150 Turkish J Thorac Cardiovasc Surg 2007;15(2):150-153 Two patients underwent prosthetic valve replacement for acute infective endocarditis. The presenting symptoms were high fever, fatigue, chest pain, and palpitation in both patients. Echocardiographic assessment showed mitral valve insufficiency with mitral valve vegetation, 12 mm in size, in the anterior leaflet in one patient (male, age 24 years), and mitral and aortic insufficiencies accompanied by vegetations on both valves in the other (female, age 22 years). The former patient responded to treatment with gentamicin and crystallized penicillin until the fourth week when high fever ensued. Following mechanical mitral valve replacement, no complications were seen within a six-month follow-up. The latter patient underwent emergency mitral and aortic valve replacement due to worsening clinical course after three days of medical treat-ment. However, she died at surgery due to low cardiac out-put despite intra-aortic balloon pump support.
Key words: Endocarditis, bacterial/surgery; heart valve diseases/ surgery; heart valve prosthesis implantation.
Akut enfektif endokarditli iki olguda protez kapak replasman›
Prosthetic valve replacement in two cases with acute infective endocarditisAli Vefa Özcan, Ahmet Baltalarl›, ‹brahim Gökflin, Gökhan Önem, Mustafa Saçar, Fahri Adal› Pamukkale Üniversitesi T›p Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dal›, Denizli
Akut enfektif endokardit nedeniyle iki olguya (24 yafl›nda erkek, 22 yafl›nda kad›n) protez kapak replasman› yap›ld›. ‹ki olguda da ameliyat öncesinde yüksek atefl, halsizlik, gö¤üs a¤r›s› ve çarp›nt› yak›nmalar› vard›. Ekokardiyogra-fide ilk olguda mitral kapak yetmezli¤i ve mitral kapak ön yaprakç›k ucunda 12 mm boyutunda vejetasyon; ikinci ol-guda mitral yetmezli¤i yan› s›ra aort yetmezli¤i ve her iki kapakta vejetasyon görüldü. ‹lk olguda gentamisin ve kris-talize penisilin tedavisine bafllang›çta yan›t al›nmas›na ra¤men, dördüncü haftada hastan›n atefli tekrar yükseldi. Mekanik mitral kapak replasman›ndan sonra alt› ayl›k ta-kipte hastada herhangi bir komplikasyona rastlanmad›. ‹kinci olgu ise, t›bbi tedaviye baflland›ktan üç gün sonra klinik seyrin a¤›rlaflmas› üzerine acil ameliyata al›narak mitral ve aortik kapak replasman› yap›ld›. Ancak, düflük kardiyak debi geliflen hasta, inotropikler ve intraaortik ba-lon pompas› uygulanmas›na ra¤men kurtar›lamad›.
Anahtar sözcükler: Endokardit, bakteriyel/cerrahi; kalp kapa¤› has-tal›¤›/cerrahi; kalp kapa¤› protez implantasyonu.
Enfektif endokardit (EE), s›kl›kla eriflkin yafl gru-bunda ve erkeklerde görülen, kalbin endotelyal yüzeyi-nin piyojenik mikroorganizmalarla infiltrasyonudur. Karakteristik lezyonu vejetasyonlard›r. Nativ kapak en-dokarditi tüm endokarditlerin %70-80’ini oluflturur ve insidans› her y›l için ortalama 2/100000’dir.[1] En s›k
gö-rülen kardiyak komplikasyon kapak regürjitasyonuna ba¤l› kalp yetmezli¤idir. Bunlar›n da %30’unda, ciddi mitral yetmezli¤e (MY) ba¤l› akut akci¤er ödemi veya septik emboliler gibi, günler içinde yaflam› tehdit eden ciddi komplikasyonlar görülür.[2] Mortalite oranlar›
%50-90 aras›nda de¤iflmektedir.[1]
T›bbi tedavi protokolü hemen hemen tart›flmas›zd›r. Ancak, sadece antibiyotik tedavisi ile mortalite oranlar› çok yüksektir. Antibiyotikler ve cerrahi giriflimler birlik-te uyguland›¤›nda ise mortalibirlik-te oranlar› azal›r.[2]Cerrahi
tedavide primer tamir, prostetik ring implantasyonu, prostetik kapak replasman› tercihi ve cerrahinin
zaman-lamas› mortalite veya morbiditeyi do¤rudan etkilemekte-dir. Özellikle akut enfeksiyon döneminde kontaminasyon riskinden dolay› protez kapak kullan›lmas›ndan çekinilir. Mitral kapak rekonstrüksiyonlar›n›n kapak replasman›n-dan daha iyi sonuçlar verdi¤i de aç›kt›r.[3,4]
Bu yaz›da, akut enfektif endokardit tan›s›yla protez kapak replasman› uygulad›¤›m›z iki olgu sunuldu.
OLGU SUNUMU
Olgu 1. Dokuz y›l önce geçirilmifl akut romatizmal atefl ve düzenli ayl›k benzatin penisilin kullanma öykü-sü olan 24 yafl›ndaki erkek hasta, aniden yükselen atefl (39-40 °C), halsizlik, gö¤üs a¤r›s› ve çarp›nt› yak›nma-lar›yla baflvurdu. Fizik muayenede, her iki akci¤er ba-zalinde hafif krepitan raller ve mitral dinleme alan›nda 3-4/6 pansistolik üfürüm vard›. Elektrokardiyografi si-nüs ritminde idi. Ekokardiyografide mitral va aort ka-pak alanlar› s›ras›yla 4.0 cm2
ve 18 mm2
idi; 3-4 derece
Türk Gö¤üs Kalp Damar Cerrahisi Dergisi Turkish Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery
Gelifl tarihi: 25 Ocak 2005 Kabul tarihi: 27 May›s 2005
MY ve mitral kapak ön yaprakç›k ucunda, diyastolde sol ventriküle, sistolde sol atriyuma prolabe olan 12 mm boyutunda vejetasyon görüldü. Sol atriyum çap› 40 mm, sol ventrikül diyastolik çap› 47 mm, sol ventrikül sistolik çap› 35 mm, sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu %60 ölçüldü. Hemoglobin 9.5 gr/dl, hematokrit %28.9, beyaz küre say›s› 6900/mm3
, trombosit 98000/mm3
, se-dimantasyon 44 mm/h, CRP düzeyi 9.5 mg/dl idi.
Hastaya gentamisin 160 mg/gün (3. haftada kesildi), kristalize penisilin 24 milyon ‹Ü/gün tedavisine bafllan-d›. Üçüncü günden itibaren hastan›n atefli kalmabafllan-d›. Al›-nan kültürlerde üreme olmad›. Ekokardiyografide veje-tasyonda 3-4 mm’ye kadar gerileme gözlendi. Ancak, dördüncü haftada hastan›n atefli tekrar 39 °C’ye yüksel-di. Bu kez al›nan kan kültüründe Staphylococcus aure-us üredi. ‹ki hafta vankomisin tedavisinin ard›ndan kli-nik olarak remisyonda olan hastan›n kontrol ekokardi-yografisinde 3-4 derece MY ve 3-4 mm’lik vejetasyon-lar›n devam etti¤i saptand›. Ameliyatta, özellikle ön yaprakç›kta lizise ba¤l› yonca yapra¤› görüntüsü ve bu-na ba¤l› ileri derecede MY ve ön yaprakç›kta daha faz-la olmak üzere her iki yaprakç›kta 2-3 mm’lik küçük vejetasyonlar gözlendi (fiekil 1). Ön ve arka yaprakç›k-lar tamamen rezeke edildi. Betadinli s›v› ile sol ventri-kül ve sol atriyum boflluklar› y›kand›. Cerrahi aletlerin de¤ifltirilmesinin ard›ndan, 27 nolu Edwards M‹RA (Edwards Lifesciences; Irvine, California, ABD) ile mekanik mitral kapak replasman› yap›ld›. Rezeksiyon materyallerinin kültüründe herhangi bir mikroorganiz-ma üremedi. Ameliyat sonras› dönemde sekiz hafta vankomisin 2x500 mg, rifampisin 1x600 mg, gentami-sin 2x80 mg uyguland›. Hasta ameliyat sonras› yedinci
günde taburcu edildi ve alt› ayl›k takipte herhangi bir komplikasyon geliflmedi. Beyaz küre say›s› ameliyat sonras› erken dönemde 20000/mm3
, sonraki takiplerde 7600/mm3
’lerde seyretti.
Olgu 2. Üç ay önce normal yolla do¤um yapan 22 ya-fl›ndaki hasta, yüksek atefl (39-40 °C), halsizlik, gö¤üs a¤r›s› ve çarp›nt› yak›nmalar›yla bir baflka sa¤l›k merke-zine baflvurmufl ve burada yap›lan ekokardiyografide 3-4 derece aort yetmezli¤i (AY), 3-4 derece MY ve her iki kapakta vejetasyon saptanm›fl; mitral kapak alan› 4.0 cm2
, sol atriyum çap› 42 mm, sol ventrikül diyastolik ça-p› 58 mm, sol ventrikül sistolik çaça-p› 37 mm, sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu %50 ölçülmüfltü (fiekil 2). Bu bul-gularla hastaya akut EE tedavisine (kristalize penisi-lin+gentamisin) bafllanm›flt›. T›bbi tedaviye baflland›ktan üç gün sonra klinik seyrin a¤›rlaflmas› üzerine hastanemi-ze sevk edilen hasta, preflok tablosunda acil ameliyata al›nd›. Ameliyatta ileri derecede AY ve MY ve her iki ka-pakta yayg›n vejetasyonlar gözlendi. Kapakç›klar rezeke edilerek, aort, sol ventrikül ve sol atriyum boflluklar› be-tadinli s›v› ile y›kand›. Cerrahi aletlerin de¤ifltirilmesinin ard›ndan, CarboMedics marka (CarboMedics Inc. Aus-tin, Texas, ABD) mekanik 25 nolu kapak ile mitral kapak replasman› ve 19 nolu kapak ile aortik kapak replasman› yap›ld›. Düflük kardiyak debi sendromu geliflmesi nede-niyle, inotropikler ve intraaortik balon pompas› uygulan-mas›na ra¤men pompadan ç›k›lamad› ve hasta kaybedil-di. Rezeksiyon materyallerinin kültüründe herhangi bir mikroorganizma üremedi.
Her iki olguda da, ameliyat örneklerinin histopatolo-jik incelemesinde nötrofiller, lenfositler, plazma hücre-leri ve granülasyon dokusu izlendi.
fiekil 1. Birinci olguda rezeke edilen ön yaprakç›kta lizise ba¤l› yonca yapra¤› görüntüsü (mitral kapak).
fiekil 2. ‹kinci olgunun ameliyat öncesi ekokardiyografi görün-tüsü.
151 Türk Gö¤üs Kalp Damar Cer Derg 2007;15(2):150-153
TARTIfiMA
Akut EE’nin nedeni s›kl›kla S. aureus iken, subakut EE’nin nedeni Streptococcus viridans, enterokoklar, koagülaz negatif stafilokoklar ve gram-negatif kokoba-sillerdir.[1,2]
Enfektif endokarditte antibiyotik seçimi kül-tür sonucu ç›kmadan önce klini¤e göre yap›l›r. Nativ kapak endokarditte akut bafllang›ç varsa antistafiloko-kal penisilinler veya sefalosporinler, protez kapak endo-karditinde (PKE) Staphylococcus epidermidis, S. aure-us ve enterokoklara karfl› antibiyotikler tercih edilir. Ol-gular›m›za da bafllang›çta kristalize penisilin+gentami-sin, kültürde S. aureus üremesinin ard›ndan sin, ameliyat sonras› PKE profilaksisi için ise vankomi-sin+rifampisin+gentamisin tedavisi uyguland›.[1]
Enfektif endokarditin do¤al seyrinde, yeterli antibi-yotik tedavisine ra¤men %40’tan fazla oranda cerrahi müdahale gerekir.[5] Antibiyotiklerin ve cerrahi
tedavi-nin birlikte uyguland›¤› hastalarda sa¤kal›m oranlar› %60-80’lere ç›kmaktad›r.[2]Cerrahi tedavinin amac›
en-fekte dokular›n ç›kart›lmas› ve oluflan defektin tamiri-dir. Bunun için yaprakç›k rezeksiyonu, korda transpo-zisyonu, korda k›saltmas›, do¤rudan dikme, perikardi-yal yama, k›smi homogreft, prostetik ring, biyoprotez veya metal protez kapak replasman› uygulanmakta-d›r.[2,4] Mitral kapak tamirinin, kapak replasman›ndan
daha iyi sonuç verdi¤i bildirilmifltir.[3,4]
Replasman teda-visi sonras› dönemde antikoagülan kullanmama avanta-j›na karfl›n, dejeneratif de¤iflikliklerin yüksek olmas› nedeniyle biyoprotez kullan›m› tart›flmal›d›r. Biyopro-tez kapak replasmanlar›n›n ergen ve genç eriflkin yafl-lardan çok, ileri yafllarda tercih edilmesi gerekti¤i inan-c› vard›r.[6]Daha uzun ömürlü olmalar› nedeniyle
özel-likle genç hastalarda metal protez kapak replasman› önerilmektedir. ‹ki olgumuz da primer tamir için uygun de¤ildi. Genç yaflta olmalar› nedeniyle metal protez ka-pak kullan›m› tercih edildi. ‹lk olguda, ameliyat sonras› dönemde PKE olas›l›¤›na karfl› iki ay boyunca antibiyo-tik profilaksisi uyguland›. Protez kapak endokarditinde %80’i bulan mortalite oranlar› bildirilmesine karfl›n, ameliyat sonras› alt› ay içinde yap›lan klinik muayene ve ekokardiyografik kontrollerde herhangi bir sorunla karfl›lafl›lmad›.[1,7]
Nativ kapak endokarditinde cerrahi endikasyonlar aras›nda flunlar yer almaktad›r: Kapak disfonksiyonuna ba¤l› orta veya fliddetli konjestif kalp yetmezli¤i, enfek-siyonun perivalvüler yay›l›m›, S. aureus endokarditi, uygun antibiyotik tedavisinden sonra tekrarlama, kül-türler negatif oldu¤u halde 10 günden fazla süren atefl ve 10 mm’den büyük vejetasyon.[1,8]Asl›nda,
vejetasyo-nun büyüklü¤üne bakarak cerrahi endikasyonu belirle-me konusunda tam bir görüfl birli¤i yoktur.[4]
Enfektif endokardit flüphesi olan bütün olgularda ekokardiyog-rafi ile vejetasyona %35-55 oran›nda rastlanmaktad›r.[9]
‹lk olguda cerrahiye zorlayan endikasyonlar, vejetasyo-nun büyüklü¤ünden çok, orta derecede kalp yetmezli¤i, S. aureus üremesi ve nüks görülmesiydi.
Endokarditte cerrahi tedavinin zamanlamas› da tar-t›flmal›d›r. Kapak regürjitasyonuna ba¤l› fliddetli hemo-dinamik bozukluklar geliflmeden ve antibiyotik tedavi-sinin süresine bak›lmaks›z›n, erken cerrahi müdahale ile mortalitenin ve embolik olaylar›n azald›¤› ve uzun dönem sonuçlar›n mükemmel oldu¤unu bildiren çal›fl-malar vard›r.[10,11] Di¤er bir görüfl de, kardiyak
fonksi-yonlar kontrol alt›nda ise, antibiyotik tedavisi tamamla-nana kadar cerrahi tedavinin geciktirilmesidir.[2]
Iung ve ark.[4]
EE’li 63 hastan›n 25’ine ortalama 20. günde anti-biyotik bask›s› alt›nda iken, 38’ine ise 11. ayda elektif flartlarda mitral kapak tamiri yapm›fllar ve befl y›ll›k sa¤kal›m oran›n› erken cerrahi müdahale yap›lanlarda %96, elektif müdahalede ise %91 bulmufllard›r. Ayn› çal›flmada, nörolojik hasar› olan hastalarda intrakrani-yal kanamadan kaç›nmak için en az 4-10 gün, intrakra-niyal kanama olan hastalarda ise en az 21 gün, kardiyak fonksiyonlar izin verdi¤i sürece cerrahi müdahalenin geciktirilmesi önerilmifltir.[4]Ancak, aort kapak
yetmez-li¤inin MY’den daha fliddetli seyretti¤i ve daha h›zl› ilerledi¤i her zaman dikkate al›nmal›d›r.[1]Nitekim, ilk
olgumuz bir ay boyunca hemodinamik yönden stabil seyrederken, ikinci olgumuz tan› konduktan üç gün sonra preflok tablosunda ameliyata al›nm›flt›r.
Sonuç olarak, akut EE tan›s› konmufl ve cerrahi mü-dahale gerektiren hastalarda t›bbi tedavi ile remisyon sa¤lan›r sa¤lanmaz, vejetasyonun büyüklü¤üne bak›l-maks›z›n cerrahi tedavi uygulanmal›d›r. Ancak, aort ka-pak tutulumunda klinik bulgular›n daha da yak›ndan iz-lenmesi gerekti¤i düflüncesindeyiz. ‹lk olgumuzda protez kapak replasman›n›n baflar›yla uygulanmas›n›n cesaret verici oldu¤unu düflünüyoruz. ‹kinci olgunun kaybedil-mesini öncelikle geç cerrahi müdahaleye ba¤layabiliriz.
KAYNAKLAR
1. Karchmer AW. Infective endocarditis. In: Braunwald E, edi-tor. Heart disease: a textbook of cardiovascular medicine. 5th ed. Philadelphia: W. B. Saunders; 1997. p. 1077-104. 2. Kouchoukos NT, Blackstone EH, Doty DB, Hanley FL, Karp
RB. Infective endocarditis. In: Kirklin JW, Barratt-Boyes BG, editors. Cardiac surgery. 3rd ed. New York: John Wiley & Sons; 2003. p. 689-711.
3. Sternik L, Zehr KJ, Orszulak TA, Mullany CJ, Daly RC, Schaff HV. The advantage of repair of mitral valve in acute endocarditis. J Heart Valve Dis 2002;11:91-7.
4. Iung B, Rousseau-Paziaud J, Cormier B, Garbarz E, Fondard O, Brochet E, et al. Contemporary results of mitral valve repair for infective endocarditis. J Am Coll Cardiol 2004;43: 386-92.
5. Shapira N, Merin O, Rosenmann E, Dzigivker I, Bitran D, Yinnon AM, et al. Latent infective endocarditis: epidemiolo-gy and clinical characteristics of patients with unsuspected
152 Turkish J Thorac Cardiovasc Surg 2007;15(2):150-153
153 Türk Gö¤üs Kalp Damar Cer Derg 2007;15(2):150-153
Özcan ve ark. Akut enfektif endokarditli iki olguda protez kapak replasman›
endocarditis detected after elective valve replacement. Ann Thorac Surg 2004;78:1623-9.
6. Güler M, Bozbu¤a NU, Da¤lar B, Kırali K, Mansuro¤lu D, Ömero¤lu SN ve ark. Mitral kapak reoperasyonlar›: Mitral konumda rekonstrüksiyonlar ile bioprotez replasmanlar›n›n geç dönem sonuçlar›n›n incelenmesi. Türk Gö¤üs Kalp Da-mar Cer Derg 1998;6:284-91.
7. Guerra JM, Tornos MP, Permanyer-Miralda G, Almirante B, Murtra M, Soler-Soler J. Long term results of mechanical prostheses for treatment of active infective endocarditis. Heart 2001;86:63-8.
8. Bayer AS, Bolger AF, Taubert KA, Wilson W, Steckelberg J, Karchmer AW, et al. Diagnosis and management of infective endocarditis and its complications. Circulation 1998;98:
2936-48.
9. Özergin AN, Aka SA, Konuk M, Ünal D, Çam N, Tezel T ve ark. ‹nfektif endokarditte ekokardiografik vejetasyonun var-lı¤ı, büyüklü¤ü ve tedaviye cevabı ile komplikasyon oranı arasındaki iliflki. Türk Gö¤üs Kalp Damar Cer Derg 1994; 2:203-7.
10. Lewis BS, Agathangelou NE, Colsen PR, Antunes M, Kinsley RH. Cardiac operation during active infective endocarditis: results of aortic, mitral, and double valve replacement in 94 patients. J Thorac Cardiovasc Surg 1982;84:579-84.
