Girifl
‹nfektif endokardit, kalbin endotelyal yüzünde trombo-sit ve fibrin birikiminden oluflan vejetasyonlarla karakteri-zedir. Akut endokardit en s›k Staphylococcus aureus ile, subakut bakteryel endokardit en s›k hasarl› kalp kapa¤›nda viridans streptokoklarla oluflur (1). Viridans streptokoklar, a -hemolitik streptokoklar içinde heterojen bir grup bakteri olup a¤›z, üst gastrointestinal traktüs ve orofarinksin nor-mal floras› içinde yer al›r. Viridans streptokok türleri için-de S.salivarius, S.mutans, S.sanguis ve S.mitis bulunmak-tad›r (2). ‹nfektif endokarditin etkin bir tedavisi için spesi-fik patojenin idantispesi-fikasyonu ve antimikrobik ajanlara kar-fl› duyarl›l›¤›n›n belirlenmesini gerekir. Etken mikroorga-nizman›n viridans streptokoklar oldu¤u düflünülen olgular-da, hemokültür al›nd›ktan sonra tedavi olarak kristalize pe-nisilin 24 milyon ünite/gün bafllanmaktad›r. Bu yaz›da difl çekimini takiben infektif endokardit geliflen ve hemokül-türde penisiline dirençli viridans streptokoklar›n üredi¤i bir olgu sunuldu ve infektif endokardit tedavisi gözden ge-çirildi.
Olgu
44 yafl›nda erkek hasta, atefl, halsizlik, ifltahs›zl›k ve kilo kayb› yak›nmalar›yla baflvurdu. Hastan›n 20 gün ön-ce ateflinin üflüme ve titreme ile 39°C’ye yükseldi¤i; gitti-¤i hekim taraf›ndan antibiyotik tedavisi baflland›¤›, ancak tedaviden yarar görmedi¤i ve bu arada yap›lan tetkiklerde
de bir tan› konulmad›¤› ö¤renildi. Hasta 27 y›l önce aort koarktasyonu nedeni ile opere edilmiflti. Fizik muayene-sinde arter kan bas›nc› 150/80 mmHg, nab›z 88/dakika ve ritmik olup, mezokardiyak odakda 2/6 sistolik ve apekste koltuk alt›na yay›lan 2/6 fliddetinde pansistolik üfürüm ifli-tiliyordu.
Hasta sebebi bilinmeyen atefl etyolojisini araflt›rmak üzere yat›r›ld›. Hemoglobin 12.3 gr/dl, hematokrit % 34, lökosit 12 400/mm3 (%80 nötrofil), trombosit 372
000/mm3, eritrosit sedimantasyon h›z› 72 mm/saat,
albü-min 2.66 g/dl, g -globulin 2.12 gr/dl olarak saptand›. ‹drar sedimentinde 2-3 eritrosit mevcuttu. Teleradyografide kalp-toraks oran› 0.50 olarak bulundu ve elektrokardiyog-rafide sol ventrikül hipertrofisi kriterleri saptand›. Yat›r›l-d›¤› ilk gün hastadan idrar ve kan kültürleri al›nd›. Wright aglütinasyon testi negatif sonuç verdi. Ekokardiyografik tetkikte mitral kapak hastal›¤› (romatizmal?), mitral kapak ön küspis arka yüzde vejetasyon izlenimi veren görüntü saptand›. Hasta tekrar sorguland›¤›nda ateflinin yükselme-sinden 10 gün kadar önce kökünde apse geliflmifl bir diflini çektirdi¤i ö¤renildi.
Hastaya infektif endokardit tan›s› konularak kristalize penisilin 6x4 milyon Ü/gün ve gentamisin 160 mg/gün te-davisi baflland›. Hastan›n 2. gün atefli 36.5°C’ye düfltü. He-mokültürde penisiline dirençli viridans streptokoklar (MIC, 0.5 µg/ml) üredi¤i ve vankomisine duyarl› oldu¤u bildirildi. Ancak bafllanan tedavi ile hastan›n semptomlar› geriledi¤i için tedaviye aynen devam edildi. Tedavinin 15. günü kontrol ekokardiyografisinde vejetasyon izlenimi ve-ren görüntünün hafif küçülmekle birlikte devam etti¤i
göz-Klimik Dergisi●Cilt 13, Say›:2 ●2000, s:79-80 79
Penisiline Dirençli Viridans Streptokok Endokarditi:
Olgu Sunumu
Nilgün Erten, M.Akif Karan, Cemil Taflç›o¤lu, Murat Dilmener, Abdülkadir Kays›
Özet: ‹nfektif endokardit tedavi edilmedi¤i takdirde hemen daima ölümle sonuçlanan bir hastal›kt›r. ‹nfektif endokardit olgular›n›n önemli bir k›sm›nda etken viridans streptokoklar oldu¤undan, özellikle do¤al kapak endokarditinde hemokültür al›nd›ktan sonra kritalize penisilinle tedaviye bafllan›r. Bu yaz›da penisiline dirençli viri-dans streptokoklar›n neden oldu¤u bir do¤al kapak infektif endokardit olgusu sunulmaktad›r. Viriviri-dans streptokoklar-daki penisilin direnci infektif endokardit tedavisi ve profilaksisinde önemli bir sorun olabilir ve antimikrobik seçiminde de¤ifliklik gerektirebilir.
Anahtar Sözcükler:‹nfektif endokardit, penisiline direnç, viridans streptokoklar.
Summary: Infective endocarditis due to penicillin-resistant viridans streptococci. A case report. Infective endocardi-tis is virtually always fatal if untreated. Viridans streptococci cause most of native valve endocardiendocardi-tis, and after obtaining blood culturee penicillin G treatment is started. However, penicillin-resistant viridans streptococci cause difficulties in antimicrobial treatment. In this article, a case of native valve infective endocarditis caused by penicillin-resistant viridans streptococci was presented, and the importance of these rare pathogens underlined during the treatment and prevention of infective endocarditis.
Key Words: Infective endocarditis, penicillin resistance, viridans streptococci.
lendi. Hastan›n tedavisinin 1. ay› tamamlan›nca yap›lan ekokardiyografide mitral ön küspiste vejetasyonlar›n ay-nen devam etti¤i görüldü. Bu s›rada hastan›n tekrar atefli yükseldi. Tekrar hemokültür al›nd›. Kültürde yine viridans streptokoklar üredi ve duyarl›k testinde yine penisiline di-rençli ve vankomisine duyarl› oldu¤u bildirildi. Bunun üzerine kristalize penisilin kesilerek vankomisin 4x500 mg baflland›. Ertesi gün atefl düfltü. Tedavinin ikinci haftas›nda al›nan hemokültürde üreme olmad›. Eritrosit sedimantas-yon h›z› saatte 35 mm/saat’e düfltü, anemisi düzeldi. Kont-rol ekokardiyografisinde mitral kapaktaki vejetasyonun çok küçüldü¤ü görüldü. Vankomisin tedavisi 4 haftaya ta-mamland›.
‹rdeleme
Olgumuzda etken olarak viridans streptokok düflünül-dü¤ü için tedaviye penisilin G 24 milyon ünite/gün ve gentamisin 180 mg/gün baflland›. Hemokültür sonucu ise penisiline dirençli viridans streptokoklar üredi¤i bildiril-di. Ancak hastan›n baflta ateflinin düflmesi ve klinik tablo-sunun düzelmeye bafllamas› mevcut tedaviye yan›t al›n›-yor izlenimi yaratt›¤›ndan tedavi protokolü hemen de¤ifl-tirilmedi; ancak hastan›n 15 gün sonra yap›lan ekokardi-yografisinde vejetasyonun aynen devam etmesi, ateflini yeniden yükselmesi ve hemokültürde yeniden penisiline dirençli viridans streptokoklar›n üremesi üzerine vanko-misin tedavisine geçildi. ‹ki gün sonra atefli düflen hasta-n›n bir hafta sonra hemokültürü negatifleflti ve 15 gün sonraki ekokardiyografisinde vejetasyonda belirgin bir küçülme saptand›.
Gram-pozitif koklara ba¤l› infeksiyonlar›n tedavisinde penisilin direnci son 15 y›ld›r giderek artan bir sorun ol-maktad›r (3). ß-laktam antibiyotiklere direnç geliflimi çeflit-li mekanizmalarla olur. En s›k görüleni antibiyoti¤in ß-lak-tamaz ile hidrolizidir. Bir di¤er mekanizma penisilin ba¤la-yan proteinlere karfl› penisilinin afinitesinin azalmas›d›r (4,5). Viridans streptokok grubunda da penisilin duyarl›l›¤›-n›n azald›¤›na ve penisilin direnci geliflti¤ine iliflkin yay›n-lar mevcuttur (6-9).
Penisiline dirençli viridans streptokok türlerinin artma-s› infektif endokardit profilaksisi ve tedavisinde baz› de¤i-fliklikleri zorunlu k›labilir. Penisiline duyarl› streptokoklar-da (MIC, ≤0.1 µg/ml) testreptokoklar-davide ilk seçenek kristalize penisi-lin 12-18 milyon/gün (4 hafta) ± streptomisin 7.5 mg/kg/gün (veya gentamisin 1 mg/kg/gün) iken penisiline dirençli viridans streptokok (MIC, ≥0.5 µg/ml) türlerinde ilk seçenek vankomisin 4x500 mg/gün’dür (1). Penisiline dirençli Streptococcus sanguis ile oluflturulan deneysel in-fektif endokarditin tedavisinde vankomisin-gentamisin kombinasyonu, imipenem-gentamisin kombinasyonu veya teikoplanin-gentamisin kombinasyonu etkili bulunmufltur (10,11).
Ayr›ca penisiline dirençli viridans streptokok türleri in-fektif endokardit profilaksisinde de de¤iflikli¤e neden
olabi-lir. Nishi ve arkadafllar› (12) infektif endokardit prevalans› yüksek 31 çocukta yapt›klar› çal›flmada çocuklar›n oral flo-ras›nda penisiline dirençli viridans tstreptokok türlerinin egemen oldu¤unu ve standard profilaksinin bu çocuklarda yeterli olmayabilece¤ini bildirmifltir.
Gerçekten penisiline dirençli viridans streptokok türle-rinin kritik bir orana yükselmesi özellikle riskli hastalarda hem hemokültür sonucu gelene kadar bafllanacak tedavi se-çimini hem de infektif endokardit profilaksisini tamamen de¤ifltirebilir. Bu yönüyle romatizmal kapak hastal›klar›n›n ve dolay›s› ile infektif endokarditin Bat›’dakinden daha yüksek oranda görüldü¤ü ülkemizde böyle bir kritik oran› belirlemek için daha fazla say›da olgu bildirimi ve kapsam-l› çakapsam-l›flmaya ihtiyaç vard›r.
Kaynaklar
1. Levison ME. Infective endocarditis. In: Goldman L, Bennett JC eds. Cecil Textbook of Medicine. 21st ed. Philadelphia: WB Saunders, 2000; 1631-40
2. Wessels MR. Streptococcal and enterococcal infections. In: Fauci S, Braunwald E, Isselbacher KJ, et al. eds. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 14th ed. New York: McGraw-Hill, 1998:885-92
3. Appelbaum PC. Antimicrobial resistance in Streptococcus pneumoniae: an overview. Clin Infect Dis 1992; 15: 77-83 4. Archer GL, Polk RE. Treatment and prophylaxis of bacterial
infections. In: Fauci S, Braunwald E, Isselbacher KJ, et al. eds. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 14th ed. New York: McGraw-Hill, 1998:856-69
5. Öztürkeri H. Streptococcus pneumoniae’de penisiline direnç mekanizmalar›. Klimik Derg 1997;10:51-4
6. Levitz RE. Proshetic-valve endocarditis caused by penicillin-resistant Streptococcus mitis [Letter]. N Engl J Med 1999; 340:1843-4
7. Teng Lj, Hsueh PR, Chen YC, Ho SW, Luh KT. Antimicrobi-al susceptibility of viridans group streptococci in Taiwan with an emphasis on the high rates of resistance to penicillin and macrolides in Streptococcus oralis. J Antimicrob Chemoter 1998; 41:621-7
8. Voiriot P, Weber M, Gerard A. Persistence of Streptococcus mitis in an aortic regurgitation after 25 days penicillin-netilmi-cin combination therapy. N Engl J Med 1988; 318:1067-8 9. Doern GV, Ferraro MJ, Brueggemann AB, Ruoff Kl.
Emer-gence of high rates of antimicrobial resistance among viridans group streptococci in the United States. Antimicrob Agents Chemother 1996; 40:891-4
10. Martinez F, Martin-Luengo F, Garcia A, Valdes M. Treatment with various antibiotics of experimental endocarditis caused by penicillin-resistant Streptococcus sanguis. Eur Heart J 1995; 16:687-91
11. Martinez F, Martin-Luengo F, Garcia A, Valdes M. Treatment with imipenem of experimental endocarditis caused by peni-cillin-resistant streptococcus sanguis. J Antimicrob Chemoter 1994; 33:1201-7
12. Nishi J, Yoshinaga M, Nomura Y. Prevalance of penicillin re-sistant viridans streptococci in the oral flora of Japanese child-ren at risk for infective endocarditis. Circulation 1999; 99:1274-5
