T.C.
TRAKYA ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ
İÇ HASTALIKLARI
ANABİLİM DALI
Tez Yöneticisi Doç. Dr. İrfan ÇİÇİNKANSER HASTALARINDA KONTRASTLI
BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ ÇEKİMİ SONRASI
KONTRAST MADDE NEFROPATİSİ GELİŞME RİSKİ
VE PREDİKTİF FAKTÖRLER
(Uzmanlık Tezi)
Dr. Emrah GÜLŞEN
TEŞEKKÜR
Eğitimim süresince bilgi ve deneyimimi arttırmamda yardımcı olan Anabilim Dalı Başkanı sayın Prof. Dr. Gülbin ÜNSAL’a, tezimin yöneticiliğini yapan ve büyük katkıları olan değerli hocam sayın Doç. Dr. İrfan ÇİÇİN’e en içten teşekkür ve saygılarımı sunarım. Tez çalışmam süresince yardımlarını esirgemeyen asistan, hemşire ve teknisyen arkadaşlarıma, manevi desteği için aileme teşekkür ederim.
İÇİNDEKİLER
GİRİŞ VE AMAÇ ... 1
GENEL BİLGİLER ... 3
KONTRAST MADDE NEFROPATİSİ ... 3
KANSER HASTALARINDA GELİŞEN RENAL PROBLEMLER ... 14
GEREÇ VE YÖNTEMLER ... 22
BULGULAR ... 25
TARTIŞMA ... 48
SONUÇLAR ... 54
ÖZET ... 56
SUMMARY ... 58
KAYNAKLAR ... 60
EKLER
1
SİMGE VE KISALTMALAR
ABY: Akut Böbrek Yetmezliği
ADE: Anjiotensin Dönüştürücü Enzim AT: Doksorubisin/Dosetaksel
BEP: Bleomisin/Etoposit/Sisplatin BT: Bilgisayarlı Tomografi
DİK: Dissemine İntravasküler Koagülasyon DM: Diyabetes Mellitus
DOKM: Düşük Osmolar Kontrast Madde FEC: 5-florourasil/Epirubisin/Siklofosfamit
FOLFİRİ/B: Kalsiyum folinat/5-florourasil/İrinotekan/Bevasizumab FOLFOKS: Kalsiyum folinat/5-florourasil/Oksaliplatin
FUFA: Kalsiyum folinat/5-florourasil GFH: Glomerüler Filtrasyon Hızı GİS: Gastrointestinal Sistem Hgb: Hemoglobin HT: Hipertansiyon iv: İntravenöz KAPOKS: Kapesitabin/Oksaliplatin KBY: Kronik Böbrek Yetmezliği KİT: Kemik İliği Transplantasyonu KKY: Konjestif Kalp Yetmezliği KM: Kontrast Madde
2
KMN: Kontrast Madde Nefropatisi
KOAH: Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı KT: Kemoterapi
LDH: Laktat Dehidrogenaz Enzimi NO: Nitrik Oksit
NSAİİ: Non-Steroid Antiinflamatuar İlaçlar RT: Radyoterapi
1
GİRİŞ VE AMAÇ
Kontrast madde nefropatisi (KMN), intravasküler kontrast madde (KM) kullanımına bağlı gelişen akut böbrek yetmezliği (ABY) tablosudur (1-3). KMN patogenezinde kesin mekanizma bilinmemekle beraber KM’nin direkt toksik etkisi ve renal meduller hipoksi sorumlu tutulmaktadır (1,2). KM’nin tanı amaçlı kullanımı son yıllarda belirgin artış göstermektedir. Dünya çapında yılda yaklaşık 60 milyon vakada KM kullanılmaktadır (4). KM gerektiren işlemlerin sayısında artış olması ve hastanede kazanılmış böbrek yetmezliğinin cerrahi ve hipotansiyondan sonra üçüncü en sık nedeni olması KMN’nin önemini artırmaktadır (3).
Kontrast madde nefropatisi sıklıkla KM uygulanmasından sonraki 48-72 saat içerisinde serum kreatinin değerinde bazal serum kreatinin düzeyine oranla ≥%25 veya bazal serum kreatinin düzeyinden 0.5 mg/dl artış saptanmasıyla teşhis edilir (5-8).
Koroner anjiografi sonrası KMN gelişen hastalarda hastanede yatış süresinde, kardiyovasküler olay ve ölüm insidansında, bu komplikasyonlarla karşılaşmayan hastalara göre artış saptanmıştır (9-11). Bu komplikasyonlarla daha sık karşılaşma olasılığı yüksek olan hekimlerin KMN tanısında daha dikkatli, tedavi ve önlenmesinde ise daha bilgili olmaları gerekmektedir.
Onkoloji hastaları birçok nefrotoksik ajana (sitotoksik ilaçlar, antibiyotikler, analjezikler ve destek tedavi ilaçları) maruz kalmaktadır. İlaçlar yanı sıra kanser hastalarında anemi, hiperkalsemi, hiperürisemi gibi sorunlar da nefropatiye neden olabilmektedir.
Kontrastlı bilgisayarlı tomografi (BT) onkoloji pratiğinde takip ve tedavilere yanıt değerlendirilmesinde standart ve en sık kullanılan görüntüleme yöntemidir. Yukarıda bahsedilen özelliklerle birlikte onkoloji hastalarında KMN gelişme riskinin daha yüksek
2
olması beklenebilir. Diğer yandan kanser hastalarında böbrek yetmezliği önemli bir sorundur. Çok az sayıda kemoterapötik ve hedeflenmiş ilaçların ABY veya kronik böbrek yetmezliği (KBY)’nde güvenli olduğuna dair bilgi vardır. Onkoloji pratiğinde kullanılan çoğu kemoterapötik ilaçlar, hedeflenmiş tedaviler ve destek tedavi ilaçları böbrek yetmezliğinde kontrendikedir. Böbrek yetmezliği onkolojik tedavileri ya olanaksız kılmakta ya da geciktirmektedir. Hemodiyaliz tedavisine bağımlı son dönem KBY’li hastalarda da tedavi oldukça sorunludur. Dolayısıyla kanser hastalarında KMN’nin prediktif faktörlerinin ortaya konması hem böbrek yetmezliği gelişme sıklığında azalmaya hem de onkolojik tedavilerin en uygun koşullarda uygulanmasına katkıda bulunacaktır.
3
GENEL BİLGİLER
KONTRAST MADDE NEFROPATİSİ
Tanım
Kontrast madde nefropatisi, intravasküler KM kullanımı sonrasında gelişen ve böbrek yetmezliğine yol açabilecek diğer nedenlerin dışlandığı ABY olarak tanımlanmaktadır (1). Yapılan çalışmalarda KMN tanımlanmasında farklı kriterler kullanılmıştır. Bununla birlikte en fazla kullanılan kriter, intravenöz (iv.) KM verilmesinden 48-72 saat sonra serum kreatininde 0.5 mg/dl veya daha fazla artma, hesaplanan glomerüler filtrasyon hızı (GFH)’nda %25 veya daha fazla azalma, serum kreatininde %25 veya daha fazla artma veya bunların kombinasyonudur (12). Çalışmalar hastaların %60’ında serum kreatininin ilk 24 saatte, %90’ından fazlasında 72. saatte yükseldiği, 4. veya 5. günde doruk düzeye ulaştığı ve 7. veya 10. günde bazal düzeye döndüğünü göstermektedir (9,13,14).
İnsidans
Birçok klinikte hastalar iv. KM verilerek uygulanan işlemlerden birkaç saat sonra veya hemen ertesi gün taburcu edildiği için morbiditesi ve mortalitesi yüksek olabilen bu klinik sorunun gerçek insidansı bilinmemektedir.
Kontrast madde nefropatisi sıklığı, kullanılan KM’nin fiziksel ve kimyasal özelliklerine, hacmine, hastada mevcut olan risk faktörlerine ve işlem öncesi uygulanan koruyucu tedbirlere bağlı olarak değişmektedir. KMN sıklığı normal renal fonksiyonları olanlarda %5’in altında iken, çeşitli risk faktörleri olan hastalarda %50’nin üzerinde yüksek oranlara ulaşabilmektedir (9,15-17).
4
Son yıllarda alınan önlemler, hekimlerin KMN hakkında bilgi ve tecrübelerinin artması ve renal toksisitesi daha düşük KM’lerin geliştirilmesi ile genel insidansın %15’lerden %7’lere düştüğü bildirilmiştir (18).
Nash ve ark. (19), 2002 yılında yaptıkları bir çalışmada hastane kaynaklı böbrek yetmezliği nedenleri arasında KMN’nin %11’lik oranla üçüncü sırada olduğunu bildirmişlerdir.
Diğer risk faktörlerini dışlayarak gelişen nefropatiyi yalnız KM etkisine bağlamak her zaman mümkün değildir. Gerçek KMN insidansını söyleyebilmek için böbrek fonksiyon bozukluğuna sebep olabilecek diğer nedenlerin dışlanması gerekmektedir (20,21).
Patogenez
Kontrast madde nefropatisinin patogenezi ve risk faktörleri daha iyi aydınlatılmaya başlanmıştır fakat hala aydınlatılmamış birçok konu vardır. Pek çok faktörün karşılıklı etkileşiminin patogenezde rol oynadığı düşünülmektedir. KM’nin renal tubuler hücreler üzerine direkt toksik etkisi ve renal meduller hipoksi KMN oluşumunda suçlanan en önemli mekanizmalardır (1).
1. Hemodinamik Değişiklikler: Kontrast madde, renal kan akımında bifazik yanıta neden olur. Erken dönemde kısa süren vazodilatasyonu takiben daha uzun süren vazokonstrüksiyon fazı meydana gelir ve intrarenal vasküler direnç artar (22-25). Artan intrarenal vasküler direnç nedeniyle renal kan akımı ve GFH azalır (26). KM verildikten sonra ikinci fazda meydana gelen ve uzun süre devam eden vazokonstrüksiyonun hangi mekanizma ile olduğu tam olarak bilinmemektedir. Araştırmacılar vazokonstrüktif fazda kalsiyum akışının önemini göstermişlerdir. Örneğin KM maruziyetinden önce T tipi kalsiyum kanal blokerleri (diltiazem veya verapamil gibi) veya bir kalsiyum şelatörü olan etilen glikol tetra asetik asit ile tedavi edilenlerde vazokonstrüksiyonun belirgin olarak azaldığı gösterilmiştir (2).
Kontrast madde nefropatisi gelişiminde renal meduller hipoksi gelişimi de önemli etkendir. İskemik hasar açısından dış medullasının derin kesimleri özellikle daha duyarlıdır. Kortekste perfüzyon oldukça yüksektir (27,28). Medullada, korteksle kıyaslandığında perfüzyon ve parsiyel oksijen basıncı daha düşüktür. Bu nedenle renal kan akımındaki azalmadan medulla daha fazla etkilenir. Henle kulpunun çıkan kolu medulla içindedir. KM ozmotik diürezi indükler ve henle kulpu çıkan kolunda enerji ihtiyacını artırır. Artan enerji ihtiyacı tubul hücrelerini iskemik hasara duyarlı hale getirir (29). KM, şantların açılarak
5
medulladan kortekse doğru kan akımının başlamasına neden olur. Sonuç olarak meduller hipoksi daha fazla derinleşir (1).
Kontrast madde maruziyeti sonrasında gelişen meduller hipoksi ve iskemiyi açıklayan, doğrudan renal vazokonstrüksiyon dışında ikinci olası mekanizma, KM’nin eritrosit agregasyonuna neden olarak dolaylı yoldan oksijen dağılımında azalma meydana getirmesidir (30). Sonuçta renal mikrosirkülasyonda akım azalır.
Kontrast madde verildikten sonra adenozin ve endotelin gibi vazokonstrüktör faktörlerin de uyarılması KMN patogenezinde önemli rol oynar. KM ile endotelin (bilinen en güçlü vazokonstrüktör madde) sentezi artar ve renal kortikal nitrik oksit (NO) sentezi azalır (31). Bu endojen faktörler yine KM’ye bağlı renal kan akımı azalmasının nedenleri olarak kabul edilirler.
2. Endotel Fonksiyon Bozukluğu: Normal koşullarda vazodilatatör ve vazokonstrüktör güçler denge halindedir. NO, L-arginine’den NO sentetaz enzimi tarafından sentezlenen güçlü bir vazodilatördür. Endotelde sentezlenen NO ve prostaglandinler renal medulladaki perfüzyonun devamı ve medullaya oksijen sağlanmasından sorumlu vazodilatörlerdir (1). NO ve prostaglandin sentezi azaldığında vazokonstrüktör güçlerin hakimiyeti böbrekleri hipoksik hasara duyarlı hale getirir. Riberio ve ark. (32), farklı KM’lerin NO üretimi üzerindeki etkilerini in vitro olarak araştırmışlar ve NO üretimindeki azalmanın solüsyonun osmolaritesiyle orantılı olduğunu bulmuşlardır.
Adenozin; periferal sirkülasyonda bir vazodilatör iken renal kortekste vazokonstrüktördür (33,34). Yapılan çalışmalar, adenozinin glomerüler feed-back kontrolde majör medyatör olduğunu göstermektedir. KM verildikten sonra makula densaya ulaşan hipertonik tubuler sıvı; proksimal tubul, endotel ve vasküler düz kas hücrelerinden adenozin salınmasına neden olur. KM sonrası idrar adenozin konsantrasyonu artar (22,35). Adenozin membranları serbestçe geçerek A1 reseptörleri üzerinden vazokonstrüksiyon, A2 reseptörleri üzerinden vazodilatasyon yapar. Adenozine bağlı vazokonstrüksiyon sodyum eksikliği ile şiddetlenirken, volüm ekspansiyonu ile zayıflar (1). Diyabetik hayvanlar üzerinde yapılan çalışmalarda adenozin nedenli vazokonstrüksiyonda artış görülmüştür. KMN’nin diyabetiklerde daha fazla görülmesi, böbrek damarlarındaki adenozin duyarlılığı ile açıklanmaktadır (36). Deneysel ve klinik çalışmalarda, adenozin reseptör antagonisti olan teofilinin KM’ye bağlı gelişen GFH ve renal kan akımındaki azalmanın derecesini düşürdüğü öne sürülmüştür (2).
6
Endotelin, güçlü ve uzun süre devam eden vazokonstrüksiyona neden olur. Bu da renal meduller iskemik hasara katkıda bulunur. Hayvan deneylerinde endotelin reseptör antagonistlerinin, KM’ye bağlı renal vazokonstrüksiyonu azalttığı gösterilmiştir (37).
Adenozin ve endotelinler arasındaki etkileşim henüz tam olarak aydınlatılamamıştır. Endotelinlerin proksimal tubuldeki sodyum reabsorpsiyonunu azaltarak natriürez ve diürezi tetiklemeleri sonucunda renal dokudan adenozin salınımını arttırdığı düşünülmektedir (1).
Kalsiyumun da KM’ye cevap olarak gelişen vazokonstrüksiyondan sorumlu olduğu düşünülmektedir. Kalsiyum kanal blokörleri olan nitrendipin, verapamil ve diltiazemin, hayvan deneylerinde KM’ye vazokonstrüktör cevabı azalttığı gösterilmiştir (38,39).
3. Serbest Radikaller ve Reperfüzyon Hasarı: Kontrast maddelerin tubuluslara doğrudan toksik etkilerinin oluşmasında en önemli mediyatörlerden birinin reaktif oksijen ürünleri olduğuna inanılmaktadır (40). KM vücuda girdikten sonra vücutta reaktif oksijen ürünlerinin toksik, iskemik ve immün mekanizmalar ile renal tubuler hücrelerde hasara neden oldukları gösterilmiştir (40). Oksijen miktarında kısmen azalma meydana geldiğinde süper oksit anyonları, hidrojen peroksit ve hidroksil radikalleri gibi oldukça toksik ürünler ortaya çıkar. Kalsiyum ve adenozin reaktif oksijen radikallerinin ortaya çıkmasına aracılık eder (41). KM vücuda girdikten sonra bazal membran ve mezenkimal hücrelerde hasar meydana gelir. Bu hasar reaktif oksijen ürünlerinin üretiminde önemli rolleri olan lökositlerin kemotaksisine neden olur. İyotlu KM maruziyeti sonrası reaktif oksijen ürünlerinin yapımına neden olan ksantin oksidaz aktivitesi de artar (42).
Doku hipoksisinin ortaya çıkardığı reaktif oksijen radikalleri, hastanın antioksidan kapasitesini aştığı zaman organ hasarı meydana getirmektedir. Oksidan hasara karşı koyabilme yeteneği yaşla azalır ve bunun yaşlı hastalarda KMN gelişiminin sık görülmesine katkıda bulunduğu düşünülmektedir.
Reperfüzyon sırasında salınan serbest oksijen radikalleri asidik pH’ya neden olur. Asidik pH değerinin hızlı bir şekilde düzeltildiği dönemde de endotelde alkalizasyon hasarı gelişir (1).
Orta düzeyde renal fonksiyon bozukluğu olan hastalarda N-asetilsistein bir antioksidan olarak serbest oksijen radikallerini temizler. Her ne kadar çalışmalarda kesin olarak kanıtlanmasa da KMN gelişme oranını azaltmak amacıyla kullanımı önerilmektedir (43,44).
4. Tubuler Toksisite ve İmmunolojik Mekanizmalar: Kontrast madde verilmesinden sonra renal dokunun yüksek ozmotik yüke maruz kalması sonucu “ozmotik nefroz” adı verilen karakteristik histopatolojik değişiklikler oluşur (45). KM’lerin tubuluslara
7
doğrudan toksik etkilerinin oluşmasında en önemli mediyatörlerden birinin reaktif oksijen ürünleri olduğuna inanılmaktadır (40). KM’nin renal epitelyum üzerine olan direkt tubuler toksisite bulguları; proksimal epitelyum hücre vakuolizasyonu, interstisyel inflamasyon, hücresel nekroz, enzimüri (alanin aminopeptidaz, gama-glutamil transferaz) ve sodyum transportunun inhibisyonudur. En sık gözlenen histopatolojik özellik, proksimal tubullerdeki ciddi fokal veya diffuz vakuolizasyon veya tubuler nekrozdur. KM maruziyeti sonrası 10 gün içinde renal biyopsinin yapıldığı 211 hasta üzerinde yapılan bir çalışmada 47 hastada osmotik nefrozis, 29 hastada tubuler atrofi ve/veya nekroz saptanmıştır (46).
Kontrast madde nefropatisinden sorumlu tutulan bir diğer mekanizma tubuler tıkanıklıktır. Üriner artıkların temel fizyolojik birimi olan Tamm Horsfall proteinlerinin KM sonrası arttığı gösterilmiştir.
Kontrast madde verildiğinde kompleman sistemi aktive olur. Kompleman 3a konsantrasyonu artarken kompleman 5a düzeyi değişmez. Çalışmalar bu durumun endotel stimülasyonu sonrası alternatif yol aktivasyonu ile gerçekleştiğini düşündürmektedir (47). Polimorfonükleer lökositler ve makrofajlar mezenkimaya yoğun olarak geçer. Takip eden serbest radikal üretimi, mezenkimal kontraksüyon ve GFH’deki düşüş KMN patogenezinden sorumlu olduğu düşünülen immünolojik mekanizmalardır (1).
5. Hematolojik Faktörler: Yüksek osmolaliteli KM’nin hipertonik etkisiyle eritrosit membran hacmi ve şekil değiştirebilme kabiliyeti azalır. Bu durum kan vizkozitesinin artmasına ve özellikle iç medulladaki kan akımının bozulmasına yol açar. Bu nedenden ötürü KM vizkozitesinin KMN patogenezinde önemli olduğu düşünülmektedir (48).
Deneysel olarak KM’nin trombosit degranülasyonu üzerinde etkili olduğu (49) ve iyonik KM’nin iyonik olmayana oranla daha fazla endotel hasarı yaptığı gösterilmesine rağmen (50), KM’nin koagülasyon, trombosit aktivasyonu ve endotel üzerindeki etkileri canlılar üzerinde gösterilememiştir (1).
6. Vazoaktif Düzenleyiciler: Hücre içi kalsiyumun KM sonrası vazokonstrüksiyonda rolü olduğu düşünülmektedir. KM maruziyetinden önce T tipi kalsiyum kanal blokerleri (verapamil veya diltiazem gibi) veya bir kalsiyum şelatörü olan etilen glikol tetra asetik asit ile tedavi edilenlerde renal vasküler yataktaki vazokonstrüksiyonun belirgin olarak azaldığı gösterilmiştir (2).
Hayvan deneylerinde sodyum kısıtlaması sonrası renin anjiotensin sisteminin aktivasyonu ve indometazine bağlı prostaglandin sentez inhibisyonu nedeniyle KM infüzyonu sonrası ABY geliştiği gösterilmiştir (51). Normal şartlarda renin-anjiotensin sistemi
8
aktivasyonu sonrası gelişen vazokonstrüksiyon, de novo prostaglandin sentezine bağlı vazodilatasyon ile dengelenir. Fakat KM sonrası gelişen prostaglandin sentez inhibisyonu, böbrek perfüzyonu ve GFH’de azalmaya neden olur (1).
Klinik Özellikler
Kontrast madde nefropatisi, iv. KM kullanımını takiben gelişen ve böbrek yetersizliğine yol açabilecek diğer tüm nedenlerin dışlandığı ABY’dir. KM’ye bağlı gelişen böbrek hasarı, artan KM kullanımı nedeniyle hastanede edinilmiş ABY’nin en sık görülen üçüncü nedenini oluşturmaktadır (1).
Kontrast madde nefropatisine bağlı ABY’de genellikle klinik bulgu yoktur. KMN nedeniyle meydana gelen ABY vakalarının çoğu nonoligürik olup, büyük olasılıkla iyileşirler ve diyaliz gereksinimleri olmaz (52,53). KM verildikten sonra geçici proteinüri oluşabilir. Hastaların yaklaşık %30’unda çeşitli derecelerde kalıcı böbrek bozukluğu oluşur. Nadiren KMN nedeniyle diyaliz gerekebilir (5).
Risk Faktörleri
Kontrast madde nefropatisi gelişen hastaların yönetimi ve koruyucu önlemlerin alınabilmesi için komplikasyon gelişme riski yüksek olan hastaların doğru bir şekilde belirlenmesi gerekmektedir (54,55) (Tablo 1).
1. Bozulmuş renal fonksiyon: Önceden var olan böbrek hastalığı öyküsü KMN gelişmesindeki en önemli risk faktörüdür (9). GFH 60 ml/dk altında olan hastalarda KMN gelişme riski artmıştır ve bu hasta grubuna özellikle dikkat edilmesi gerekir (9).
2. Yaş: Pek çok çalışmada ileri yaşın KMN gelişmesi için risk faktörü olduğu ve bunun ileri yaşlarda bozulmuş renal fonksiyondan kaynaklandığı ileri sürülmesine rağmen bazı çalışmalarda ileri yaşın çok değişkenli analizlerde bağımsız risk faktörü olduğu bulunmuştur (9,11,56,57).
9
Tablo 1. Risk Sınıflaması
Yüksek riskli hastalar
A. Serum kreatinin düzeyinin >1.7 mg/dl veya kreatinin klirensinin <25 ml/dak olması B. Serum kreatinin düzeyi = 1.3-1.7 mg/dl veya kreatinin klirensi = 25-50 ml/dak olması ve birlikte şu risk faktörlerinden en az birinin bulunması:
1. Diabetes Mellitus, 2. Yaş >70,
3. Kalp yetersizliği, 4. Multipl myelom, 5. Dehidratasyon,
6. Yakın zamanda kontrast madde uygulanmış olması, 7. Fazla miktarda kontrast madde kullanımı
Orta riskli hastalar
A. Serum kreatinin düzeyi = 1.3-1.7 mg/dl veya kreatinin klirensi = 25-50 ml/dak olması B. Kreatinin klirensi = 50-75 ml/dak olması ve birlikte şu risk faktörlerinden en az birinin bulunması: 1. Diyabetes mellitus, 2. Yaş >70, 3. Kalp yetersizligi, 4. Multipl myelom, 5. Dehidratasyon,
6. Yakın zamanda kontrast madde uygulanmış olması, 7. Fazla miktarda kontrast madde kullanımı
Düşük riskli hastalar A. Kreatinin klirensi ≥ 75 ml/dak olması
B. Kreatinin klirensi = 50-75 ml/dak ve birlikte risk faktörlerinin bulunmaması
3. Diyabetes mellitus: Pek çok çalışmada diyabetes mellitus (DM) çok değişkenli analizlerde KMN için bağımsız bir risk faktörü olarak bulunmuştur (9,56,58-60). Diyabetik hastalarda vasküler hastalıkların sıklığında artış, bu artmış riskin nedeni olabilir. Diyabetik hastalarda birlikte nefropati bulunup bulunmamasına bağlı olarak KMN insidansı değişmektedir. Partfrey ve arkadaşları nefropati gelişmemiş diyabetik hastalarda KMN’nin gelişmediğini göstermişlerdir. Bu nedenle DM varlığından ziyade nefropatinin varlığının KMN riski ile ilişkili olduğu ileri sürülmektedir.Diyabetik hastalarda böbrek fonksiyonlarına bağlı olarak değişmekle birlikte KMN insidansı %5-30 arasında rapor edilmiştir (59). Diyabetik olmayan normal böbrek fonksiyonu olan hastalarda KMN insidansı %2’dir (61-63).
10
4. Kardiyovasüler hastalık ve hipertansiyon: Konjestif kalp yetmezliği (KKY) ve hipertansiyonun (HT), KMN için artmış riskle ilişkili olduğunu gösteren çok sayıda çalışma vardır (9,11,59,64,65). Koroner anjiografi yapılan ve HT tanısı olan hastalarda KMN oranı yaklaşık %16 bulunmuştur. Hipertansif hastalarda da diyabetik hastalara benzer şekilde nefropati olmadan KMN gelişme riskinin düşük olduğunu gösteren çalışmalar vardır ve HT’na bağlı nefropatinin varlığının artmış KMN riski ile ilişkili olduğu ileri sürülmektedir (9,11,59).
5. Hemodinamik dengesizlik: Hipotansiyon renal perfüzyonu azalttığı ve ciddi hastalığı olan kişilerde ABY’nin bir nedeni olduğu için KMN riskini arttırmaktadır (11).
6. Nefrotoksik ilaçlar: Alamartine ve ark. (66) nefrotoksik ilaç kullanan hastalarda (Non-steroid antiinflamatuar ilaçlar (NSAİİ), diüretikler, amfoterisin B, aminoglikozitler) KMN gelişiminin daha yüksek olduğunu bulmuşlardır.
Anjiotensin dönüştürücü enzim (ADE) inhibitörü kullanımının etkileri ile ilgili çalışmalarda çelişkili sonuçlar elde edilmiştir (67-70). İmmünglobulinler, vankomisin, sisplatin, takrolimus, interlökin 2, siklosporin, metotreksat gibi ilaçların da KMN riskini arttırdığına dair çalışmalar vardır (59,63,71).
7. Kontrast madde: Kontrast maddeler fiziksel ve kimyasal özelliklerine göre ikiye ayrılır. Kimyasal özellikleri; osmolalite, iyot miktarı ve sıvıdaki iyonizasyonudur. Klinik pratikte osmolalite en sık kullanılan kategorize edici etkendir (72). KM’lerin renal kan akımında ve GFH’de hızlı ve ilerleyici bir düşmeye yol açtığı ve bunun KM’nin osmolaritesi ile orantılı olduğu gösterilmiştir (72-74). KM’ler osmolaritesine göre yüksek, düşük ve izoosmolar olarak üçe ayrılır. Düşük osmolar kontrast maddeler (DOKM) de noniyonik monomer (iohekzol, iopamidol, ioversol, iopromide), iyonik dimer (iokzaglate), noniyonik dimer (iotrol, iodiksanol) olarak üç gruba ayrılır (Tablo 2) (75).
Toplam 31 çalışmanın metaanalizinde, DOKM’nin yüksek osmolar kontrast maddeye (YOKM) oranla daha düşük nefropati riskine sahip olduğu gösterilmiştir (72). DOKM’lerin kendi aralarında karşılaştırıldıkları pek çok çalışmada aralarında nefropati riski açısından fark bulunmamıştır (59). YOKM’ler ve iyonik olmayan KM’ler özellikle bazal böbrek bozukluğu olanlar için risk teşkil etmektedir. Ayrıca, noniyonik KM’ler her ne kadar yüksek riskli hastalarda KMN gelişim oranını azaltıyorsa da, bunların trombotik olay geliştirme riski, iyonik olanlardan daha yüksektir (72-74,76,77). Azotemik olmayan bireylerde diyabetik olsun
11
ya da olmasın DOKM veya YOKM kullanımında nefrotoksisite insidansı benzerdir, fakat azotemik bireylerde DOKM tercih edilmelidir (1).
Tablo 2. Damar içi kullanılan kontrast maddelerin genel özellikleri İyonisite Ozmotik Sınıf Kontrast Ajan İyot/Partikül Oranı
İyot konsantrasyonu (mgI/kg) Ozmolalite (mOsm/kg) Viskozite (cPsat 370C) İyonik Yüksek ozmolar monomerik Diatrizoate (Renografin) Ioksithalamate (Telebrix) 3/2 (=1.5) 370;300 1.870; 1.500 2.34;5.2 Düşük ozmolar dimerik Ioksaglate (Hebarix) 6/2 (=3) 320 600 7.5 Non iyonik Düşük ozmolar monomerik Ioheksol (Omnipaque) Iopamidol (Iovue) Iomeprol (Iomeron) Ioversol (Optiray) Iopromide (Ultravist) Ioksilan (Oxilan) Iopentol (Imagopaque) 3/1 (=3) 140-350 250-370 140-400 240-350 150-370 300-350 150-350 322-844 524-796 301-726 502-792 330-770 585-695 310-810 1.5-10.4 3.0-9.4 1.4-12.6 3.0-9.0 1.5-10.0 5.1-8.1 1.7-12.0 İzoozmolar
dimerik Iodiksanol (Visipaque)
Iotrolan (Isovist) 6/1 (=6) 270-320 240-300 290 270-290 6.3-11.8 3.9-8.5
Kontrast madde miktarı ile renal disfonksiyon arasında ilişki vardır. Yapılmış bir çalışmada KM miktarındaki her 5 ml’lik artışın KBY hastalarındaki KMN riskini %65 arttırdığı gösterilmiştir (78). Güvenli KM miktarını tanımlamak mümkün değildir. Çünkü hastaların risk seviyesi ve hastaya ait vücut kitle indeksi gibi spesifik özellikler bunda etkilidir.
İşleme spesifik olsa da intraarteriyel KM kullanılan çalışmalarda iv. yola göre nefropati riskinin daha yüksek olduğu bulunmuştur (59).
12
Tekrarlayan KM uygulanımının KMN riskini arttırdığı gösterilmiştir (59). Skorlama sistemlerinde ikinci kez uygulanan KM’nin 72 saatten daha az sürede uygulanması risk olarak kabul edilirken, bazı çalışmalarda iki KM arasında 5 günlük bir sürenin olması gerektiği bildirilmiştir (79,80).
8. Diğer nedenler:
Anemi: Hematokrit değerindeki düşüklüğün KMN için risk oluşturduğu gösterilmiştir (59). Anemi meduller hipoksiye neden olarak riski artırıyor olabilir.
İmmünglobülinopatiler: Waldenström makroglobülinemili ve poliklonal hipergamaglobülinemili hastalarda vaka düzeyinde KM uygulanması sonrası ABY geliştiğini bildiren yayınlar vardır (59,81).
Erkek cinsiyet: Genel yaklaşım erkeklerin KMN gelişmesi açısından bayanlara oranla daha yüksek risk altında oldukları yönündedir (82,83).
Kontrast madde nefropatisi gelişimine yol açabilecek kesinleşmemiş diğer risk faktörleri: AIDS, düşük serum albumin düzeyi, sigara, hipoksi ve obezitedir.
Risk faktörlerinin etkisi additiftir ve risk faktörlerinin sayısı arttıkça nefropati riski belirgin olarak artar. Bunun için geliştirilmiş çeşitli risk tahmin modelleri vardır. Bunlardan biri Mehran ve arkadaşlarının ortaya koyduğu risk skorlama yöntemidir (Şekil 1) (84).
Kontrast Madde Nefropatisi Riskini Azaltma Yöntemleri
Kontrast madde nefropatisi genellikle bir iki hafta içerisinde düzelebilir fakat komplikasyon riskini arttırdığı ve hastanede yatış süresini uzattığı için önem arz etmektedir. Bu nedenle KMN risk faktörlerinin iyi bilinmesi, gerekli önlemlerin alınması ve KMN geliştiği takdirde etkin tedavinin planlanması önemlidir. KMN’nin spesifik tedavisi yoktur. Öncelikle yapılması gereken yüksek riskli hasta popülasyonunun tespit edilmesi ve koruyucu tedavinin planlanmasıdır.
13
IABP: İntraaortik balon pompası, GFH: Glomerüler filtrasyon hızı, KMN: Kontrast madde nefropatisi.
Şekil 1. Mehran Risk Skorlama Yöntemi
1. Volüm genişletme ve hidrasyon: Volüm genişletme KMN riskini azaltan kesin yöntemlerden biridir (85,86). Bugün için en uygun iv. sıvının izotonik salin olduğu kabul edilmektedir. İntravenöz sıvının miktarı ve süresinin araştırıldığı çalışmalara göre önerilen protokol, iv. sıvının işlemden 12 saat önce 1-1.5 ml/kg/saat infüzyon dozunda başlanması ve
Risk Skoru KMN riski Diyaliz Riski <5 %7.5 %0.04 6-10 %14 %0.12 11-16 %26.1 %1.09 ≥16 %57.3 %12.6 Hipotansiyon IABP KKY Yaş>75 Anemi Diyabetes Mellitus Her 100 cc için 1 Ortalama kontrast miktarı Serum kreatinin > 1.5 mg/dl 5 5 5 4 3 4 3 GFH < 60 ml/dk/1.73 m² 40-60 = 2 20-40 = 4 <20 = 6
14
işlemden sonra 6-24 saat sonra devam edilmesidir. Ancak ayaktan gelen hastalarda bu yol pratik olmamaktadır. Bu hastalarda işlemden 3 saat önce infüzyonun başlanması ve 12 saat devam etmesi önerilir (85).
Oral hidrasyonun faydalı olduğu gösterilmiş olmasına rağmen iv. hidrasyon kadar etkili olmadığı belirtilmiştir (87).
2. Hemodiyaliz ve hemofiltrasyon: Diyalizin KM’yi uzaklaştırmada etkin olduğu gösterilmiştir (85,88). Ancak profilaktik hemodiyalizin KM ile eş zamanlı uygulanmasının dahi nefropati riskini azaltmadığı gösterilmiştir (89-91).
3. İlaçlar: Teofilin/aminofilin, statinler, askorbik asit, prostaglandin E1, N-asetil sistein, fenoldopam/dopamin, kalsiyum kanal blokerleri, atriyal natriüretik peptit, L-arginine, furosemit, mannitol ve endotelin reseptör antagonistleri kullanılmaktadır. N-asetil sistein haricinde diğer etken maddelere yönelik veriler çelişkilidir ve rutinde kullanımı önerilmez (92-97).
Prognoz
Genellikle idrar miktarında azalma görülmekle birlikte bu azalma oligüriye neden olmaz. KM verilmesinden önce böbrek fonksiyonları normal olan çok az hasta (<%1) diyalize ihtiyaç duyar. Diyaliz ihtiyacı olan hastalar genelde diğer hastalıkları nedeniyle hemodinamisi kötü olan hastalardır. Bilinen böbrek fonksiyon bozukluğu olan hastalarda ise %10 oranında diyaliz gerektiren kalıcı böbrek yetmezliği gelişebilir (1).
Kontrast alımı sonrası diyalize girmeyi gerektiren ABY gelişen hastalarda hastane içi mortalitenin %36’ya kadar yükseldiği gösterilmiştir (15).
Kontrast madde nefropatisi ile hastanede kalış süresinin uzaması, hastane içi komplikasyon artışı ve hastane içi mortalite ile 1 yıllık mortalite artışı arasında bağlantı olduğu gösterilmiştir (98,99). Retrospektif serilerde, KMN hastalarında hastane içi mortalite %22-35 arasında bulunmuştur (9,15).
KANSER HASTALARINDA GELİŞEN RENAL PROBLEMLER
Onkoloji hastaları birçok nefrotoksik ajana (sitotoksik ilaçlar, antibiyotikler, analjezikler ve destek tedavi ilaçları) maruz kalmaktadır. İlaçlar yanı sıra kanser hastalarında anemi, hiperkalsemi, hiperürisemi gibi sorunlar da nefropatiye neden olabilmektedir.
15
Kemoterapi (KT) sonrası emezis nedeni ile hastalarda sıvı alımı azalması da prerenal azotemiye neden olabilmektir.
Kontrastlı BT onkoloji pratiğinde takip ve tedavilere yanıt değerlendirilmesinde standart ve en sık kullanılan görüntüleme yöntemidir. Yukarıda bahsedilen özelliklerle birlikte onkoloji hastalarında KMN gelişme riskinin daha yüksek olması beklenebilir. Diğer yandan kanser hastalarında böbrek yetmezliği bir önemli sorundur. Çok az sayıda kemoterapötik ve hedeflenmiş ilaçların ABY veya KBY’de güvenli olduğuna dair bilgi vardır. Onkoloji pratiğinde kullanılan çoğu kemoterapötik ilaçlar, hedeflenmiş tedaviler ve destek tedavi ilaçları böbrek yetmezliğinde kontrendikedir. Böbrek yetmezliği onkolojik tedavileri ya olanaksız kılmakta ya da geciktirmektedir. Hemodiyaliz tedavisine bağımlı son dönem KBY’li hastalarda da tedavi oldukça sorunludur. Dolayısıyla kanser hastalarında KMN’nin prediktif faktörlerinin ortaya konması hem böbrek yetmezliği gelişme sıklığında azalmaya, hem de onkolojik tedavilerin en uygun koşullarda uygulanmasına katkıda bulunacaktır.
Kanser Hastalarında Böbrek Yetmezliği
Tanım: Akut ya da kronik böbrek yetmezliği, malignitelerde büyük morbidite ve mortaliteye yol açan ciddi bir komplikasyondur. Kritik kanser hastalarının %12-49’unda ABY gelişir ve %9-32’si renal replasman tedavisine ihtiyaç duyar (100-102). Diğer kritik hastalara göre kritik kanser hastalarında ABY oranı daha yüksek ve sıklıkla multipl organ yetmezliği tablosu ile birlikte görülmektedir. Renal replasman tedavisi gereken hastalarda mortalite oranı %72-85 arasında değişir (100,103). Benoit ve ark. (100) renal replasman tedavisi alan son dönem KBY’li hastalar arasında malignitesi olanların daha kötü prognoza sahip olduğunu bildirmiştir. Hastane mortalitesine ek olarak ABY ya da KBY gelişmesi, KT dozajında azalma gerektirmesi ya da potansiyel küratif tedavinin kontrendike olması nedeniyle uygun kanser tedavisini olanaksız hale getirmektedir (103).
Kanser hastalarında böbrek yetmezliğine yol açan multiple nedenler sıklıkla bir beraberlik içerisindedir. Tablo 3’te kanser hastalarında görülen böbrek yetmezliğinin nedenleri özetlenmiştir. Bu nedenlerden bazıları yoğun bakım hastalarında genellikle mevcut iken (sepsis, şok, aminoglikozitler), bazıları malignitenin kendisine veya tedavisine bağlı olarak ortaya çıkar. Ayrıca birkaç çalışmada kanser hastalarının yeni tanı malignite teşhisiyle başvurduğu ve bu nedenle malignite bağımlı ABY geliştirme riskinin mevcut olduğu gösterilmiştir (102,104). Malignite ile ilişkili böbrek yetmezliği hakkında daha iyi bilgiye sahip olmak bu hastaların iyileştirilmesinde daha iyi bir sonuç alınmasına yol açacaktır.
16
Kanser kemoterapisinin renal toksisitesi: Genel olarak ABY’ye yol açan üç ilaç şunlardır: Sisplatin, ifosfamit ve metotreksat.
1.Sisplatin bağımlı renal toksisite: Muhtemelen en yaygın olarak araştırılan nefrotoksik anti-kanser ilaç sisplatindir. Her ne kadar doğrudan tubuler toksisitesi ABY’ye yol açsa da sisplatin kronik doz bağımlı GFH’de azalmaya yol açar (105).
2.Metotreksat: Kanser tedavisinde yaygın olarak kullanılır. Akut lenfoid lösemi, yüksek evre lenfoma ve sarkom tedavisinde yüksek dozlarda (>1gr/m²) kullanılır. Bu yüksek doz tedavi metotreksat veya onun metaboliti 7-OH-metotreksatın renal tubullerde çökmesine neden olarak ABY oluşmasını sağlar. ABY oluştuğu durumda ise metotreksatın renal klirensinin azalmasına bağlı olarak ekstrarenal toksisiteleri ortaya çıkar (nötropeni, hepatit, mukozit ya da nörolojik hasar). Bu nedenle metotreksat toksisitesi multiorgan yetmezliğine yol açabilir (106).
3.Alkilleyici ajanlar: Anti-kanser ilaçlar arasında hemorajik sistite yol açan temel ajanlar ifosfamit ve siklofosfamit gibi alkilleyici ajanlardır. Ayrıca ifosfamit ABY veya akut tubuler disfonksiyona yol açabilir.
Kanser hastalarında kontrast güvenliği (kontrast madde nefropatisini önleme): Solid tümörlü hastalardaki böbrek hasarının yüksek prevalansa sahip olduğu saptanmıştır (107–109). Çoğu kanser hastasında KT doz ayarlaması gerekmektedir. Benzer şekilde kanser hastalarına iv. kontrastlı BT uygulanması konusunda karar verirken böbrek fonksiyonu değerlendirilmesi çok önemlidir.
Kanser hastalarındaki böbrek yetmezliği prevalansı yüksektir (108,109) ve çoğuna aynı zamanda nefrotoksik ilaç uygulanmaktadır. Tablo 4’te potansiyel nefrotoksik antikanser ilaçlar bulunmaktadır.
Kanser hastalarının birçoğunda dehidratasyona ve ABY’ne yol açan bulantı ve kusmalar olmaktadır.
17
Tablo 3. Kanser hastalarında görülen böbrek yetmezliği nedenleri
Prerenal Yetmezlik
Sepsis
Ekstrasellüler dehidratasyon (diyare, kusma)
Sinüzoidal obstrüksiyon sendromu (Genellikle hepatik veno-okluziv hastalık olarak adlandırılır.)
İlaçlar (kalsinörin inhibitörleri, ADE inhibitörleri, NSAİİ vb.)
İntrinsik Yetmezlik
Akut tubuler nekroz İskemi (şok, şiddetli sepsis)
Nefrotoksik ajanlar (kontrast ajanlar, aminoglikozitler, amfoterisin, ifosfamit, sisplatin)
Dissemine intravasküler koagülasyon İntravasküler hemoliz
Akut interstisyel nefrit İmmunoallerjik nefrit Pyelonefrit
Kanser infiltrasyonu (lenfoma, metastaz vb.) Nefrokalsinozis
Vasküler nefrit
Trombotik mikroanjiopati, vasküler obstrüksiyon
Glomerülonefrit
Amiloidoz (AL, myelom; AA, böbrek hücreli kanser ya da Hodgkin Hastalığı)
İmmünotaktoid glomerülopati
Membranöz glomerülonefrit (akciğer, meme veya mide karsinomu), IgA glomerülonefriti, fokal glomeruloskleroz.
Postrenal Yetmezlik
İntrarenal obstrüksiyon (ürat kristalleri, hafif zincir, asiklovir, metotreksat vb.)
Ekstrarenal obstrüksiyon (retroperitoneal fibrozis, üreter veya mesane çıkış yolu obstrüksiyonu)
İntrarenal veya ekstrarenal obstrüksiyona bağlı böbrek yezmezliği
18
Tablo 4. Nefrotoksik antikanser İlaçlar Epirubisin Gemsitabin Karboplatin Doksorubisin Paklitaksel Sisplatin Oksaliplatin İrinotekan Trastuzumab Zoledronat Metotreksat
Kontrast madde nefropatisi riski taşıyan kanser hastasında görüntüleme yöntemi kullanılması gerekiyorsa öncelikle iv. kontrast infüzyonu gerektirmeyen yöntemlere başvurulmalıdır. Eğer iv. kontrast uygulanmasına ihtiyaç duyuluyorsa düşük osmolariteli veya isoosmolar KM seçilmeli ve beraberinde hidrasyon tedavisi uygulanmalıdır. Görüntüleme yönteminde kullanılacak en düşük KM dozu uygulanmalıdır. Görüntülemeden en az 24 saat önce diğer nefrotoksik ilaçların uygulanmasına ara verilmelidir. N-asetilsistein tedavisi uygulanabilir fakat faydasına ilişkin kesin bir bilgi bulunmamaktadır.
Bilinen hafif böbrek yetmezlikli ve ABY’li hastalarda kullanılan kemoterapötik ilaçlarda doz modifikasyonuna ihtiyaç duyulmaktadır (110-112) (Tablo 5).
Kemoterapi uygulamanın çeşitli değişik yönleri ve devamlı renal replasman tedavisi, son dönem KBY hastalarında tedaviyle ilgili düşünülmesi gereken iki önemli noktadır. Buna karar verirken dikkat edilmesi gerekenler kemoterapötik ajan seçimi, doz ayarlaması, KT ile ilişkili hemodiyaliz tedavisinin zamanlaması, diyaliz metodu, hemodiyaliz ve KT için damar yapısının değerlendirilmesidir. Tablo 6’da Son dönem KBY’li hastalarda KT doz ayarlamasına yönelik genel öneriler bulunmaktadır.
19
Tablo 5. Renal yetmezlik durumunda doz ayarlaması gerektiren kemoterapödik ilaçlar
Antimetabolitler
Antifolatlar Pirimidin analogları Pürin analogları
Metotreksat Kapesitabin Merkaptopürin Fludarabin Hidroksiüre Alkilleyici Ajanlar
Nitrojen mustard
deriveleri Nitrozüreler Metal tuzu Aziridinler Siklofosfamit Melfalan İfosfamit Karmustin Lomustin Karboplatin Sisplatin Oksaliplatin Tiyotepa Mitomisin Doğal ürünler
Antibiyotikler Topoizomeraz inhibitörleri
Bleomisin Topotekan Etoposit
Biyolojik ajanlar
İnterlökin 2
Destekleyici Tedavi Ajanları
Bifosfonatlar Antirejeksiyon tedavileri (Siklosporin, takrolimus) NSAİİ
NSAİİ: Non-steroid antiinflamatuar ilaç.
20
Tablo 6. Son dönem kronik böbrek yetmezlikli hastalarda kemoterapi doz ayarlamasına yönelik genel öneriler
Antimetabolitler
Antifolatlar: Uygun lökovorin tedavisiyle metotreksat düzeyleri kontrol edilmelidir.
Pirimidin analogları: Florourasil için standart doz uygulanmalı, sitarabin için standart doz uygulanmalıdır (aşırı toksisite
olmadan gecikmiş klirens), kapesitabin için uygun bilgi yok. Pürin analogları: Kladribin için sınırlı bilgi mevcut.
Alkilleyici ajanlar
Nitrojen Mustard deriveleri: Melfalan için standart dozaj uygulanmalıdır. Siklofosfamit dozajı değişken.
Nitrozüreler: Lomustin veya Karmustin için uygun bilgi yok. Metal tuzları: Hızlı hemodiyaliz uygulanacaksa sisplatin için standart dozaj uygulanır, karboplatin için GFH’nin 0 farz edildiği Calvert formülü uygulanır (doz(mg)=istenen AUCx25), oksaliplatin için uygun bilgi yok.
Doğal Ürünler
Antibiyotikler: Bleomisin için egzersiz uyarısı yapılmalı (muhtemel artmış pulmoner toksisite), doksorubisin için standart doz uygulanır (aşırı toksisite olmadan gecikmiş klirens).
Topoizomeraz 1 inhibitörleri: Doz azaltılmasına ihtiyaç vardır (Topotekan ve irinotekan için toksisite varlığında doz azaltılması gerekir).
Topoizomeraz 2 inhibitörleri: Etoposit dozajı ve uygulama takvimi değişkenlik gösterir.
Mitoz inhibitörleri: Vinkristin ve vinblastin için standart dozaj uygulanır.
Mikrotübül stabilizörleri: Paklitaksel için standart doz uygulanır, dosetaksel için uygun bilgi yoktur.
Endokrin Tedaviler
Selektif Östrojen Reseptör Modülatörleri: Tamoksifen için standart doz uygulanır.
Aromataz inhibitörleri: Uygun bilgi yoktur.
Androjen Blokerleri: Anemiyi egzajere ihtimaliyle birlikte standart dozaj uygulanır.
21
Tablo 6 (devamı). Son dönem kronik böbrek yetmezlikli hastalarda kemoterapi doz ayarlamasına yönelik genel öneriler
Moleküler Hedefli
Ajanlar Rituksimab: Standart dozaj uygulanır, diyalizle temizlenmez.
Biyolojik Ajanlar
İnterlökin-2: Yetersiz bilgi
İnterferon alfa: Haftada 3 kez olan standart doz uygulanır. Talidomit: Artmış toksisitesi nedeniyle günlük 100 mg altı doz azaltılmasına ihtiyaç duyulabilir (tek çalışma).
22
GEREÇ VE YÖNTEMLER
Bu çalışma (04.10.2010 tarih, 07/09 karar, 2010/51 protokol numaralı belge) Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurulu onayı (Ek-1) ve 04 Ekim 2010 ile 31 Mart 2011 tarihleri arasında Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Tıbbi Onkoloji Bilim Dalı’nda kanser tanısıyla yatırılan, onkolojik tetkik ve tedaviye yanıtın değerlendirilmesi amaçlı kontrastlı BT çekilen hastalarda, BT çekiminden önceki gün ve BT çekiminden sonra günlük rutin olarak takip edilen üre, kreatinin değerlerinin 3 günlük izlemi yapılarak gerçekleştirildi.
Çalışmaya Dahil Edilme Kriterleri
Çalışmaya Tıbbi Onkoloji servisinde tetkik, kanser tedavisi, tedavi ya da hastalık komplikasyonları nedeniyle yatırılan ve tıbbi zorunluluk gereği (primer tümör araştırma, yanıt değerlendirilmesi, evreleme, beyin metastazı araştırılması gibi) kontrastlı BT çekilen 18 yaş ve üstü kanserli hastalar dahil edildi. Hesaplanan GFH değeri 60 ml/dk altında olan hastalar çalışma dışı bırakıldı.
Hastalara ait dosya kayıtları ve hastane Avicenna veri tabanı kullanılarak kontrastlı BT çekimi öncesi hastaların yaş, cinsiyet, boy, kilo, kanser tanısı ve evresi, aldığı KT seçimleri ve kür sayıları, eşlik eden komorbit hastalıklar, kullandığı veya kullanmakta olduğu nefrotoksik ilaçlar, üre, kreatinin, sodyum, potasyum, laktat dehidrogenaz enzimi (LDH) ve hemoglobin (Hgb) verilerine ulaşıldı. Cockroft-Gault formülü kullanılarak hastaların kontrastlı BT çekimi öncesi GFH’si hesaplandı (Şekil 2).
23
Cockroft-Gault formülü: (140-Yaş) x Vücut Ağırlığı (kg) [Kadınlar için x 0.85] 72 x Serum Kreatinini (mg/dl)
Şekil 2. Cockroft-Gault formülü
Hastaların kontrastlı BT çekimleri Trakya Üniverisitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı’nda GE NX/I model ve 82503HM4 seri numaralı 2 dedektörlü cihaz kullanılarak gerçekleştirildi. Kraniyal BT çekimlerinde 120 kV, 130 mA parametreleri, toraks BT çekimlerinde 120 kV, 150 mA parametreleri ve batın BT çekimlerinde 120 kV, 150-200 mA parametreleri kullanıldı. Hastalara iv. kontrast olarak hastanemiz eczanesinde bulunan iopromide (428 mOsmol/L) (Ultravist, Bayer Türk Kimya, Türkiye) veya iohekzol (465 mOsmol/L) (Omnipaque, Yurtoğlu Farma, Türkiye) kullanıldı. Kraniyal BT çekiminde 50 cc iv. kontrast, toraks BT çekiminde 75 cc iv. kontrast, batın BT çekiminde 75 cc iv. kontrast, toraks ve batın BT birlikte çekiminde 100 cc iv. kontrast, toraks, batın ve kraniyal BT birlikte çekiminde 100 cc iv. kontrast kullanıldı.
Kontrastlı BT öncesi hastaların oral 2000-3000 cc sıvı almaları ya da tedavi gereği iv. sıvı alan hastaların oral ve iv. sıvı alımlarının en az 2000-3000 cc olması sağlandı. Onkolojik tedavi öncesi anemik hastaların Hgb düzeyi, semptomatik hastalarda Hgb düzeyi ≥10 gr/dl olacak şekilde düzeltildi. Asemptomatik hastalarda Hgb ≥8 gr/dl düzeyine kadar transfüzyon yapılmadı. İki hastaya acil kontrastlı BT çekilmesi gerektiğinden Hgb düzeyi < 8 gr/dl olduğu halde transfüzyon yapılamadı.
Kontrastlı BT çekimi öncesinde hastalara ait olan, Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Merkez Biyokimya Laboratuvarı bünyesinde bulunan Siemens Advia 1800 otoanalizör (Siemens Healthcare Diagnostics, Tarrytown NY) cihazı ve cihaza ait aynı marka kitlerle gerçekleştirilmiş üre, kreatinin, LDH, sodyum, potasyum verilerine ulaşıldı ve çekim sonrası 3 gün aynı marka cihazla ve kitlerle çalışılan üre, kreatinin verileri izlenerek kaydedildi. Beckman Coulter LH 780 cihazında ölçülmüş olan Hgb verileri kaydedildi.
Kontrastlı BT çekimi sonrası, çekim öncesi kreatinin değerine oranla %25 ve üzeri artış olması veya kreatinin değerinde 0.5 mg/dl ve üzeri artış olması KMN olarak değerlendirildi.
Verilerin istatistiksel değerlendirilmesi Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Dekanlığı Bilgi İşlem Merkezi’ndeki S0064 Minitab Release 13 (Lisans No: wcp1331.00197) programı kullanılarak yapılmıştır. Parametrik olmayan değişkenlerin birbiri ile ilişkileri Ki-kare test ile
24
araştırıldı. Parametrik değişkenlerin gruplar arası karşılaştırılması bağımsız değişken T testi ve Mann Whitney U testi ile yapıldı. P<0.05 değeri istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.
25
BULGULAR
Çalışmaya 04 Ekim 2010 ile 31 Mart 2011 tarihleri arasında Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Onkoloji Bilim Dalı’nda kanser tanısıyla yatırılan ve kontrastlı BT çekilen 60 hasta dahil edildi.
Toplam 13 hastada (%21.7) KMN tespit edildi. KMN gelişen 13 hastadan 10’unun (%16.7) 3 günlük kreatinin takibinde bazal kreatinin değerine göre %25 artış tespit edilirken, 3’ünün (%16.7) 3 günlük kreatinin takibinde bazal kreatinin değerine göre %25 artış ve bazal kreatinin değerinde 0.5 mg/dl artış tespit edildi. Bir hastada (%1.7) klinik aşikar KMN (ABY) gelişti. ABY gelişen hasta, KMN gelişen hastaların %7.7’sini oluşturdu.
Hastaların boy ortalaması 166.5 ± 8 cm (KMN gelişen hastalarda 164.7 ± 6.5 cm gelişmeyen hastalarda 167 ± 8.4 cm, p=0.37), kilo ortalaması 64.2 ± 12.5 kg (KMN gelişen hastalarda 63.2 ± 15.2 kg, gelişmeyen hastalarda 64.5 ± 11.9 kg, p=0.74) idi. Yaş ortalaması 58.2 ± 11.5 (yaş aralığı 22-80) idi. KM verilmesinden sonra kreatinin düzeyi artış göstermeyen 47 hastada ortalama yaş 58.0 ± 11.9, KMN gelişen hastalarda ortalama yaş 58.7 ± 10.5 idi, istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu (p>0.84). Hem 65 yaş altı hastalar ile 65 yaş ve üstü hastalar hem de 70 yaş altı ile 70 yaş ve üstü hastalar karşılaştırıldığında KMN gelişmesi açısından aradaki fark anlamlı bulunmadı (sırasıyla p=0.54 ve p=0.44).
Hastaların 18’i (%30) kadın, 42’si (%70) erkekti. 42 erkek hastanın 8’inde (%19) KMN gelişirken, 18 kadın hastanın 5’inde (%27) KMN saptandı. Aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı (p>0.46).
Dokuz hastada (%15) HT, 10 hastada (%16.7) DM, 2 hastada (%3.3) DM ve HT birlikte, 1 hastada (%1.7) KKY, 1 hastada (%1.7) kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH)
26
komorbit hastalık olarak tespit edilmekle birlikte 37 hastada (%61.7) eşlik eden komorbit hastalık saptanmadı. Kanser tanısına ek olarak HT tanısı olan 9 hastanın 4’ünde (%44), DM tanısı olan 10 hastanın 3’ünde (%30) ve KOAH tanısı olan 1 hastada KMN gelişti. DM ve HT tanısı birlikte olan 2 hastada KMN gelişmedi. DM ve HT’nu olan 21 hasta diğer hastalarla karşılaştırıldığında KMN riskinde artış saptanmadı (p=0.19). DM olan hastalar, diğer tüm hastalar ve normotansif hastalarla karşılaştırıldığında diyabet bir risk faktörü olarak ortaya çıkmadı (sırasıyla p=0.68 ve p=0.36). HT’si olan hastalar, diğer tüm hastalar ve nondiyabetik hastalarla karşılaştırıldığında HT, KMN için bir risk faktörü olarak ortaya çıkmadı (sırasıyla p=0.19 ve p=0.124) (Tablo 7).
Tablo 7. Diyabetes mellitus ve hipertansiyon tanılarıyla takip edilen ve kontrast madde nefropatisi gelişen hastalar
KMN gelişen
hasta sayısı KMN gelişmeyen hasta sayısı hasta sayısı Toplam
DM’si olan hasta sayısı 3 7 10
HT’si olan hasta sayısı 4 5 9
DM ve HT birlikte olan
hasta sayısı 0 2 2
DM ve HT olmayan hasta
sayısı 6 33 39
DM:Diyabetes mellitus HT:Hipertansiyon KMN:Kontrast madde nefropatisi.
Onüç hastaya (%21.7) kontrastlı toraks BT, 15 hastaya (%25) kontrastlı batın BT, 4 hastaya (%6.7) kontrastlı kraniyal BT, 24 hastaya (%40) kontrastlı toraks ve batın BT, 4 hastaya (%4) kontrastlı toraks, batın ve kraniyal BT çekildi (Şekil 3).
Toraks BT çekilen (75 cc iv. kontrast ile) 13 hastanın 3’ünde (%23), batın BT çekilen (75 cc iv. kontrast ile) 15 hastanın 3’ünde (%20), kraniyal BT çekilen (50 cc iv. kontrast ile) 4 hastanın 1’inde (%25), toraks ve batın BT birlikte çekilen (100 cc iv. kontrast ile) 24 hastanın 5’inde (%20), batın BT, toraks BT ve kraniyal BT birlikte çekilen (100 cc iv. kontrast ile) 4 hastanın 1’inde (%25) KMN gelişti. KM miktarına göre (75 cc ve altı ile 75 cc üstü karşılaştırıldığında) istatistiksel olarak fark saptanmadı (p=0.97) (Şekil 4).
27
BT: Bilgisayarlı tomografi.
Şekil 3. Kontrastlı bilgisayarlı tomografi çekilen hasta sayısı
BT: Bilgisyarlı tomografi, KMN: Kontrast madde nefropatisi.
Şekil 4. Kontrastlı bilgisayarlı tomografi çekilen ve kontrast madde nefropatisi gelişen hasta sayısı
28
Onyedi hasta (%28.3) akciğer kanseri, 20 hasta (%30) gastrointestinal sistem (GİS) kanseri [5 hasta (%8.3) mide kanseri, 3 hasta (%5) kolon kanseri, 5 hasta (%8.3) rektum kanseri, 3 hasta (%5) pankreas kanseri, 3 hasta (%5) kolanjiokarsinom, 1 hasta (%1.7) gastrointestinal stromal sarkom], 4 hasta (%6.7) meme kanseri, 8 hasta (%13.3) üriner sistem kanseri [3 hasta (%5) böbrek hücreli karsinom, 2 hasta (%3.3) mesane kanseri, 2 hasta (%3.3) testis kanseri, 1 hasta (%1.7) prostat kanseri], 3 hasta (%5) genital sistem kanseri [2 hasta (%3.3) over kanseri, 1 hasta (%1.7) uterus leiyomyosarkom], 4 hasta (%6.7) baş-boyun kanseri [2 hasta (%3.3) retromolar trigon kanseri, 1 hasta (%1.7) nazofarenks kanseri, 1 hasta (%1.7) larenks kanseri] ve 4 hasta (%6.7) primeri bilinmeyen kanser tanılarıyla tetkik ve tedavi edilmekteydi (Şekil 5). Sistemler arası karşılaştırma yapıldığında KMN ile kanserin kaynaklandığı sistem arasında ilişki saptanmadı (p=0.62).
RCC: Renal hücreli karsinom, GIST: Gastrointestinal stromal tümör.
29
Akciğer kanseri tanısıyla takip edilen 17 hastanın 4’ünde (%23), mide kanseri tanısıyla takip edilen 5 hastanın 2’sinde (%40), pankreas kanseri tanısıyla takip edilen 3 hastanın 1’inde (%33), meme kanseri tanısıyla takip edilen 4 hastanın 2’sinde (%50), testis kanseri tanısıyla takip edilen 2 hastanın 1’inde (%50), retromolar bölge tümörü tanısıyla takip edilen 2 hastanın 1’inde (%50), kolanjiokarsinom tanısıyla takip edilen 3 hastanın 1’inde (%33), rektum kanseri tanısıyla takip edilen 5 hastanın 1’inde (%20) KMN gelişti. Diğer kanser tanılarıyla takip edilen 19 hastada KMN gelişmedi (Şekil 6).
RCC: Renal hücreli karsinom, GIST: Gastrointestinal stromal tümör, KMN: Kontrast madde nefropatisi.
Şekil 6. Kanser tanılarına göre kontrast madde nefropatisi gelişen ve gelişmeyen hasta sayısı
Takip edilen 60 hastadan 4’ü (%6.7) evre II kanser hastası, 4’ü (%6.7) evre III kanser hastası, 50’si (%86.6) evre IV kanser hastası idi. Evre II kanser hastalığı tanısıyla takip edilen 4 hastadan 1’inde (%25), evre III kanser hastalığı tanısıyla takip edilen 4 hastadan 2’sinde (%50), evre IV kanser hastalığı tanısıyla takip edilen 50 hastadan 10’nunda (%20) KMN saptandı. Evre II-III hastalar evre IV hastalarla karşılaştırıldığında KMN gelişmesi açısından istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p=0.24). Opere ve tümörsüz Evre II-III 6 hasta (%10) ile aktif tümörlü hastalar kaşılaştırıldığında KMN riski açısından fark saptanmadı (p=0.6).
30
Otuzdört hastaya (%56.7) ilk seçim KT uygulandı. 26 hastaya (%43.3) KT uygulanmadı. 14 hastaya (%21.7) ikinci seçim KT uygulandı. 4 hastaya (%6.7) üçüncü seçim KT uygulandı. 3 hastaya (%5) dördüncü seçim KT uygulandı. 1 hastaya (%1.7) beşinci seçim KT protokolü uygulandı (Şekil 7).
KT: Kemoterapi.
Şekil 7. Kemoterapi uygulanan hasta sayısı
Kansere yönelik sistemik tedavi verilen 34 hastanın 2’sine (%3.3) FOLFİRİ/B (Kalsiyum folinat/5-florourasil/irinotekan/bevasizumab), 5’ine (%8.3) etoposit/sisplatin, 5’ine (%8.3) FUFA (Kalsiyum folinat/5-florourasil), 2’sine (%3.3) RT ile konkomitan sisplatin, 3’üne (%5) FEC (5-florourasil/epirubisin/siklofosfamit), 1’ine (%1.7) FOLFOKS (Kalsiyum folinat/5-florourasil/oksaliplatin), 2’sine (%3.3) vinoralbin/sisplatin, 2’sine (%3.3) sisplatin/5FU, 3’üne (%5) karboplatin/paklitaksel, 3’üne (%5) gemsitabin/sisplatin, 1’ine (%1.7) doksorubisin/ifosfamit/mesna, 1’ine (%1.7) etoposit/karboplatin, 2’sine (%3.3) BEP (Bleomisin/etoposit/sisplatin), 1’ine (%1.7) interferon, 1’ine (%1.7) epirubisin-sisplatin KT protokolleri uygulandı (Şekil 8).
Birinci seçim sonrası 2. seçim KT uygulanan 14 hastadan 1’ine (%1.7) FOLFİRİ/B, 2’sine (%3.3) RT ile konkomitan siplatin, 2’sine (%3.3) dosetaksel, 2’sine (%3.3) FOLFOKS, 1’ine (%1.7) kapesitabin, 2’sine (%3.3) gemsitabin, 2’sine (%3.3) dosetaksel/karboplatin, 1’ine (%1.7) AT (Doksorubisin/dosetaksel), 1’ine (%1.7) topotekan KT protokolleri uygulandı (Şekil 9).
31
İkinci seçim sonrası 3. seçim KT uygulanan 4 hastadan 1’ine (%1.7) FOLFİRİ/B, 1’ine (%1.7) KAPOKS (Kapesitabin/oksaliplatin), 1’ine (%1.7) dosetaksel, 1’ine (%1.7) gemsitabin KT protokolleri uygulandı. Dördüncü seçim KT uygulanan 3 hastanın 1’ine (%1.7) dosetaksel, 2’sine (%3.3) gemsitabin KT protokolleri uygulandı. Sadece 1 hastaya (%1.7) beşinci seçim olarak paklitaksel KT protokolü uygulandı.
KT: Kemoterapi; FOLFİRİ/B: Kalsiyum folinat, 5-florourasil, irinotekan ve bevasizumab içeren kemoterapi
protokolü; FUFA: florourasil ve kalsiyum folinat içeren kemoterapi protokolü; RT: Radyoterapi; FEC: 5-florourasil, epirubisin ve siklofosfamit içeren kemoterapi protokolü; FOLFOKS: Kalsiyum folinat, 5-florourasil ve oksaliplatin içeren kemoterapi protokolü; 5FU: 5-florourasil; BEP: Bleomisin, etoposit ve sisplatin içeren kemoterapi protokolü.
32
KT: Kemoterapi; FOLFİRİ/B: Kalsiyum folinat, 5-florourasil, irinotekan ve bevasizumab içeren kemoterapi
protokolü; RT: Radyoterapi; FOLFOKS: Kalsiyum folinat, 5-florourasil ve oksaliplatin içeren kemoterapi protokolü; AT: Doksorubisin ve dosetaksel içeren kemoterapi protokolü.
Şekil 9. 2.seçim kemoterapi uygulanan hasta sayısı
Birinci seçim etoposit/sisplatin tedavisi alan 5 hastanın 1’inde (%20), FUFA tedavisi alan 5 hastanın 2’sinde (%40), RT ile konkomitan sisplatin tedavisi alan 2 hastanın 1’inde (%50), FEC tedavisi alan 3 hastanın 2’sinde (%66), sisplatin/5-Florourasil tedavisi alan 2 hastanın 1’inde (%50), paklitaksel/karboplatin tedavisi alan 3 hastanın 1’inde (%33), etoposit/karboplatin tedavisi alan yalnızca 1 hastada, BEP tedavisi alan 2 hastadan 1’inde (%50) olmak üzere birinci seçim KT uygulanan 34 hastanın 10’unda (%29) KMN gelişti (Şekil 10).
Birinci seçim sonrası 2. seçim FOLFİRİ/B tedavisi alan 1 hastada, dosetaksel tedavisi alan 2 hastada, kapesitabin tedavisi alan 1 hastada, gemsitabin tedavisi alan 2 hastadan 1’inde olmak üzere ikinci seçim KT uygulanan 14 hastanın 5’inde (%35) KMN gelişti, diğer ikinci seçim KT protokolü uygulanan 7 hastada KMN gelişmedi.
İkinci seçim sonrası 3. seçim FOLFİRİ/B tedavisi alan 1 hastada, gemsitabin tedavisi alan 1 hastada olmak üzere üçüncü seçim KT uygulanan 4 hastanın 2’sinde (%50) KMN gelişti, diğer üçüncü seçim KT protokolü uygulanan 2 hastada KMN gelişmedi.
33
FUFA: 5-florourasil ve kalsiyum folinat içeren kemoterapi protokolü; RT: Radyoterapi; FEC: 5-florourasil,
epirubisin ve siklofosfamit içeren kemoterapi protokolü; 5FU: 5-florourasil; BEP: Bleomisin, etoposit ve sisplatin içeren kemoterapi protokolü; KMN: Kontrast madde nefropatisi.
Şekil 10. 1.seçim kemoterapi alan ve kontrast madde nefropatisi gelişen hasta sayısı
Dördüncü seçim gemsitabin tedavisi alan 2 hastadan 1’inde KMN (%50) gelişti. Beşinci seçim paklitaksel tedavisi uygulanan 1 hastada KMN gelişmedi.
Kansere yönelik sistemik tedavi alan 34 hasta (33 sitotoksik KT, 1 hasta interferon ile immünoterapi) ile KT almamış 26 hasta KMN gelişmesi açısından karşılaştırıldığında anlamlı olmaya eğilimli bir fark saptandı (p=0.073). İmmünoterapi verilen 1 hasta diğer gruba aktarıldığında sitotoksik KT alan hastalarda almayan hastalara göre KMN riskindeki artış daha belirgin saptandı (p=0.054). Bir seçim KT alanlarla birden fazla seçim KT alan hastalar karşılaştırıldığında KMN gelişme riskleri açısından fark saptanmadı (p=0.36). KMN gelişen hastalar ortalama 6.4 ± 2 (ortanca 4, minumum 1-maksimum 20) kür KT, KMN gelişmeyen hastalar ortalama 7.7 ± 1.7 (ortanca 5, minumum 1-maksimum 36) kür KT almışlardı. Aradaki fark anlamlı değildi (p=0.67). KMN gelişmeyen hastalara son KT’den sonra ortalama 189 ± 131 (ortanca 25, minumum 1-maksimum 2920) gün, KMN gelişen hastalara ortalama 35 ± 15 (ortanca 15, minumum 1-maksimum 160) gün sonra BT çekimi yapıldı. Aradaki fark istatistiksel anlamlılığa ulaşmadı (p=0.44). Sisplatin dahil herhangi bir kemoterapödik ajan kullanımı ile KMN arasında bir ilişki saptanmadı (Tablo 8).
34
Tablo 8. Kemoterapötik ajan kullanımı ile kontrast madde nefropatisi gelişimi arasındaki ilişki KT ilacı KMN gelişmeyen hasta sayısı KMN gelişen hasta sayısı Toplam hasta sayısı P değeri 5-Florourasil Almayan 38 8 46 0.145 Alan 9 5 14 Oksaliplatin Almayan 42 12 54 0.754 Alan 5 1 6 Kalsiyum folinat Almayan 41 10 51 0.357 Alan 6 3 9 İrinotekan Almayan 45 11 56 0.155 Alan 2 2 4 Bevasizumap Almayan 45 11 56 0.155 Alan 2 2 4 Etoposit Almayan 42 10 52 0.243 Alan 5 3 8 Sisplatin Almayan 33 9 42 0.945 Alan 14 4 18 Karboplatin Almayan 43 11 54 0.465 Alan 4 2 6 Kapesitabin Almayan 46 12 58 0.323 Alan 1 1 2 Dosetaksel Almayan 43 11 54 0.465 Alan 4 2 6
35
Tablo 8 (devamı). Kemoterapötik ajan kullanımı ile kontrast madde nefropatisi gelişimi arasındaki ilişki KT ilacı KMN gelişmeyen hasta sayısı KMN gelişen hasta sayısı Toplam hasta sayısı P değeri Epirubisin Almayan 45 12 57 0.615 Alan 2 1 3 Siklofosfamit Almayan 46 12 58 0.323 Alan 1 1 2 Vinoralbin Almayan 45 13 58 0.449 Alan 2 0 2 Paklitaksel Almayan 44 12 56 0.867 Alan 3 1 4 Gemsitabin Almayan 42 11 53 0.637 Alan 5 2 7 Doksorubisin Almayan 45 13 58 0.449 Alan 2 0 2 İfosfamit Almayan 46 13 59 0.596 Alan 1 0 1 Mesna Almayan 46 13 59 0.596 Alan 1 0 1 Bleomisin Almayan 46 12 58 0.323 Alan 1 1 2 Topotekan Almayan 46 13 59 0.596 Alan 1 0 1
36
Kontrastlı BT öncesi hastaların ortalama Hgb 11.00 ± 1.82 gr/dl, LDH 426.56 ± 56.47 U/L, sodyum 137.20 ± 0.62 mmol/L, potasyum 4.16 ± 0.08 mmol/L, üre 38.70 ± 1.94 mg/dl, kreatinin 0.73 ± 0.02 mg/dl olarak tespit edildi.
Kontrast madde nefropatisi gelişen 13 hastanın ortalama Hgb değeri 10.66 ± 1.77 gr/dl, KMN gelişmeyen 47 hastanın ortalama Hgb değeri 11.09 ± 1.84 gr/dl idi, istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı (p>0.45). Bununla beraber Hgb <9.5 gr/dl olan hastalarda KMN gelişme riski anlamlı olmaya eğilimli bulundu (p=0.076). Bu anlamlı olmaya eğilimli ilişki KT alan hastalarda anlamını kaybederken (p=0.22), KT almayan hastalarda daha belirgindi (p=0.057).
Kontrast madde nefropatisi gelişen 13 hastanın ortalama LDH değeri 394.6 ± 308.2 U/L, KMN gelişmeyen 47 hastanın ortalama LDH değeri 435.4 ± 469.3 U/L idi, istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı (p=0.76).
Çalışmaya alınan 60 vakada cockroft-gault formülüne göre hesaplanan ortalama GFH 104 ± 47.6 ml/dk idi. KMN gelişmeyenlerde bazal GFH değeri ortalaması 100.95 ± 48.9 ml/dk, KMN gelişenlerde bazal GFH değeri ortalaması 115.2 ± 41.5 ml/dk idi. Bu fark istatistiksel olarak anlamlı saptanmadı (p=0.34). KM sonrası 1., 2. ve 3. gün değerleri Tablo 9’da verilmiştir. KMN gelişen hastalarda GFH değeri istikrarlı düşüş gösterirken KMN gelişmeyen hastalarda hafif yükselme izlendi. İki grup arasında günlere göre GFH değişiklikleri karşılaştırıldığında istatistiksel anlamlılık ortaya çıkmadı.
Kontrast madde nefropatisi gelişen 13 hastanın ortalama sodyum değeri 138.0 ± 4.1 mmol/L, KMN gelişmeyen 47 hastanın ortalama sodyum değeri 136.9 ± 5.0 mmol/L idi, istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı (p=0.46).
Kontrast madde nefropatisi gelişen 13 hastanın ortalama potasyum değeri 4.1 ± 0.6 mmol/L, KMN gelişmeyen 47 hastanın ortalama potasyum değeri 4.1 ± 0.6 mmol/L idi, istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı (p=0.89).
Kontrast madde nefropatisi gelişen 13 hastanın çekim öncesi ortalama üre değeri 36.09 ± 19.27 mg/dl, KMN gelişmeyen 47 hastanın çekim öncesi ortalama üre değeri 39.42 ± 13.87 mg/dl idi, istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı (p=0.48).
Kontrast madde nefropatisi gelişen 13 hastanın çekim sonrası 1. gün ortalama üre değeri 44.14 ± 25.09 mg/dl, KMN gelişmeyen 47 hastanın çekim sonrası 1. gün ortalama üre değeri 36.07 ± 13.96 mg/dl idi, aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı (p=0.132).
Kontrast madde nefropatisi gelişen 13 hastanın çekim sonrası 2. gün ortalama üre değeri 50.36 ± 37.31 mg/dl, KMN gelişmeyen 47 hastanın çekim sonrası 2. gün ortalama üre değeri 36.69 ± 13.28 mg/dl idi, aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p=0.039).
37
Tablo 9. Kontrast madde nefropatisi gelişen ve gelişmeyen hastalarda hesaplanan glomerül filtrasyon hızı ortalamaları
KMN Hasta
sayısı
Ortalama GFH (ml/dk)
Standart
sapma Minimum Maksimum GFH 1. gün Yok Var Toplam 47 108.67 49.52 56.77 300.46 13 96.06 38.11 42.15 150.76 60 105.94 47.28 42.15 300.46 GFH 2. gün Yok Var Toplam 47 112.24 55.10 59.17 323.58 13 95.99 44.81 12.89 168.52 60 108.72 53.12 12.89 323.58 GFH 3. gün Yok Var Toplam 47 113.62 56.60 60.58 329.55 13 91.81 48.72 24.88 193.41 60 108.90 55.34 24.88 329.55 GFH çekim
öncesi Yok Var Total
47 100.94 48.94 60.00 323.58
13 115.21 41.48 67.52 194.44
60 104.04 47.46 60.00 323.58
KMN:Kontrast madde nefropatisi, GFH:Glomerüler filtrasyon hızı.
Kontrast madde nefropatisi gelişen 13 hastanın çekim sonrası 3. gün ortalama üre değeri 56.90 ± 56.51 mg/dl, KMN gelişmeyen 47 hastanın çekim sonrası 3. gün ortalama üre değeri 36.94 ± 13.29 mg/dl idi, aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p=0.028).
Kontrast madde nefropatisi gelişen 13 hastanın çekim öncesi ortalama kreatinin değeri 0.61 ± 0.18 mg/dl, KMN gelişmeyen 47 hastanın çekim öncesi ortalama kreatinin değeri 0.76 ± 0.21 mg/dl idi, istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p=0.030). KMN’nin KT ile ilişkili bulunması nedeniyle, KT alan hastalarla, almayan hastaların çekim öncesi kreatinin ve GFH değerleri karşılaştırıldı. KT almayan hastalarda çekim öncesi kreatinin düzeyi 0.75 ± 0.24 mg/dl, alan hastalarda 0.72± 0.18 mg/dl bulundu (p=0.45). KT almayan hastalarda başlangıç GFH 98 ± 47 ml/dk, alan hastalarda 107± 49 ml/dk saptandı (p=0.5).
Kontrast madde nefropatisi gelişen 13 hastanın çekim sonrası 1. gün ortalama kreatinin değeri 0.77 ± 0.25 mg/dl, KMN gelişmeyen 47 hastanın çekim sonrası 1. gün ortalama kreatinin değeri 0.71 ± 0.25 mg/dl idi, istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı (p=0.37).
Kontrast madde nefropatisi gelişen 13 hastanın çekim sonrası 2. gün ortalama kreatinin değeri 0.96 ± 0.97 mg/dl, KMN gelişmeyen 47 hastanın çekim sonrası 2. gün
38
ortalama kreatinin değeri 0.69 ± 0.19 mg/dl idi, aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı (p=0.072).
Kontrast madde nefropatisi gelişen 13 hastanın çekim sonrası 3. gün ortalama kreatinin değeri 0.89 ± 0.47 mg/dl, KMN gelişmeyen 47 hastanın çekim sonrası 3. gün ortalama kreatinin değeri 0.68 ± 0.20 mg/dl idi, aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p=0.025).
Tablo 10’da tüm hastaların demografik ve klinik verileri, Tablo 11’de laboratuvar sonuçları, Tablo 12’de KT seçimleri ve kür sayıları verilmiştir.
39
Tablo 10. Hastaların kanser tanıları ile demografik ve klinik özellikleri
BT: Bilgisayarlı tomografi, KMN:Kontrast madde nefropatisi, E:Erkek, K:Kadın, T:Toraks, B:Batın, KR:Kraniyal, TB:Toraks /batın, TBK:Toraks/batın/kraniyal, GİS:Gastrointestinal sistem, KT:Kemoterapi, RT:Radyoterapi, PTK:Perkütan transhepatik kolanjiografi, GD:Genel durum, NZ:Nazofarenks, GS:Gastrointestinal
stromal sarkom, PA:Pankreas, AC:Akciğer, MI:Mide, TE:Testis, RE:Rektum, RM:Retromolar trigon tümörü, MS:Mesane, KJ:Kolanjiokarsinom, OV:Over,
PR:Prostat, RC:Renal hücreli kanser, LA:Larenks, PB:Primeri bilinmeyen kanser, KO:Kolon, LE:Leiyomyosarkom, ME:Meme, HT:Hipertansiyon, DM:Diyabetes
mellitus, KOAH:Kronik obstrüktif akciğer hastalığı, KKY:Konjestif kalp yetmezliği.
Sıra No Protokol Çekilen BT Cinsiyet Yaş Boy (cm) Kilo(kg) Başvuru şikayeti Tanı Evre Komorbit hastalıklar KMN 1 93771 T E 34 180 65 Hemoptizi NZ 2 HT -
2 394888 B E 68 166 65 GİS kanama GS 4 - -
3 453322 B E 66 155 51 Biyopsi amaçlı PA 4 - -
4 420176 T E 52 165 63 Anemi, destek tedavi AC 4 DM -
5 374340 KR E 54 168 45 Nefes darlığı MI 4 - +
6 426406 B K 68 150 60 İleri tetkik amaçlı RE 4 HT +
7 456459 T E 22 175 77 KT AC 4 - - 8 462560 TB E 56 157 50 KT TE 4 - + 9 409925 B E 56 175 72 Akut pankreatit AC 4 DM - 10 442795 TBK E 63 173 70 Nefes darlığı RM 4 DM + 11 454671 TBK E 58 175 90 RT AC 4 - - 12 407699 T E 80 171 75 Hematüri, RT amaçlı MS 4 - - 13 453937 B E 66 162 53 İkter, PTK PA 4 DM - 14 455913 TB K 77 165 75 Bulantı, kusma KJ 3 DM + 15 388664 TB E 70 160 52 Febril nötropeni MI 2 - - 16 356142 TB E 49 170 60 GİS kanama RE 4 - -
17 420176 KR E 52 165 61 Anemi, destek tedavi AC 4 DM -
18 448759 T K 45 165 54 Nefes darlığı RE 4 - -
19 382521 TB K 47 155 52 Nefes darlığı, KT OV 4 - -
