlı olarak Budd-Chiari sendromu oluüabi-lir. Ayrıca anatomik lokalizasyonuna baùlı olarak obstrüktif sarılık ve biliyer kolik gibi semptomlara sebep olabilirler (7, 0, 3).
Karaciùer hemanjiomları nadiren hematolojik komplikasyonlara neden olabilirler ve genellikle tüketim koagülopatisine baùlı kanama üeklinde görülür. Ayrıca Kasabach-Meritt sendromu, mikro-anjiopatik hemolitik anemi ve Budd-Chiari sendro-mu da oluüabilir (6).
Potansiyel olarak ani ölümlere sebep olabilen rüp-tür ve kanama riskine sahiptirler (). Nadiren int-rahepatik ve intraperitoneal kanama oluüabilir (). úntraabdominal hemoraji, biyopsi ve travma sonu-cu yada spontan oluüabilen nadir bir komplikas-yon olup, mortalite ihtimali yüksektir (% 60) (6, 8, 4). Hemanjiomların çoùu klinik olarak asemptomatik olmalarına raùmen, inflamasyonun eülik ettiùi va-kalarda ateü, karın aùrısı, anemi gibi semptomlara neden olabilirler. Tümörün büyümesi konjesyon, kanama, tromboz ve tümör içi infarktüse neden olabilir ().
Pol ve ark, yaptıkları çalıümada inflamasyonun eü-lik ettiùi karaciùer hemanjiomlarında kilo kaybı, karın aùrısı, hafif düzeyde artmıü ateü olabileceùi-ni belirtmiülerdir. Laboratuar bulgusu olarak ane-mi, trombositoz, fibrinojen düzeyinde ve eritrosit se-dimantasyon hızında artıü olabileceùi belirtilmiütir (5). Kavernöz hemanjiomların farklı çaplara kadar ulaüabilen duvarları, kan damarlarından oluüur. Bazen büyük tümörler organize trombüs, fibröz lez-yonlar ve hemorajik nekrozlar içerir. Böyle vaka-larda koagülasyon ve fibrinolitik sistem aktivitesin-de artıü, trombosit sayısında azalma ve kanamaya eùilim oluüur (6).
TANI
Hastaların büyük çoùunluùuna baüka nedenlerle yapılan görüntüleme yöntemleri veya laparatomi sırasında teühis konulur. Hemanjiomlar, yanlıülıkla endokrin tümörlerin metastatik lezyonları olarak deùerlendirilebilirler (7). Malign transformasyon-ları bildirilmemiütir. Bu yüzden büyümeye eùilimli hemanjioendotelioma ve anjiosarkoma gibi ma-lign tümörlerden ayırımının yapılması gerekir (8). Dev hemanjiomlar içerisinde kanama, tromboz, fibrozis, kalsifikasyon yada miksomatöz de
ùiüiklik-ler gibi farklı görünümlere sebep olabilen deùiüik-ler meydana gelebilir (9).
Günümüzde abdominal görünütleme yöntemi ola-rak ultrasonografinin (USG) yaygın kullanım saye-sinde karaciùer lezyonlarının rastlantısal olarak tespiti yaygındır (9). USG hemanjiomların teühisin-de sık kullanılmaktadır, fakat deùiüik görünüm pa-ternlerinden dolayı bu yöntemle diùer karaciùer tümörlerinden kesin ayırım yapmak zordur. USG’de hemanjiomların tipik görünümleri sınırları net olarak seçilebilen, uniform, keskin sınırlı, hipe-rekoik lezyonlar üeklindedirler (, 8). Fakat invo-lusyon, hemoraji, nekroz yada fibrozis sonucu nonspesifik görünüme sahip olabilirler. Böyle du-rumlarda USG’de hiperekoik, hipoekoik yada mikst-ekoik görünümde olabilirler ve yanlıülıkla primer yada sekonder karaciùer neoplazmı olarak teühis edilebilirler. Bu sebepten dolayı USG’nin he-manjiomlarla diùer karaciùer maligniteleri arasın-da kesin ayırım yapmak için güvenilir bir metot ol-madıùı belirtilmiütir ().
Kontrastlı dinamik tomografi (CT) hemanjiom teühi-sinde kullanılabilir, fakat metastatik hastalık yada hepatoma ile karıütırma ihtimali vardır (). Ashi-da ve Freeny tarafından yapılan çalıümalarda CT görüntüleme yöntemiyle hemanjiomlu vakalarda % 50-75 oranında teühis koyulduùunu belirtmiüler-dir. Hemanjiomlar CT’ de erken dönemde periferal nodüler tutulum gösterirler (5) (Resim ).
Resim 1. Karaciùer saù lobda kontrastlı kesitlerde periferden nodüler tarzda kontrast tutan, santrali hipodense (CT) hemanjioma ait görünüm
Bazı vakalarda USG veya CT ile kesin teühis kona-mayabilir. Bu vakalarda manyetik rezonans gö-rüntüleme (MRI) yapılması daha uygun olur. MRI görüntüleme daha pahalı olmasına karüılık daha yüksek sensitivite ve spesifiteye sahip olduùu bil-dirilmiütir (2).
Manyetik rezonans görüntüleme, özellikle T2 a ùır-lıklı görüntülerde, CT’nin dinamik kontrast tutulu-muna benzeyen çok daha spesifik görünümler saùlar (8). Yine Ashida ve Freeny tarafından ya-pılan çalıümalarda Gadolinium injeksiyonunu taki-ben elde edilen MRI görüntülemenin hemanjiom teühisinde % 85 sensitivite, % 90-99 oranında da spesifiteye sahip olduùunu belirtmiülerdir (5). T aùırlıklı görüntülerde düüük intensiteye sahiptirler. Halbuki T2 aùırlıklı görüntülerde yüksek intensiteli görünümler oluüur ve buna baùlı olarak hemanji-omların maliùn tümörlerden ayırıcı teühisine ola-nak saùlar (7). (Resim 2, 3, 4)
Karaciùer biyopsisi önemli oranda kanama tehli-kesine sahiptir (7, 9). Buna karüın Nakaizumi ve ark. olguluk hemanjiom serilerinde, USG eüliùin-de perkütan aspirasyon biyopsisi uygulamıülardır. On (% 9) hastada sitolojik olarak hemanjiom teühi-si konulmuü ve hiçbir hastada komplikasyon geliü-mediùi belirtilmiütir (20). Literatürde bazı araütırma-cıların kanamaya neden olmaksızın iùne biyopsisi ve bu esnada aspirasyon uyguladıklarını bildirmiü-lerdir. Hemanjiom üüphesi olan hastada malignite ihtimalini dıülamak amacıyla bu yöntemin kulla-nılmasının, biyopsi kanalı boyunca malign hücre yayılmasına sebep olacaùı için pek kabul görme-miütir (9).
Tc-99m-labelled red blood cell (RBC) SPECT he-manjiomların teühisinde yüksek düzeyde spesifite-ye sahiptir. Hemanjiomların diùer karaciùer lez-yonlarından ayırıcı teühisinin yapılmasında ilk se-çenek olabileceùi belirtilmiütir (). Özellikle çapı 2 cm den büyük olan hemanjiom ile diùer karaciùer lezyonları arasındaki ayırıcı tanıda yüksek düzey-de spesifite ve sensitiviteye sahip olduùu belirtil-miütir (2).
Yukarıdaki bilgiler ıüıùında çapı büyük olan ve di-ùer karacidi-ùer lezyonlarından kesin ayırımı yapıla-mayan hemanjiomların teühisinde farklı görüntüle-me yöntemlerinin kombine biçimde kullanılması oldukça doùru bir yaklaüımdır (8).
TEDAV‹
Karaciùer hemanjiomlarının doùal seyri tam ola-rak aydınlatılmıü deùildir (6, 9). Kavernöz heman-jiomların çoùunluùunun asemptomatik olduùu ve
Resim 2. T aùırlıklı görüntülerde izo-hipointens
Resim 3. T2 aùırlıklı görüntülerde hiperintens karakterde
Resim 4. Post kontrast kesitlerde periferden nodüler tarz-da kontrast tutulumu gösteren hemanjiom
Acil yada elektif vakalardaki semptomatik he-manjiomlar için düüünülebilecek diùer tedavi se-çenekleri hepatik arterin ligasyonu, embolizasyo-nu yada cerrahi rezeksiyoembolizasyo-nudur (24). Giavroglou ve ark, semptomatik düzeyde aùrı yakınması olan 4 hemanjiom hastasına polyvinl alkol yardımıyla transkateter embolizasyon uygulamıülar. Kompli-kasyon olmamıütır. Klinik takip aüamasında semp-tomların kaybolduùu ve lezyonların çapında kü-çülme meydana geldiùi belirtilmiütir (8).
Son zamanlarda, interferonların hemanjiomların tedavisinde kullanılabileceùi belirtilmiütir. Heman-jiomların regresyonunu ve büyümelerini nasıl kontrol ettiùi tam olarak bilinmemesine raùmen, damarların geliüimi ve anjiogenezis hakkındaki en son veriler interferonların etkisinin daha iyi anlaüıl-masına sebep olmuütur. únterferonlar tümör hücre-lerinin anjiogenik moleküllerini inhibe ederek anti-anjiogenik etki göstermektedir (). Fakat Strzelczyk J ve ark tarafından hepatit C nedeniyle 2 ay in-terferon alpha-2b kullanan bayan bir hastada te-daviyi takiben hemanjiom kitlesinde ani büyüme olduùu ve ameliyat edildiùi belirtilmiütir (25). Semptomatik hastalarda üzerinde en fazla durulan tedavi seçeneùi cerrahidir. Cerrahi tedavi endikas-yonları; rüptür, hemoraji, tromboz, tümörün çapın-da artıü yada abdominal aùrı ve rahatsızlık hissidir (8). Abdominal aùrı yada rahatsızlık hissi karaci-ùer hemanjiomlarında cerrahi tedavinin en yay-gın nedenidir (8). Ancak aùrı subjektif bir yakın-madır ve hemanjiom dıüı farklı bir nedene baùlı olarak da oluüabilir. Bundan dolayı, aùrı nedeniy-le invaziv tedavi metodları uygulanacak hastalar-da safra kesesi hastalıùı, gastroduodenal ülser, ka-raciùer kistleri, hiatus hernisi, ürolitiazis, irritabl barsak hastalıùı gibi aùrıya neden olabilecek du-rumlar sorgulanmalıdır (8). Farges O ve ark 970-992 yılları arasında hemanjiom teühisi konulan 63 hastadan 87 tanesinde aùrı üikayeti olduùu fa-kat % 54’ünde aùrının hemanjiom dıüı nedenlere baùlı olduùu tespit edilmiütir (26). Özden ve ark.’nın 42 olguluk serilerinde, 33 tanesinde ope-rasyon sebebinin aùrı olduùu belirtilmiütir. Ortala-ma 53 aylık izlem sonrası hastaların 24’ünde tam, 4’ünde belirgin düzelme saptanmıü, 4 hastada ise aùrı yakınmasının sürdüùü belirtilmiütir (27). Bu ça-lıümaların ıüıùında, aùrı nedeniyle ameliyat plan-lanan hastalarda aùrının zamanla gerileyip kay-bolabileceùi veya hemanjiom dıüı nedenlere baù-lı olabileceùi göz önünde tutulmalıdır (Tablo 2). Yukarıda belirtildiùi gibi son zamanlarda, asemp-tomatik dev hemanjiomlarında sadece gözlem yo-luyla tedavisinin uygun olduùu belirtilmiütir. Buna gerekçe olarak hemanjiomu olan asemptomatik uzun süreli takip periyodu esnasında deùiüiklik
göstermediùi belirtilmiütir (8). Weimann ve ark. 980-993 yılları arasında hemanjiom teühisi konu-lan04 hasta ortalama 32 ay boyunca takip edil-miütir. Hastaların ’inde (% 0,6) tümör çapında büyüme, 7’sinde (% 6,7) küçülme tespit edilmiütir. Ancak hastaların hiçbirinde malign transformas-yon tespit edilmemiütir. Literatürde Nichols ve ark. tarafından 34 tane, Taavitsainen ve ark. tarafın-dan 27 tane, Mungovan ve ark. tarafından 2 he-manjiom hastasını deùiüik zaman aralıklarıyla izle-miülerdir. Ancak bu hastalardan sadece 4 tanesin-de çok hafif düzeytanesin-de büyüme olduùu tespit edil-miütir (22). Yamagata M ve ark. 978-988 yılların-da hemanjiom teühisi konulan 33 hastanın 3’üne cerrahi müdahale edilmiü, 20’si takip edilmiütir. Operesyon uygulanan hastalar ortalama 43 ay izlenmiü fakat hiçbirisinde nüks olmamıütır. Takip programına alınan ve ortalama 47 ay izlenen has-taların hiçbirisinde tümör çapında büyüme olma-dıùı görülmüütür (23).
Klinik öneme sahip karaciùer hemanjiomlarının nadiren tespit edilmesi nedeniyle tedavi hakkında yeterli düzeyde veri yoktur (). Steroid, radyotera-pi, ablasyon tedavisi, interferon alpha-2 tedavisi, cerrahi gibi farklı tedavi yöntemleri denenmiütir (24) (Tablo ).
Kortikosteroidlerin hemanjiomlar üzerine olan etki-si net olarak belli deùildir. Ancak yüksek doz me-tilprednizolonun, Kasabach-Merritt sendromunda semptomların hayatı tehdit edici düzeyde olduùu durumlarda kullanılabileceùi belirtilmiütir (). Radyoterapinin amacı genellikle tümör dokusu-nun etraf saùlıklı dokulara olan erken ve geç dö-nemdeki hasarını engellemektir. Hemanjiomların endotelyal hücreleri embriyonal yapıdadır ve rad-yasyona çok duyarlıdırlar. Maturasyon esnasında duyarlılıkları azalır. Bu nedenle radyoterapinin amacı onların hızlı bir üekilde destrüksiyonu olma-yıp, hemanjiom içerisinde involusyonun uyarılma sı yada hızlandırılmasıdır ().
Lokal olarak uygulanan tedaviler, Radyoterapi Terapotik embolizasyon Cerrahi Sistemik tedaviler Kortikosteroid uygulaması únterferon uygulaması
Tablo 1. Genel olarak hemanjiomların tedavisinde kullanılan iülemler
6. Banton KL, D'Cunha J, Laudi N, et al. Postoperative seve-re microangiopathic hemolytic anemia associated with a giant hepatic cavernous hemangioma. J Gastrointest Surg. 2005; 9: 679-85.
7. Tuncer I, Arslan H, Harman M. Two giant cavernous he-mangioma caused cavernous transformation of the por-tal vein in a pregnant woman. Turk J Gastroenterol 2002; 13: 229-31.
8. Giavroglou C, Economou H, Ioannidis I. Arterial emboli-zation of giant hepatic hemangiomas. Cardiovasc Inter-vent Radiol. 2003; 26: 92-6.
9. Takagi H. Diagnosis and management of cavernous he-mangioma of the liver. Semin Surg Oncol. 1985; 1: 12-22.
10. Tran-Minh VA, Gindre T, Pracros JP, et al. Volvulus of a pedunculated hemangioma of the liver. AJR Am J Roent-genol. 1991; 156: 866-7.
11. Tsai CC, Yen TC, Tzen KY. The value of Tc-99m red blood cell SPECT in differentiating giant cavernous hemangi-oma of the liver from other liver solid masses. Clin Nucl Med. 2002; 27: 578-81.
12. Abbasoğlu O. Karaciğer Hemanjiomları. Türk HPB. 2005; 1: 1-5.
13. Hanazaki K, Koide N, Kajikawa S, et al: Cavernous he-mangioma of the liver with giant cyst formation: dege-neration by apoptosis? J Gastroenterol Hepatol. 2001; 16: 352-5.
14. Cappellani A, Zanghi A, Di Vita M, et al. Spontaneous rupture of a giant hemangioma of the liver. Ann Ital Chir. 2000; 71: 379-83.
15. Pol B, Disdier P, Le Treut YP, et al. Liver Transpl Surg. 1998; 4: 204-7.
16. Maeshima E, Minami Y, Sato M, et al. A case of systemic lupus erythematosus with giant hepatic cavernous he-mangioma. Lupus. 2004; 13: 546-8.
17. D Jost, C Stroszczynski, G Gaffke, et al. Giant Hemangi-oma or Metastatic Disease of Malignant Gastrointestinal Tumour? Diagnoses Through 'New-Line' Therapy. Grand Rounds. 2003; 3: 8-12.
18. Masui T, Katayama M, Nakagawara M, et al. Exophytic giant cavernous hemangioma of the liver with growing tendency. Radiat Med. 2005; 23: 121-4.
19. Mohammed IM. Experience with surgical resection of gi-ant hepatic hemangiomas. Ann Saudi Med. 2000; 20: 5-6. 20. Nakaizumi A, Iishi H, Yamamoto R, et al. Diagnosis of hepatic cavernous hemangioma by fine needle aspirati-on biopsy under ultrasaspirati-onic guidance. Gastrointest Radi-ol. 1990; 15: 39-42.
21. Martinez-Lazaro R, Dominguez P, Pascau J, et al. Useful-ness of Tc-99m RBC SPECT/MRI fusion imaging in small suspected hepatic hemangiomas. Clin Nucl Med. 2004; 29: 844-5.
22. Weimann A, Ringe B, Klempnauer J, et al. Benign liver tumors: differential diagnosis and indications for sur-gery. World J Surg. 1997; 21: 983-90.
hastaların uzun yıllar süren takip neticesinde tü-mör çapında artıü olmaması gösterilmiütir (3, 22). Terkivatan ve ark. 979-989 yıllarında benign he-patik tümör teühisi konulan 208 hastanın 74’üne cerrahi tedavi uygulanmıü, 34’ü radyolojik takip programına alınmıütır. Aùrı nedeniyle ameliyat edilen 35 hastanın 28’i (% 80) asemptomatik hale gelmiütir. Aùrı sebebiyle takip programına alınan ve 45 ay süreyle izlenen 45 hastanın 39’u (% 87) asemptomatik hale gelmiütir (28).
Hemanjiomlar karaciùerin en yaygın benign tü-mörüdürler. Genellikle baüka sebeplerle yapılan radyolojik taramalar sırasında tespit edilirler. Fa-kat bazen teühis esnasında kötü huylu karaciùer tümörleri ile karıüabilirler. Böyle durumlarda farklı görüntüleme metotlarının kullanımı gerekebilir. Farklı nedenlerle cerrahi tedavi planlanan hasta-larda semptomların hemanjiom kaynaklı olduùu kesinlik kazanmalıdır.
KAYNAKLAR
1. Justova E, Pazdera J, Mihal V. Contemporary possibilities of treating vasoformative tissue tumours. Acta Univ Pa-lacki Olomuc Fac Med. 2000; 143: 37-42.
2. Soyer P, Dufresne AC, Somveille E, et al. Differentiation between hepatic cavernous hemangioma and malig-nant tumor with T2-weighted MRI: comparison of fast spin-echo and breathhold fast spin-echo pulse sequen-ces. Clin Imaging. 1998; 22: 200-10.
3. Pietrabissa A, Giulianotti P, Campatelli A, et al. Manage-ment and follow-up of 78 giant haemangiomas of the li-ver. Br J Surg. 1996; 83: 915-8.
4. Forbes TL. Retroperitoneal hemorrhage secondary to a ruptured cavernous hemangioma. J can chir. 2005; 48: 78-9.
5. Duron JJ, Keilani K, Jost JL, et al. Giant cavernous hepa-tic hemangiomas in adults: enucleation under selective blood inflow control. Am Surg. 1995; 61: 1019-22. A- Mutlak endikasyonlar
. úntraabdominal kanama (biyopsi, travma yada spontan olarak) 2. Hızlı büyüme 3. Kasabach-Meritt Sendromu B- Rölatif Endikasyonlar .Aùrı 2.Maligniteüüphesi
3.Bası semptomlarına neden olan büyük hemanjiom
Tablo 2. Karaciùer hemanjiomlarında ameliyat endikasyonları
23. Yamagata M, Kanematsu T, Matsumata T, et al. Mana-gement of haemangioma of the liver: comparison of re-sults between surgery and observation. Br J Surg. 1991; 78: 1223-5.
24. Yesildag E, Elemen L, Dervisoglu S, et al. Angioma: A ra-re tumor of liver. The Int Journal of Pediatrics and Ne-onatology. 2003; 3: 54.
25. Strzelczyk J, Bialkowska J, Loba J, et al. Rapid growth of liver hemangioma following interferon treatment for he-patitis C in a young woman. Hepatogastroenterology. 2004; 51: 1151-3.
26. Farges O, Daradkeh S, Bismuth H. Cavernous hemangi-omas of the liver: are there any indications for resection? World J Surg. 1995; 19: 19-24.
27. Ozden I, Emre A, Alper A, et al. Long-term results of sur-gery for liver hemangiomas. Arch Surg. 2000; 135: 978-81.
28. Terkivatan T, de Wilt JH, de Man RA, van Rijn RR, et al. Indications and long-term outcome of treatment for be-nign hepatic tumors: a critical appraisal. Arch Surg. 2001; 136: 1033-8.
