Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi
Akut Lökoz Tanısı Alan Olguda t(1;3)(p36;q21) Sitogenetik Anomalisi ve Klinik
Veriler ile Karşılaştırılması
t(1;3)(p36;q21) Cytogenetic Abnormality in a Case with Acute Leukemia Diagnosis and Correlation with
the Clinical Findings
Turgay FEN *, Yusuf TUNCA **, Şefik GÜRAN ***
* Uz. Dr., Ankara Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi Hematoloji Servisi. ** Doç. Dr., GATA Tıbbi Genetik Bilim Dalı, Ankara
*** Doç. Dr. GATA Tıbbi Biyoloji Anabilim Dalı, Ankara.
ÖZET
Hematolojik malignitelerde sitogenetik anomaliler tanıda ve prognozun belirlenmesinde önemlidir. Halsizlik, kemik ve eklem ağrıları, kilo kaybı, baş dönmesi, bulantı ve kusma şikayetleri ile hastaneye başvuran 57 yaşındaki erkek hastada kan sayımında lökosit 154300/mm3 , Hb %3.34 gr, trombosit
134000/mm3 saptanmıştır. Periferik yaymada %90’ ın üzerinde
blast hücre gözlenmiştir. Fizik muayenede ciltte belirgin solukluk bulunmuş, batın ultrasonografisinde hepatosplenomegali ve lenfadenopati gösterilmiştir. Kemik iliğinde myeloblast infiltrasyonu gözlenmiş "flow cytometry” analizinde CD 13 %65.88, CD 33 %88.38, CD117 %70.91 olarak rapor edilmiştir. Olgunun yapılan kemik iliği sitogenetik analizinde her alanda 46, XY, t(1:3) (p36:q21) saptanmıştır. Olguda p53 genine ait en sık mutasyon tanımlanan 4-9. ekzonlar arası olası bir mutasyon yönünden araştırılmış, bir mutasyon tanımlanmamıştır. Çok nadir olsa da özellikle MDS transforme AML olgularında (özellikle M1 ve M4 alt tiplerinde) gözlenen t(1:3) (p36:q21) sitogenetik anomalisi kötü prognoz belirtecidir. Olgu AML-M1 olarak değerlendirilerek tedaviye alınmıştır. Elde edilen sonuç her hematolojik malignite düşünülen olguda rutin sitogenetik analiz yapılmasının hasta tanısı, prognoz tayininde ve tedavisinde önemini göstermektedir.
Anahtar Kelimeler: Akut lösemi, akut myelositer
lösemi, kromozomal anomali.
SUMMARY
The cytogenetic abnormality of heamatologic malignancies is important for the diagnosis and prognosis. A 57 year-old patient had fatigue, joint ache, weight loss, nausea, dizzines and vomiting complaints. The skin of the patient was pale. Bone marrow analyses revealed 36000/mm3
leukocyte, 134000/mm3 thrombocyte count and 3.34% g
hemoglobin. Peripheral smear had 90% blasts. Myeloblastic ratio was increased in bone marrow analysis. Ultrasound analysis revealed hepatomegaly and splenomegaly. In the flow cytometry analyses, 65.88% CD 13, 88.38% CD 33 and %70.91 CD117 was observed. In bone marrow cytogenetic analyses, t(1;3) (p36; q21) clonal finding was observed. No p53 mutation was observed. This abnormality was reported in myelodysplastic syndrome transformed acute myelogeneous leukemia cases in few cases with poor prognosis (in acute myelogeneous leukemia M1 and M4). This case was accepted and treated as acute myelogeneous leukemia M1. These findings show the importance of cytogenetic results that plays a critical role in the daignosis of hematologic malignancies.
Key Words: Acute leukemia, acute myelogeneous
leukemia, chromosomal abnormality.
C. Ü. Tıp Fakültesi Dergisi 26 (3):145–148, 2004 GİRİŞ
Akut lösemiler kemik iliğinde myelositer veya lökositer seriye ait hücrelerin kontrolsüz çoğalması, hücrelerde farklılaşmanın ortadan kalkması ile erken
Akut Lökoz Tanılı Olguda t(1; 3) (p36; q21)
döneme ait periferik hücrelerin kanda gözlenmesine bağlı klinik tablodur (1). Olgular genellikle halsizlik, yorgunluk, kilo kaybı, baş dönmesi, ciltte solukluk ve sık hastalanma gibi şikayetler ile doktora başvurmaktadır. Akut lökoz tanısı alan olgularda hastalığın tipinin belirlenmesi tedavi ve prognozun gösterilmesinde çok önemlidir. Akut lenfoblastik lösemi (ALL) malign, olgunlaşmamış lenfositer seriye ait hücrelerin kemik iliği, bazen kanda aşırı birikimine bağlı bir hastalık tablosudur. Erken döneme ait olgunlaşmamış miyelositik hücrelerin (immature myelocytic precursor cells) kanda gözlenmesi, kemik iliği tutulumuna bağlı kemik iliği fonksiyonlarının ortadan kalkması ile karakterize olgular ise akut myelositer lösemi (AML) tablosu altında incelenmekte ve tedavi edilmektedir (2, 3).
Sitogenetik anomalilerin bulunması akut lökoz ön tanısı ile gönderilen olgularda malignitenin tipinin (miyelositer seriye ait anomalilerde AML, lenfositer seriye ait anomalilerde ALL), alt grubunun (alttip) bulunmasında, hastalığın nasıl bir klinik tablo göstereceğinin ve tedaviye alınacak cevabın belirlenmesinde çok önemlidir (2, 3). Bu nedenle her olgudan ilk tanı ve tedavinin takibi evrelerinde sitogenetik analiz yapılması ve sonuçların, olgunun kliniği ile birlikte ele alınarak yorumlanması gereklidir (1).
Yazımızda hastaneye halsizlik, kemik ve eklem ağrıları, kilo kaybı, baş dönmesi, bulantı, kusma şikayetleri ile başvuran akut lökoz tanısı almış bir olgu sunulmaktadır. Olgunun sitogenetik analizinde klonal 46, XY, t(1; 3) (p36; q21) karyotip ifadesi tanımlanmış ve elde edilen veriler ışığında AML-M1 tanısı ile tedaviye alınmıştır.
OLGU SUNUMU
57 yaşında erkek hasta halsizlik, kemik ve eklem ağrıları, kilo kaybı, baş dönmesi, bulantı kusma şikayetleri ile hastaneye başvurmuş, rutin analizde beyazküre (lökosit) sayılarının yüksek çıkması nedeni ile (154300/ mm3) akut lökoz ön tanısı ile hastanemizin hematoloji bölümüne sevk edilmiştir. Olgunun periferik kan analizinde hemoglobin % 3.34 gr, trombosit 134000 /mm3 olarak bulunmuştur. Kan hücrelerinin yaymasında % 90’ nın üzerinde blast gözlenmiştir. Ciltte solukluk, halsizlik, turgor-tonus azalması saptanan diğer önemli bulgulardır. Batın ultrasonografisinde hepatomegali ve splenomegali tespit edilmiştir. Kemik iliği analizinde yaygın miyelositer seriye ait tam olgunlaşmamış
hücreler gözlenmiş, kemik iliği blast oranı %90 olarak belirlenmiştir. “Auer rode” tespit edilmemiştir. Olguda “Flow Cytometry” analizinde ise CD 13 % 65. 88, CD 33 % 83.38, CD 117 % 70. 89 olarak bulunmuştur. Bu bulguların AML M1 alt grubu ile uyumlu olduğu rapor edilmiştir.
İlk tanı evresinde kemik iliği örnekleri rutin sitogenetik analize alınmıştır. Kemik iliği örneği RPMI solüsyonu ile bir kez yıkanmıştır. Her biri 5 ml. ortam içeren 3 farklı test tüpüne ( içinde %20 FCS (Fetal Calf Serum), %1 Penisilin-Streptomisin ve %1 L-Glutamin bulunan) kemik iliği (her tüpe iki-üç damla olmak üzere) eklenmiştir. Her test tüpü için ayrı bir protokol olmak üzere örnekler (Yunis protokolüne uygun olarak) direk yöntem, 24 saat inkübasyon yöntemi ve yüksek çözümleme (Methotrexate high resolution) yöntemleri uygulanarak çalışılmıştır (4, 5). Elde edilen hücreler 3:1 metanol-asetik asit ile tespit edilerek lama yayılmış, kromozomlar GTG bantlama yöntemi ile boyanmıştır (6). Olguda elde edilen metafaz örnekleri ISCN protokolüne göre değerlendirilip rapor edilmiştir (7). Olguda bu tür hastalıklarda sık tanımlanan p53 genine ait mutasyon analizi yapılmış, olguda ilk tanı evresinde elde edilen kemik iliği örneğinden Manniatis protokolüne göre kemik iliği ve periferik kan örneğinden DNA izolasyonu gerçekleştirilmiştir (2, 8, 9).
p53 genine ait mutasyonlar en çok mutasyon tanımlanan ekson 4, ekson 5, ekson 6, ekson 7, ekson 8 ve ekson 9 da “single strand conformational polymorphism”-(SSCP) yöntemi ile, aynı gene ait loss of heterozygosity” (LOH) ise iki polimorfik bölge kullanılarak (PFLP-ekson 4 ve RFLP-intron 6) “restriction fragment length polymorphism” yöntemi ile araştırılmıştır (10, 11).
Olgunun ilk tanı evresine ait kemik iliği sitogenetik analizinde 47, XY, +7, t(1; 3)(p36; q21)[1], 46 XY, t(1; 3)(p36; q21) [6], 45 XY, t(1; 3)(p36;q21),
-20 [1] metafaz alanları bulunmuştur (Şekil 1). Olguda
her alanda gözlenen t(1; 3)(p36; q21) bulgusu klonal olarak kabul edilmiştir. Sadece birer alanda gözlenen trizomi 7 ve monozomi 20 klonal değildir. Olguda p53 genine ait bir mutasyon tanımlanmamış olup, olası bir LOH bulgusu da tespit edilmemiştir. Olgu AML-M1 olarak kabul edilip ilaç tedavisine (kemoterapi) alınmıştır.
Fen ve ark.
Resim 1: Olguda 47, XY, +7, t(1; 3)(q36; q21) karyotip
örneği (Burada görülen trizomi 7 bulgusu klonal olmadığı için rapor edilmemiştir).
TARTIŞMA
Akut lökoz tanısı Amerika Birleşik Devletleri’ nde her 100, 000 kişiden 4 kişiye konan, acil tanı ve tedavi gerektiren önemli bir hastalık tablosudur. Bu olguların en az yarısının AML olduğu bilinmektedir. ALL olguları özellikle çocukluk çağında, AML olguları ise ileri yaşlarda özellikle 55-60 yaş arasında fazladır (8). Yurdumuza ait sağlıklı istatistik veriler olmamasına karşın akut lökoz olgularının bizde de bu denli sık olduğu söylenebilir. Bu hastalıkta erken tanı ve uygun tedavi protokolü çok önemlidir.
AML olgularının %70-80’ inde kromozomal anomali bildirilmektedir. t(15;17) AML M3, t(8,21) AML-M2 ve inv(16) AML- M4 olgularında özellikle tanımlanan sitogenetik anomalilerdir ve ayırıcı tanıda önemlidir (8).
Olgumuzda gösterilen t(1; 3)(p36; q21) ilk kez 1985 yılında Bloomfield ve arkadaşları tarafından tanımlanmıştır. Bloomfield ve arkadaşları bu anomalinin myeloid seri hücrelerinin kanserleşmesine ait bir anomali olduğunu bildirmiş, tanımlanan olgularda ileri dönemlerde dismegakaryositozis geliştiğini göstermişlerdir (12). Welborn ve arkadaşları bu translokasyona sahip olguların orta yaş içinde ciddi
anemi tablosuna sahip olgular olduğunu, trombosit fonksiyonlarının normal olduğunu bildirmişler ve MDS’ den geçişli olgularda AML’ lerde ağır bir klinik tablo olacağını bildirmişlerdir (13).
Çalışmalar t (1;3) (p36; q21) sitogenetik anomalisinin MDS ve AML olgularına özgün bir bulgu olduğunu ortaya koymuştur. Olgularda her üç seriyi tutan (myelositer, lokositer ve trombositer) bir yapım bozukluğu (displazi), dismegakaryopoezis ve kötü prognoz ortak özelliktir (14).
Olgumuzda gözlenen (1; 3) (p36; q21) yeniden yapılanması AML de M1 ve M4 alt tiplerinde ve MDS den geçişli AML olgularında gözlenmektedir (15). 1p36 kromozom bölgesinin kırıldığı (breakpoint region) olgularda farklı birçok sitogenetik yeniden yapılanma da tanımlanmaktadır. Bu bölgenin etkilenmesi kanserin daha hızlı bir seyir göstermesinden (progression) sorumlu tutulmakta, farklı sitogenetik anomaliler ile bulunması da prognozun kötü olacağının belirteci olarak yorumlanmaktadır (16). Bu lokusa ait moleküler çalışmalarda herhangi bir proto-onkogen saptanamamıştır. Aynı bölgeye ait gen kayıpları özellikle MDS olgularının AML’ ye dönüşümünde rol almaktadır (17).
1p36.3 bölgesinde etkilenen gen bölgesi Mochiruki ve arkadaşları tarafından 2000 yılında t(1; 3) (p36; q21) pozitif MDS/AML olgularında tanımlanmış ve MEL 1 geni olarak adlandırılmıştır. Bu bölgeden sentezlenen proteinin lösemik hücrelerde aşırı eksprese edildiği, kemik iliği ve dalak hücrelerinde gözlenmediği ortaya konmuştur (14). Bu kromozomal yeniden yapılanmaya sahip MDS/AML(M4) olgularında MEL 1 genindeki kırık noktasının genin çoğunlukla 5’ bölgesine yakın ve ilk intronun içinde olduğu yayınlanmıştır (18). 1p 36.3 bölgesinde etkilendiği gösterilen MEL 1 geni EVI 1 geni ile %64 homoloji göstermektedir. EVI 1 gen ailesine bağlı genlerin yeniden yapılanmasında olduğu gibi MEL 1 geninin de 3q21 de yerleşimli Ribophorin 1 geni tarafından aktive edildiği ve aşırı yapımının hücrede lökositer serinin aşırı yapımına neden olduğu düşünülmektedir (14).
Olgu diğer klinik ve laboratuar bulguların ışığında AML M1 olarak değerlendirilmiş ve ilaç tedavisine (kemoterapi) alınmıştır. Literatürde bu tür translokasyona sahip olgularda ağır anemi tablosu dikkat çekici bir bulgu olarak gösterilmektedir. Olgumuzda da hastalığın başlangıcından itibaren belirgin bir anemi tablosu vardır. Aynı translokasyonun özellikle
Akut Lökoz Tanılı Olguda t(1; 3) (p36; q21)
MDS’ den geçişli AML olgularında da gözlenmesi nedeni ile bulgu kötü prognoz belirteci olarak yorumlanmıştır. AML olgularında 5. ve 7. kromozoma ait anomalilerin [5. ve 7.kromozomların monozomisi, del (5q) ve del (7q)] tanımlanması MDS den geçişli AML tanısının konmasında önemlidir (1). Olgumuzda sadece bir alanda gözlenen 7.kromozoma ait trizomi ve 20.kromozoma ait monozomi klonal bir bulgu olarak değerlendirilmemiştir. Hastanın süren tedavisinin ardından sitogenetik yönden izlenmesi de planlanmıştır. Elde edilen sonuçlar tüm hematolojik malignite düşünülen bireylerde rutin sitogenetik analizin değerini göstermesi açısından ilgi çekicidir.
KAYNAKLAR
1. Haim S, Mitellman F. Acute myeloid leukemia. In: Haim S, Mitellman F, editors: Cancer Cytogenetics. Second Ed. New York: Wiley Liss Inc. New York 1995,169-140. 2. Coupland LA, Jammu V, Pidcock ME. Partial deletion of
chromosome 1 in a case of acute myelocytic leukemia. Cancer Genet Cytogenet 2002; 139: 60-2.
3. Vial JP, Mahon FX, Pigneux A, Natz A, Lacombe F, Reiffers J, Bilhau-Noberra C. Der 7 t(7; 8) (q34; q21), a new additional cytogenetic abnormality in acute promyelocytic leukemia. Cancer Genet Cytogenet 2003; 140: 78-81.
4. Yunis JJ. New chromosome tecniques in the study of human neplasia. Human Pathol 1981; 1: 540-549. 5. Güran Ş, Bahçe M, Tunca Y, İmirzalioğlu N, Ural AU,
Beyan C, Suvay S, Yalçın A. Miyelodisplastik sendrom olgularında sitogenetik analiz sonuçları. Gülhane Tıp Dergisi 2000; 42: 337-40.
6. Seabright M. Improvement of tyripsin method for banding chromosomes. Lancet 1973; 1: 1249.
7. Mitelman Fed CN (1991) quidance for cancer cytogenetics, supplement an international system for human cytogenetic nomenculature. Basel: J. Karger New York, 1991.
8. Keating MJ, Estey E, Kantarjiyan H. Acute leukemia, In: De Vita VT, Hellman S, Rosenberg SA Ed. Cancer: Principles and practice of oncology. Forth Ed. Philadelphia: JB Lippincott, 1993: 1938-1964.
9. Sambrook J, Fritsch EF, Maniatis T. Molecular cloning. A laboratuary manual. Baltimore. Cold Spring Harbor Lab Press, 1989.
10. Güran Ş, Tali ET. P53 and p16 INK4A Mutations during the progression of glomus tumor. Pathology Oncology Research 1999; 5: 41-45.
11. Barel D, Avigad S, Mor C. et al. A novel germ line mutation in the non-coding region of the p53 gene in a Li-Fraumeni family. Cancer Genet Cytogenet 103: 1-6, 1998.
12. Bloomfield CD, Gerson OM, Valin L, Knuutile S, de la Chapelle A. t(1; 3) (p36; q21) in acute nonlymphocytic leukemia. A new cytogenetic-clinicopathologic association. Blood 1985; 66: 1409-1418.
13. Welborn JL, Lewis JP, Janko H, Walling P. Diagnostic and prognostic significance of t(1; 3) (p36; q21) in the disorders of hematopoiesis. Cancer Genet Cytogenet 1987; 28: 277-285.
14. Mochizuki N, Shimizu S, Nagasawa T, Tanaka H, Tanimaki M, Yokota J, Marishita K. A novel gene, MEL 1 mapped to 1p36.3 is highly homologous to the MDS1/EVI 1 gene and is transcriptionally activated in t(1; 3)(p36; q21)- positive leukemia cells. Blood 2000; 96: 3209-3214.
15. Moir DJ, Jones PAE, Pearson JJ, Duncan JR, Cook D, Buchle VJ. A new translocation t (1;3) (p36; q21) in myelodysplastic disorders. Blood 1984; 64: 553-555. 16. Heller A, Rubtsow N, Kytolo S, Karamsheva TV, Sablina
OV, Degytreva MM et al. Highly complex karyotypic changes in acute myelogeneous leukemia: A case report. Int J Oncol 2003; 23: 139-143.
17. Mari N, Morosetti R, Mizoguchi H, Koeffler HP. Progression of myelodysplastic syndrome: Alellic loss on chromosome arm 1p. Br J Haematol 2003; 122: 226-230.
18. Xinh PT, Tri NK, Nagao H, Nakozata H, Taketazu F, Fujisawa S et al. Breakpoints at 1p36.3 in three MDS/AML(M4) patients with t(1; 3)(p36; q21) occur in the first intron and in the region in the 5’ region of MEL 1. Genes Chromosomes and Cancer 2003; 36: 313-316.
Yazışma Adresi :
Doç. Dr. Şefik GÜRAN
GEN-MED Genetik Tanı Merkezi, Tunalı Hilmi Caddesi, Bülten Sokak, No 14/21 Kavaklıdere / Ankara Tel : 0312 304 35 51
Fax : 0312 417 95 99 e-posta : sefguran@yahoo.com
