En sık üçüncü kardiyovasküler hastalık olan ve- nöz tromboembolizm, yüksek morbidite ve mor- talitesiyle önemli bir sağlık sorunudur. Değişik araştırmalarda akut pulmoner tromboembolizm olgularının %10’unun ilk atakta kaybedildiği, ge- ri kalanların %70’ine tanı konamadığı ve böyle- ce mortalite oranının %30’a ulaştığı tahmin edil- mektedir (1,2). Pulmoner emboli olgularının kli- nik olarak sadece %10-30’una tanı konabildiği tahmin edilmektedir. Rutin otopsi çalışmalarında pulmoner emboli insidansının %25-30 olduğu, otopside özel tekniklerin kullanılmasıyla insidan- sın %60’ları aştığı bildirilmektedir (3). Cerrahi ya da travma öyküsü, konjestif kalp yetmezliği, malignitesi bulunan hastalar, uzun süreli immo- bilize olgular, gebeler ve oral kontraseptif kulla- nanlar ile önceden venöz tromboembolizm geçi- renler gibi bazı hasta gruplarında pulmoner em- bolizm riski daha da artmaktadır.
Pulmoner embolilerin en önemli kaynağı alt ekstremite derin ven trombozlarıdır. Bazen soli- ter olabilmekle birlikte çoğu olguda birden fazla sayıda emboli sözkonusudur. Embolilerin anato- mik dağılımlarına yönelik bir anjiyografi çalış- masında, %16’sının sağ üst lob, %9’unun orta lob, %25’inin sağ alt lob, %14’ünün sol üst lob ve lingula, %26’sının da sol alt lob yerleşimli oldu- ğu belirlenmiştir. Aynı çalışmada embolilerin
%58’inin segmental ve daha büyük arterleri (santral arterleri), %42’sinin ise subsegmental
ve daha küçük arterleri (periferal arterleri) etki- lediği görülmüştür. Hasta bazında ele alındığında hastaların %70’inde en az bir emboli santral ar- terleri etkilemişken, %30’unda lezyonlar periferal arterlerle sınırlı kalmıştır. Embolilerin yarısından çoğu (%60’ı) damar lümenini tamamen tıkama- yan nonoklüzif lezyonlardır (4).
Geleneksel olarak akut pulmoner embolilerin ta- nısında klinik değerlendirmenin yanısıra akciğer grafisi, ventilasyon-perfüzyon (V/P) sintigrafisi, anjiyografi ve emboli kaynağına yönelik olarak alt ekstremite venografisi veya renkli Doppler ultrasonografi kullanılagelmiştir.
Klinik yaklaşım tanıda kritik öneme sahip ol- makla birlikte, semptom ve bulguların duyarlılık ve özgüllüklerinin düşük olduğu da iyi bilinmek- tedir. Alveoler-arteryel oksijen basınç farkında artışı ve arter gazlarındaki değişiklikleri de içe- ren bir dizi klinik ve laboratuvar bulgu, hastala- rın yaklaşık %90’ında bulunmasına karşın, klinik olarak pulmoner embolizmden kuşkulanılan ol- guların sadece %30’unda gerçekten emboli bu- lunması klinik yaklaşımın özgüllük sorununu or- taya çıkarmaktadır.
Tanıda akciğer grafisinin de rolü sınırlı kalmak- tadır. Pulmoner tromboembolizmde akciğer gra- fisinde şu bulgular saptanabilir: Atelektazi, pa- rankimde artmış dansite alanları, santral pulmo- ner arterlerde genişleme (Fleischner bulgusu),
Bilgisayarlı Tomografi
Çetin ATASOY*, Suat FİTOZ*, Numan NUMANOĞLU**
* Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyodiagnostik Anabilim Dalı
** Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, ANKARA
embolinin etkilediği akciğer parankiminde olige- mi (Westermark bulgusu), plevral yüzeye dayalı kabaca üçgen şeklinde konsolidasyon alanları (Hampton bulgusu), plevral efüzyon, diyafrag- mada yükselme, hiler genişleme (5,6). Akut pulmoner embolilerde akciğer grafisinin yerini değerlendiren geniş bir seride, embolilerde en sık rastlanan radyografik bulguların alt zonlarda atelektazi ve parankimal artmış dansite alanları olduğu, ancak diğer bulgularda olduğu gibi bu bulguların da embolisi olan ve olmayan hastalar arasında anlamlı fark göstermediği, yani özgül- lüklerinin düşük olduğu saptanmıştır. Aynı çalış- mada emboliye spesifik tek bulgu olarak etki- lenmiş parankimde oligemi (Westermark bulgu- su) bildirilmekte, ancak görülme sıklığı çok az olduğundan bu bulgu da değerli kabul edilme- mektedir (6). Radyografik bulguların duyarlılık ve özgüllüklerinin düşük olması nedeniyle pul- moner embolizm tanısında akciğer grafisinin ye- ri diğer patolojilerin dışlanması ve V-P sintigrafi- sinin değerlendirilmesine yardımcı bir yöntem olmakla sınırlıdır.
Pulmoner tromboemboli tanısında önemli bir ye- re sahip olan V/P sintigrafisinde hastalar emboli olasılığı açısından, normal, yüksek olasılık, inter- medier olasılık ve düşük olasılık şeklinde 4 alt grupta kategorize edilmektedir. V/P sintigrafisinin normal olarak değerlendirilmesi tanıyı güvenle ekarte ettirmektedir. Yüksek olasılık kategorisine giren hastaların da %95’i aşan bir kısmında em- boli varlığı kanıtlanmaktadır (7). Ancak normal ve yüksek olasılık kategorileri olguların sadece
%40’ını oluşturmakta ve esasen sintigrafinin de- ğeri de bu grupta ortaya çıkmaktadır. İntermedi- er ve düşük olasılık kategorilerinin ise tanısal de- ğeri azdır. Bir çalışmada intermedier olasılık ka- tegorisindeki hastaların 2/3’ünde düşük olasılık kategorisindeki hastaların da %40’ında pulmoner emboli olduğu kanıtlanmıştır. Normal ve yüksek olasılık kategorilerinde gözlemcilerarası değiş- kenlik (interobserver variability) kabul edilebilir düzeydeyken intermedier olasılık kategorisinde değişkenliğin oldukça yüksek olması, yöntemin bir başka zaafiyetidir. Amfizem, geçirilmiş pul- moner emboli öyküsü, kardiyopulmoner hastalık varlığı V/P sintigrafisinin değerini daha da sınırla- maktadır (5).
Pulmoner embolilerin tanısında geleneksel ola- rak altın standart kabul edilen yöntem pulmoner anjiyografidir. Ancak anjiyografinin de kendine özgü bazı sınırlamaları bulunmaktadır. Öncelikle anjiyografi, düşük olmakla birlikte belirli bir morbidite (%2) ve mortaliteye (< %1) sahip in- vaziv bir yöntemdir ve muhtemelen bu durumun da etkisiyle gerektiği kadar sık kullanılamamak- tadır. Örneğin, değişik tahminlere göre, sintigra- fik olarak pulmoner emboli tanısı konamayan ya da emboli olasılığı güvenle ekarte edilemeyen olguların sadece %15 ila %50’sine anjiyografi uygulanmaktadır (5). Pulmoner anjiyografinin bir diğer dezavantajı, paradoksal olarak, göz- lemcilerarası uzlaşının (interobserver agre- ement) beklenenden düşük olmasıdır. Gözlemci- ler santral emboliler konusunda çoğunlukla hemfikir olabilmekteyken subsegmental emboli- lerde uzlaşı oranı %66’ya düşmektedir (7).
Pulmoner embolilerin neredeyse tek kaynağı de- rin ven trombozudur. Derin ven trombozlarının tanısında en sık kullanılan yöntemler flebografi, renkli Doppler ultrasonografi ve impedans file- tismografisidir. Tanıda altın standart modalite olan flebografinin bazı damar segmentlerinin kontrast madde ile tam dolmaması, iliak venle- rin ve vena kava inferiyorun net olarak değerlen- dirilememesi ve bizatihi trombozise neden olabi- len invaziv bir yöntem oluşu gibi sınırlamaları bulunmaktadır. Bu nedenlerle yöntem yerini da- ha az invaziv olan ve tanısal başarısı kanıtlanmış renkli Doppler ultrasonografiye bırakmaktadır.
Renkli Doppler ultrasonografide tromboze venler kompresibilite özelliklerini yitirmekte, trombüs doğrudan görüntülenebilmekte, distalindeki akım üzerinde oluşturduğu dolaylı etkiler de saptanabilmektedir. Renkli Doppler ultrasonog- rafinin yüzeyel femoral ve popliteal ven trombo- zisindeki duyarlılık ve özgüllük oranları %95’in üstündedir, ancak yöntem krural ve iliak venler- de aynı nispette başarılı olamamaktadır (8). Son yıllarda alt ekstremite venöz trombüslerinin de- ğerlendirilmesinde bilgisayarlı tomografi (BT) venografi özellikle flebografiye alternatif olarak önerilmektedir (9). Yöntemin daha az kontrast maddeye gereksinim duyulması, daha az invaziv oluşu ve trombüsleri saptamada duyarlılığının daha yüksek olması gibi flebografiye bazı üstün- lükleri vardır. BT venografi pulmoner arterlere
yönelik BT anjiyografi ile aynı seansta, ek kont- rast madde kullanılmadan uygulanabilmektedir.
Volümetrik (helikal) bilgisayarlı tomografi tek- nolojisinin gelişmesi pulmoner tromboembolile- rin (PTE) noninvaziv tanısında umut verici bir dönüm noktası olmuştur. Tekniğin optimal kulla- nılması ile santral pulmoner arterlerin hemen tü- mü opasifiye edilebilmekte ve böylece küçük okkült emboliler bile gösterilebilmektedir (10).
Prospektif çalışmalarda uygun teknik ve doğru değerlendirme ile santral pulmoner embolilerin tanısında BT’nin duyarlılık ve özgüllüğünün
%90’ın üstünde olduğu ortaya konmaktadır (5).
Ancak subsegmental embolilerde tekniğin du- yarlılığı belirgin olarak azalmaktadır; Goodman ve arkadaşları anjiyografi ile korele bir çalışma- da santral pulmoner embolilerde duyarlılık ve özgüllüğü sırasıyla %86 ve %92 olarak belirle- mişler, ancak subsegmental emboliler de dahil edildiğinde duyarlılığının %63’e düştüğünü bil- dirmişlerdir (11). Değişik araştırmalarda ortaya konulduğu üzere, olguların 1/3’ünde embolilerin sadece subsegmental arterleri etkilediği (santral arterlerin normal olduğu) dikkate alınırsa, bu embolilerdeki düşük duyarlılığın BT’nin önemli bir sınırlaması olduğu kabul edilebilir (11,12).
Ancak izole subsegmental embolilerin klinik önemi konusunda henüz bir fikir birliği yoktur.
Pulmoner embolilerin optimal değerlendirilmesi uygun BT anjiyografi tekniğinin titizlikle uygulan- masına bağlıdır. PTE ön tanısı ile gelen bir hasta- da genellikle doğrudan kontrastlı çalışma yapılır.
Kontrast madde intravenöz yoldan, mümkünse otomatik enjektör aracılığıyla, saniyede 3-5 mL gidecek şekilde verilir. Bu şekilde mililitrede 300 mg iyot içeren kontrast maddeden 100-150 mL kullanılmalıdır. Kontrast madde verilmesinden ne kadar zaman sonra taramanın başlayacağına, önceden verilecek test dozuyla pulmoner arterle- rin maksimum kontrastlanma zamanı belirlen- dikten sonra karar verilir. Bu süre genellikle 10 ila 30 saniye arasında değişmektedir.
Solunum kontrolünün mümkün olduğu hastalar- da, inspirasyon sonunda soluk tutturularak, bu- nun mümkün olmadığı durumlarda ise yüzeysel soluma esnasında, arkus aortadan inferiyor pul- moner venlerin 2 cm kaudaline kadar olan böl- ge 3-5 mm kesit kalınlığı ile helikal olarak tara-
nır. Uzaysal rezolüsyonun optimum olabilmesi için rekonstrüksiyonun çakışır “overlapping”
tarzda yapılması gerekir. Bu nedenle 3 mm kesit kalınlığı için rekonstrüksiyon aralığı 2 mm; 5 mm kesit kalınlığı içinse rekonstrüksiyon aralığı 3-4 mm seçilir (5).
Görüntülerin filme basılması ve film üzerinde de- ğerlendirilmesinin yanısıra, BT konsolünden ay- rı bir bilgisayar ekranında, değişik pencerelerde değerlendirilmesiyle küçük embolileri taklit ede- bilecek artefaktlar önleneceği gibi, film üzerinde gözden kaçması mümkün emboliler de saptana- bilecektir. Yine bu bilgisayarlarda yapılacak multiplanar reformatlar, orta lob ve lingula arter- leri gibi oblik yönelimli arterlerdeki embolileri, aksial kesitlere göre daha kesin gösterebilmek- tedir.
AKUT PULMONER EMBOLİLER
Akut pulmoner tromboembolizmin BT bulguları- nı vasküler bulgular ve parankimal/plevral bul- gular olarak iki ana gruba ayırmak mümkündür.
Akut pulmoner embolilerin tanısında en güveni- lir BT bulgusu damar lümeninde embolinin ne- den olduğu dolma defektidir. Dolma defektinin şekli damarın aksial kesitteki yönelimine göre değişir. Emboli aksial kesite dik damarlarda yu- varlak, aksial kesite paralel damarlarda lineer dolma defekti şeklinde izlenir.
Sinner tromboembolizme bağlı 4 çeşit dolma de- fekti tanımlamıştır (13):
1. Kısmi dolma defekti lümenin ortasında ya da damar duvarına komşu, kontrast madde ile çev- relenen dolma defekti şeklindedir (Resim 1).
2. Tam dolma defekti lümeni tümüyle işgal eder, dolayısıyla da kontrast madde ile çevrelenmez (Resim 2).
3. Tren yolu bulgusu (railway track sign) oluştu- ran dolma defektleri (Resim 3).
4. Mural dolma defektleri.
Volümetrik BT santral (ana, lober ve segmental pulmoner arter) yerleşimli embolilerin saptan- masında duyarlılığı anjiyografiye yakın bir yön- temdir (14). Ancak subsegmental embolilerde duyarlılığı belirgin olarak azalmaktadır.
İntraluminal dolma defektinin dışında, sekonder olarak tanımlanabilecek, bir dizi vasküler bulgu daha vardır. Örneğin, lümeni tamamen obstrük- te eden emboliler arter çapında genişlemeye yol açabilir (5). Ana pulmoner arterler genişleyebi- lir, distaldeki küçük pulmoner arterlerin kalibre- si azalabilir, damar duvarlarında düzensizlikler görülebilir (3) (Resim 4).
Vasküler bulguların yanında bazı nonspesifik pa- rankimal ve plevral bulgular da PTE’ye eşlik edebilir. Bunlar plevral yüzeye dayalı üçgen tar- zında konsolidasyon alanları, parankimal nodül ve kitleler, kaviter lezyonlar, atelektazi, çizgisel opasiteler ile plevral efüzyondur.
Parankimal bulguların en sık karşılaşılanı plevral yüzeye oturan, apeksi parahiler bölgeye bakan üçgen şeklindeki infarkt alanlarıdır (Resim 5).
Bu lezyonların görülmesi embolinin oluşma za- manı ile BT anjiyografi arasında geçen süreye bağlıdır. Hayvanlar üzerinde yapılan deneysel bir çalışmada, 1 hafta sonra yapılan BT’de olguların
%87’sinde infarkt saptanabilmişken, bu oran 2 hafta sonra %58’e inmiştir (15). Embolinin yer- leşim yeri de parankimde infarkt gelişimini belir- leyen önemli bir etmendir. Dalen ve arkadaşları santral embolilerin periferal embolilere göre da- ha nadir infarkt oluşturduğunu ortaya koymuş- lardır (16). Bu durum embolinin santral yerleşim gösterdiği olgularda bronşiyal arterlerden kolla- teral beslenme şansının daha yüksek olmasıyla açıklanabilir. Bütün bunların yanında subplevral Resim 1. Sağ interlober pulmoner arter lümeninde
kontrast madde ile çevrelenen trombüse ait dolum defekti izleniyor (ok).
Resim 2. Behçet hastalıklı olguda sol interlober pul- moner arterde periferal trombozis (ok), sağ pulmo- ner arterde tam oklüzyona yol açan hipodens trom- büs materyali (yıldız) dikkati çekiyor.
Resim 3. Her iki tarafta kısmi dolum defektlerine yol açan tromboemboli odakları. Solda lingula arterinde tren rayı bulgusu (ok).
Resim 4. Sağ ve sol pulmoner artere uzanan, sol pul- moner arterde tama yakın oklüzyona neden olan eyer şeklinde hipodens trombüs materyali ve ana pulmo- ner arterdeki genişleme seçilmekte.
yerleşimli üçgen şeklindeki konsolidasyon alan- larının infarkta özgü olmadığı, pnömoni, kana- ma, tümör ve ödemde de izlenebilen nonspesifik bir bulgu olduğu bir kez daha vurgulanmalıdır.
İnfarktlarda kavitasyon gelişmesi genellikle sep- tik emboli varlığına işaret etmektedir. Anjiyogra- fi ile tanısı konan ve direkt grafilerle en az 3 ay takip edilen 58 olgunun hiçbiri kavitasyon gös- termemiştir (17).
Çizgisel opasiteler lineer atelektazilere, trombo- ze damarlara, plevral skarlara ait olabilir. Lineer atelektaziler birkaç santimetre uzunluğunda, bir- kaç milimetre kalınlığında hatlardır. Plevral yü- zeye dayalı üçgen şeklindeki opasitelerin tepe noktasına uzanım gösteren çizgisel opasiteler genellikle tromboze damarlardan oluşurlar (Re- sim 6). İnfarkt komşuluğunda plevral yüzeye uzanan çizgisel opasiteler ise plevral skar for- masyonlarını düşündürür (3).
Bazı teknik faktörler ile hastaya bağlı faktörler akut pulmoner embolilerin tanısında karışıklığa yol açabilir. Teknik faktörler olguların %5-10’un- da BT incelemenin nondiagnostik olmasına yol açmaktadır. Bunların en önemlileri hastanın solu- numunu kontrol edememesinden ve kontrast madde enjeksiyonu ile taramanın başlaması ara- sındaki zaman aralığının uygun seçilmemesinden kaynaklanmaktadır (18). Tarama geç başlatıldı- ğında özellikle alt lob arterlerinin kontrastlanma- sı yeterli olmayacağından bu kesimlerdeki em-
boliler atlanabilecektir. Tersi durumda, yani tara- maya erken başlanıldığında, üst lob arterlerinde trombüsleri taklit eden yalancı dolum defektleri ortaya çıkabilecektir. Bu zamanlama sorunu, in- celemeden önce 20 mL test dozu kullanılarak, pulmoner arterlerin maksimum opaklaşma za- manının belirlenmesiyle giderilebilir.
Denetlenmesi görece olanaklı teknik faktörlerin dışında, hastaya bağlı ve denetlenmesi güç bazı faktörler de tanıda karışıklığa yol açabilmekte- dir. Örneğin kollaps ya da efüzyon varlığında o tarafta arter rezistansının lokal olarak yükselme- si nedeniyle periferal pulmoner arterlerde akım yavaşlamakta ve homojen kontrastlanma sağla- namayabilmektedir (11). Emboliyi taklit edebi- lecek intraluminal dolum defektleri infeksiyöz süreçlere, akciğer kanserlerinin arteryel invaz- yonuna, intraluminal metastazlara ve sarkomlar gibi primer pulmoner arter neoplazilerine de bağlı olabilir (5). Nadiren bronşlardaki mukus tı- kaçları da pulmoner emboli zannedilebilir (19).
Hastaya bağlı faktörlerden belki de en önemlisi eksentrik mural trombüslerle karıştırılabilen lenf bezleridir. Özellikle sağ tarafta trunkus anterior ile interlober pulmoner arter bifurkasyonunda yerleşim gösteren lenf bezleri, kesit kalınlığının 5 mm’den fazla tutulduğu çalışmalarda, yanlışlıkla trombüs olarak değerlendirilebilir (20). Küçük hi- ler lenf bezlerinin normal yerleşim yerlerinin bi- linmesiyle yanlış pozitif tromboembolizm tanısı asgariye indirilebilir; kuşkunun sürdüğü durum- Resim 5. Akut pulmoner embolide tipik parankimal
bulgu: Plevral yüzeye dayalı, apeksi parahiler bölge- ye bakan üçgen şeklindeki infarkt. İnfarkt yanısıra sağ alt lob pulmoner arterde parsiyel trombüs de iz- lenmekte.
Resim 6. Akciğer parankim penceresinde plevral yü- ze dayalı üçgen şeklindeki infarkt ve tepe noktasına uzanım gösteren tromboze vasküler yapı (ok).
larda ise bu bölgelerin daha ince kesit kalınlığıy- la tekrar taranması sorunu çözmeye yetecektir.
Pulmoner tromboembolizmin tanısında BT’nin diğer yöntemlere üstünlükleri şöyle özetlenebilir (5):
1. Tromboembolizm tanısına indirekt bulgularla varan birçok yöntemden farklı olarak BT’de em- bolinin bizzat kendisi görüntülenebilmektedir.
2. Emboli varlığı açısından gözlemcilerarası uz- laşı BT’de diğer yöntemlere göre anlamlı olarak yüksektir (21). Bu durum BT’nin sintigrafi ve anjiyografiye açık bir üstünlüğüdür.
3. Embolinin direkt olarak görüntülenebilmesi dışında embolik sürecin yol açtığı parankimal plevral patolojiler de BT’de yüksek duyarlılıkla saptanabilmektedir.
4. Akciğer parankimi, mediasten ve göğüs duva- rının da değerlendirilebilmesi BT’yi diğer teknik- lerden ayıran belki de en önemli özelliktir. Bu şe- kilde hastanın semptom ve bulgularına neden olabilecek alternatif patolojiler saptanabilmekte- dir. Zira klinik olarak pulmoner emboliden şüphe- lenilen hastaların 2/3’ünde semptomlar başka bir patolojiden kaynaklanmaktadır (22). Bu neden- lerle BT akut pulmoner embolilerin tanısında ço- ğunlukla ilk sırada kullanılması gereken yöntem olarak düşünülmektedir. Ancak bu kuralın bazı is- tisnaları vardır. Bu istisnai durumlardan birincisi kardiyopulmoner problemi olan hasta grubudur.
Küçük bir subsegmental embolinin bile önemli ol- duğu bu olgularda anjiyografi ilk başvurulan yön- tem olmalıdır. Klinik olarak pulmoner emboli ola- sılığının düşük olduğu hastalarda ise ilk değerlen- dirme BT ile değil V/P sintigrafisi ile yapılmalıdır;
çünkü emboli kuşkusunun az olduğu bu hastalar- da V/P sintigrafisinin normal çıkma olasılığı zaten yüksektir ve bu durumda pulmoner tromboembo- lizm şüphesi güvenle ekarte edilebilmektedir. Bu iki grup dışındaki tüm durumlarda görüntüleme algoritmasının ilk basamağı BT olmalıdır. Emboli kaynağına yönelik olarak da alt ekstremite derin venleri renkli Doppler ultrason, flebografi ya da BT venografi ile değerlendirilmelidir.
KRONİK PULMONER TROMBOEMBOLİZM Akut pulmoner emboliler çoğunlukla, tamamen lizise uğrar. Ancak olguların küçük bir kısmında, lizis süreci sonucunda emboli tamamen kaybol-
maz ve organize olarak arterde stenoz ya da ok- lüzyona neden olur. Bu durum kronik trombo- embolizme bağlı pulmoner hipertansiyon ile so- nuçlanabilir.
BT ile kronik trombüsler ve pulmoner arterlerde oluşturduğu değişiklikler saptanabileceği gibi, kronik pulmoner tromboembolizme özgü paran- kimal patolojiler de izlenebilir.
Kronik santral embolilerin saptanmasında BT an- jiyografiden daha duyarlı bir yöntemdir (23).
BT’de kronik trombüsler damar duvarında düz- gün ya da irregüler dolum defektleri şeklinde gö- rüntülenir (24). Nadiren kısmi kalsifikasyon da içerebilirler. Kronik trombozisin neden olduğu stenoza bağlı olarak etkilenen taraftaki santral pulmoner arterler simetriğine oranla belirgin ola- rak küçük izlenebilir. Kronik tromboembolizme sekonder pulmoner hipertansiyon gelişen olgu- larda sağ atriumda büyüme ve bronşiyal arterler- de genişleme gibi bulgular da saptanabilir (25).
Kronik pulmoner embolizmin en karakteristik parankimal bulgusu mozaik perfüzyondur. Moza- ik perfüzyon; kronik embolilerin etkilediği arter- lerle beslenen akciğer parankim alanlarında dan- sitenin azalması, vasküler redistribüsyon nede- niyle normal akciğer parankim alanlarının dansi- tesinin artması sonucu gelişen heterojen paran- kimal attenüasyonu ifade eder. Mozaik perfüzyo- na kronik pulmoner embolizmin yol açtığı pul- moner hipertansiyona sekonder periferal arter- lerde incelme ve santral arterlerde genişleme de eşlik edebilir (26). Mozaik perfüzyon, santral ar- terlerde genişleme ve periferal arterlerde incelme ile birlikte olduğunda pulmoner embolilere bağlı pulmoner hipertansiyonu parankimal patolojilere sekonder pulmoner hipertansiyondan ayırdetme- de duyarlılık ve özgüllüğü yüksek bir bulgudur (27). Bu ayrım oldukça önemlidir. Çünkü kronik pulmoner tromboembolizme sekonder gelişen pulmoner hipertansiyon tromboendarterekto- miyle düzeltilebilmektedir.
Özet olarak BT anjiyografi santral pulmoner ar- terleri etkileyen tromboembolileri saptamada doğruluğu yüksek, görece noninvaziv bir yön- temdir. Klinik olarak pulmoner tromboembolizm ile karıştırılabilecek mediastinal, parankimal ve plevral alternatif patolojik süreçleri de göstere- bilmesi tekniğin bir diğer üstünlüğüdür.
KAYNAKLAR
1. Matsumoto AH, Tegtmeyer CJ. Contemporary diagnostic approaches to acute pulmonary emboli. Radiol Clin North Am 1995; 33: 167-83.
2. Egermayer P, Town GI. The clinical significance of pul- monary embolism: Uncertainties and implications for treatment. A debate. J Intern Med 1997; 241: 5-10.
3. Chintapalli K, Thorsen MK, Olson DL, et al. Computed to- mography of pulmonary thromboembolism and infarcti- on. J Comput Assist Tomogr 1988; 12: 553-9.
4. Oser RF, Zuckerman DA, Gutierrez FR, et al. Anatomic distribution of pulmonary emboli at pulmonary angiog- raphy: Implications for cross-sectional imaging. Radi- ology 1996; 199: 31-5.
5. Naidich DP, Müller NL, Zerhouni EA, et al. Computed to- mography and magnetic resonance of the thorax. 3rded.
New York: Lippincott-Raven 1999: 603-56.
6. Worsley DF, Alavi A, Aronchick JM, et al. Chest radiog- raphic findings in patients with acute pulmonary embo- lism: Observations from the PIOPED study. Radiology 1993; 189: 133-6.
7. The PIOPED investigators. Value of the ventilation-perfu- sion scan in acute pulmonary embolism. Results of the prospective investigation of pulmonary embolism diag- nosis (PIOPED). JAMA 1990; 263: 2753-9.
8. Baldt MM, Zontsich T, Kainberger F, et al. Evaluation of deep venous thrombosis. Semin Ultrasound CT MRI 1997; 18: 369-75.
9. Baldt MM, Zontsich T, Stümpflen A, et al. Evaluation of deep venous thrombosis of the lower extremity: Efficacy of spiral CT venography compared with conventional ve- nography in diagnosis. Radiology 1996; 200: 423-8.
10. Gosselin MV, Rubin GD, Leung Ad, Rizk NW. Unsuspec- ted pulmonary embolism: Prospective detection on routi- ne helical CT scans. Radiology 1998; 208: 209-15.
11. Goodman LR, Curtin JJ, Mewissen MW, et al. Detection of pulmonary embolism in patients with unresolved cli- nical and scintigraphic diagnosis: Helical CT versus an- giography. AJR 1995; 164: 1369-74.
12. Oser RF, Zuckerman DA, Gutierrez FR, et al. Severity of pulmonary emboli at pulmonary arteriography: Implica- tions for spiral and ultrafast CT. Radiology 1994; 193:
352.
13. Sinner WN. Computed tomography of pulmonary throm- boembolism. Eur J Radiol 1982; 2: 8-13.
14. Remy-Jardin M, Remy J, Wattine L, et al. Central pulmo- nary thromboembolism: Diagnosis with spiral volumet- ric CT with the single-breath-hold technique-comparison with pulmonary angiography. Radiology 1992; 185:
381-7.
15. Lourie GL, Pizzo SV, Ravin C, et al. Experimental pulmo- nary infarction in dogs: A comparison of chest radiog- raphy and computed tomography. Invest Radiol 1982;
17: 224-32.
16. Dalen JE, Haffajee GI, Alpert JS, et al. Pulmonary embo- lism, pulmonary hemorrhage and pulmonary infarction.
N Engl J Med 1977; 296: 1431-5.
17. McGoldrick PJ, Rudd TG, Figley MM, et al. What beco- mes of pulmonary infarcts ? AJR 1979; 133: 1039-45.
18. Remy-Jardin M, Remy J, Artaud D, et al. Spiral CT of pulmonary embolism: Technical considerations and in- terpretive pitfalls. J Thorac Imaging 1997; 12: 103-17.
19. Kuzo RS, Goodman LR. CT evaluation of pulmonary em- bolism: Technique and interpretation. AJR 1997; 169:
959-65.
20. Ashida C, Zerhouni EA, Fishman EK. CT demonstration of prominent right hilar soft tissue collections. J Comput Assist Tomogr 1987; 11: 57-9.
21. Van Rossum AB, Pattynama PM, Tijn ER, et al. Pulmo- nary embolism: Validation of spiral CT angiography in 149 patients. Radiology 1996; 201: 467-70.
22. Hull RD, Raskob GE, Carter CJ, et al. Pulmonary embo- lism in outpatients with pleuritic chest pain. Arch Intern Med 1988; 148: 838-44.
23. Bergin CJ, Sirlin CB, Hauschildt JP, et al. Chronic throm- boembolism: Diagnosis with helical CT and MR imaging with angiographic and surgical correlation. Radiology 1997; 204: 695-702.
24. Teigen CL, Maus TP, Sheedy PF ll, et al. Pulmonary em- bolism: Diagnosis with electron-beam CT. Radiology 1993; 188: 839-45.
25. Kauczor H-U, Schwickert HC, Mayer E, et al. Spiral CT of bronchial arteries in chronic thromboembolism. J Com- put Assist Tomogr 1994; 18: 855-61.
26. Sherrick AD, Swensen SJ, Hartman TE. Mosaic pattern of lung attenuation on CT scans: Frequency among pati- ents with pulmonary artery hypertension of different ca- uses. AJR 1997; 169: 79-82.
27. Bergin CJ, Rios G, King MA, et al. Accuracy of high-reso- lution CT in identifying chronic pulmonary thromboem- bolic disease. AJR 1996; 166: 1371-7.
Yazışma Adresi:
Dr. Çetin ATASOY
Emek 10. Cadde Şenyuva Sitesi No: 2/11 Çankaya, ANKARA
