Cumhuriyet Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Dergisi Cilt 4, Sayı 1, 2001
MAKSİLLER SİNÜSTEN ÇIKARTILAN DENTAL MATERYALİN X-IŞINLARI
DiFRAKSiYONU (XRD) YÖNTEMi iLE iNCELENMESi (Bir Olgu Nedeniyle)
Dt.Kürşat Er* Yrd. Doç. Dr. Kerem E. Akpınar** Dr.İsmail Ö. Uysal*** Prof. Dr.Durmuş Boztuğ****
ÖZET
Başarılı bir kök kanal tedavisi için; doğru çalışma boyutu-nun belirlenmesi, kök kanal sistemi içerisinde kalan dikkatli ensturmantasyon, uygun ana kon seçimi ve yeterli miktarda kök kanal patı kullanımı gereklidir.Kök kanal dolgu materyallerin diş köklerinden dışarıya itilirse çevre anatomik yapılarda (maksiller sinüs,mandibular kanal gibi) çeşitli komplikasyonlara sebep olabilirler. (ağrı, şişlik, parestezi, hipoestezi gibi).Taşırılan materyalin kimyasal bileşeni komplikasyonun düzeyini etkiler. Bu çalışmada; kök kanal tedavisi esnasında maksiller sinüse taşırılan bir kök kanal patı olgusu sunulmuştur.
Anahtar kelimeler: Kök kanal tedavisi,Yabancı cisim.
SUMMARY
Correct working length measurement,careful instrumen-tation within the confines of the root canal system,proper cho-osing of the master cone and the use of the necessary amounl of root canal paste are mandatory for succesful root canal tre-atment.When root canal filling materials are pressed beyond the apices of teeth.They may cause various complications (such as pain,swelling,paraesthesia,hipoesthesia) in the surro-unding anatomic structures (such as maxiller sinus, mandibu-lar canal).Comlication level is effected by chemical compo-unds of overfilling material.
In this article; A case of overfilled root canal paste into the maxiiler sinus during the root canal treatment is presented.
Key words: Root canal treatment, Foreign body.
Kök kanal tedavisi sonrası görülebilen komplikasyonlardan birisi de kullanılan dolgu ma-teryallerinin taşınmasıdır. Eğer kullanılan dolgu materyali rezorbe olabilme özelliğine sahip ise hastaların şikayetleri kısa bir süre sonra ortadan kalkar. Bununla birlikte rezorbe olmayan dolgu ma-teryalleri hastada çeşitli komplikasyonlara yol açar-lar.6 Kök kanal tedavisi esnasında endodontistin en çok çaba göstermesi gereken ve en fazla za-man ayıracağı tedavi evresi kök kanal preparasyo-nu ve doldurma safhasıdır. Yapılacak işlemler fo-remen apikalenin histolojisi, kök kanal sisteminin anatomisi ve komşu anatomik yapılar (maksiller si-nüs,mandibular kanal vb.) hakkında bilgi gerektir-mektedir. Tüm bu tedavi süreci içinde en önemli asamalardan biri çalışma boyutunun doğru bir şe-kilde belirlenmesidir. Taşkın mekanik preparasyon veya taşkın dolgu prognozun olumsuz yönde etki-lenmesine neden olur.5,8,10
Taşırılan materyale bağlı olarak ve tedavisi yapılan dişin anatomik oluşumlarla ilişkisine göre hastalarda bazı sorunlar ortaya çıkabilir. Materya-lin sinüsün içerisine kaçırıldığı durumlarda fasial ağrı ve sinüsle ilgili komplikasyonlar ortaya çıkabi-lir. Taşkın materyalin sinir dokusunu etkilemesiyle parestezi ve hipoestezi tabloları görülür.1
Yanlış hatalı uygulamalara bağlı olarak kök kanal sisteminden taşırılan materyalin içerisinde bulundurduğu kimyasal bileşikler oluşabilecek komplikasyonun düzeyi açısından önem taşımak-tadır. Yapılan araştırma ve vaka raporlarında
kanal sisteminden taşırılan kanal dolgu maddeleri-nin bir kısmının rezorbe olmadığı ve komşu anato-mik bölgelerde ağrı,şişlik,parastezi veya hipoestezi yaptığı belirtilmiştir.2,3,9,11,12
VAKA RAPORU
18.01.2001 tarihinde K.A. isimli 25 yaşındaki bir bayan hasta ağrı şikayeti ile Cumhuriyet Üni-versitesi Dişhekimliği Fakültesi Endodonti Kliniğine başvurmuştur. Hastadan alınan anamnezde iki yıl önce maksiller 15 no'lu dişine kök kanal tedavisi yaptırdığı ve tedavi sonrasında ağrılarının tama-men ortadan kalkmadığı öğrenildi. Hasta başlan-gıçta hafif tarzda olan ağrılarının zaman zaman şiddetlendiğini belirtti. Sağ maksiller dişler,orbita çevresi,temporal bölge ve sağ fasial ağrıları oldu-ğu öğrenildi. Yapılan ekstra-oral muayenede has-tanın yüzünde şişlik yoktu. Ancak sinüs üzerine palpasyon yapıldığında ağrısı vardı. İntra-oral mu-ayenesinde sağ maksiller bölge dişleri perküsyona hassastı. Ancak herhangi bir dental probleme (çü-rük,mobilite vs.) rastlanmadı.
Daha sonra ilgili bölgenin radyolojik muaye-nesine geçildi. Alınan periapikal, panoramik ve CT grafilerde kök kanal tedavisi yapılmış olan 15 nolu dişin kök ucu maksiller sinüs içerisindeydi ve kök ucuna yakın sinüs tabanında radyoopak bir görün-tü vardı (Şekil 1-2). Yapılan kök kanal tedavisi es-nasında kullanılan dental materyalin sinüs içerisi-ne taşırılmış olduğu tanısı konuldu. Caldwell-Luc operasyonu ile sinüs içerisindeki yabancı cismin alınmasına karar verildi.
*C.Ü. Dişhek. Fak. Endodonti Bilim Dalı, Araştırma Görevlisi SiVAS **C.Ü.Dişhek. Fak. Endodonti Bilim Dalı, Öğretim Üyesi SiVAS ***C.Ü.Tıp Fakültesi K.B.B. Anabilim Dalı, Araştırma Görevlisi SiVAS ****C.Ü. Mühendislik Fakültesi, Jeoloji Mühendisliği, Öğretim Üyesi SiVAS
C.Ü. DİŞHEKİMLİGİ FAKÜLTESİ DERGİSİ 2001
CiLT: 4, SAYI: 1
Resim 1: Hastadan alınan panoramik film görüntüsü
Resim 2: Hastadan alınan CT grafinin görüntüsü
Operasyon C.O. K.B.B. kliniği ameliyathanesinde gerçekleştirildi. Lokal anestezi altında sağ gingivo-labial sulcusta 3-4 cm'lik transvers insiz-yon yapıldı. Rujin yardımı ile fossa canina bölgesi-ne ulaşıldı. Guj ve çekiç yardımı ile fossa cani-na'da anterior antrostomi yapıldı. Daha sonra ke-rison yardımı ile pencere genişletildi. Maksiller si-nüs içine 0° ve 30° endoskoplarla bakılarak sisi-nüs tabanında mukozaya yapışık durumdaki yabancı cismin yeri tespit edildi. Elevator ve aspirator yar-dımı ile ekstirpe edildi (Sekil 3). Sonra kontrol amacıyla hastadan tekrar bir panoramik radiyogra-fi alındı. (Sekil 4).
Maksiller sinüsten çıkartılan; 4x4 mm boyut-larında,beyaz renkli,katı ve çok ince taneli yabancı cismin Cumhuriyet Üniversitesi Jeoloji Mühendisli-ği Bölümü Mineralojik-Petrografik ve Jeokimyasal inceleme laboratuvarlarında (MiPJAL) bulunan tam bilgisayar kontrollü Rigaku D-Max III C tipi X-Işınları Difraktometresi (XRD) cihazında toz pre-parat çekimi yapılmıştır. XRD toz prepre-parat çekim koşulları Tablo 1'de verilmiştir.
2θ çekim aralığı: 5-4
Tarama hızı (ss) 2θ o/dakika:5 o\dakika
Adım genişliği (sw) (o) :0,04
X-Işınları dalga boyu (Cukα):1 .541871 A o
Anot :Cu Filtre: Ni Gerilim: 35 kV Akım:15 mA Slit:DS=1 o,SS=1 o,RS=0.45 mm,RS m=0.80 mm Kağıt hızı: 45 mm/dakika Zaman sabiti: 1 sn
Tablo 1: Yabancı cismin XRD toz preparat çekim koşulları
Belirtilen malzeme,öncelikle agat havanda öğütülerek toz haline getirilmiş ve daha sonra yu-karıda belirtilen XRD cihazında S-45°'lik 28 açısı aralığında toz difraktogramı elde edilmiştir (Tablo 2). Elde edilen bu difraktogram, JCPDS kartları kullanılarak değerlendirildiğinde, Tablo 2'de kolay-ca görüleceği gibi, JCPDS 5-448 kart numaralı BaSO4 (Barit) ile JCPDS 36-1451 kart numaralı ZnO (zincite,syn)'nun karakteristik X-lşınları Dif-raktogramlarındaki pikler ile tam çakışmaktadır. Bu nedenle; ilgili yabancı cismin BaSO4 (Barit) + ZnO (zincite,syn) bileşiminde olduğu sonucuna va-rılmıştır.
MAKSILLER SINUSTEN ÇIKARTILAN YABANCI CİSİM
Resim 3: Maksiller sinüs içerisinden çıkarılan
yabancı cismin görüntüsü
Resim 4: Operasyon sonrası hastadan kontrol
amacı ile alınan panaromik film görüntüsü
XRD Lab ÇekimNo:Z17248RAW BaSO4,(barit) JCPDS 5-448
ZnO(Zincite) JCPDS 36-1451
Tablo 2: 4x4 mm. boyutlarında, beyaz renkli, katı ve
C.Ü. DİŞHEKİMLİGİ FAKULTESİ DERGİSİ 2001 CiLT: 4, SAYI: 1
TARTIŞMA
Kök kanal tedavisinde modern görüş,kanal-ların mekanik olarak temizlenmesini takiben irritan özellik taşımayan bakterisid ilaçlarla yıkanması ve yine toksik olmayan kanal dolgusu ve patlarla tı-kanmasıdır. Genelde kök kanal boşluğunun tama-mi gutta-perka ile tıkanır. Fakat kanal dolgu mad-desinin dentin dokusu ile arasındaki mikro boşluk-ların doldurulmasında kanal dolgu patları kullanı-lır. Kanal dolgu patları rezorbe olabildiklerinden, büzülme ile erirlik özelliği gösterdiğinden ve toksik etkiler taşıdıklarından kök ucundan çıkarılmadan kalan pulpa dokusu veya periapikal dokuyla mini-mal miktarda kanal patı ile temasta bulunmini-malı, boş-luğun tamamı gutta-perka ile doldurulmaya çalışıl-malıdır.8
Kök kanal tedavisinin biyomekanik preparas-yon ve doldurma safhalarında çalışma boyutunun doğru olarak belirlenmesi tedavinin prognozunu di-rekt olarak etkilemektedir. Yanlış olarak belirlenen çalışma boyutu taşkın veya eksik dolguya ve son-rasında ağrıya ve prognozun olumsuz yönde etki-lenmesine neden olur. Eksik ensturmantasyonda enfekte materyalin tam olarak boşaltılamamasına ve eksik dolguya neden olarak başarısızlığın en önemli etkeni olur.1,13
Maksiller sinüse komşu dişlerde yapılan taş-kın kanal dolgularının sinüs içine nüfuz etmesiyle; trigeminal sinirin ilgili dallarında parastezi ve ağrı, sinüs konjestiyonu, burun kanaması bulantı ve kusma gibi şikayetler oluşmakta ve şikayetlerin patların tedavi edilen dişin çevresindeki sinirleri et-kilemesi sonucu meydana geldiği bildirilmekte- dir.1,2,12
Maksiller sinüs en büyük paranasal sinüstür. Maksiller sinüsün tabanı maksillanın alveolar pro-çesi tarafından oluşturulur ve minimum üst çene 1.ve 2. molarları, maksimum üst çene tüm dişleri (kesiciler hariç) ile ilişkilidir. Doğumda antral kavite ölçümleri 3 mm. çapındadır.Yaşın ilerlemesi ile fa-sial iskeletin gelişimine bağlı olarak sinüsün çapı artar. Adult dönem boyunca sinüs değişik derece-de genişler. Eğer herhangi bir sebebten dolayı diş çekilirse ve bu olay özellikle adult dönemin erken yıllarda gelişir ise ,sinüs alveolar proçes içine asa-ğı doğru genişleyebilir,hatta maksillanın alveolar kretine yaklaşabilir. Dişlerin kök uçları çeşitli kalın-lıktaki kemik dokusu tarafından sinüs tabanından ayrılır. Ancak bazen sinüs mukozası diş kökü ile sinüs kavitesi arasında uzanır.4,15 Bizim vakamızdan alınan panoramik ve periapikal radyografilerin değerlendirilmesi sonucu 15 nolu dişin kök ucunun maksiller sinüs içinde olduğu gö-rüldü.
Kök kanal sisteminden taşırılan materyalin
kimyasal bileşimi oluşabilecek komplikasyonların düzeyi açısından önem taşımaktadır. Bugün en-dodontide kanal dolgu maddesi olarak kullanılan patların büyük çoğunluğunun içerisinden değişik farmakolojik aktiviteler için yapılan ilaveler çıkarıl-dığında,ana bileşen olarak çinko oksit ojenol'un bulunduğu bilinmektedir. Çinko oksit ojenol kimya-sal ve fiziksel proçesleri kombinasyonu şeklinde Çinko ojenozit kristalleri [(C10H11O2)Zn] matriksi arasına gömülmüş ve sertleşmiş Çinko oksit kris-talleri oluşturarak donan bir bileşiktir.16
Taşkın dolguda bütün materyallerle periapi-kal dokularda irritasyon oluşmaktadır. Bununla be-raber paraformaldehit içeren dolgularda daha şid-detli bir irritasyon oluşur. Bunun için bu tür kanal dolgu patlarının (N2,Endomethasone, Spad gibi) formüllerine kortikosteroid ilave edilmektedir. Fakat ilave taşkın dolgularda şiddetli reaksiyonların oluş-masını engelleyememektedir.7
N2 ve Spad ile yapılan taşkın dolgularda du-dak parestezisi teşhisi olan vakalar bildirmişler-dir.Kanal dolgu patlan içinde en az miktarda pa-raformaldehitli içeren Endomethasone'la yapılan taşkın dolguyla şiddetli reaksiyonlar görülebilmek-tedir.14
Apikal daralmanın geniş olduğu veya heki-min dikkatsiz çalışması sonucu genişletildiği du-rumlarda taşkın dolgu riski artmakta ve özellikle paraformaldehitli kök kanal dolgularının kullanımı sorun oluşturmaktadır.1
SONUÇ
Kök kanal tedavisi esnasında görülen taşkın dolguya bağlı komplikasyonların oluşmaması için bazı önlemlerin alınması gerekmektedir. Tedavi öncesi mutlaka çok iyi radyografi alınmalı ve dişin çevre anatomik yapılarla olan ilişkisi dikkate alın-malıdır. Biyomekanik preparasyon öncesi çalışma boyutu radyografiden, elektronik apeks belirleyici cihazlardan yararlanarak belirlenmelidir. Preparas-yon belirlenen çalışma boyutunda yapılmalı bunun için stoperler kullanılmalıdır. Kanal dolgusu safha-sında uygun ana kon seçilmeli ve yalnızca kanal duvarını kaplayacak miktarda pat kullanarak patın apikalden taşması önlenmelidir. Lentilo çok özenli bir şekilde kullanılmalıdır.Nörotoksik özelliği olma-yan ve periapikal dokular üzerinde etkileri reversibl olan kök kanal dolgu maddesi kullanılmalı ve para-formaldehitlerin kullanımı sınırlandırılmalıdır.
KAYNAKLAR:
1.AIagam ,T.:Endodonti,Barış yayınları, Ankara, 525-526, 2000
2.Allard ,K,U.B.;Paraesthesia-A consequence of a cont-roversial root-filling material? A case report,International Endo-dontic Journal,19:205-208,1986
3.Bayırlı, G.Endodontik tedaviyi takiben parastezi
C.Ü. DİŞHEKİMLİGİ FAKULTESİ DERGİSİ 2001 CİLT: 4, SAYI:1
rülmesi.Marmara Üniversitesi Diş Hek. Fak. Derg.,5:7-10,1985 4.Bodner,L.,Tovi,F.,Bar-Ziv,J.:Teeth in the maxillary si-nus-imaging and management.The Journal of Laryngology and Otology, 111(9):820.1997
5.Cohen,S.,Burns,R.C.:Pathways of pulp 3rd edition,CV Mosby.St Louis,185,1965
6.Erisen,R.,Yucel, T.,Kucukay, S.:Endomethasone root canal filling material in the mandibular canal,Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol.,68(3):343-345,1989
7.Foreman, P.C.Adverse tissue reactions following the use of spad, International Endodontic Journal,15:184,1982
8.Grossman,L.I.:Endodontic practice 6th edition,Lea and Feabiger,Philadelphia,217-219,1965
9.Manisah,Y,.Yucel,T.,Erisen,R..-Overfilling of the root, Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol.,68:773-5,1989
10.Me Donald,NJ.,Hovland,E.J:An evaluation of the apex locator endocator,J.Endodon.,165, 1990
11.Nitzan,D.W.,Stabholz,A.,Azaz,B.:Concepts of acci-dental overfilling and overinstrumentation in the mandibular ca-nal during root caca-nal treatment, J.Endodon.,9(2):81-5,1983
12.Qrstavik.D.,Brodin,P.,Aas,E.:Paraesthesia following endodontic treatment:survey of the literature and report of a ca-se, International Endodontic Journal,16:167-172,1983
13,P i t t Ford,T.R.:Endodontics in clinical practi-ce, 123,1997
14.Russell.P. I.,Ryan, W.J.,Towers. J.F:Complications of automated root cause treatment.Apical perforation and overfil-ling,Br. Dent. J..153:393,1982
15.Turker,M.,Yucetas, §.:Agiz,dis,cene hastaliklan ve cerrahisi,Atlas kitapcilik Tic. Ltd. §ti.,Ankara,396-7,1997
16.Zaimoglu,A.,Can,G.,Ersoy,E.,Aksu,L,:Dis hekimligin-de madhekimligin-deler bilgisi.Ankara Universitesi Dis Hekimligi Fakultesi yaymlan sayi:17,Ankara,87-90,1993
Yazışma Adresi: Dt. Kürşat ER
Cumhuriyet Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Endodonti Bilim Dalı KAMPÜS/SiVAS
Tel: 0.346. 219 10 10/2764 e-mail: qursater@hotmaiLcom
