ÖZ
Aterosklerotik koroner arter hastal›¤›, halen gelißmiß ülkelerde en s›k ölüm nedenidir. Hastal›k erken yaßlarda baßlamakla birlikte semp-tomatik hale gelmesi orta ve ileri yaß dönemi olmaktad›r. Hastal›¤›n ve sonuçlar›n›n getirdi¤i travma yan›nda ekonomik yükü de oldukça a¤›r-d›r. Gelißmiß ülkelerde son y›llarda ölüm oran›n›n azalmas›n›n en ola-s› geçerli nedenin erken dönem teßhis ve risk tespiti ile medikal ve gi-rißimsel tedavi oldu¤u düßünülmektedir. Ancak hastal›¤›n›n atipik semptomlar›n›n olmas› yan›nda ileri yaßtaki hastalarda a¤r› eßi¤inin de-¤ißmesi ve duyarl›l›¤›n azalmas› klinisyenlerin bu hastal›¤› teßhis etme-sini güçleßtirmektedir. Ayr›ca klinik teßhis metodlar› her zaman yaßl› hastalarda uygulanamamaktad›r. Bu makalede koroner arter hastal›¤›-n›n teßhisinde kullan›lan fonksiyel bir görüntüleme yöntemi olan mi-yokard perfüzyon sintigrafisi ve klinikteki önemi anlat›lacakt›r.
Anahtar sözcükler: Miyokard perfüzyon sintigrafisi, Geriatri, koroner arter hastal›¤›.
ABSTRACT
Coronary heart disease is the leading cause of death in most of the countries. Although the disease starts at an early age, it becomes symptomatic in middle age and in the elders. Besides the trauma of the disease to the patient and his family members, it causes a huge burden to the economy. The most accepted reason of the decrease of death rate in western countries is; early diagnosis and prompt treatment both medically and surgically. However the atypical symptoms of the disease in the elders causes diagnostic problems. Also every diagnostic test is not suitable to them. In this review, myocardial perfusion scintigraphy, a noninvaziv functional imaging method and its importance in clinics is going to be discussed.
Key words: Coronary heart disease, Myocardial perfusion scintigraphy, Geriatrics.
Geliß: 30/07/2004 Kabul: 13/09/2004
Hacettepe Üniversitesi T›p Fakültesi Nükleer T›p Anabilim Dal›, ANKARA
‹letißim: Dr. P›nar Özgen K›ratl›, Hacettepe Üniversitesi T›p Fakültesi Nükleer T›p Anabilim Dal›, ANKARA E-mail: [email protected]
Turkish Journal of Geriatrics
GER‹ATR‹K HASTALARDA
KORONER ARTER
HASTALIÚININ
DEÚERLEND‹R‹LMES‹NDE
M‹YOKARD PERFÜZYON
S‹NT‹GRAF‹S‹N‹N ROLÜ
ROLE OF MYOCARDIAL PERFUSION
SCINTIGRAPHY IN DETECTING
CORONARY HEART DISEASE IN
GERIATRIC PATIENTS
Dr. P›nar Özgen KIRATLI
Aterosklerotik koroner arter hastal›¤›, halen gelißmiß ülke-lerde en s›k ölüm nedenidir (1). Bu hastal›k genel anlamda ko-roner arterlerin dejeneratif bozuklu¤u olup, yaß ile birlikte ilerleme göstermektedir. Koroner arterlerde de¤ißim çocuk-luk ça¤›nda baßlamakta ve bu dönemde ancak mikroskobik yöntemler ile belirlenebilmektedir. Hastal›¤›n ilerleme göste-rip, klinik bulgu vermesi orta yaß döneminde olmaktad›r. Siga-ra kullan›m›, hiperlipidemi, hipertansiyon, diabetes mellitus, erkek cinsiyeti ve yaßl›l›k gibi pek çok risk faktörü hastal›¤›n ilerlemesine neden olmaktad›r. Hastalar›n ço¤unda ani kardi-yak ölüm olmaktad›r. Kißisel trajedi yan›nda hastal›¤›n ekono-mik yükü de oldukça a¤›rd›r. Gelißmiß ülkelerde son y›llarda ölüm oran›n›n azalmas›n›n en olas› geçerli nedenin erken dö-nem teßhis ve risk tespiti ile medikal ve girißimsel tedavi oldu-¤u düßünülmektedir (1). Ancak yine de çooldu-¤u gelißmiß ülkede en s›k ölüm nedeni olmaya devam etmektedir.
Ne yaz›k ki koroner arter hastal›¤›n›n atipik semptomlar›-n›n olmas› yasemptomlar›-n›nda ileri yaßtaki hastalarda a¤r› eßi¤inin de¤iß-mesi ve duyarl›l›¤›n azalmas› klinisyenlerin bu hastal›¤› teßhis etmesini güçleßtirmektedir (2). Klinik teßhis metodlar› her za-man yaßl› hastalarda uygulanamamaktad›r, bu nedenle klinis-yenlerin spesifik olmayan semptomlar›n dahi koroner arter hastal›¤›na neden olabilece¤ininden ßüphe etmelidirler. Hem semptomatik, hem de semptomu olmayan hastalarda kullan›-lacak olan do¤ru, noninvaziv ayn› zamanda ekonomik tespit yöntemleri, hastal›¤›n varl›¤›n›, yayg›nl›¤›n› ve risk oran›n› göstermektedir.
Son 30 y›l içerisinde miyokard perfüzyon sintigrafisi (MPS) ve radyonüklid anjiyografi iskemik kalp hastal›¤› tespitinde önemli rol oynayan görüntüleme yöntemleri olmußlard›r. Ön-celeri MPSi, miyokard›n de¤ißik aç›lardan 4-10 dakika süreyle planar olarak görüntülenmesi ßeklinde yap›lmaktayd›. Bu gö-rüntüleme basit ve özgül olmakla birlikte, baz› miyokard kesit-lerinin üst üste gelmesi ile nedeni ile istenilen ölçüde duyarl› de¤ildi. 1990’l› y›llarda rotasyon yapma kapasitesine sahip ga-ma kamera sistemlerinin (single photon emission tomog-raphy-SPECT) gelißtirilmesi ile miyokard›n 180 veya 360 dere-celik rotasyonda 32-60 görüntü toplanmas› sa¤lanm›ßt›r. Elde edilen üç boyutlu bilgi bilgisayar analizi ile iki boyutlu hale ge-tirilmekte ve de¤erlendirilmektedir. Daha sonra planar ve SPECT perfüzyon görüntülemeye alternatif olarak pozitronlar-dan elde edilen yüksek enerjili fotonlar›n kullan›ld›¤› pozitron emisyon tomografi (PET) gelißtirilmißtir. Hem PET, hem de SPECT görüntüleme ile çok say›da iki boyutlu kesitler ve rotas-yonel üç boyutlu görüntüler elde edilmektedir. PET görüntü-lemenin getirdi¤i en önemli avantaj; tomografik rezolüsyonun daha iyi olmas› ve daha baßar›l› kantifikasyon yap›labilmesidir, ancak halen PET görüntülemenin her merkezde olmamas› ve daha pahal› olmas› nedeni ile rutin kullan›mda de¤ildir.
MPS’i ile lezyon tespitinin daha baßar›l› olmas›, lezyonun yayg›nl›¤›n› daha do¤ru belirleyebilmesi ve hastalar›n progno-zu hakk›nda bilgi verebilmesi nedeni ile egzersiz EKG’e göre üstündür. Alt›n standart kabul edilen koroner anjiyografi ise koroner arter hastal›¤› varl›¤›n› belirlemede limitli role sahip-tir. Zira çal›ßmac›lar›n birbirleri ile ve kendi içlerinde
(in-ter/intra observer variability) uyumsuzluk olmakta, diffüz da-mar hastal›klar›nda kantifikasyon yap›lamamaktad›r. Ayr›ca va-zospazm tan›s› konulamad›¤› gibi, koroner ak›m rezerv ölçüm-leri de baßar›l› olmamaktad›r. Dolay›s› ile anjiografisi normal olan ßiddetli gö¤üs a¤r›l› hastalarda sintigrafik olarak perfüz-yon kayb› yanl›ß pozitif olarak yorumlanmaktad›r. Oysa asl›n-da bu hastalarasl›n-da mevcut olan düßük koroner arter ak›m rezer-vidir (30).
Miyokard perfüzyon sintigrafisinde kullan›lan
radyofarmasötikler
A) SSPECT ggörüntülemede kkullan›lan rradyofarmasötikler 1. Talyum 201 (Tl-201): Perfüzyon görüntülemede kullan›-lan bu ajan yar› ömrünün uzun olmas› (73 saat), hedef organa verdi¤i radyasyon dozunun görece yüksek olmas› ve düßük enerjili fotonlar› olmas› nedeniyle görüntüleme için optimal olmamakla birlikte (3) iskemik kalp hastal›¤› teßhisinde ve canl› miyokard dokusunun tespitinde s›kl›kla kullan›lmaktad›r. Kalp dokusunda tutulumu ATP ba¤›ml› Na-K kanallar› ile ol-maktad›r. Miyokard dokusunda da¤›l›m› kan ak›m› ile orant›l› olmakla birlikte, yüksek ak›m h›z›nda bu özellik ekstraksiyon için h›z k›s›tlay›c› faktör olmaktad›r (4). Enjeksiyon sonras› ye-niden da¤›l›ma (redistribüsyona) u¤ramaktad›r ve bu özelli¤i miyokard›n hemodinamik durumunu belirlemede faydal› ol-maktad›r. Tl-201’in reenjeksiyonu ile veya istirahatte enjeksi-yonu ile iskemi, canl› doku ve kal›c› hasar ay›r›m› yapmak mümkün olmaktad›r (5).
2. TTeknesyum iißaretli aajanlar
a) Teknesyum-99m methoxyisobutyl isonitrile (Tc-99m MI-BI): ‹ßaretlemede kullan›lan teknesyum-99’un özellikleri nedeniyle hastaya verilen radyasyon dozunun düßük olma-s› ve görüntü kalitesinin daha iyi olmaolma-s› baßl›ca avantajlar›-d›r. Klinik uygulamada koroner arter hastal›¤›n› belirleme-de Tl-201’e göre eß duyarl›l›k ve özgüllü¤e sahiptir. Ayr›ca GATED çal›ßmalar ile miyokard›n duvar hareketleri hakk›n-da bilgi verip, semi-kantifikasyon yapmaya hakk›n-da olanak sa¤la-maktad›r (6).
b) Teknesyum-99m tetrafosmin (Tc-99m tetrafosmin): Özel-likleri Tc-99m MIBI’ye benzemekle birlikte haz›rland›ktan sonra 8 saatten uzun süre stabil olmas›, karaci¤er, gastro-intestinal sistem ve akci¤erden h›zl› temizlenmesi en önemli avantajlar›d›r (6).
c) Q bileßikleri: Katyonik özellikleri olan bu ajanlar›n en bili-nenleri Q3 ve Q12’dir. Karaci¤erden h›zl› at›lmas› ve dü-ßük aktivitesi nedeniyle miyokard görüntülemede kullan›-m› avantajl›d›r. Redistribüsyona u¤ramazlar. Tl-201 ile ya-p›lan karß›laßt›rmal› çal›ßmalarda normal, iskemi ve skar belirlemede yüksek uyum göstermektedirler (6).
d) Teknesyum 99m teboroksim: Miyokardiyal ekstraksiyonu en yüksek olan radyofarmasötiktir. Kalp dokusundan 3,6+0,6 dakikada ço¤unlu¤unun boßalmas› nedeni ile gö-rüntüleme 5-6 dk tamamlanmal›d›r (6).
B) PPET iile ggörüntülemede kkullan›lan rradyofarmasötikler (7)
1. Rubidyum-82: Potasyum analo¤u olup, jeneratörden elde edilir. Bu nedenle di¤er ajanlara göre kullan›m› daha fazla-d›r. Kan ak›m› ile yak›n ilißkili olarak tutulum gösterir. 2. N-13 amonyum: Noniyonik lipofilik özellikleri bulunan bu
ajan ile miyokardiyal kan ak›m›n› hem istirahat, hem de stres aßamas›nda görüntülemede kullan›lmaktad›r. Kapiller ve sarkolemnal membrandan geçtikten sonra glutamat-glu-tamin reaksiyonu ile yüklü hale gelir ve retansiyona u¤rar. Görüntü kalitesi Rb-82’e göre üstündür. Ancak her ikisi de ayn› zamanda miyokard›n canl›l›¤›n› göstermede kullan›l-maktad›r.
4. O-15 H2O: Miyokardiyum ve beyine olan kan ak›m›n› ölç-tü¤üne yönelik pekçok yay›n bulunmaktad›r. Metabolik de¤ißikliklerden etkilenmeden tutulum gösterir ve kantifi-kasyon yapmaya olanak sa¤lar.
5. Copper-62 PTSM: Rb-82 gibi jeneratörden elde edilir. O-15 H2O ile korele tutulum gösterir.
6. Florodeoksiglukoz (F-18 FDG): Perfüzyon görüntüleme yöntemi olmamakla birlikte miyokard görüntülemede en s›k kullan›lna PET radyofarmasötiklerindendir. En s›k kul-lan›m nedeni hasarlanm›ß ancak canl› miyokard dokusunu tespit etmektir. Miyokardiyal iskemide gelen kan ak›m›n›n azalmas›na ba¤l› olarak olay›n ßiddetine göre hücre düze-yinde metabolik de¤ißiklikler olmaktad›r. Abramson ve ark.. yapt›klar› çal›ßmalarda fiziksel veya vazodilatatör ajan-lar ile stres yarat›lmas›ndan sonra F-18 FDG PET ile yapt›k-lar› çal›ßmalarda anjiografik olarak koroner arter hastal›¤› gösterilen hastalarda lokal FDG tutulumunda art›ß göster-mißlerdir (8)
Miyokard Perfüzyon Sintigrafisinin Uygulanmas›
Kardiyolojik Stres Testleri
Kalbin efor ile iß yükünün artt›r›lmas›nda (stres’ li hali) uy-gulanan egzersizin EKG ile kullan›lmas› oldukça yayg›nd›r. An-cak yaßl› hastalar›n önemli bir bölümü kardiyak olmayan ne-denlerden dolay› bu testi tam olarak yapamamaktad›rlar. Oysa farmakolojik stres ajanlar›n›n kullan›ld›¤› stres çal›ßmalar›nda hastalar›n koperasyon ve motivasyon faktörleri ortadan
kalk-makta ve kardiyak fonksiyon genellikle güvenilir bir ßekilde de¤erlendirilmektedir. Kalbin stresli hale getirilmesinde kulla-n›lan yöntemler tablo 1’de gösterilmißtir.
A) EEgzersiz sstres ttesti
‹lk egzersiz protokollerinde ‘basamak’ kullanmaktayken günümüzde s›kl›kla tredmil band› ve bisiklet ergometresi kul-lan›lmaktad›r. Tredmil band›nda her 3 dakikada bir artan h›z ve e¤im de¤ißimi sa¤lanmaktad›r, böylece kalbin üzerindeki iß yükü k›sa zaman içinde artt›r›lmaktad›r (9). Düßük egzersiz ka-pasitesine sahip hastalarda ise modifiye Bruce protokolü uygu-lanmaktad›r. Bisiklet ergometresi yaßl›lar için daha zor olmak-la birlikte EKG verileri daha iyi olmaktad›r. Hangi egzersiz tes-tinin daha iyi oldu¤una yönelik somut bilgi bulunmamaktad›r, ancak yürümenin daha fizyolojik oldu¤u tart›ß›lmaz. Öte yan-dan egzersiz testinin güvenilir oldu¤u yaklaß›k 1.5 milyon de-ne¤in topland›¤› 5 kapsaml› çal›ßmada belirtilmißtir (10). Bun-lardan en kapsaml› retrospektif çal›ßmada 1.356.168 hastan›n sadece %0,011’inde komplikasyon izlenmißtir. Ancak egzersiz testi hiçbir zaman kalbin aktif enflamasyon ve enfeksiyonunda veya unstabil anjinada, kontrol edilemeyen kalp yetmezli¤i, a¤›r aortik stenoz, ileri derecede sistemik veya pulmoner hi-pertansiyonda uygulanmamal›d›r.
B) FFarmakolojik sstres ttestleri
1. Adenozin: koroner arterlerde vazodilatatör olup, belirgin bir ßekilde kan ak›m›n› artt›rmaktad›r. Yar› ömrü 4-10 sn’dir. Hemodinamik etkisi kalp h›z›nda minimal art›ß, sis-tolik ve diyassis-tolik kan bas›nc›nda düßüßtür. 140ugr/kg/dk dozda verilir. Miyokardiyal perfüzyon ajan› 3-4. dk.da veri-lir. Yan etki olarak yüzde k›zarma (%35), gö¤üs a¤r›s› (%30), baßa¤r›s› (%21), dispne (%19), epigastrik a¤r› (%9), bulant› (%5) izlenebilir ancak enjeksiyonun kesilmesi veya aminofilin enjeksiyonu ile semptomlar hemen düzelir (11) Atrioventriküler ileti sistemde inhibisyon ve kalp blokaj›na neden olabilir. Daha önceden bilinen yüksek dereceli kalp blo¤u olan hastalarda ve bronkokonstriksiyon etkisi olma-s› nedeniyle ast›m› olan hastalarda kontrendikedir. Kafein al›m› ve metilksantin tedavisi adenozinin koroner vazodila-tasyon etkisini etkileyece¤inden, bahsi geçen maddelerin s›ras›yla 12 ve 24 saat önceden kesilmiß olmas›na dikkat edilmelidir (12).
Tablo 11. Kardiyovasküler stres testleri
Egzersiz Dinamik Tredmil bisiklet
‹zometrik El s›kma
Farmakolojik Vazodilatör Dipridamol
Adenozin Beta agonist Dopamin
Dobutamin Vazokonstriktör Ergonovin
Vazopressin Anjiyotensin
Termal So¤uk pressör
Pacing Atrial
2. Dipridamol; etkisini adenozinin al›m›n› ve adenozin de-aminaz enzimi ile y›k›m›n› inhibe ederek intersisyel seviye-sini artt›rmak yoluyla gösterir (13) Adenozin kullan›m› ile aras›nda hemodinamik aç›dan belirgin farkl›l›k gösterilme-mißtir. Dört dakika boyunca 0,56 mg/kg i.v. olarak verilir ve ak›m h›z› bazal halin 2,5-6 kat›na ç›kar. Radyofarmasö-tik enjeksiyonu farmakolojik stres ajan›n›n veriminden 3 dk sonra yap›l›r. Semptom ve yan etki ile kontrendike ol-du¤u durumlar adenozin ile benzerlik gösterir.
3. Dobutamin: Miyokard›n oksijen ihtiyac›n› inotropik ve kronotropik etki ile artt›r›r. Ayr›ca distal koroner damarla-r› dilate eder ve koroner ak›mda art›ßa neden olur (14). Hem egzersiz hem de vazodilatatör ajanlara göre iyi bir al-ternatif olan dobutamin, hastalara 10ug/kg/dk doz ile baß-lan›p her 3 dakikada bir 10ug/kg/dk artt›r›larak maksimum 40 ug/kg/dk’a ç›k›labilir. Perfüzyon görüntüleme ajan› en geç bu aßamada verilir. Ventriküler ve atrial prematür at›mlar %10-15 oran›nda görülür, ayr›ca palpitasyon, disp-ne ve hipotansiyon da di¤er yan etkiler aras›ndad›r. Ancak ekokardiyografi veya miyokard perfüzyon çal›ßmalar›nda kullan›lan dobutamin ile ilgili yap›lan 1000 kißi üstünde ge-niß serili çal›ßmalarda ciddi sekel olan vaka bildirilmemiß-tir (15).
4. Vazokonstriktörler: KAH tespitinde vazokonstriktörler ile ilgili s›n›rl› say›da yay›n bulunmaktad›r (16). Bu ajanlar kan bas›nc›n› ve bir miktar da kalp h›z›n› artt›rarak miyokard›n oksijen ihtiyac›n› artt›rmaktad›r.
5. ‹zometrik egzersiz: Sistolik ve diyastolik kan bas›nc› art-maktad›r. El dinamometresi yap›lan eforun derecesini ve süresini belirlemek için kullan›l›r. Ancak EKG de¤ißiklikle-rinin belirlenmesinde beklenildi¤i kadar duyarl› olmad›¤› tespit edilmißtir (17)
6. Atriyal pace: intrakardiyak elektrodlara ihtiyaç olmas› ne-deni ile kateter laboratuvarlar› d›ß›nda kullan›m› rutin de-¤ildir.
7. So¤uk presör testi: Epikardiyal arterlerde vazokonstriksi-yon sa¤lar, ancak nadiren KAH’› olan kißilerde bulgu verir (18).
8. Mental stres: Aritmetik, toplum önünde konußma, kelime testinin ‘double product’› artt›rd›¤› gösterilmißtir, ancak tespitinde ileri derecede hasta koperasyonu gerekmekte-dir. Bu nedenle rutin uygulamada de¤ilgerekmekte-dir.
Myokard Perfüzyon Görüntüleme Metodlar›
ve De¤erlendirme
Maksimum stresde ve istirahatte yap›lacak görüntüleme için farkl› radyofarmasötikler için farkl› protokoller bulunmak-tad›r. Her laboratuvar görüntüleme zaman›na, süresine, s›ras›-na kendi karar vermeli ve bus›ras›-na mümkün oldu¤unca riayet et-melidir. Stres ve istirahat ve/veya reenjeksiyon çal›ßmalar› kar-ß›laßt›r›larak de¤erlendirilir. Stres çal›ßmas›nda izlenen perfüz-yon kayb›n›n istirahat çal›ßmas›nda düzelmesi iskemi lehine yorumlan›rken, ayn› perfüzyon kayb›n›n istirahat ve redistrist-ribüsyon çal›ßmalar›nda düzelmemesi infarkt ile uyumlu kabul
edilir. Kullan›lan radyofarmasöti¤e göre duvar hareketlerini de de¤erlendirmek mümkündür. Görsel de¤erlendirme yan›nda yap›lan kantitatif çal›ßmalar ile ejeksiyon fraksiyonu da hesap-lanabilmektedir.
Miyokard perfüzyon görüntülemenin klinik de¤eri
Miyokard perfüzyonunun klinik endikasyonlar› tablo2’de belirtilmißtir.
A) AAkut mmiyokard iinfarktüsü ((AMI)
AMI, istirahatte bölgesel miyokard kan ak›m›n›n ileri dere-cede azalmas› ve bölgesel miyokardiyal hücre ölümüdür. ‹sti-rahat MPS, akut olarak azalm›ß kan ak›m›n› göstermede güve-nilir, noninvaziv bir yöntemdir. Hasar›n lokalizasyonu ve en-farkt alan›n›n boyutunun prognostik önemi vard›r. Örne¤in, anterior duvarda izlenen infarkt inferior duvara göre daha kö-tü prognozlu, septumu da içeren anterior duvar enfarkkö-tüsün mortalitesi ise di¤er alanlara göre 3 kat fazlad›r. Postmortem çal›ßmalarda miyokard perfüzyon görüntülemenin lokalizas-yon ve boyut belirlemede çok baßar›l› oldu¤u gösterilmißtir (19). AMI’ün erken döneminde (gö¤üs a¤r›s›ndan sonraki ilk 6 saat) Tl-201 veya Tc-99m MIBI ile yap›lan istirahat miyokard perfüzyon görüntüleme oldukça yard›mc›d›r (20, 21). Bu dö-nemde yap›lan sintigrafik görüntülemede miyokardiyal enfark-tüs %94 duyarl›l›k ve %92 özgüllük ile gösterilebilmektedir. Ayn› zaman diliminde ise biyokimyasal olarak kan serum de-¤erlerinde anlaml› bir de¤ißiklik olmayabilece¤i göz önünde bulundurulmal›d›r. AMI’de erken döneminde yap›lan perkü-tan koroner arter revaskülarizasyonu veya trombolizis tedavisi gibi hasarlanm›ß miyokardiyumu kurtaran yöntemlerin etkinli-¤ini göstermede de MPS yard›mc›d›r (22, 23). Trombolitik te-davi öncesi verilen Tc-99m MIBI risk alt›ndaki miyokardiyumu belirlemede faydal› iken tedavi sonras› bu alan›n küçülmesi t›-kal› arterde yeniden perfüzyonun geri döndü¤ünü göstermek-tedir. Ayr›ca taburculuk döneminde perfüzyon defekti ile sol ventriküle ejeksiyon fraksiyon de¤erinin korele oldu¤u göste-rilmißtir (24). Taburculuk öncesi submaksimal efor ile veya AMI sonras› 3-5. günde dipridamol veya adenozin ile MPS gü-venle yap›labilir (25). Bu dönemde MPS, çoklu damar hastal›-¤›n› ve gelecekte olabilecek kardiyak olaylar› belirlemede
Tablo 22. Miyokard perfüzyon sintigrafisi için klinik endikasyonlar
Miyokard iskemisinin tespiti
Antiiskemik tedavinin de¤erlendirilmesi
Miyokard infarktüsünün tespiti ve boyutlar›n›n saptanmas› Akut tedavi sonras› miyokard dokusunun de¤erlendirilmesi Canl› (viable) miyokard dokusunun tespiti
Miyokard duvar›n›n kas›labilirlili¤inin tespiti Sol ventrikülün fonksiyonunun kantifikasyonu Bölgesel miyokard kan ak›m›n›n kantifikasyonu Cerrahiye gidecek riskli hastalar›n de¤erlendirilmesinde
stres EKG’e göre üstün oldu¤u gösterilmißtir (25). Ayn› ßekil-de Dakik ve ark. da trombolitik tedavi sonras› MPS’nin yüksek riskli ve düßük riskli hastalar› belirlemede faydal› oldu¤unu göstermißlerdir (26).
B) KKoroner aarter hhastal›¤›
Þüpheli akut koroner sendromu kardiyologlar›n en s›k kar-ß›laßt›klar› grup olup, hastalar›n hikaye ve semptomlar›na da-yanarak tan› almaktad›rlar. Ancak miyokard iskemisi için ob-jektif bulgulara ihtiyaç duyulmaktad›r. Wackers ve ark. (27) ile Bilodeau ve ark. (28) gerek Tl-201 gerekse Tc-99m MIBI ile yapt›klar› çal›ßmalarda unstabil anjinas› olan hastalarda bölge-sel hipoperfüzyonun mevcut oldu¤unu ve bu durumun hasta-n›n klini¤inden veya ST de¤ißikliklerinden daha uzun sürdü¤ü-nü göstermißlerdir. A¤r› s›ras›nda yap›lan MPS’de izlenen per-füzyon bozuklu¤unun a¤r›s›z dönemde olmamas›n›n koroner arter hastal›¤› için yüksek özgüllük ve duyarl›l›¤› oldu¤u bildi-rilmißtir. Acil servislere gö¤üs a¤r›s› ve tan›sal olmayan EKG de¤ißiklikleri ile baßvuran hastalarda istirahat MPS’nin AMI’ü tespit etmede yüksek duyarl›l›k (>%90) ve yüksek negatif kes-tirim de¤eri (>%99) oldu¤u gösterilmißtir (29). Böylece hasta-nede kontrol alt›na al›nacak hastalar daha uygun bir ßekilde de¤erlendirilmektedir.
C) KKardiyak oorjinli oolmayan ccerrahilerde ppreoperatif rrisk de¤erlendirilmesi
Vasküler cerrahiye gidecek hastalarda Tl-201 ve farmako-lojik ajanlar ile stres perfüzyon görüntülemenin perioperatif kardiyak olaylar› tespit etmede son derece baßar›l› oldu¤u bil-dirilmißtir (6). Son yap›lan çal›ßmalarda benzer baßar› Tc-99m MIBI için de bildirilmißtir, hatta postoperatif dönemde yüksek pozitif kestirim gücünden de bahsedilmißtir (30).
D)Ventriküler ffonksiyonun pperfüzyon aajanlar› iile d de¤erlen-dirilmesi
‹skemik kalp hastal›¤› olanlarda miyokard perfüzyonunun ve ventriküler fonksiyonun prognoza yönelik de¤eri son çal›ß-malarda gösterilmißtir (30). Bu hastalarda istirahatte sol ventri-külün performans›n›n bozulmas› ve ejeksiyon fraksiyon de¤e-ri ile gede¤e-ri dönüßümlü perfüzyon anomalilede¤e-ri prognozu yak›n-dan etkilemektedir. Tc-99m ißaretli radyofarmasötikler ile ya-p›lan ‘GATED SPECT’ ve ‘first pass’ çal›ßmalar› ile hastalar kontrast anjiografi gibi invaziv ve hem hemodinamik hem de nefrotoksik etkilerden korunarak noninvaziv bir ßekilde de-¤erlendirilmektedir (30).
Resim 22. Þiddetli efor gö¤üs, her iki kol ve boyun a¤r›s› ßikayeti ile kar-diyoloji bölümüne baßvuran 65 yaß›ndaki hastan›n bazal EKG’sinde septal myokard infarktüsü bulgular› olmas› üzerine miyokard perfüz-yon sintigrafisi yap›lm›ßt›r. Apeks ve anterior duvarda gerek stres ge-rekse istirahat çal›ßmas›nda sebat eden perfüzyon kayb› (infarkt), sap-tumun apekse yak›n k›sm›nda ise istirahat çal›ßmas›nda düzelen per-füzyon azl›¤› (periinfarkt iskemi) oldu¤u izlenmißtir. Ayr›ca septal du-var›n bir miktar, anterior dudu-var›n ise ileri derecede hipokinetik oldu¤u izlenmißtir. Hesaplanan ejeksiyon fraksiyon de¤eri %35 olarak bulun-mußtur.
Resim 11. Geceleri olan çarp›nt› ßikayeti ile kardiyoloji poliklini¤i tara-f›ndan miyokard perfüzyon sintigrafisi istemi ile bölümümüze gönde-rilen yetmiß üç yaß›ndaki erkek hasta, alt› y›l önce üç damar›na ‘by-pass’ geçirmißtir. Tredmilde 5.5 dk süren efor testi s›ras›nda anjinas› olmam›ß ve EKG’de nadir VES d›ß›nda belirgin bir anomali saptanma-m›ßt›r. Hedef kalp h›z›n›n %85’ine ulaß›lmas› ile birlikte hastaya 3 mCi Tl-201 enjekte edilmiß ve SPECT görüntüleme yap›lm›ßt›r. Ayn› gün 4 saat sonra al›nan SPECT istirahat görüntülemesi, efor çal›ßmas› ile bir-likte de¤erlendirildi¤inde; efor çal›ßmas›nda anterior duvarda izlenen perfüzyon kayb›n›n istirahat çal›ßmas›nda düzeldi¤i (okla ißaretli) sap-tanm›ßt›r. Hastada anterior duvar iskemisi düßünülmüß ve yap›lan ko-roner anjiografide nativ LAD’nin ve proksimal LCX’in t›kal› oldu¤u gö-rülmüßtür. Hastaya eß zamanl› olarak stent konmußtur.
SONUÇ
Miyokard perfüzyon sintigrafisi; yaßl›, koopere olamayan veya kardiyak nedenler d›ß›nda efor yapamayan kißilerde far-makolojik stres ajanlar› ile de güvenle kullan›labilen, koroner arter hastal›¤› tan›s›nda, hastal›¤›n lokalizasyonu, yayg›nl›¤› ve prognozu hakk›nda bilgi veren ventrikül duvar hareketleri ve ejeksiyon fraksiyon de¤eri gibi ek bilgiler de sa¤layan noninva-ziv fonksiyonel görüntüleme yöntemidir.
Kaynaklar
1. American Heart association: Heart and stroke facts: 1994 statisti-cal supplement. Dallas, pp 1-9, American Heart association Nati-onal center.
2. Ludwig G. Cardiac pain in geriatrics: Z Gerontol. 1985; 18 (5): 298-301.
3. Berman DS, Garcia EV, Maddahi J ve ark. Thalium-201 myokardi-al perfusion scintigraphy. In Freeman LM (ed). Freeman and John-sons clinical radionuclide imaging, Orlando, 1984, pp 485-495. 4. Sorenson SG, Caldwell. J, Ritchie J ve ark. Abnormal responses of
ejection fraction to exercise, in healthy subjects, caused by regi-on of interest selectiregi-on: J Nucl Med 1981; 22:1-7.
5. Dilsizan V, Rocco TP, Freedman NMT, Leon MB, ve ark. Enhan-ced detection of ischemic but viable myocardium by the reinjec-tion of thalium after stress redistribureinjec-tion imaging. N Engl Med 1981; 323:141-146.
6. Jain D. Tc-99m labeled myocardial perfusion imaging agents. Se-min in Nucl Med. 1999; 221-236.
7. Callahan R, Chilton H. Radiopharmaceuticals for cardiac imaging. In: Nuclear cardiovascular imaging, current clinical practice. Gu-iberteau MJ (ed). Churchill Livingstone Inc 1990; pp:23-43. 8. Abramson BL, Ruddy TD, DeKemp RA, ve ark. Stress
perfusi-on/metabolism imaging: a pilot study for a potential new appro-ach to the diagnosis of coronary artery disease in women. J Nucl Cardial 2000; 7: 205-212.
9. Bruce RA. Multi stage treadmil test of submaximal and maximal exrcise. In: Exercise testing and training of apparently healty in-dividuals. The American Heart Association, New York, 1972. 10. Pennel DJ. Cardiac stress testing. In:Nuclear medicine in clinical
diagnosis and testing. IC Murray and PJ Ell (eds), 1996; pp: 1111. 11. Abreu A, Mahmarian JJ, ve ark. Tolerance and safety of pharmaco-logic coronary vasodilation with adenosine in association with Tl-201 scintigraphy in patients with suspected coronary artery dise-ase. J Am Coll Cardiol. 1991; 18: 730-735.
12. Sollevi A, Ostergren J, Fagrell B. Theophylline antagonises cardi-ovascular responses to dypridamole in man without affecting inc-reases in plasma adenosine. Acta Physiol Scand. 1984; 121: 167-171.
13. Szegi J, Tmiklosi AJ, Cseppento A. On the action of spesific drugs influencing the adenosine induced activation of cardiac purino-ceptors. In: Papp J Gy, ed. Cardiovascular pharmacology: results, concepts and perpectives. Akademia Kaido, Budapest pp: 591-599, 1987.
14. Waltier CD, Zyvlowski M, Gross GJ, ve ark. Redistribution of myo-kardial blood flow distal to a dynamic coronary arterial stenosis by symptomimetic amines. Comparison of dopamine, dobutami-ne and isopretenol. Am J Cardiol. 1981; 48: 269-279.
15. Mertes H, Sawada SG, Ryan T. Symptoms adverse effects and complications associated with dobutamine stress
echocardiog-rafy. Experience in 1118 patients. Circulation 1993; 88: 15-19. 16. Ruskin A. Pitresin test of coronary insufficiency. Am Heart
Jour-nal 1974; 36: 569-579.
17. Bodenheimer MM, Banka VS, Fooshee CM ve ark. Detection of co-ronary heart disease using rdaionuclide determined regional ejec-tion fracejec-tion at rest and at during hand grip exercise : correlaejec-tion with coronary arteriography. Circulation 1978; 58: 640-648. 18. Verani MS, Zacca NM, ve ark. Comparison of cold pressor and
exercise radionuclide angiography in coronary artery disease. J Nucl Med 1982; 23: 770-776.
19. Wackers FJT, Becker AE, Samson G, ve ark. Localisation and size of acute transmural myocardial infarction estimated from Tl-201 scintiscans. A clinicopathologic study. Circulation 1977; 56: 71-78.
20. Wackers FJT, Busemann SE, Samson G ve ark. Value and limitati-on of Tl-201 in acute pahse of myocardial infarctilimitati-on. N Engl J Med.1976; 295: 1.
21. Wackers FJT, Gibbons RJ, Verani MS, ve ark. Serial quantitative planar Tc-99m MIBI imaging in acute myocardial infarction. Effi-cacy for noninvasive assesment of trombolytic therapy. J Am Coll Cardiol 1989; 14: 861-873.
22. Gibbons RJ, Holmes DR, Reeder GS, ve ark. Immediate angiop-lasty compared with the administration of a trombolytic agent fol-lowed by conservative treatment for myocardial infarction. N Engl J Med. 1993; 328: 685-691.
23. Cerqueira MD, Maynard C, Ritchie J ve ark. Long term survival in 618 patients from the western Washigton streptokinase in myo-cardial infarction trials. J Am Coll Cardiol. 1992; 20: 1452-1459. 24. Christian TF; Behderect T, Pellika PA ve ark. Mismatch of left
ventricular function and infarct size demonstrated by Tc-99m MI-BI imaging after reperfusion therapy for acute myocardial infarc-tion: identification of myocardial stunning and hyperkinesi. J Am Coll Cardiol. 1990; 16: 1632-1638.
25. Brown KA, Heller GV, Landin RS, ve ark. Early dipridamole Tc-99m MIBI SPECT imaging 2 to 4 days after acute myocardial in-farction predicts in hospital and post discharge cardiac events: comparison with submaximal exercise imaging. Circulation 1999; 100: 2060-2066.
26. Dakik HA, Mahmarian JJ, Kamball KT, ve ark. Prognsotic value of exercise Tl-201 tomography in aptients treated with trombolytic therapy during acute myocardial infarction. Circulation 1996; 94: 2735-2742.
27. Wackjers FJT, Lie KI, Liem KL ve ark. Tl-201 scintigraphy in uns-table angina pectoris: Circulation 1978; 57: 738.
28. Bilodeau L, Theroux P, Gregoria J ve ark. Tc-99m MIBI tomog-raphy in patients with spontaneous chest pain. Correlation ith cli-nical, electrocardiographic and angiographic findings. J am Coll Cardiol 1991; 18: 1684-1691, 1991.
29. Iskander S, Iskander AE. Risk assesment using SPECT Tc-99m MI-BI imaging: J Am Coll Cardiol 1998; 32:57-62.
30. Williams KA. Clinical applications of myocardial perfusion ima-ging. In: Nuclear Medicine. Henkin R, Boles M, Dillehay C ve ark. (eds) Mosby 1996; pp:696-734.
